Nieru bojājumu ārstēšana Vegenera granulomatozes gadījumā

Dabiskā gaitā bez terapijas ANCA saistītajam vaskulītam ir nelabvēlīga prognoze: pirms imūnsupresīvu zāļu ieviešanas klīniskajā praksē 80% pacientu ar Vegenera granulomatozi nomira slimības pirmajā gadā. 20. gadsimta 70. gadu sākumā, pirms plašas citostatisko zāļu lietošanas, 5 gadu izdzīvošanas rādītājs bija 38%. Lietojot imūnsupresīvu ārstēšanu Vegenera granulomatozes gadījumā, šīs slimības prognoze ir mainījusies: agresīvu terapeitisko shēmu lietošana ļauj sasniegt efektu 90% pacientu, no kuriem 70% piedzīvo pilnīgu remisiju ar nieru darbības atjaunošanos vai stabilizāciju, hematūrijas un slimības ekstrarenālo pazīmju izzušanu.

Tā kā prognoze ir atkarīga no Vegenera granulomatozes ārstēšanas uzsākšanas laika, terapijas galvenais princips ir tās agrīna uzsākšana, pat ja nav morfoloģisku un seroloģisku datu.

Ar ANCA saistīta vaskulīta, kurā iesaistīti nieres, ārstēšanai ir 3 fāzes: remisijas indukcija, uzturošā terapija un paasinājumu ārstēšana. Vislabākos rezultātus iegūst, ārstējot ar ciklofosfamīdu kombinācijā ar glikokortikoīdiem.

