Locītavu psoriāze: simptomi, diagnoze un ārstēšana

Psoriātiskais artrīts ir hroniska locītavu iekaisuma slimība, kas skar cilvēkus ar psoriāzi vai tās ģimenes anamnēzi. Tā ir heterogēna slimība: dažiem pacientiem galvenokārt ir perifērs artrīts un daktilīts, citiem - mugurkaula un sakroiliālo locītavu iesaistīšanās, bet vēl citiem - smaga nagu iesaistīšanās un entezīts. Agrīna atpazīšana ir kritiski svarīga: strukturāli bojājumi ar funkcionāliem zudumiem ir iespējami jau pirmajos gados, un savlaicīga ārstēšana, izmantojot "ārstēšanas līdz mērķa sasniegšanai" stratēģiju, samazina iekaisuma aktivitāti un neatgriezenisku izmaiņu risku.

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīnisko atradumu, attēldiagnostikas datu un CASPAR klasifikācijas kritēriju kombināciju. Praksē ir svarīga konkrētai jomai paredzēta pieeja slimības aktivitātes novērtēšanai un tādu blakusslimību ņemšanai vērā, kas ietekmē ārstēšanu: sirds slimības, vielmaiņas sindroms, iekaisīga zarnu slimība un uveīts. Tas attiecas ne tikai uz locītavām, bet arī uz sistēmisku iekaisumu, kam nepieciešama daudznozaru ārstēšana. [1]

Mūsdienu farmakoterapija ietver ne tikai audzēja nekrozes faktoru inhibitorus, bet arī zāles, kas traucē interleikīna-17 un interleikīna-23 asij, kā arī Jānusa kināzes inhibitorus. Izvēle balstās uz bojājuma jomu, riska faktoriem un pacienta vēlmēm, izmantojot validētas skalas. [2]

ICD-10 un ICD-11 kodi

Starptautiskās slimību klasifikācijas desmitajā pārskatītajā versijā psoriātiskais artrīts L40 blokā tiek kodēts kā "psoriātiska artropātija" ar papildu apakškategorijām pārsnieguma variantam. Klīniskajos dokumentos visbiežāk tiek izmantota L40.5 un tās papildu apakškategorijas.

ICD-11 psoriātiskais artrīts tiek klasificēts kā muskuļu un skeleta sistēmas un saistaudu slimība: pamatkods ir FA21, ar papildu koda informāciju, lai precizētu variantu un domēnus. Veidojot ierakstu, ir svarīgi precīzi norādīt ādas psoriāzes, entezīta, daktilīta un aksiālo bojājumu klātbūtni.

1. tabula. Medicīniskās dokumentācijas kodi

Sistēma	Kods	Vārds
ICD-10	L40.5	Psoriātiskā artropātija
ICD-10	L40,50–L40,59	Psoriātiskās artropātijas variantu precizēšana
ICD-11	FA21	Psoriātiskais artrīts
ICD-11	FA21.Y	Citi norādīti psoriātiskā artrīta varianti
ICD-11	FA21.Z	Psoriātisks artrīts, nenoteikts

Epidemioloģija

Izplatība vispārējā populācijā tiek lēsta no 0,05 līdz 0,25 %. Psoriāzes slimnieku vidū klīniski apstiprināta artrīta īpatsvars metaanalīzēs svārstās no aptuveni 6 % līdz 41 %, un vidējie aprēķini bieži vien ir 20–30 %. Rādītājus ietekmē skrīninga metodoloģija un iekļaušanas kritēriji. [3]

Vidējais saslimšanas vecums ir 30–50 gadi. Dzimumu sadalījums ir gandrīz vienāds, lai gan vīriešiem aksiālais fenotips ir biežāk sastopams. Dažiem pacientiem artrīts sākas pirms ādas izpausmēm vai attīstās, kad tās ir minimāli izteiktas, kas sarežģī agrīnu diagnostiku. [4]

Diagnozes aizkavēšanās par 1–2 gadiem ir saistīta ar lielāku aktivitāti un sliktākiem funkcionālajiem rezultātiem, kas uzsver proaktīvas skrīninga vērtību pacientiem ar psoriāzi, īpaši tiem, kas sūdzas par muguras sāpēm, daktilītu, rīta stīvumu vai nagu izmaiņām.[5]

Iemesli

Psoriātiskais artrīts ir imūnsistēmas iekaisuma slimība, ko ietekmē ģenētiska predispozīcija un vides faktori. Galvenie imūnsistēmas ceļi ir saistīti ar interleikīna-23 un interleikīna-17 asi, kā arī audzēja nekrozes faktoru (TNF) un T šūnu atbildēm.

