Mandeļu izņemšana (tonzilolektomija) - indikācijas un kontrindikācijas

Indikācijas tonsillektomijai (mandeļu noņemšanai) ir diezgan daudzas, taču kontrindikācijas šai ķirurģiskajai iejaukšanās ir ne mazāk daudzas. Stingru tonsillektomijas (mandeļu noņemšanas) un tās veikšanas indikāciju (kontrindikāciju) neievērošana bieži vien pacientu ar relatīvi labvēlīgu hroniska tonsilīta gaitu (lai gan to pavada periodiski paasinājumi, bet bez metatonsilāru komplikāciju), ko var izārstēt ar terapeitisku līdzekļu kopumu un atbilstošu pacienta attieksmi pret šo procesu no ārsta puses, pārvērš par pacientu, kurš pastāvīgi cieš no "rīkles slimībām", kancerofobijas, neirotiskā sindroma.

Attiecībā uz tonsillektomijas (mandeļu noņemšanas) indikācijām visus pacientus var iedalīt 3 kategorijās (grupās). Pirmajā, visdaudzskaitlīgākajā grupā ietilpst pacienti, kuriem periodiski rodas hroniska tonsilīta paasinājumi iekaisuša kakla, paratonsilāru abscesu veidā, kas atņem viņiem darbspējas un pakāpeniski pasliktina viņu vispārējo stāvokli. Otro grupu pārstāv pacienti ar dažādām slimībām, kas etioloģiski un patogenētiski saistītas ar hronisku tonsilītu un tā periodiskajām komplikācijām. Šīs slimības var ietvert tonzilogēno rinītu, sinusītu, konjunktivītu, dakriocistītu, kakla limfadenītu, faringītu, laringītu, traheobronhītu, gastroenterītu, apendicītu, kolītu utt. Trešajā grupā ietilpst pacienti ar metatonsilāru komplikācijām, kas rodas "attālumā" infekciozi alerģiska infekcijas perēkļa klātbūtnes dēļ aukslēju mandeles, izraisot infekciozu poliartrītu, sirds un asinsvadu un nieru komplikācijas, nervu sistēmas bojājumus utt.

Nosakot tonzilektomijas (mandeļu noņemšanas) indikācijas "reimatoīdu" komplikāciju gadījumā, ir jānošķir īstais reimatisms (primāra, atopiska saistaudu slimība) un tonzilogēnisks infekciozs poliartrīts. Tomēr praksē ikdienas praksē šie divi stāvokļi netiek diferencēti, un par iemeslu tonzilektomijas (mandeļu noņemšanas) nozīmēšanai kalpo hroniska tonsilīta pazīmju klātbūtne, no vienas puses, un "reimatoīdais faktors", no otras puses. Tikai pirmajā gadījumā šī ķirurģiskā iejaukšanās nemazina reimatisko procesu un bieži vien, gluži pretēji, to saasina, bet otrajā gadījumā, burtiski dažas stundas pēc operācijas, locītavu sāpes izzūd, palielinās to kustīgums, un pēc toksiski infekciozā infekcijas perēkļa un mandeļu likvidēšanas notiek atveseļošanās.

Dekompensēta hroniska tonsilīta un sirds un asinsvadu slimību klātbūtnes gadījumā tonsillectomy (mandeļu noņemšana) var tikt nozīmēta tikai pēc rūpīgas sirds un asinsvadu sistēmas stāvokļa pārbaudes un, ja nepieciešams, šīs sistēmas rehabilitācijas pasākumiem.

Tonsilogēnas dabas nieru slimību gadījumā vispirms tiek veikta tonsillectomy (mandeļu noņemšana), jo primārā infekcijas avota saglabāšana nieru slimību ārstēšanas laikā ir neefektīva, un tikai pēc mandeļu noņemšanas, pat bez īpašas ārstēšanas, nierēs sākas reparatīvie un atjaunojošie procesi, normalizējot to funkcionālo stāvokli.

Endokrīno traucējumu (hipertireoze, dismenoreja, diabēts utt.) gadījumā, ja tos izraisa hroniska tonsilīta toksiski alerģiska ietekme, palatīna mandeļu noņemšana var netieši uzlabot endokrīno stāvokli, nomācot hialuronidāzes aktivitāti intensīvas virsnieru garozas stimulācijas dēļ, ko izraisa "stress", kas rodas tonsillektomijas (mandeļu noņemšanas) laikā.

