Limfadenektomija

Limfadenektomija vai limfadenektomija ir ķirurģiska procedūra, kas ietver limfmezglu noņemšanu un turpmāku to pārbaudi par netipisku šūnu klātbūtni. Limfadenektomija ir ierobežota vai pilnīga, atkarībā no operācijas mēroga. Komplikāciju iespējamība pēc šādas procedūras ir diezgan augsta. Tomēr bieži iejaukšanās ļauj apturēt vēža struktūru tālāku izplatīšanos un tādējādi glābt pacienta dzīvību.

Norādes uz procedūru

Galvenais limfātiskās sistēmas mērķis ir šķidruma transportēšana no audiem uz asinsrites sistēmu un imunitātes nodrošināšana, kas nozīmē aizsardzību pret baktērijām, vīrusiem un netipiskām šūnām.

Limfātiskā sistēma sastāv no mezgliem, traukiem un maziem asinsvadu kapilāriem. Limfa plūst caur traukiem, un mezgli ir pupiņu formas veidojumi, kas lokalizēti visā sistēmā un darbojas kā filtri, kas aiztur visus svešķermeņus.

Lielākie mezglu kopas novēro kakla, padušu, iegurņa un cirkšņa zonā.

Limfātiskā sistēma ir pirmā, kas pieņem audzēja šūnu izplatīšanos no fokusa uz citiem ķermeņa punktiem: dažreiz šādas šūnas paliek limfmezglos un turpina tur augt. Šo procesu sauc par metastāzi. Noņemot vairākus limfmezglus, ārsts var noteikt, vai pacientam ir metastāzes.

Limfadenektomiju izmanto ne tikai diagnostikai, bet arī, lai bloķētu turpmāku vēža struktūru novirzi organismā.

Turklāt indikācijas ir stipras sāpes limfmezglu rajonā, kā arī konservatīvās terapijas neefektivitāte.

Limfadenektomija vēža gadījumā ir neatņemama kvalificētas un pilnīgas pieejas onkopatoloģijas ārstēšanai stadija. Pat pirms operācijas ķirurgs precizē limfmezglu "sentinel" un to grupu bojājumu iespējamību, kas tieši iesaistīti limfas aizplūšanā no audzēja procesa skartās vietas. Aizdomas par metastāžu klātbūtni noteiktā limfātiskajā kolektorā ir tieša norāde limfadenektomijas veikšanai. Parasti limfātiskie kapilāri, izejošie trauki, limfas plūsmas virzieni, ieskaitot reģionālos un attālos limfmezglus, kā arī apkārtējie audi ir pakļauti noņemšanai. Šāda operācija var ievērojami uzlabot pēcoperācijas pacientu dzīves kvalitāti un paātrināt viņu atveseļošanos.    

Sagatavošana

Sagatavošanās posms nav grūts, bet obligāts. Tas ietver šādas secīgas darbības:

1. Apspriešanās ar onkosurgu, kurš veiks limfadenektomiju, kā arī ar anesteziologu.
2. Vienošanās par galvenajiem iejaukšanās punktiem un datumiem.
3. Pirmsoperācijas diagnostika, kas ietver vispārēju urīna analīzi, vispārējas un bioķīmiskas asins analīzes, ultraskaņu un dažreiz limfmezglu smalku adatu biopsiju.
4. Terapeita pārbaude, novērtējot operācijas kontrindikāciju iespējamību.
5. Zāļu atcelšana, kas var negatīvi ietekmēt operācijas gaitu un pēcoperācijas periodu (piemēram, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, barbiturāti, heparīns utt.).
6. Dienu pirms limfadenektomijas pacientam vajadzētu ierobežot diētu, nepārēsties, atteikties no smagiem, taukainiem un saldiem ēdieniem. Operācijas dienā neēdiet un nedzeriet.

Tehnika limfadenektomija

Visbiežāk onkoloģijas klātbūtnē ķirurgi izmanto tādus ķirurģiskas limfadenektomijas veidus kā limfmezglu sadalīšana padusēs (krūts vēža gadījumā), dzemdes kakla sadalīšana (vairogdziedzera vai kakla un galvas vēzim), D2 limfadenektomija ar mezglu noņemšanu, kas atrodas kuņģī un aknās, un liesa (kuņģa vēža gadījumā). [1]

Vairumā gadījumu kvalificēts ķirurgs var paredzēt, uz kuriem limfmezgliem patoloģiskās šūnas pārvietosies metastāžu izplatīšanās laikā. Tos mezglus, kurus vispirms ietekmēs, sauc par signāla mezgliem. Tāpēc ārsts vispirms obligāti noņem tieši šādus mezglus, kas nekavējoties tiek nosūtīti pētījumiem - sargājošo limfmezglu biopsija.

Lai noteiktu limfadenektomijas prioritāros mezglus, tiek veikta kartēšanas procedūra: skartajā zonā tiek ievadīta radioizotopu viela (indikators), norādot limfas plūsmas virzienu.