Ģenētiskie marķieri ietver galvenā histokompatibilitātes kompleksa variantus un asociācijas, kas nav saistītas ar HLA. HLA-B27 bieži tiek uzskatīts par aksiālo fenotipu, lai gan tā izplatība ir mazāka nekā ankilozējošā spondilīta gadījumā. Atsevišķi HLA klasteri ir saistīti ar specifiskiem fenotipiem, piemēram, poliartrītu vai entezītu. [6]

Riska faktori

Artrīta attīstības risks ir lielāks smagu ādas bojājumu, nagu bojājumu un galvas ādas bojājumu gadījumos. Nagu izmaiņas tiek uzskatītas par artrīta attīstības prognozētāju to anatomiskā tuvuma dēļ distālā falangas ekstensora entāzijai. [7]

Riska faktori ir aptaukošanās un vielmaiņas sindroms, kas ir saistīti ar augstāku iekaisuma aktivitāti un zemāku remisijas sasniegšanas iespējamību. Svarīga ir arī psoriāzes vai artrīta ģimenes anamnēze un hroniska iekaisuma klātbūtne. [8]

Patoģenēze

Iedzimtajai un adaptīvajai imunitātei ir vadošā loma entēzes attīstībā, un mehāniskais stress darbojas kā ierosinošs faktors. Interleikīns-23 aktivizē T šūnas, kas ražo interleikīnu-17, kurš uztur iekaisumu entēzes šūnās, sinovijā un ādā. Tas izskaidro mērķtiecīgu zāļu, kas vērstas uz interleikīna-23 un interleikīna-17 asi, efektivitāti.

Neiroimūnie un mikrobioma signāli maina iekaisumu, un proinflamatorisko citokīnu sistēmiska paaugstināšanās veicina kardiometaboliskas komplikācijas. Strukturālās izmaiņas nosaka vienlaicīga eroziju un jaunu kaulu proliferācijas līdzāspastāvēšana. [9]

Simptomi

Tipiski simptomi ir hroniskas locītavu sāpes un pietūkums, rīta stīvums, kas ilgst vairāk nekā 30 minūtes, jutīgums palpējot entēzes, difūzs "desas formas" pirksta sabiezējums un sāpes muguras lejasdaļā ar rīta stīvumu aksiālā variantā. Bieži tiek novērots nogurums un samazināta darbspēja. [10]

Nagu bojājumi bedrīšu, oniholīzes vai subunguālas hiperkeratozes veidā ir ne tikai slimības marķieris, bet arī tās attīstības riska faktors. Ādas plātnīšu kombinācijai ar daktilītu vai entezītu vajadzētu radīt bažas pat ar normāliem laboratorijas rezultātiem. [11]

Klasifikācija, formas un posmi

Klasiskā klīniskā klasifikācija, kuras pirmsākumi meklējami Mollā un Raitā, identificē piecus fenotipus: distālais starpfalangu dominējošais, asimetriskais oligoartrīts, simetriskais poliartrīts, spondilīta variants un artrīts mutilans. Vienam pacientam fenotips laika gaitā var mainīties. [12]

Mūsdienu prakse balstās uz "domēna" pieeju: perifērais artrīts, entezīts, daktilīts, ādas un nagu psoriāze un aksiālais skelets. Tas atvieglo ārstēšanas izvēli un mērķu noteikšanu. Slimības smaguma pakāpe tiek novērtēta, pamatojoties uz kopējo aktivitātes indeksu un minimālas slimības aktivitātes sasniegšanu.