Dažādās ādas slimībās (streptoderma, ekzēma, hroniska nātrene, eritroderma, psoriāze utt.) tonsillectomy (mandeļu noņemšana) aptuveni 64% gadījumu noved pie izārstēšanas vai ievērojamas to smaguma pakāpes mazināšanās.

Attiecībā uz aukslēju mandeļu hipertrofiju, kurā izšķiroša nozīme ir to apjomam, nevis infekcijai, tonsillektomijas (mandeļu noņemšanas) vai tonsillotomijas indikācijas galvenokārt nosaka tie mehāniskie traucējumi, ko izraisa palielinātas aukslēju mandeles (miega elpošanas traucējumi, krākšana, rīšanas un fonācijas traucējumi, dažādi refleksu traucējumi un retāk dzirdes kanāla un dzirdes disfunkcija).

Vienpusēja tonzilektomija (mandeļu noņemšana) ir indicēta karcinoīdu izmaiņu gadījumā mandeļu struktūrā. Šādos gadījumos tiek veikta tā sauktā paplašinātā tonzilektomija (mandeļu noņemšana) ar sekojošu noņemtās mandeles histoloģisko izmeklēšanu.

Nosakot tonsillektomijas (mandeļu noņemšanas) indikācijas, tiek izmantoti šādi kritēriji.

Anamnēze: vispārējais stāvoklis, hroniska tonsilīta paasinājumu biežums, paasinājuma pakāpe, lokālu un vispārēju komplikāciju klātbūtne vai neesamība, ar rīkles slimību saistīta invaliditāte utt.

Faringoskopijas dati: objektīvas hroniska tonsilīta pazīmes, kas norāda uz izteiktām organiskām izmaiņām palatīna mandeles, kā arī citu LOR orgānu un reģionālo limfmezglu izmeklēšanas dati.

Iekšējo orgānu (sirds un asinsvadu sistēmas, asinsrites sistēmas, urīnceļu sistēmas, reimatoīdo faktoru u. c.) izmeklēšanas dati, kas var liecināt par metatoisillāru komplikāciju klātbūtni. Pirms operācijas sagatavošanās nepieciešams veikt obligātos laboratoriskos izmeklējumus, lai izslēgtu specifiskas infekcijas slimības, kontrindikācijas no asins koagulācijas sistēmas u. c.

Kontrindikācijas tonsillectomy (mandeļu noņemšana) ir sadalītas absolūtās un relatīvās.

Absolūtās kontrindikācijas ietver slimības, kas negatīvi ietekmē asins recēšanas sistēmu un asinsvadu sieniņu stāvokli (hemofilija, leikēmija, agranulocitoze, pernicioza anēmija, skorbuts, Oslera slimība). Tonzilektomija (mandeļu noņemšana) ir kontrindicēta plaši izplatītas aterosklerozes, smagas arteriālas hipertensijas, hiperazotēmijas, akūtas aknu mazspējas, dekompensētu sirds un asinsvadu sistēmas stāvokļu, akūtas kardiopulmonālas mazspējas, kā arī nesen pārciestu sifilisa un tuberkulozes gadījumu aktīvā fāzē gadījumā. Tonzilektomija (mandeļu noņemšana) ir kontrindicēta arī smagu endokrīno funkciju traucējumu gadījumos (hipertireoze, aizkrūtes dziedzera-limfātiskās sistēmas stāvoklis, aizkuņģa dziedzera salu sistēmas un virsnieru garozas funkciju nepietiekamība). Tonzilektomijas (mandeļu noņemšanas) kontrindikācijas ir akūtas bērnu infekcijas, gripa, adenovīrusa infekcija, herpes slimības, reimatoīdie stāvokļi akūtā stadijā.

Relatīvās kontrindikācijas ietver pacienta stāvokļus, kas pašlaik neļauj veikt nekādu plānotu ķirurģisku iejaukšanos (tostarp tonzilektomiju (mandeļu noņemšanu)), savukārt tonzilektomiju (mandeļu noņemšanu) var atlikt uz laiku, kas nepieciešams, lai ar atbilstošas terapeitiskas ārstēšanas palīdzību novērstu šo stāvokli. Pirmkārt, tas attiecas uz stāvokļiem pēc akūtām infekcijas slimībām, kuriem pacienta pilnīgai rehabilitācijai nepieciešami vismaz 1-1,1/2 mēneši. Šie stāvokļi ietver asins koagulācijas sistēmas funkcijas samazināšanos, banālu (gremošanas) anēmiju, menstruācijas, grūtniecību pirmajos un pēdējos 3 mēnešos, dažas organiskas nervu sistēmas slimības (bet ar neirologa piekrišanu), psihastēniskus stāvokļus un dažas garīgās slimības (ar psihoterapeita un psihiatra piekrišanu). Tonzilogēnas sepses gadījumā tonzilektomiju (mandeļu noņemšanu) var veikt uz masīvas antibiotiku terapijas un citu sepses ārstēšanas metožu fona. Hroniska tonsilīta (remitējošas stenokardijas) saasināšanās gadījumā tonsillectomy (mandeļu noņemšana) ir iespējama tikai 10-14 dienas pēc akūtu slimības simptomu izzušanas.

