Krūškurvja paravertebrālais bloks

Torakālā paravertebral blokāde - paņēmiens ietver ieviešanu vietējās anestēzijas krūšu muguras nerviem atgūstas no starpskriemeļu atvārsne ipsilateral somatisko un simpātisks. Rezultātā iegūta anestēzija vai analgēzija ir līdzīga "vienpusējai" epidurālai anetozei. Bloku līmenis tiek izvēlēts tā, lai panāktu vienvirziena, joslu līdzīgu, segmentālu aizsprostojumu vēlamajā garumā bez būtiskām hemodinamiskām izmaiņām. Paravertebrāla blokāde ir viena no visvienkāršākajām un izmaksu ziņā efektīvākajām, bet visgrūtākajām mācībām, jo, pārvietojot adatu, tas prasa sarežģītus telpiskus manevrus. Tam ir nepieciešama "mehāniska" vai metriska domāšana. Paravertebrāla blokāde visbiežāk tiek izmantota piena dziedzera operācijām (mastektomija, kosmētiskā ķirurģija) un krūtīm.

Indikācijas

Paravertebrāla blokāde ir indicēta operācijām uz krūšu dziedzera, sāpju mazināšanai pēc krūšu kurvēm vai ribu lūzumiem.

Orientieri

• Sprosta process atbilstošu krūšu dermatomu līmenī
• Adatas ievietošana: 2,5 cm sāniski līdz viduslīnijai.
• Galīgais mērķis. Adatas ievietošana 1 cm dziļāka nekā šķērsprocess
• Vietējais anestēzijas līdzeklis: 3-5 ml vienā līmenī.

Anatomija

Torakālā paravertebrāla telpa ir ķīļveida forma, kas atrodas abās mugurkaula pusēs. Tās sienas veido anterolaterāli paritēlo pleiru, mugurkaula korpusu, starpskriemeļu disku un starpskriemeļu atveri mediāli un augstāko kosto-sānu procesu no aizmugures. Paravertebrālajā telpā mugurkaula nervi ir sadalīti mazos saišķos, kas iegremdēti taukaudos. Šajā līmenī viņiem nav biezas fascimembranas, tādēļ tie ir salīdzinoši viegli bloķēti, ievadot vietējo anestēziju.

Krūts paravertebral telpa sazinās ar starpribu telpu gareniski uz mediāli epidurālo telpu un paravertebral telpas pretējā pusē ar prespinal šķiedrām. Par darbības paravertebral blokāde mehānisms ir tiešā izplatība vietējās anestēzijas ar muguras nervu, pavairošanas sāniem gar starpribu nervu un mediāli caur starpskriemeļu atvārsne.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anestēzijas zona

Krūšu kurvja un paravertebrālajai blokadai ir atbilstoša dermatoma anisāla anestēzija. Anestēzijas dermatomālā sadalījuma galīgais attēls ir atkarīgs no bloka līmeņa un ievadītā vietējā anestēzijas apjoma.

[6], [7], [8], [9]

Pacienta atrašanās vieta

Paravertebrāla blokāde tiek veikta noteiktā pacienta stāvoklī. Pacients sēdēja vai guļ uz viņa pusi, atbalstījis anesteziologs. Atpakaļ līkumi uz priekšu (kyphosis), kas ir līdzīgi neiraksiskās anestēzijas vajadzībai. Pacienta kājas novieto uz izkārnījumiem, lai viņam radītu ērtāku pozīciju un lielāku kifozes pakāpi. Tas palielina attālumu starp blakus esošajiem šķērsvirziena procesiem un atvieglo adatas kustību bez saskares ar kaulu formām.

Iekārtas paravertebrālo blokādi ietver:

• sterilu autiņu un marles salvju komplekts;
• 20 ml šļirces ar lokālu anestēziju;
• Sterils cimdi, marķieris un virsmas elektrods
• vienreizēja adata ar 25 cilindra diametru ādas iefiltrēšanai, mugurkaula adata - 10 cm garš un 22 giges ar diametru no Quincke vai Tuohi tipa.

Paramedijas līnija, kas atrodas 2,5 cm sāniski līdz vidējai līnijai.