• Remisijas indukcija.
  • Lai izraisītu remisiju, pulsa terapija ar metilprednizolonu tiek lietota 500–1000 mg devā intravenozi 3 dienas, pēc tam prednizolonu iekšķīgi nozīmē 1 mg/kg ķermeņa masas dienā vismaz 1 mēnesi. Pēc tam prednizolona deva pakāpeniski tiek samazināta līdz uzturošajai devai: līdz 6 ārstēšanas mēnešiem – 10 mg/dienā.
  • Ciklofosfamīdu ordinē kā pulsa terapiju 800–1000 mg intravenozi reizi mēnesī vai iekšķīgi 2–3 mg/kg ķermeņa masas dienā (150–200 mg/dienā) 4–6 mēnešus.
  • Sākotnējā ārstēšanas stadijā ir pamatota vienlaicīga "pulsa" terapija ar metilprednizolonu un ciklofosfamīdu. Zāļu devas ir atkarīgas no pacienta stāvokļa smaguma un nieru mazspējas smaguma pakāpes: metilprednizolons tiek nozīmēts ne vairāk kā 500 mg intravenozi 3 dienas, ciklofosfamīds - 400-600 mg intravenozi vienu reizi pacientiem ar smagu arteriālu hipertensiju, elektrolītu līdzsvara traucējumiem, ar glomerulārās filtrācijas ātrumu mazāku par 30 ml/min, pacientiem, kuriem ir nosliece uz infekciju un citopēnijas attīstību. Intervāli starp pulsa terapijas sesijām šādās situācijās jāsamazina līdz 2-3 nedēļām.
• Vegenera granulomatozes uzturošā ārstēšana.
  • Ja pēc 6 mēnešu ārstēšanas tiek panākta slimības remisija, ciklofosfamīda deva tiek samazināta līdz balstdevai (100 mg/dienā), ko pacients lieto vēl vismaz gadu. Alternatīva balstterapijas iespēja ir ciklofosfamīda aizstāšana ar azatioprīnu devā 2 mg/kg ķermeņa masas dienā.
  • Optimālais ārstēšanas ilgums ar citostatiskiem līdzekļiem nav noteikts. Vairumā gadījumu terapiju var ierobežot līdz 12 mēnešiem, un, ja tiek sasniegta klīniska un laboratoriska remisija, zāļu lietošana jāpārtrauc, pēc tam pacientam jāpaliek speciālista uzraudzībā. Tomēr, lietojot šo ārstēšanas shēmu, remisijas ilgums parasti ir īss. Tādēļ, sasniedzot remisiju, ārstēšanu ar citostatiskiem līdzekļiem ieteicams turpināt vēl 12–24 mēnešus, kas ievērojami samazina paasinājumu risku. Abi ciklofosfamīda lietošanas režīmi (pulsa terapija un iekšķīgi lietojama) ir vienlīdz efektīvi vaskulīta aktivitātes nomākšanā ārstēšanas sākumā. Tomēr pacientiem, kuri tiek ārstēti ar īpaši lielām zāļu devām intravenozi, paasinājumu biežums ir lielāks un remisijas ilgums ir īsāks, tāpēc pēc vairākiem pulsa terapijas seansiem ieteicams pāriet uz iekšķīgi lietojamu ciklofosfamīdu.
  • Plazmaferēzes loma "vājas imunitātes" ANCA saistītu vaskulītu ārstēšanā nav skaidra. Tiek uzskatīts, ka Vegenera granulomatozes gadījumā plazmaferēze ir indicēta nieru mazspējas straujas attīstības (kreatinīna koncentrācija asinīs ir lielāka par 500 μmol/l) un potenciāli atgriezenisku izmaiņu gadījumā nieru biopsijā. Ieteicams veikt 7-10 plazmaferēzes sesijas, aizstājot 4 l plazmas 2 nedēļu laikā. Pozitīvas ietekmes trūkums šajā periodā padara metodes turpmāku izmantošanu nepiemērotu.
• Paasinājumu ārstēšana. Neskatoties uz atbilstošu ārstēšanu slimības sākumā, 40% pacientu vidēji 18 mēnešus pēc terapijas pārtraukšanas attīstās paasinājumi. Parasti tiek novēroti tādi paši bojājumi kā slimības sākumā, taču ir iespējama arī jaunu orgānu iesaistīšanās. Glomerulonefrīta paasinājums izpaužas kā mikrohematūrija un nieru darbības pasliktināšanās. Nav ieteicams proteinūrijas svārstības uzskatīt par drošu paasinājuma pazīmi, jo, attīstoties glomerulosklerozei, ir iespējama mērena proteinūrija. Vegenera granulomatozes un paasinājumu ārstēšanai nepieciešama tāda pati terapeitiskā pieeja, kāda tiek izmantota slimības sākumā. Lai uzraudzītu Vegenera granulomatozes aktivitāti un savlaicīgi uzsāktu ārstēšanu paasinājumu gadījumā, ierosināts veikt ANCA titra pētījumu dinamikā. Pēc dažādu autoru domām, ANCA titru palielināšanās slimības saasināšanās laikā tiek novērota 25–77% pacientu, tomēr ANCA titrus nevajadzētu izmantot kā izšķirošu faktoru, nosakot indikācijas imūnsupresīvās terapijas atsākšanai vai tās pārtraukšanai, jo vairākiem pacientiem saasinājums nav saistīts ar ANCA titru palielināšanos, un augstu titru noturība tiek novērota indivīdiem ar skaidru klīnisku remisiju.

Nieru aizstājterapija

Gandrīz 20% pacientu ar Vegenera granulomatozi diagnozes noteikšanas brīdī nepieciešama hemodialīze. Pusei no viņiem hemodialīze ir pagaidu pasākums, ko var pārtraukt 8–12 nedēļu laikā. Tomēr šāda veida ārstēšanas sākumā ir gandrīz neiespējami noteikt, kuriem pacientiem paralēli veikta Vegenera granulomatozes imūnsupresīva ārstēšana novedīs pie nieru darbības atjaunošanas un hemodialīzes nepieciešamības izzušanas. Pēc tam lielākajai daļai šo pacientu dažu mēnešu līdz 3–4 gadu laikā attīstās termināla hroniska nieru mazspēja. Pacientiem ar Vegenera granulomatozi, kuriem tiek veikta hemodialīze terminālas hroniskas nieru mazspējas dēļ, parasti nav ekstrarenālu vaskulīta aktivitātes pazīmju un nav nepieciešama uzturoša imūnsupresīva terapija; tomēr dažos gadījumos attīstās slimības paasinājumi, kas kalpo par indikāciju aktīvas ārstēšanas atsākšanai ar glikokortikoīdiem un citostatiskiem līdzekļiem, kuru režīms tiek pielāgots atkarībā no hemodialīzes režīma.

Nieru transplantācija tagad ir veikta nelielam skaitam pacientu ar Vegenera granulomatozi.