Relatīva kontrindikācija tonzilektomijai (mandeļu noņemšanai) ir paratonsilārs abscess infiltrācijas stadijā, tomēr pēdējos gados plaši izplatījusies abscesa-tonsilekcijas operācija, kas novērš neparedzamu metatonsilāra abscesa veidošanās komplikāciju iespējamību (rīkles, kakla flegmons, mediastinīts, sepse utt.). Šādu operāciju var veikt "siltajā" periodā ar izveidojušos abscesu vai "siltajā" aizkavētajā periodā 3-7 dienas pēc abscesa atvēršanas. Tonzilektomija (mandeļu noņemšana), kas tiek veikta vienlaikus ar abscesa atvēršanu vai 2. dienā pēc tās, nerada nekādas grūtības ne ķirurgam, ne pacientam. Anestēzija ir tikpat efektīva kā parastā plānveida tonzilektomijā (mandeļu noņemšana), mandele abscesa pusē ir viegli enukleējama, ar minimālu asiņošanu vai bez tās. Ķermeņa temperatūra pazeminās līdz 2. vai 3. dienai. Pēc šādas operācijas, atverot abscesu, griezuma malas nav jāpaplašina, nišu sadzīšana notiek tajā pašā laika posmā kā tonzilektomijas (mandeļu noņemšanas) gadījumā, kas tiek veikta "aukstajā" periodā. Abscesa tonzilektomija ir obligāta gadījumos, kad pēc plašas abscesa dobuma atvēršanas pacienta vispārējais stāvoklis neuzlabojas nākamo 24 stundu laikā, ķermeņa temperatūra saglabājas augsta un strutu izdalīšanās no abscesa dobuma neapstājas. Šādā klīniskajā ainā pastāv iespēja, ka strutainais process izplatās ārpus peritonsilārās telpas, kas diktē nepieciešamību steidzami likvidēt primāro infekcijas avotu un, ja nepieciešams, atvērt perifaringālo telpu tās drenāžai.