Jāatzīmē, ka katra šķērseniskā procesa stāvokļa marķēšana bloķētajā līmenī, labākajā gadījumā, ir gandrīz aptuvena. No praktiskā viedokļa labāk apzīmēt vidējo līniju un izdarīt līniju 2,5 cm, kas ir sānu tā. Visas adatas ievietošanas punkti atrodas šajā līnijā. Kad pirmie divi šķērseniskie procesi ir identificēti, citi tos sekos līdzīgā attālumā.

Kā tiek veikta paravertebrāla blokāde?

Ādas un zemādas audu infiltrācija. Pēc ādas apstrādes ar antiseptisku šķīdumu 6-8 ml vietējā anestēzijas šķīduma injicē subkutāni zem norādītās paramedialas līnijas. Šķīdumu injicē lēni, lai izvairītos no sāpēm injekcijas laikā. Atkārtotas adatas jāievieto anestēzijas zonā. Papildu vasopresora injekcija palīdz novērst sīrupa noplūdi injekcijas vietā. Kad veikta paravertebral blokāde vairāk līmeņu 5-6 (kā piemēram, dubultā novietotās vienības), lai infiltrācija ādas priekšroku "chloroprocaine vai viņai lidokaīna, lai samazinātu kopējo devu ilgstošas darbības vietējā anestēzijā.

Adatas ievadīšana. Adata ir ievietota perpendikulāri ādai. Jums vienmēr vajadzētu pievērst uzmanību dziļumam un vidēja-sānu orientācijai. Tas ir īpaši rūpīgi jāuzrauga, lai izvairītos no mediālā virziena (epidurālās vai intratekālās injekcijas risks). Pēc saskares ar šķērsvirziena procesu, to velk uz ādas un novirza uz augšu vai uz leju, lai apietu to.

Gala mērķis ir turēt adatu 1 cm dziļāk nekā šķērsprocesa līmeni. Dažu "neveiksmes" izpratni var noteikt laikā, kad tiek šķērsota kājas-sānu saite, bet to var ņemt vērā kā anatomisko orientieri. Procedūra būtībā sastāv no trim manevriem:

1. Ieiet kontaktā ar skriemeļa sānu procesu un atzīmēt dziļumu, kādā šis kontakts tiek iegūts (parasti 2-4 cm).
2. Pievelciet adatu līdz ādas līmenim un pa labi 10 grādiem ķermeņa vai celmlainīgi. 3). Apejot šķērsvirziena procesu, turiet adatu 1 cm dziļāk un ieviešiet 4-5 ml lokālas anestēzijas līdzekli.

Adata ir jāvadās tā, lai "apiet" šķērsvirziena procesu no augšas vai zem tās. Th7 un zemākā līmenī ir ieteicams "staigāt gar šķērsvirziena", lai samazinātu intrapleurālas adatas ievietošanas risku. Pareiza paravertebrāla blokāde un adatas ievietošana ir svarīgi gan precizitātei, gan drošībai. Kad tiek panākts kontakts ar šķērsvirziena procesu, adata tiek pārtverta tā, ka pirksti, kas to tur, ļauj ievadīt ierobežot par 1 cm attiecībā pret adatas pašreizējo stāvokli.

Vidējā līnija, kas savieno locītavu procesus, paravertebrāla līnija, kas atrodas 2,5 cm sāniski līdz vidējai līnijai, apakšējais lejasdaļa leņķis atbilst Th7 līmenim.

Daži autori iesaka izmantot paņēmienu, kas pamatojas uz rezistences zudumu, lai identificētu paravertebrālo telpu, taču šādas pretestības izmaiņas pat labākajā gadījumā ir ļoti smalks un nenoteikts. Šī iemesla dēļ labāk nav pārtraukt pievērst uzmanību rezistences zudumam, bet rūpīgi izmērīt attālumu no ādas līdz šķērsvirziena procesam un vienkārši pārvietot adatu par 1 cm dziļāk.

