Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforācija

Pēc I. I. Neimarka (1988) datiem čūlas perforācija novērota 3% pacientu ar kuņģa un zarnu čūlu un 12 divpadsmitpirkstu zarnas čūlu. Saskaņā ar citiem datiem - 6-20% pacientu. Saskaņā ar pētījumiem netika konstatēts perforācijas biežuma pārsvars atkarībā no čūlas vietas kuņģī vai divpadsmitpirkstu zarnā. F.I. Komarovs (1995) norāda uz divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforāciju biežumu. Biežāk ir peripoloģiskā kuņģa priekšējās sienas perforētas čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas spogulis. Čūlas perforācija (perforācija) biežāk sastopama personām vecumā no 19 līdz 45 gadiem. Vecumā, čūlas perforācija ir reti sastopama, bet, ja tā notiek, tā ir sarežģīta un sarežģīta. Vīriešiem čūlas perforācija ir biežāka nekā sievietēm.

Čūlas perforācija bieži notiek brīvā vēdera dobumā. Retāk tiek novērota čūla galējā perforācija, perforācija retroperitoneālos audos.

[1], [2], [3], [4], [5],

Tipiska čūlas perforācija (brīvā vēdera dobumā)

Klīniskajā attēlā par tipisku čūlas perforāciju (brīvās peritūtenes dobumā) tiek izdalīti trīs periodi: sāpju šoks, iedomāta (nepatiesa) labklājība un peritonīts.

Sāpju šoka periodam ir šādi klīniskie simptomi:

• pēkšņi vēderā ir ļoti spēcīgas, smagas, "ķegles" sāpes. Šīs sāpes rodas, kad tiek pārbaudīta čūla, un kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas saturs tiek ievadīts vēdera dobumā. Pirmajās stundās sāpes tiek lokalizētas vēdera augšdaļā, bet pēc tam izplatās pa labo (biežāk) vai kreiso vēdera sānu malu. Nākotnē sāpes visā dzīvē kļūst izkliedētas. Pieskaroties vēderam, griežoties gultā, klepus, sāpes strauji palielinās;
• sāpju sākuma brīdī un, tā kā perforācijas klīniskā izteiksme turpina attīstīties, pacients uzņems piespiedu stāvokli - mugurā vai sānos ar kājām, kas novedušas pie vēdera;
• ir vissvarīgākais simptoms - priekšējās vēdera sienas "izliekts" (izteikts) spriegums, vispirms vēdera augšējā pusē, nākotnē spriedze kļūst plaši izplatīta. Kuņģis ir nedaudz ievilkts, nepiedalās elpošanas procesā. Saskaņā ar G. Mondor grafisko izteiksmi "priekšējās vēdera sienas muskuļu spriedze ir pārmērīga vēdera katastrofa. Vēdera muskuļu sasprindzinājums ir reflekss, un tas ir saistīts ar iedobumu kuņģa dobumā ";
• ir raksturīgs Šekska-Blumberga simptoms, kas tiek pārbaudīts šādi. Labās rokas pirksti, maigi un vienmērīgi sekla, jānospiež uz priekšējās vēdera sienas, jāgaida 3-5 sekundes, un pēc tam ātri paņemiet roku. Šī metode rada nelielu peritonea smadzeņu satricinājumu, un peritonīta klātbūtnē, strauji izņemot roku, sāpes strauji palielinās. Schetkina-Blumberg simptoms ir ārkārtīgi raksturīgs acu iekaisumam vēderplēvē. Jāatzīmē, ka ar vēdera priekšējās daļas sāpīgu izturību šis simptoms nav nepieciešams pārbaudīt. Tomēr šis simptoms iegūst lielisku diagnostisko vērtību gadījumā, ja perforētās čūlas kardināla zīme ir tāda, ka vēdera muskuļu spriedze nav vai ļoti vāji izteikta. Tas notiek gados vecākiem cilvēkiem un cilvēkiem ar smagu aptaukošanos un pārmērīgu tauku nokļūšanu vēderā;
• ar augšējā vēdera perkusiju atklāja Jebera simptomu - tampanīts pār aknu reģionu. Tas ir saistīts ar gāzes uzkrāšanos (atbrīvo no kuņģa) diafragmas labajā kupolā, ko apstiprina rentgenstūris un vēdera dobuma rentgrāfija;
• var noteikt ar pozitīvu frenikas simptomu - izteiktas sāpes, nospiežot starp kājām m. Sternocleidomastoideus (parasti labi) sakarā ar diafragmas nerva kairinājumu;
• pacienta seja ir bāla ar pelnu-ciānožu nokrāsu, sviedri uz pieres; rokas un kājas ir aukstas;
• aptuveni 20% pacientu ir viena vemšana. Jāuzsver, ka vemšana ir raksturīga perforētajai čūlai;
• pulss ir reti, bradikardija ir refleksīvs;
• elpošana ir virspusēja, neregulāra, strauja.