2. tabula. Klīniskās jomas, kas ietekmē terapijas izvēli

Domēns	Izpausmju piemēri	Kas mainās taktikā
Perifērās locītavas	Oligoartrīts, poliartrīts	Pamatterapijas un mērķtiecīgu līdzekļu izvēle
Entezīts	Ahilleja cīpsla, plantāra fascija	Interleikīna-17 inhibitoru apsvēršana
Daktilīts	Desas pirksts	Aktivitātes marķieris un slikta prognoze
Aksiālais skelets	Iekaisīgas muguras sāpes	Audzēja nekrozes faktora un interleikīna-17 inhibitoru prioritāte
Āda un nagi	Plāksnītes, oniholīze	Efektivitāte pret ādas izpausmēm

Komplikācijas un sekas

Bez ārstēšanas iespējamas erozijas, deformācijas, locītavu fiksācija un invaliditāte. Aksiālajā variantā mobilitāte ir ierobežota, veidojas sindesmofīti, rodas sāpes un miega traucējumi. Dažiem pacientiem attīstās artrīts mutilans ar "teleskopiskiem" pirkstiem. [13]

Sistēmisks iekaisums palielina kardiometaboliskos riskus: arteriālu hipertensiju, dislipidēmiju, aptaukošanos, 2. tipa cukura diabētu un priekšlaicīgus sirds un asinsvadu notikumus. Tas rada nepieciešamību aktīvi pārbaudīt riska faktorus un tos koriģēt. [14]

Kad apmeklēt ārstu

Steidzamas reimatologa konsultācijas iemesli ir locītavu sāpes un pietūkums ar rīta stīvumu, kas ilgst vairāk nekā 30 minūtes personai ar psoriāzi vai ģimenes anamnēzi, daktilīts, entēzes jutīgums, iekaisīgas muguras sāpes vai strauja roku vai kāju funkcijas pasliktināšanās. Jo īsāks ir intervāls no sākuma līdz terapijas sākumam, jo lielāka iespēja kontrolēt slimību. [15]

Nekavējoties jānosūtījums pie speciālista ir nepieciešams stipru sāpju gadījumā ar drudzi un monoartrītu, lai izslēgtu septisku artrītu, akūtu acu simptomu gadījumā, lai izslēgtu uveītu, un stipru muguras sāpju gadījumā ar neiroloģisku deficītu.

Diagnostika

Sākotnējā novērtēšana ietver slimības anamnēzes ievākšanu, ādas un nagu pārbaudi, jutīgu un pietūkušu locītavu skaitīšanu, entezāla un daktilīta novērtēšanu, sāpju skalas un funkcionālās anketas. Laboratoriskie iekaisuma marķieri palīdz uzraudzīt stāvokli, bet tie var būt normāli. Reimatoīdā faktora un anticikliskā citrulinētā peptīda antivielas parasti ir negatīvas. [16]

Attēldiagnostikas mērķis ir identificēt sinovītu, entezītu un sakroilītu. Rentgena stari palīdz dokumentēt erozijas un jukstaartikulāru kaulu proliferāciju. Ultraskaņa uzlabo entezīta un daktilīta precizitāti. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir noderīga, lai agrīni atklātu iekaisumu sakroiliālajās locītavās un mugurkaulā. [17]

CASPAR klasifikācijas kritēriji tiek izmantoti diagnozes standartizēšanai: locītavu, mugurkaula vai entēžu iekaisuma bojājumi plus 3 punkti no pazīmju kopuma. Agrīnās stadijās jutība ir nedaudz zemāka nekā jau esošas slimības gadījumā, taču tā joprojām ir klīniski pieņemama. [18]

3. tabula. CASPAR kritēriji, īsa uzziņa

Kategorija	Punkti
Pašreizējā psoriāze	2
Psoriāzes anamnēze vai psoriāzes ģimenes anamnēze	1
Nagu distrofija	1
Negatīvs reimatoīdais faktors	1
Daktilīts, pagātnē vai tagadnē	1
Rentgena izmeklējumos redzami jauni kauli roku vai kāju locītavu malās	1

4. tabula. Vizualizācija: ko un kad izrakstīt

Problēma	Metode	Ko mēs meklējam?
Aizdomas par entezītu	Doplera ultraskaņa	Hipoehogenitāte, sabiezējums, asins plūsma entezē
Daktilīts	Ultraskaņa	Tenosinovīts, pirkstu locītavu sinovīts
Agrīns sakroilīts	Magnētiskās rezonanses attēlveidošana	Kaulu smadzeņu tūska, sinovīts, erozijas
Strukturālas izmaiņas rokās un kājās	Rentgens	Erozijas un juxta-artikulārs jauns kauls, "zīmulis glāzē"