Limfadenektomijas operācijas ilgums ir vidēji viena stunda. Tomēr ilgums var atšķirties atkarībā no operācijas rakstura.

• Iegurņa limfadenektomiju var veikt, izmantojot laparoskopisko un laparotomijas piekļuvi. Veicot laparoskopiju, tiek ievēroti pneimoperitoneuma apstākļi (no 10 līdz 15 mm Hg), tiek izmantota laparoskopija un trokāri. Parietālais vēderplēve tiek sadalīta virs gūžas kaula asinsvadu zonas paralēlā virzienā ar ārējiem gūžas kaula traukiem. Noteikti pārbaudiet urīnizvadkanālus. Ar skavu palīdzību periaventiskos audus notver ar limfmezgliem un traukiem, kas atrodas griezuma proksimālajā reģionā. Slēgta skava nolobās audus no ārējo iliakālo trauku priekšējās daļas. Pēc tam obturatora nervs tiek izolēts, un visi audi, kas lokalizēti ap iekšējiem iliakajiem traukiem, kopā ar limfmezgliem tiek noņemti. Īpaši uzmanīgi tiek noņemti limfmezgli, kas atrodas pie ārējās iliac vēnas. Vēlams, ja visa ķēde tiek izgriezta kopumā. Noslēgumā jāsaka, ka taukaudi tiek noņemti ar mezgliem, kas tajā lokalizēti no spraugas starp ārējo iliac artēriju un vēnu traukiem. Biomateriāls tiek nosūtīts histoloģiskai analīzei, bojātie trauki tiek sarecināti, lai novērstu asiņošanu - šim nolūkam tiek izmantota elektroķirurģija. [2]
• Cirkšņa limfadenektomija klasiskajā versijā tiek veikta saskaņā ar franču onkologa Duquesne aprakstu. Operācijas būtība ir augšstilba-cirkšņa zonas limfmezglu izgriešana kopā ar audiem, fascijām un lielās augšstilba sapenveida vēnas elementu. Pirmkārt, ķirurgs veic vertikālu iegriezumu virs cirkšņa saišu vidusdaļas un zemāk, sadalot to zemādas tauku slānī. Ādas audi tiek atdalīti virspusējās zemādas fascijas līmenī. Zemādas tauki tiek izgriezti, lai atklātu augšstilba vēdera sienas un visu augšstilba trīsstūri. Pēc tam iegriezums tiek pagarināts līdz pamatā esošajai muskulatūrai, pēc tam lielā sapenveida vēna tiek izolēta, pārsēja un šķērsota augšstilba trīsstūra virsotnē. Audi ar limfmezgliem tiek virzīti uz iekšu, sartorius muskulis tiek izņemts ar āķu palīdzību: tas palīdz pārbaudīt augšstilba-asinsvadu gultni. Noņemtie audu laukumi un asinsvadu maksts ārējā siena ir izolēti no augšstilba traukiem, pacelti līdz lielās sapenozās vēnas piestiprināšanas zonai tieši augšstilba vēnā. Biomateriāls tiek noņemts un nodots tālākai izpētei. [3]
• Paduses limfadenektomija reti aizņem vairāk nekā 60 minūtes. Parasti ķirurgs izdara iegriezumu paduses zonā apmēram 50-60 mm Iejaukšanos veic, izmantojot vispārēju anestēziju, dažreiz kombinācijā ar radikālu mastektomiju. Lumpektomijas laikā mezglus var noņemt vēlāk vai operācijas laikā. Klasiskajā versijā galvenokārt tiek noņemti 1. Rindas limfmezgli un 2. Rindas apakšdaļa, pēc tam tos nosūta histoloģiskai izmeklēšanai. Kopumā tiek izgriezts apmēram ducis mezglu (pilnīga limfadenektomija ietver apmēram divus desmitus mezglu izgriešanu). Pilnajā versijā tiek izgriezti limfmezgli, kas pieder visām paduses ķēdes rindām, taču pašlaik šādas darbības netiek veiktas tik bieži. Konservatīvā iejaukšanās ietver audu sadalīšanu padusē par pieciem un septiņiem centimetriem. Izņemtie audi tiek nosūtīti pārbaudei, kuru rezultātus var iegūt dažu dienu laikā. Šāda diagnoze ir nepieciešama, lai nozīmētu turpmāku pēcoperācijas ārstēšanu, kas var ietvert ķīmijterapiju, starojumu utt. [4]