Iedomas (viltus) labklājības periods attīstās pēc dažām stundām no perforācijas brīža. To raksturo šādi simptomi:

• sāpes vēderā samazinās (nervu galu paralīzes dēļ) un var pat pazust, ko pacientam uztver kā nozīmīgu stāvokļa uzlabošanos;
• ir dažādas pakāpes smaguma euporijas stāvoklis;
• ir objektīvas nelabvēlīgas indikācijas vēdera dobumā - priekšējās vēdera sienas spriedze (dažiem pacientiem šī zīme var tikt samazināta); pozitīvs simptoms Shchetkin-Blumberg; aknu niknuma samazināšanās vai pazušanas; Attīstās zarnu parēze, ko izraisa meteorisms un zarnu peristaltisku skaņu izzušana vēderā);
• mēle un lūpas ir sauss;
• Bradikardiju aizstāj tahikardija, impulsu palpācija nosaka tās sliktu pildījumu, bieži aritmijas;
• asinsspiediens ir samazināts, sirds skaņas ir kurls.

Iedomas labklājības periods ilgst apmēram 8-12 stundas, un to aizstāj peritonīts.

Peritonīts ir tradicionālās kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas perforācijas trešais posms brīvā vēdera dobumā. Peritonīts ir smags un to raksturo šādi simptomi:

• slāpes; iespējama vemšana;
• pacients ir nomākts, peritonīta galējā stadijā ir iespējama samaņas zudums;
• āda mitra, lipīga, mālaina; ķermeņa temperatūra ir augsta;
• sejas iezīmes asināt, acis ieplīsis ("Hipokrāta seja");
• mēle ir ļoti sausa, raupja (tāpat kā "birste"), lūpas izžāvē, krekinga;
• Palpošanas laikā vēdera daļa joprojām ir strauji saspringta; vēdera slīpās vietās nosaka perkusijas skaņu; attīstās zarnu parēze, kas izpaužas vēdera uzpūšanās un pēkšņas vājināšanas rezultātā, un pēc tam peristaltisku skaņu izzušana vēdera audos; Sāpīgas sajūtas ar tālejošu peritonītu var ievērojami vājināt;
• pulss bieži, vājš pildījums, var būt vītņveida, aritmijas, arteriālais spiediens ir ievērojami samazināts, peritonīta gala posmā ir iespējama sabrukuma attīstība;
• elpošana sekla, bieži;
• diurēze ir ievērojami samazināta līdz pat anurijai.

Divpadsmitpirkstu zarnas apakšējās daļas aizmugures sienas perforācija

Šis perforācijas veids ir ļoti reti. Divpadsmitpirkstu zarnas saturs neietilpst brīvā vēdera dobumā, bet gan retroperitoneālos audos. Klīniski šī opcija izpaužas pēkšņās un ļoti asās sāpes epigastrālajā reģionā, kas izstaro muguru. Nākotnē sāpju intensitāte samazināsies. Pirmajā divas dienas retroperitoneāla abscess veidojas, galvenās iezīmes ir drudzis un trīce, sāpīgs pietūkums labajā pusē mugurkaula līmenī X divpadsmitajai krūšu skriemeļu. Palpēšanās šajā pietūkumā, kratīšana tiek noteikta, un rentgena izmeklēšanai - gāze (vissvarīgākā diagnostikas pazīme).