Nekad nedrieziet adatu mediāli, jo pastāv risks sasaistīt starpskriemeļu šķiedru ar sekojošiem savainojumiem muguras smadzenēs. Pārvietojot adatu, izmantojiet veselo saprātu. Dziļums, kādā tiek noteikts saskarsme ar šķērseniskajiem procesiem, ir atkarīgs no pacienta fizikālā stāvokļa un paravertebrālo bloku līmeņa. Dziļākā kontakts ar šķērsvirziena procesiem apzīmēts augstu krūšu daļas (T1-T2) un apakšējās jostas līmeņus L1-L5), pie kam pacients vidējo veidot tas tiek noteikts dziļumā 6 cm. Vistuvāk saskarē ar ādu, ir apzīmēts vidū grudynoy šūnām (T5- T10) apmēram 2-4 cm. Nekādā gadījumā neatvienojiet adatu no šļirces caurules vietējā anestēzijas laikā. Tā vietā izmantojiet trīs pozīciju vārstu, lai pārslēgtos no vienas šļirces uz citu.

Vietējās anestēzijas izvēle

Paravertebrāla blokāde lieto zāles ar ilgstošu iedarbību.

Ja apakšējo jostas daļas segmentu anestēzija nav plānota, paravertebrālajai blokādei nav pievienots locekļa mehāniskais bloks un tas neietekmē pacienta spēju staigāt un uzturēt sevi.

Turklāt relatīvi mazie daudzumi, kas tiek ievadīti vairākos līmeņos, neapdraud lokālās anestēzijas vispārējo resorbējošo darbību. Pacientiem, kuriem tiek veikta plaša paravertebrāla blokāde vairākos līmeņos, priekšroka dodama alkalificētajam hloroprokaīnam ādas infiltrācijai, lai samazinātu vispārīgāku toksiskākas ilgstošas darbības vietējas anestēzijas devu.

[10], [11]

Paravertebrāla bloka dinamika

Paravertebrāla blokāde ir saistīta ar vieglu diskomfortu pacientam. Atbilstoša sedācija (midazolāms 2-4 mg) vienmēr ir nepieciešama, lai atvieglotu bloka izpildi. Procedūra anestēt - fentanils 50-150 mkg. Ir nepieciešams izvairīties no pārmērīgas sedācijas, jo paravertebrāla blokāde kļūst sarežģīta, ja pacients nevar saglabāt līdzsvaru sēžamvietā. Paravertebrāla blokādes izplatīšanās ir atkarīga no anestēzijas izplatīšanas telpā un nervu sakņu sasniegšanas injekcijas līmenī. Jo augstāka ir vietējās anestēzijas koncentrācija un tilpums, jo ātrāk ir gaidāma anestēzijas attīstība.

[12], [13], [14], [15], [16]

Komplikācijas un profilakses pasākumi

Infekcija. Nepieciešama stingra atbilstība aseptikas noteikumiem.

Hematoma - izvairieties no vairāku adatu ievadīšanas pacientiem, kas saņem antikoagulantus.

Kopējā rezorbējošā darbība - ir samērā reti, piemēram, paravertebrālā blokāde. Vecāka gadagājuma pacientiem jāuzmanās, lai ilgstošas darbības anestēzijas līdzekļi tiek ievadīti lielā apjomā; lai infiltrētu ādu, lietojiet hlorprokrīna šķīdumu, lai samazinātu anestēzijas kopējo devu ar ilgstošu iedarbību.

Nervu bojājumi - nekādā gadījumā nedrīkst injicēt anestēzijas šķīdumu, ja pacients sūdzas par asām sāpēm vai uzrāda aizsardzības reakciju injekcijas laikā.

Kopā spinālo anestēziju - izvairīties no mediālas virzienu adatas, lai novērstu tās epidurālo vai Intratekāla caur starpskriemeļu atvārsne, pirms administrācija vienmēr veikt aspirācijas testu klātbūtni asinīs vai galvas un muguras smadzeņu šķidrumā.

Četrskābā gūžas vājums - var rasties, ja nav noteikts paravertebrālo bloku līmenis vai tiek veikta bloķēšana zem L1 (augšstilba nerva L2-L4).

Reizēm tiek atzīmēti muskuļu sāpes dabā, kas līdzinās muskuļu spazmai (biežāk jauniem vīriešiem ar labi attīstītiem muskuļiem), lietojot biezas adatas, piemēram, Tuohi. Profilaktiski pasākumi - vietējās anestēzijas ievadīšana muskuļos pirms tā veikšanas, mazāka diametra adatu (22 gage) vai Quincke tipa lietošana.

[17], [18], [19], [20], [21]