• Dzemdes kakla limfadenektomija ir saistīta ar faktu, ka onkoloģisko perēkļu metastāzes no kakla un galvas bieži tiek konstatētas reģionālajos kakla limfmezglos. Šajā gadījumā Crail iejaukšanās, kas nosaukta amerikāņu ķirurga vārdā, tiek uzskatīta par klasisko iespēju. Operācija sastāv no suprahioīda, dzemdes kakla un supraklavikulāro mezglu kompleksa noņemšanas vienā pusē vienlaikus ar submandibular siekalu dziedzeru, iekšējo kakla vēnu, lāpstiņu-hipoīdu un sternocleidomastoīdu muskuļiem. Dzemdes kakla limfadenektomija ir paredzēta balsenes-rīkles reģiona, vairogdziedzera, siekalu dziedzeru, mēles, mutes vai nazofarneksu vēzim. Visbiežāk šādas ķirurģiskas iespējas tiek veiktas kā visu dzemdes kakla limfmezglu radikāla noņemšana (1.-5. Līmenis), modificēta vai selektīva izgriešana vai paplašināta radikāla metode. Vēl viena izplatīta metode tiek uzskatīta par maigu iejaukšanos, kas ietver limfmezglu un audu noņemšanu. Šo metodi sauc par funkcionālu dzemdes kakla sadalīšanu: operācijas laikā tiek saglabāts sternocleidomastoīdais muskulis, iekšējā kakla vēna un palīgnervs. [5]
• Cirkšņa-augšstilba limfadenektomija tiek izmantota, lai likvidētu vēža metastāzes cirkšņa un augšstilba limfmezglos. Ķirurgs veic divus daļēji ovālus iegriezumus paralēli cirkšņiem. Pēc ādas un zemādas tauku slāņa sadalīšanas audu atloki tiek atdalīti līdz vēdera ārējo slīpo muskuļu aponeirozei un līdz augšstilba trīsstūra vidum. Cirkšņa saišu šķērso, noņemot ārējā slīpa muskulatūras fasciju. Pirms kaunuma audi tiek noņemti, tiek pakļauta augšstilba trīsstūra pamatne. Tālāk šķiedra tiek sagriezta, sākot no priekšējā augšējā kaula mugurkaula punkta līdz augšstilba trīsstūra vidum, kā arī no kaunuma kaula tuberkulozes līdz virsotnei. Tiek noņemts audu un limfmezglu bloks, pēc kura tie pāriet uz iliac limfadenektomiju. Šāda operācijas tehnika palīdz samazināt rētu ilgumu, samazina infekcijas iekļūšanas brūcē varbūtību un optimizē pēcoperācijas zonas estētisko izskatu. [6]
• Retroperitoneālā limfadenektomija ietver limfātiskās sistēmas retroperitoneālo mezglu noņemšanu. Vēdera dobuma operācija sastāv no taukaudu, limfmezglu radikālas izgriešanas retroperitoneālajā telpā. Iespējamās pēcoperācijas komplikācijas var būt neauglība, retrograde ejakulācija urīnpūslī. Tas ir saistīts ar faktu, ka iejaukšanās laikā tiek šķērsotas postganglioniskās eferentās simpātiskās šķiedras, kas ir atbildīgas par ejakulāciju un atrodas paraaortāli zem apakšējās mezentērijas artērijas nolaupīšanas līmenī. Par minimālajiem metastātiskajiem perēkļiem uzskata tos, kuru izmēri nepārsniedz 20 mm: pēc šādu metastāžu noņemšanas pēcoperācijas komplikāciju iespējamība tiek samazināta līdz minimumam.  [7]
• Iliac limfadenektomija tiek veikta kā ilio-cirkšņa-augšstilba operācijas daļa ar pārbaudītām metastāzēm cirkšņa limfmezglos. Divpusēja limfadenektomija ir piemērota dzimumlocekļa vai vulvas vēža bojājumiem. Tiek izmantota klasiskā Duquesne metode, kas aprakstīta pagājušajā gadsimtā. Caur cirkšņa saišu vidusdaļu (ar tās krustojumu) tiek veikts garš gareniskais iegriezums. Augšējais griezuma punkts atrodas 7 cm virs cirkšņa saites, un apakšējais punkts sakrīt ar augšstilba trīsstūra virsotni. Audu potzarus atdala atbilstoši virspusējas zemādas fascijas līmenim, izgriež zemādas tauku slāni, pakļaujot augšstilba trijstūri vēdera sienas apakšstilba daļai. Pēc tam apakšējā brūces stūrī tiek izolēts, sasaistīts un sakrustots liels zemādas vēnu trauks, limfmezglu bloks ar šķiedrvielām tiek ņemts uz iekšu un šuvēja muskuļi - uz āru. Izņemtie audi pakāpeniski tiek atdalīti no augšstilba traukiem, paaugstinot tos līdz augšstilba kaula un augšstilba vēnas lielā sapenozās vēnas saplūšanas zonai. Nervu un ārējie slīpi muskuļi tiek sadalīti, vēderplēve tiek pārvietota mediālajā virzienā, audi un limfmezgli tiek atdalīti gar gūžas kauliem. Gurnu audi tiek noņemti kopā ar augšstilba-cirkšņa audiem. Audumi ir sašūti slāņos. Ja nepieciešams, tiek veikta cirkšņa zonas plastiskā operācija. Ilio-cirkšņa-augšstilba limfadenektomija parasti ietver vidēji astoņu līdz vienpadsmit mezglu noņemšanu. [8]
• Paraortas limfadenektomija ir radikāla periaortālo limfmezglu izgriešana. Intervence tiek veikta ar vispārēju anestēziju, izmantojot endovideoķirurģiskās metodes. Šādas operācijas darbības joma ietver audu, kas satur limfmezglus, noņemšanu virs un zem apakšējās mezentērijas artērijas līmeņa, līdz augšējai līnijai kreisās nieru vēnas augšējās malas zonā. Paraortas limfadenektomiju veiksmīgi izmanto endometrija vēža ārstēšanai. Vidējās līnijas laparotomija tiek veikta virs nabas foramen un tiek pabeigta zem kaunuma simfīzes. Ir iespējama ekstraperitoneālas piekļuves izmantošana. Dzemdes apaļā saite tiek transķēta, lai izvairītos no apakšējo epigastrisko trauku bojājumiem. Tiek sadalīts parietālais vēderplēve, vizualizēta urētera zona. Piltuves-iegurņa saite tiek transektēta, sasieta. Peritoneum tiek sadalīts uz leju līdz apaļajai dzemdes saitei gar ārējo gūžas artēriju. Saite ir piestiprināta, sakrustota un sasieta. Limfadenektomija tiek veikta tieši iekšējās iliac artērijas filiāles tuvumā. Atdalītais audu bloks, kas atrodas sāniski pret asinsvadu, tiek piestiprināts un transmisēts, un proksimālais gals tiek ligēts, lai bloķētu limfas plūsmu. Tālāk transvazālie audi un limfmezgli tiek noņemti gar trauku sānu sienām līdz obturatora nerva līmenim. Mezgli, kas ir mediāli pret ārējo iliac artēriju un pie augšstilba kanāla ieejas, arī tiek pakļauti izgriešanai. Atdalīts arī tauku slānis ar limfmezgliem gar ārējo iliac vēnu līdz obturator fossa. Pēc obturatora nerva noteikšanas obturatora fossa tiek vizualizēta, un audi tiek noņemti starp obturatora nervu un augšējo urīnpūšļa artērijas trauku. Audu sasprauž, šķērso un sasien. Manipulācijas tiek veiktas ļoti uzmanīgi, izvairoties no vēnu bojājumiem. Pēc tam dzemdes artēriju pārnes un saista, un limfmezglus gar iekšējiem iliakajiem traukiem noņem. Noņemtie mezgli tiek nosūtīti histoloģiskai izmeklēšanai. [9], [10]
• Limfadenektomija krūts vēža gadījumā tiek veikta attiecībā pret mezgliem, kas atrodas padusē skartajā pusē. Izgriešana var būt arī dzemdes kakla, supraklavikulārā un subklāvijas mezgli. Operācija tiek veikta kopā ar krūts noņemšanu pilnībā vai daļēji. Ķirurgs izdara griezumu padusēs, kuru garums nepārsniedz 6 cm.Limfadenektomija tiek veikta tieši vairākos mezglu savstarpējās vienošanās līmeņos līdz krūšu mazākajam muskuļam. Pirmajā līmenī ietilpst limfmezgli, kas atrodas zem šī muskuļa, otrais līmenis - tie, kas atrodas tieši zem muskuļa, un trešais - tie, kas atrodas virs krūšu muskuļa. Lumpektomijas zālē tiek noņemti pirmā un otrā līmeņa mezgli. Ja tiek veikta mastektomija - piena dziedzera radikāla rezekcija ar reģionālo limfadenektomiju, tad tiek izgriezti mezgli, kas pieder pirmajam, otrajam un trešajam līmenim, veicot turpmāku plastisko krūšu rekonstrukciju. Šāda operācija vidēji ilgst apmēram pusotru stundu. [11]