Diferenciālā diagnoze

Ir nepieciešams diferencēt no reimatoīdā artrīta, īpaši simetriska roku poliartrīta gadījumos. Izteiktas periartikulāras osteoporozes neesamība, eroziju kombinācija ar periostālu proliferāciju un entezītu, kā arī distāls starpfalangu raksts un viena pirksta "radiālie" bojājumi kopumā apstiprina psoriātiskā artrīta diagnozi. [19]

Jāizslēdz podagras un kristālu artropātijas, reaktīvs artrīts, osteoartrīts ar erozīvu komponentu, ankilozējošais spondilīts un septisks artrīts. Tiek ņemti vērā kristaloskopijas dati, kultūras un bojājuma raksturs attēlveidošanā. [20]

5. tabula. Kā psoriātiskais artrīts atšķiras no reimatoīdā artrīta

Zīme	Psoriātiskais artrīts	Reimatoīdais artrīts
Seroloģija	Bieži seronegatīvi	Bieži seropozitīvs
Vizualizācija	Erozijas plus kaulu proliferācija	Erozijas bez proliferācijas
Raksts	Distālās starpfalangu locītavas, pirksta "staru", daktilīts	Galvenokārt metakarpofalangeālā un proksimālā starpfalangeālā
Nagi, āda	Bieži iesaistīts	Nav tipisks

Ārstēšana

Pamata pasākumi ietver izglītošanu, svara kontroli, smēķēšanas atmešanu un fiziskās aktivitātes speciālista vadībā. Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi palīdz mazināt sāpes un stīvumu, bet neaizkavē strukturālu progresēšanu. Intraartikulāri glikokortikosteroīdi tiek ievadīti lokāli, izvairoties no ilgstošiem sistēmiskiem kursiem.

Aktīva perifēra artrīta gadījumā ieteicams lietot sintētiskus slimību modificējošus līdzekļus: metotreksātu, leflunomīdu un sulfasalazīnu. Tie ir efektīvi pret sinovītu, bet mazāk efektīvi pret entezītu un daktilītu. Ja atbildes reakcija ir nepietiekama vai ir nelabvēlīgas prognostiskas pazīmes, tiek izmantoti mērķtiecīgi līdzekļi.

Mērķtiecīgas bioloģiskās zāles ietver audzēja nekrozes faktora inhibitorus un līdzekļus, kas vērsti pret interleikīna-17 un interleikīna-23 asi. Pēdējos gados to indikācijas ir paplašinājušās: bimekizumabs ir apstiprināts psoriātiskā artrīta ārstēšanai galvenajos reģionos. Ir pieejami interleikīna-23 inhibitori, piemēram, guselkumabs un risankizumabs, tostarp vienlaicīga zarnu iekaisuma ārstēšanai. Izvēle ir atkarīga no slimības jomas, blakusslimībām un pacienta vēlmēm. [21]

Mērķtiecīgas sintētiskās zāles ietver Janus kināzes inhibitorus, piemēram, upadacitinibu un tofacitinibu, kas ir efektīvi locītavu un dažu ekstraartikulāru izpausmju gadījumā. Aksiālā fenotipa gadījumā prioritāte bieži tiek dota audzēja nekrozes faktora un interleikīna-17 inhibitoriem. Stratēģija ir regulāra novērtēšana un pielāgošana, līdz tiek sasniegta minimāla slimības aktivitāte vai remisija.

6. tabula. Zāļu grupas un klīniskās vadlīnijas

Grupa	Piemēri	Kad īpaši piemēroti	Uzraudzība un drošība
Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi	Ibuprofēns, naproksēns	Simptomātiska kontrole	Kuņģa-zarnu trakta riski, nieres, asinsspiediens
Sintētiskā bāze	Metotreksāts, leflunomīds, sulfasalazīns	Perifērais artrīts	Asinis, aknas, teratogenitāte
Bioloģiskais pretvēža nekrozes faktors	Adalimumabs, etanercepts, infliksimabs utt.	Poliartrīts, aksiāls fenotips, uveīts	Infekcijas, tuberkuloze, vakcinācija
Interleikīna-17 inhibitori	Sekukinumabs, iksekizumabs, bimekizumabs	Entezīts, daktilīts, aksiālais fenotips, āda	Infekcijas, dažiem pacientiem iekaisīga zarnu slimība
Interleikīna-23 inhibitori	Guselkumabs, risankizumabs	Āda un nagi, perifērais artrīts	Infekcijas
Janus kināzes inhibitori	Upadacitinibs, tofacitinibs	Nepanesība pret citām klasēm, perifērs artrīts	Infekcijas, lipīdi, trombozes risks