Pārklāta čūlas perforācija

Plīvuru dakaya sauc perforācija, kurā perforēta caurums pēc vēdera dobuma noteiktu daudzumu kuņģa dziedzera bieži kurām sienas vai cits orgāns (aknas, zarnas). Kuņģa čūlas apvalka perforācija notiek 2-15% no visām perforācijām. Perforēta cauruma pārklājums ir iespējams tikai tad, ja ir šādi apstākļi:

• mazs perforācijas cauruma diametrs;
• neliels kuņģa uzpildījums perforācijas laikā;
• perforācijas atveres tuvums aknām, epiplons, zarnas, žultspūslis.

Slāpētās perforācijas klīniskajā attēlā izšķir trīs fāzes: čūlas perforācija, klīnisko simptomu atbrīvošana, komplikāciju fāze.

Pirmais posms - čūlas perforācija - sākas pēkšņi, ar intensīvu ("pīpļa") sāpēm epigastrijā, ko var arī pavadīt sabrukums. Attīstās priekšējās vēdera sienas muskuļu spriedze, taču tai parasti ir vietējs raksturs (epigastrijā vai vēdera augšējā daļā).

Tad attīstās otrais posms - klīnisko simptomu atbrīvošanās. Atveras perforācijas atvere, sākas pirmās fāzes akūtie simptomi, samazinās priekšējās vēdera sienas muskuļu sāpes un spriedze. Tomēr daudziem pacientiem šajā fāzē var būt sāpju sindroms, lai gan tā intensitāte ir ievērojami vājināta. Raksturīgs ir brīvas gāzes trūkums vēdera dobumā.

Trešajā posmā attīstās komplikācijas - ierobežotas vēdera dobuma absceses, dažreiz - difūzs peritonīts.

Dažos gadījumos pārklāta perforācija netiek diagnosticēta, bet tiek ņemta par peptisku čūlu parasti saasināšanos.

Kad čūlas perforācija starp loksnēm no maza dziedzeru klīnisko simptomu attīstīties lēnām, sāpes pietiekami intensīva, ir klīnika veidojas abscess mazāk omentum - atkal papildināts lokālas sāpes, taustāms ierobežots iekaisuma infiltrāts (ar projekcijas slēptas perforācijas). Infiltrātu nosaka ar vēdera dobuma ultraskaņas izmeklēšanu.

[6], [7], [8], [9]

Laboratorijas un instrumentālie dati

1. Vispārēja analīze asinīm: leikocitoze raksturīgā nobīde leikocītu formulyvlevo, palielinot skaitu joslas leikocītu toksisko detalizācijas neitrofīlo (īpaši, ja razvitiiperitonita), palielinot ESR.
2. Vispārēja urīna analīze: var parādīties nelieli proteīna daudzumi.
3. Bioķīmiskā analīze asinīs: paaugstināts bilirubīna līmenis asinīs, un alanīna aminotransferāzes (it īpaši, ja perforēta caurums ir uz aknas), var palielināt līmeni gamma globulīnu, beta-globulīnu.
4. Ar peritonīta un oligonurģijas attīstību ir iespējama urīnvielas asiņu satura palielināšanās.
5. EKG - atklāja difūzas (distrofiski) izmaiņas miokardā kā samazināšanu amplitūdas T viļņa krūšu un standarta iegūšanu, ST intervāla var leju novirzīt no līnijas extrasystolic aritmija.
6. Pārbaudes fluoroskopija vai vēdera dobuma rentgenogrāfija atklāj gāzes klātbūtni sirds formā labajā zem diafragmas.
7. Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa atklāj iekaisīgu infiltrāciju vēdera rajonā ar perforētu viltojumu vai retroperitoneālo zonu ar perforāciju šajā zonā.