Līdz šim eksperti nav panākuši vienprātību par visu reģionālo limfmezglu noņemšanas lietderību jebkādiem onkoloģiskiem procesiem piena dziedzeros. Lielākā daļa ķirurgu un mammologu uzskata, ka šāda radikāla iejaukšanās ir nepieciešama tikai ārkārtējos gadījumos, kad pastāv skaidrs metastāžu izplatīšanās risks. Šādas indikācijas klātbūtni pārbauda, veicot sardzes biopsiju vai sardzes limfmezglu biopsiju. Sargājošie mezgli ietver tos, kas ir vistuvāk audzēja fokusam - tieši tajos vispirms nokrīt netipiskas šūnas un veidojas metastāzes. Tādēļ iejaukšanās, kas saistīta ar sardzes limfmezgla noņemšanu, vienmēr kļūst par pareizo veidu, kā noteikt neoplazmas metastāžu iespējamību. Ja biopsija uzrāda negatīvu rezultātu (patoloģiskas šūnas nav atrastas), tad nav nepieciešams veikt plašu limfadenektomijas operāciju, noņemot visus limfmezglu līmeņus. [12], [13]

• Vairogdziedzera noņemšana ar limfadenektomiju ir standarta operācija vairogdziedzera vēzim. Visbiežāk šāds vēzis metastazē līdz dzemdes kakla limfmezglu sestajai (centrālajai) grupai. Eksperti iesaka un praktizē tireoidektomiju, vienlaicīgi centrāli noņemot limfmezglus vēža audzējiem, kuru izmērs pārsniedz 10 mm. Šī pieeja samazina recidīvu iespējamību un novērš nepieciešamību pēc atkārtotas operācijas šajā jomā. Centrālā limfadenektomija šajā gadījumā ietver priekšējās balsenes, pāra un pirms trahejas mezglu, kā arī to, kas atrodas gar miega artērijas iekšējo virsmu un iekšējo kakla vēnu, izgriešanu. [14]
• Taisnās zarnas rezekciju ar paplašinātu limfadenektomiju var veikt pēc dažādām metodēm, kas galvenokārt ir atkarīga no zarnu segmenta, kurā attīstās audzējs. Ja tiek ietekmēta taisnās zarnas augšējā trešdaļa, tiek veikta operācija, ko sauc par priekšējo rezekciju. Ja tiek ietekmēta vidējā trešdaļa, tiek veikta priekšējā operācija Zema. Gan pirmo, gan otro iejaukšanos veic caur vēdera dobumu. Ārsts izdara griezumu vēdera sienā pa kreisi no nabas. Pēc audzēja fokusa atrašanas un noņemšanas viņš savieno atlikušos zarnu segmentus, noņem blakus esošos limfmezglus, rūpīgi pārbauda visus audus un šuves. Ja nepieciešams, tiek uzstādīta drenāža (vairākas dienas). Visgrūtākais un traumatiskākais pacientam ir taisnās zarnas apakšējās trešdaļas ķirurģiska noņemšana. Šo iejaukšanos sauc par vēdera starpsienas rezekciju jeb Miles operāciju: tā ietver audzēja noņemšanu kopā ar tūpli. Lai pacientam nodrošinātu izkārnījumu iespēju, ķirurgs izveido pastāvīgu kolostomiju. Operācijas gaita parasti ir šāda: ārsts izdara griezumu vēdera dobuma apakšējā segmentā un perineal reģionā, noņem sigmoīdu un taisnās zarnas, kā arī tūpļa un blakus esošos limfmezglus. Vairumā gadījumu pacientam ir jāveic papildu ārstēšana ar ķīmijterapijas līdzekļiem. Šāda iejaukšanās var ilgt vairākas stundas (vidēji - 2,5 stundas). [15], 
• Pankreatoduodenālā limfadenektomija ir izplatīts aizkuņģa dziedzera galvas adenokarcinomas operācijas veids, kurā ir divas reģionālo limfmezglu rindas. Šie mezgli ieskauj orgānu vai atrodas ap lieliem blakus esošiem traukiem (vēdera aorta ar zariem, ieskaitot celiakijas stumbru, augšējās nieru un mezentērijas artērijas). Lai noskaidrotu aizkuņģa dziedzera vēža onkoloģisko stadiju, ieteicams noņemt un histoloģiskai diagnozei pakļaut vismaz desmit limfmezglus. Pēc gastrokoliskās saites šķērsošanas ķirurgs veic saķeres viscerolīzi omentālajā bursā, mobilizē dziedzera apakšējo malu, pakļaujot augšējo mezenteriālo vēnu. Tad tas šķērso labos gastroepiploic traukus. Divpadsmitpirkstu zarna tiek mobilizēta pēc Kočera metodes un tiek transponēta proksimālajā segmentā. Tālāk tiek mobilizētas hepatoduodenālās saites daļas, šķērso gastroduodenālo artēriju un tievo zarnu. Pēc uncinate procesa mobilizācijas limfadenektomija tiek veikta gar augšējo mezenteriālo artēriju trauku. [16]
• Kuņģa vēža limfadenektomiju var veikt trīs veidos. Pirmais variants ir klasiska gastrektomija, kuras laikā tiek veikta D1 limfmezglu sadalīšana, ieskaitot paragastrisko limfmezglu noņemšanu - 1-6 rinda reģionālo mezglu pēc japāņu klasifikācijas. Otrais variants ir radikāla gastrektomija ar D2 limfmezglu sadalīšanu, ieskaitot limfobāzes, kas lokalizētas celiakijas stumbra zaru virzienā - limfmezglu rinda 7-11. Trešo iespēju pārstāv paplašināta radikāla gastrektomija ar retroperitoneālo limfmezglu noņemšanu (12-16 rinda). Viena vai cita veida operācijas ar limfadenektomiju izvēle ir tieši saistīta ar kuņģa vēža stadiju. Piemēram, pirmajā "A" posmā radikāla ķirurģiska iejaukšanās var ietvert kuņģa gļotādas endoskopiskas rezekcijas veikšanu vai citu metožu izmantošanu līdz pat klasiskajai gastrektomijai. [17]