Vakcinācija un terapijas drošība

Pirms bioloģiskās un mērķtiecīgās sintētiskās terapijas uzsākšanas ieteicams veikt latentas tuberkulozes skrīningu, hroniska vīrushepatīta novērtējumu un plānotas vakcinācijas, vēlams, pirms imūnsupresijas. Inaktivētas vakcīnas parasti var ievadīt terapijas laikā; dzīvās vakcīnas tiek plānotas iepriekš. Atkārtota tuberkulozes skrīninga ārstēšanas laikā tiek veikta, pamatojoties uz individuālo risku. [22]

7. tabula. Minimālā drošības pārbaude

Virziens	Kas jādara pirms terapijas
Tuberkuloze	Latentas infekcijas pārbaudes pret apmeklējumiem
Vīrushepatīts	Seroloģijas un aktivitātes novērtējums
Vakcinācija	Inaktivēto vakcīnu atjaunināšana, dzīvo vakcīnu plānošana
Riska faktori	Ķermeņa svars, asinsspiediens, lipīdi, cukura līmenis asinīs

Ārstēšanas mērķi un uzraudzība

"Tarpējot mērķa sasniegšanu" pieejas mērķis ir panākt minimālu slimības aktivitāti vai remisiju. Novērtējums balstās uz MDA kritērijiem un DAPSA slimības aktivitātes indeksu, kas ņem vērā jutīgo un pietūkušo locītavu skaitu, sāpes, vispārējo stāvokli un iekaisuma marķierus. Regulāra atkārtota novērtēšana 1-3 mēnešus pēc terapijas izmaiņām ir standarta.

8. tabula. Terapijas mērķu sliekšņa mērķi

Indikators	Mērķis
Minimāla slimības aktivitāte	MDA kritēriju kopuma izpilde
DAPSA	Zema aktivitāte vai remisija uz skalas
Pacientu ziņotie rezultāti	Ievērojams sāpju un funkcijas uzlabojums

Profilakse un dzīvesveids

Svara kontrole un spēka un lokanības treniņi uzlabo simptomus un mazina slodzi uz muskuļiem. Svarīgs ir miegs, stresa pārvaldība, smēķēšanas atmešana un alkohola lietošanas ierobežošana. Ņemot vērā paaugstināto sirds un asinsvadu slimību risku, nepieciešama sistemātiska pieeja asinsspiediena, lipīdu un glikēmijas līmeņa kontrolei. [23]

Prognoze un novērojumi

Ar agrīnu terapijas uzsākšanu un mērķa sasniegšanas stratēģiju daudzi pacienti panāk stabilu simptomu kontroli un novērš slimības progresēšanu. Novēlota diagnoze un aktīvs sistēmisks iekaisums palielina strukturālu izmaiņu un kardiovaskulāru notikumu risku, tāpēc ir nepieciešama cieša sadarbība starp reimatologu, dermatologu un internistu. [24]

Pielikums: Vizuālie marķieri rentgena un magnētiskās rezonanses attēlveidošanā

Psoriātisko artrītu no reimatoīdā artrīta atšķir eroziju kombinācija ar jaunu kaulu proliferāciju un periostītu. Klasiskās pazīmes ietver juksta-artikulāru kaulu augšanu un retu, bet atpazīstamu "zīmuļa stiklā" izskatu destruktīvās formās. Magnētiskās rezonanses attēlveidošanā (MRI) aksiālā variantā svarīga ir kaulu smadzeņu tūska un aktīva sakroilīta pazīmes. [25]

9. tabula. Radioloģiski “padomi” ārstam

Metode	Galvenie secinājumi
Roku un kāju rentgens	Erozijas plus jauns kauls, "zīmulis glāzē", periostīts
Sakroiliālo locītavu magnētiskās rezonanses attēlveidošana	Kaulu smadzeņu tūska, sinovīts, erozijas
Entēzes ultraskaņa	OMERACT modelis: hipoehogenitāte, sabiezējums, Doplera signāls