Relatīvās kontrindikācijas tonzilektomijai (mandeļu noņemšanai) ir asinsvadu peritonsilāras anomālijas, kas izpaužas atbilstošā mandeļu arteriālajā pulsācijā un aizmugurējās aukslēju arkas rajonā. Šajā gadījumā tonzilektomiju (mandeļu noņemšanu) var veikt pieredzējis ķirurgs, ņemot vērā zināšanas par liela pulsējoša asinsvada lokalizāciju un tā saudzēšanu aukslēju mandeļu atdalīšanas laikā. Visos šādas operācijas gadījumos ir jābūt gatavam ārējās miega artērijas neatliekamai ligācijai, un steidzamu tonzilektomijas (mandeļu noņemšanas) indikāciju un masīva patoloģiska asinsvada klātbūtnes gadījumā aukslēju mandeļu tiešā tuvumā ir iespējams uzlikt pagaidu ligatūru ārējai miega artērijai. Relatīvās kontrindikācijas tonzilektomijai (mandeļu noņemšanai) ietver subatrofiskus un atrofiskus procesus augšējos elpceļos. Dažos gadījumos cēlonis ir hronisks tonsilīts, tad tās pāriet no kontrindikāciju kategorijas uz indikāciju kategoriju. Tomēr tonzilektomija augšējo elpceļu gļotādas atrofisku stāvokļu gadījumos bieži vien pasliktina šos stāvokļus, tāpēc lēmumam par tonzilektomiju (mandeļu izņemšanu) jābūt līdzsvarotam, alternatīvam un saskaņotam ar pacientu. Nosakot tonzilektomijas (mandeļu izņemšanas) indikācijas un kontrindikācijas, ļoti svarīgs ir profesionālais aspekts, proti, iespēja veikt šo operāciju, nekaitējot dziedātāju, oratorisko asistentu, skolotāju u.c. balss funkcijai. Tajā pašā laikā jebkāda prognoze attiecībā uz balsi ir praktiski neiespējama, izņemot retus izņēmumus. Izskatot jautājumu par tonzilektomiju (mandeļu izņemšanu) cilvēkiem ar balss profesijām, jāņem vērā vairāki aspekti: ķirurģiskās iejaukšanās obligātums un trīs tās iznākuma iespējas - balss funkcijas uzlabošana, tās saglabāšana bez izmaiņām un tās pasliktināšanās. Visos gadījumos lēmums jāpieņem kopīgi ar foniatru, pacientam pilnībā apzinoties šīs ķirurģiskās iejaukšanās iespējamos rezultātus. Ņemot vērā obligātuma aspektu, pirmkārt, jānovērtē aukslēju mandeļu patoloģiskā stāvokļa pakāpe, paasinājumu biežums, to ietekme uz balss funkciju, būtisku metatonsilāru komplikāciju klātbūtne, kas negatīvi ietekmē pacienta profesionālo darbību un virzību uz pilnīgu pēdējās pārtraukšanu. Ar nelabvēlīgu šo faktoru kombināciju ir acīmredzamas tiešas indikācijas tonsillektomijai (mandeļu noņemšanai), kas vairumā gadījumu optimizē pacienta balss funkciju, uz kādu laiku mainot viņa balss tembru. Tomēr ķirurģiska iejaukšanās aukslēju mandelēs šādiem pacientiem jāveic īpaši uzmanīgi, un to veic ļoti pieredzējis ķirurgs.Nosakot tonsillektomijas (mandeļu noņemšanas) indikācijas dziedātājiem un runātā žanra speciālistiem, jāņem vērā viņu individuālās psihoemocionālās īpašības, jo daudzi mākslinieki ir ļoti piesardzīgi pret mazākajām balss izmaiņām un viņiem ir paaugstināta jutība pret dažādiem ārējiem faktoriem, kas negatīvi ietekmē viņu balss aparāta darbību. Šādiem indivīdiem ir predispozīcija ne tikai organiskiem balss traucējumiem, bet, kā tas visbiežāk notiek, arī noteiktām psihastēnijām, kas izraisa funkcionālus balss traucējumus. Veicot tonsillektomiju (mandeļu noņemšanu), šādiem pacientiem īpaša uzmanība jāpievērš aukslēju lokiem, mīkstajām aukslējām un rīkles aizmugurējās sānu sienas muskuļiem. Īpaša uzmanība jāpievērš mandeļu atdalīšanai no aizmugurējās aukslēju loka, kurā atrodas muskuļa šķiedras, kas paceļ rīkli. Šīs šķiedras cieši saskaras ar aukslēju mandeļu pseidokapsulu un bieži tiek izvadītas kopā ar to. Tāpēc, atdalot aukslēju mandeles šajā zonā, ir nepieciešams tieši saskarties ar tās kapsulu, darbojoties vizuālas kontroles apstākļos sausā laukā.

Aizmugurējās arkas atdalīšana no mandeļu kapsulas tiek veikta relatīvi viegli, sākot no mandeļu augšējā pola līdz apakšējai trešdaļai, zem kuras atrodas rētaudu veidojumi, kas pārklāj muskuļu šķiedras, kas iesaistītas rīkles motoriskajā funkcijā. Ekstrakapsulāra mandeļu noņemšana šajā līmenī vienmēr ir saistīta ar minēto muskuļu šķiedru bojājumiem, tāpēc pieredzējuši ķirurgi, operējot dziedātāju, apzināti saglabā mandeļu apakšējo polu, kas sasniedz divus mērķus: saglabā rīkles muskuļus, kas ir tik nepieciešami balss individuālā tembra saglabāšanai, un saglabā daļu no limfadenoidālās parenhīmas, kas nepieciešama tās aizsarg- un trofisko funkciju īstenošanai. Šādi operētiem pacientiem rīkles un balsenes gļotādas pēcoperācijas subatrofija rodas ievērojami retāk, un hroniska tonsilīta klīniskā gaita samazinās līdz minimumam vai šī slimība pilnībā izzūd.

Bērniem līdz 3-4 gadu vecumam nav ieteicams noņemt palatīna mandeles. Dažos gadījumos, kad mandeles ir masīva iedzimta hipertrofija, kas izraisa mehāniskas grūtības, kas izpaužas kā elpošanas, rīšanas un fonācijas traucējumi, ir iespējama tonsillotomija, saglabājot daļu palatīna mandeļu parenhīmas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]