Limfadenektomija resnās zarnas rezekcijai

Resnās zarnas operāciju var veikt pēc vairākām metodēm, atkarībā no tā, kurā zarnu daļā ir audzēja fokuss. Parasti tiek noņemts skartais zarnu segments, kā arī limfmezgli, kuros limfas ieplūst no audzēja. Tas notiek tāpēc, ka limfadenektomija var samazināt vēža atkārtošanās risku. Turklāt speciālisti varēs rūpīgi pārbaudīt noņemtās struktūras, kas tieši ietekmēs turpmākās ārstēšanas raksturu. [18]

Zarnu elementa ķirurģisku noņemšanu sauc par kolektomiju. Ja tiek noņemts onkoloģiskais fokuss, kas atrodas resnās zarnas labajā pusē, tad viņi runā par labās puses hemikolektomiju un, ja kreisajā pusē, tad par kreiso hemikolektomiju. Standarta rezekcija ietver līdz 40 cm resnās zarnas noņemšanu, lai gan šis skaitlis lielā mērā ir atkarīgs no pacienta ķermeņa svara un auguma.

Distālā rezekcija tiek teikta, ja tiek noņemtas sigmoidās resnās zarnas distālās divas trešdaļas un taisnās zarnas augšējā trešdaļa un tiek veikta augšējo taisnās zarnas un sigmoīdu trauku sasiešana. Lai atjaunotu taisnās zarnas darbību, tiek piemērota anastomoze.

Kreisās puses hemilektomija ar paplašinātu limfadenektomiju ietver kreisās resnās zarnas noņemšanu, kas ietver šķērsvirziena resnās zarnas sigmoīdo, lejupejošo un distālo pusi. Tiek veikta mezentērijas apakšējo trauku ligācija un transkcija, un tiek izveidota transversorektāla anastomoze.

Labās puses hemilektomija ar paplašinātu limfadenektomiju ietver cecum un resnās zarnas distālā elementa rezekciju - apmēram 100-150 mm. Arī augšupejošais resnās zarnas un šķērsvirziena resnās zarnas proksimālā trešdaļa tiek noņemta, sasieta un pārstādīta, ileokolona trauki, labās resnās zarnas artērija un resnās zarnas vidējās artērijas labā zars. Turklāt tiek veidota ileotransversālā anastomoze.

Ir vēl viens operācijas variants: starpsummas noņemšana ar visa resnās zarnas rezekciju bez sigmoīdās resnās zarnas distālā elementa. Šajā gadījumā tiek atdalīti visi pamata trauki, kas baro resnās zarnas.

Limfadenektomijas klasifikācija

Dažādiem vēža veidiem nepieciešama atšķirīga limfadenektomija. Lai apzīmētu pilnīgāku rezekciju, tiek izmantots tāds termins kā paplašināta limfadenektomija, kas savukārt tiek sīkāk sadalīta vairākos apakštipos atkarībā no noņemto limfmezglu atrašanās vietas, piemēram:

• aortoiliac limfadenektomija;
• pankreatoduodenāls;
• ilio-iegurņa utt.

Atšķirībā no pagarinātās, reģionālā limfadenektomija ietver tikai noteiktu limfmezglu noņemšanu, kas atrodas audzēja fokusa tuvumā.

Palīgtermins ir radikāla limfadenektomija, kas ietver visu vai dominējošā skaita limfmezglu noņemšanu, kas atrodas netālu no jaunveidojuma (caur limfas plūsmu).

Atkarībā no operācijas metodes limfmezglu noņemšana var būt vēdera dobuma vai laparoskopiska.

Laparoskopisko limfadenektomiju veic ar piekļuvi caur punkcijām ādā, caur kurām ķirurgs ievieto īpašu laparoskopisko aparātu un instrumentus. Šī metode ir mazāk traumatiska un retāk pavada komplikāciju attīstību. Dobuma limfadenektomijas mūsdienās tiek veiktas retāk: mēs runājam par klasisko tehniku, kad audi tiek sadalīti ar griezumu un tiek nodrošināta tieša tieša piekļuve. Pēc laparoskopiskas operācijas dziedināšana notiek daudz ātrāk, samazinās asiņošanas un brūču infekcijas risks.

Limfadenektomija un limfadenektomija

Klasiskās radikālās iejaukšanās onkoloģisko slimību ārstēšanā sastāvēja no reģionālo limfmezglu monobloka noņemšanas. Attiecībā uz profilaktisku pagarinātu limfmezglu sadalīšanu šo terminu lieto, lai aprakstītu ķirurģiskas operācijas, lai noņemtu skarto orgānu un apgabalus ar reģionālu metastāzi. Izrādās, ka nosaukums limfadenektomija norāda uz plašāku iejaukšanos, atšķirībā no termina limfadenektomija, jo tas ietver ne tikai limfmezglu, bet arī visas limfas plūsmas daļas izgriešanu kopā ar apkārtējo zemādas tauku slāni fasciju apvalki. Tādējādi ir lietderīgi runāt par limfadenektomiju, ja tiek veikta reģionāla limfmezglu noņemšana, un par limfadenektomiju - ja tiek noņemti limfmezgli, trauki un taukaudi. 

Kontrindikācijas procedūrai

Limfadenektomija nav parakstīta, ja nav iespējas pilnībā izvadīt primāro audzēju. Tas notiek, ja audzēja process tika atklāts vēlīnā attīstības stadijā. Šajā gadījumā mēs runājam ne tik daudz par kontrindikāciju, cik par limfadenektomijas neefektivitāti, jo audzēja fokusā jau ir izdevies izplatīt savas šūnas ne tikai tuvākajos limfmezglos, bet arī attālos audos un orgānos. Pat pēc limfmezglu izgriešanas ķermenī paliks netipiskas struktūras, kas provocē jaunu vēža (sekundāro) perēkļu attīstību.

Limfadenektomija netiek veikta, ja pacients ir smagā stāvoklī - piemēram, cieš no nopietnām sirds un asinsvadu sistēmas, aknu, nieru slimībām vai viņam rodas akūta cerebrovaskulāra nelaime. Šādas patoloģijas var traucēt gan operāciju kopumā, gan anestēzijas veikšanu.

Sekas pēc procedūras

Pēc limfadenektomijas visbiežāk sastopamās nelabvēlīgās sekas ir limfedēma, komplikācija, kas izpaužas kā grūtības ar limfas aizplūšanu no darbības zonas. Līdzīgs traucējums attīstās apmēram katram desmitajam pacientam. Galvenais simptoms ir smaga audu tūska. Slimībai ir vairāki attīstības posmi:

1. Pietūkums notiek visu dienu, bet izzūd, kad bojātā vieta ir vertikāla. Nospiežot ar pirkstu, veidojas sava veida "bedrīte", kas lēnām pazūd.
2. Tūska atrodas neatkarīgi no bojātā laukuma stāvokļa. Āda kļūst blīvāka, "fossa" neparādās, nospiežot.
3. Tūska ir izteikta, piemēram, "elephantiasis" (elephantiasis).

Ja tiek atklāts pirmais limfedēmas posms, steidzami jākonsultējas ar ārstu. Tas apturēs patoloģijas turpmāku attīstību un dažos gadījumos samazinās tās izpausmi.

Papildus tūskai asiņošana, kas konstatēta agrīnā pēcoperācijas periodā, var kļūt par bīstamiem apstākļiem.

Komplikācijas pēc procedūras

Parasti ārsti dažreiz saskaras ar šādām iespējamām komplikācijām, kas saistītas ar limfadenektomiju:

• Jutības zudums vai pasliktināšanās operācijas zonā, ko izraisa nervu šķiedru bojājumi (griešana). Lielākajai daļai pacientu jutība tiek atjaunota pēc noteikta laika perioda.
• Vājuma, nejutīguma, "ložņu", kontraktūru sajūta, kas prasa īpašu terapeitisko vingrinājumu iecelšanu, lai mazinātu diskomforta sajūtu.
• Limfedēma ir limfātiskā tūska.
• Flebīts operācijas zonā, ar iespējamu pāreju uz tromboflebītu. Ar savlaicīgu asins atšķaidīšanas un pretiekaisuma līdzekļu iecelšanu šādas parādības ātri izzūd.
• Infekcijas pievienošanās, ko papildina sāpes, apsārtums un pietūkums iejaukšanās zonā. Šis nosacījums prasa antibiotiku terapijas iecelšanu.

Visbiežāk sastopamās komplikācijas, kas saistītas ar limfadenektomiju, attīstās gados vecākiem pacientiem, kā arī pacientiem ar cukura diabētu un aptaukošanos.

Aprūpe pēc procedūras

Tūlīt pēc limfadenektomijas pacients tiek pārvietots uz atveseļošanās telpu: tur viņš tiek novērots līdz anestēzijas beigām. Ja viss ir kārtībā, pacients tiek nogādāts parastajā palātā.

Ja nepieciešams, skartajai zonai tiek piešķirts paaugstināts stāvoklis. Piemēram, pēc paduses limfadenektomijas roka tiek pacelta uz augšu no iejaukšanās sāniem, un pēc cirkšņa limfmezglu noņemšanas paceltas pacienta kājas.

Dažreiz pirmajās dienās pēc operācijas pacientam tiek piestiprināts katetrs, lai savāktu urīnu, un dažos gadījumos - pagaidu vai pastāvīga kolostomijas soma (atkarībā no tā, kur un cik lielā mērā tika veikta limfadenektomija).

Ja operācijas laikā tika uzstādīta kanalizācija, tā tiek noņemta, uzlabojoties stāvoklim (parasti pēc dažām dienām).

Ja pacients nevar baroties pats, tad viņam intravenozi injicē barības vielas. Ja operācija ietekmēja gremošanas sistēmu, tad pacients tiks informēts par izmaiņām uzturā.

Hospitalizācijas ilgums tiek saskaņots individuāli.

Pēc izrakstīšanas pacientam ieteicams necelt un nēsāt smagus priekšmetus, izvairīties no stingra un nomācoša apģērba vai aksesuāru valkāšanas.

Rehabilitācijas pasākumi ir noteikti visiem pacientiem, kuriem tika veikta limfadenektomija. Šādi pasākumi ļauj:

• novērst psiholoģisko problēmu parādīšanos;
• novērst sāpes;
• novērst komplikāciju attīstību;
• ātri atgriezties pie ierastā dzīvesveida.

Standarta rehabilitācijas metodes ietver vingrojumu terapiju (īpašu vingrinājumu kompleksu), fizioterapiju, vitamīnu terapiju un papildu konservatīvu ārstēšanu. Galvenās procedūras ir vērstas uz audu uztura un limfas plūsmas atjaunošanu, asinsrites paātrināšanu un dziedināšanu.

Ja pēc limfadenektomijas pacientam ir drudzis vai rodas aizdomīgi simptomi, piemēram, drebuļi, slikta dūša, paroksizmāla vemšana, pēkšņi parādās urīna un fekāliju izdalīšanās grūtības, asiņošana vai stipras sāpes, tad par to steidzami jāinformē operējošais ķirurgs.

Limfomasāža pēc operācijas paduses limfadenektomija

Limfodrenāžas masāža ir fizioterapijas procedūra, kuras galvenais mērķis ir paātrināt limfas plūsmu. Personai, kas veic limfasāžu, ir jābūt priekšstatu par limfātiskās sistēmas atrašanās vietu un limfas kustības virzienu. Procedūrai nevajadzētu būt sāpīgai, tāpēc kā bāzes efekti ir ieteicama glāstīšana un viegls spiediens. Sesijas vislabāk veikt 1-2 reizes nedēļā. [19]

Šīs masāžas ietekmē tiek stimulēta limfas plūsma, kas veicina:

• audu tūskas samazināšana;
• paaugstināts ādas turgors;
• vielmaiņas procesu optimizācija;
• vietējās imunitātes uzlabošana;
• asinsrites aktivizēšana.

Kontrindikācija limfasāžai pēc limfadenektomijas var būt:

• akūts tromboflebīts;
• ādas slimības;
• sirds un asinsvadu sistēmas slimības;
• infekcijas patoloģijas.

Pēc desmit minūšu sesijas pacientam vajadzētu mierīgi apgulties. Jūs varat izdzert glāzi silta ūdens. Rezultāts kļūst pamanāms, kā likums, pēc pirmās vai otrās procedūras.

Atsauksmes

Limfadenektomija bieži ir obligāta procedūra, kas nosaka ārstēšanas efektivitāti. Iejaukšanās ietver skarto vai aizdomīgo limfmezglu noņemšanu, to turpmāku nosūtīšanu uz laboratoriju histoloģiskai izmeklēšanai. Atsauksmes par operāciju galvenokārt ir pozitīvas, jo pateicoties tam ir iespējams novērst patoloģijas tālāku izplatīšanos, samazināt vai pilnībā novērst slimības izpausmes. Komplikācijas pēc iejaukšanās ir reti, ja ievērojat stingros ārsta ieteikumus:

• ierobežot aktivitāti un nenoslogot darbināto ķermeņa daļu;
• nesaspiediet un nevelciet skarto pusi ar apģērba gabaliem vai aksesuāriem;
• izvairieties no kājas-kājas stāvokļa (pacientiem, kuriem veikta cirkšņa limfadenektomija).

Komplikāciju biežums ir atkarīgs arī no skartās vietas, kurā tiek veikta limfadenektomija. Piemēram, paduses limfmezglu noņemšana apmēram 10% gadījumu izraisa limfedēmas attīstību un diskomfortu ādā. Iegurņa limfmezglu noņemšanu tikai 6% gadījumu apgrūtina limfedēma, bet cirkšņa - 15% gadījumu. Tomēr daudz kas ir atkarīgs no pacienta vispārējā veselības stāvokļa un operējošā ārsta kvalifikācijas.