Koronarogrāfija (koronārā angiogrāfija)

Koronārā angiogrāfija joprojām ir "zelta standarts" koronāro artēriju stenozes diagnosticēšanā, nosakot zāļu terapijas, PCI un CABG efektivitāti.

Koronārā angiogrāfija ir koronāro artēriju kontrastēšana rentgena kontrolē, ievadot koronāro koronāro artēriju kanālus artēriju mutēs un ierakstot attēlu rentgena filmā vai videokamerā. Arvien biežāk tiek izmantoti datoru cietie diski un kompaktdiski, un attēla kvalitāte nepasliktinās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikācijas koronārajai angiogrāfijai

Pēdējās desmitgadēs koronārās angiogrāfijas indikācijas ir pastāvīgi paplašinājušās, pateicoties tādu koronārās aterosklerozes un koronārās sirds slimības ārstēšanas metožu izplatībai kā tuberkulozes koronārā angiogrāfija ar stentēšanu un koronārās artērijas šuntēšana (CABG). Koronāro angiogrāfiju izmanto, lai novērtētu koronāro artēriju gultni (sašaurinājumu un tās garumu, aterosklerotisko izmaiņu smagumu un lokalizāciju), noteiktu ārstēšanas taktiku un prognozi pacientiem ar koronārās sirds slimības simptomiem. Tā ir arī ļoti noderīga, lai pētītu koronāro tonusa dinamiku, tuberkulozes koronārās angiogrāfijas, CABG un medikamentozās terapijas tūlītējos un tālākos rezultātus. Īsumā koronārās angiogrāfijas indikācijas var formulēt šādi:

1. nepietiekama medikamentozās terapijas efektivitāte pacientiem ar koronāro sirds slimību un lēmums par citu ārstēšanas taktiku (TBCA vai CABG);
2. diagnozes precizēšana un diferenciāldiagnoze pacientiem ar neskaidru koronārās sirds slimības klātbūtnes vai neesamības diagnozi, kardialģiju (grūti interpretējami vai apšaubāmi dati no neinvazīviem un stresa testiem);
3. koronārās gultas stāvokļa noteikšana profesiju pārstāvjiem, kas saistīti ar paaugstinātu risku un atbildību, ja ir aizdomas par koronāro sirds slimību pazīmēm (piloti, astronauti, transporta vadītāji);
4. AMI slimības pirmajās stundās (intrakoronārai) trombolītiskai terapijai un/vai angioplastijai (TBCA), lai samazinātu nekrozes laukumu; agrīna pēcinfarkta stenokardija vai atkārtots miokarda infarkts;
5. Aortas koronāro un piena dziedzeru koronāro šuntēšanas operāciju caurlaidības (CABG) vai PCI rezultātu novērtējums atkārtotu stenokardijas un miokarda išēmijas lēkmju gadījumā.

Koronārās angiogrāfijas veikšanas metodoloģija

Koronāro angiogrāfiju var veikt gan atsevišķi, gan kombinācijā ar labās sirds kateterizāciju un kreisās (retāk labās) plaušu artērijas kateterizāciju, miokarda biopsiju, kad līdztekus koronāro artēriju gultnes novērtēšanai papildus jāzina spiediena parametri labajā kambarī, labajā priekškambarī, plaušu artērijā, minūtes tilpums un sirds indekss, vispārējās un lokālās kambaru kontraktilitātes rādītāji (skatīt iepriekš). Veicot koronāro angiogrāfiju, jānodrošina pastāvīga EKG un asinsspiediena kontrole, jāveic pilna asins aina un bioķīmiskie parametri, asins elektrolītu sastāvs, koagulogramma, asins urīnvielas un kreatinīna parametri, jānovērtē sifilisa, HIV un hepatīta testi. Vēlams arī veikt krūškurvja rentgenogrammu un gūžas-ciskas kaula segmenta asinsvadu dupleksa skenēšanas datus (ja tiek punkēta augšstilba kaula artērija, kas vairumā gadījumu joprojām notiek). Netiešie antikoagulanti tiek pārtraukti 2 dienas pirms plānotās koronārās angiogrāfijas ar asins recēšanas kontroli. Pacientiem ar paaugstinātu sistēmiskas trombembolijas risku (priekškambaru fibrilācija, mitrālā vārstuļa slimība, sistēmiskas trombembolijas epizodes anamnēzē) koronārās angiogrāfijas procedūras laikā, pārtraucot lietot netiešos antikoagulantus, var ievadīt intravenozi nefrakcionētu heparīnu vai subkutāni zemas molekulmasas heparīnu. Plānotas KAG gadījumā pacients tiek nogādāts rentgena operāciju zālē tukšā dūšā, premedikācija sastāv no sedatīvu līdzekļu un antihistamīnu parenterālas ievadīšanas. Ārstējošajam ārstam jāsaņem rakstiska informēta pacienta piekrišana procedūrai, norādot uz retajām, bet iespējamām šīs tehnikas komplikācijām.

Pacientu novieto uz operāciju galda, uz ekstremitātēm piestiprina EKG elektrodus (vajadzības gadījumā pa rokai jābūt arī precordiālajiem elektrodiem). Pēc punkcijas vietas apstrādes un izolēšanas ar sterilu audumu artērijas punkcijas vietā ievada vietējo anestēziju un artēriju caurdur 45° leņķī. Kad no paviljona tiek sasniegta asins plūsma, punkcijas adatā ievieto 0,038 × 0,035 collu vadstiepli, adatu izņem un asinsvadā ievieto ievadītāju. Pēc tam parasti bolus veidā ievada 5000 SV heparīna vai sistēmu nepārtraukti skalo ar heparinizētu izotopisku nātrija hlorīda šķīdumu. Ievadītājā ievieto katetru (kreisajai un labajai koronārajai artērijai tiek izmantoti dažāda veida koronārie katetri), to fluoroskopiskā kontrolē virza uz aortas sīpolu un, kontrolējot asinsspiedienu, no katetra astes kaula kateterizē koronāro artēriju atveres. Katetru izmērs (biezums) svārstās no 4 līdz 8 F (1 F = 0,33 mm) atkarībā no pieejas: femorālajai pieejai tiek izmantoti 6-8 F katetri, radiālajai pieejai - 4-6 F. Izmantojot šļirci ar 5-8 ml RVC, kreisās un labās koronārās artērijas manuāli kontrastē selektīvi dažādās projekcijās, izmantojot galvaskausa un astes leņķi, cenšoties vizualizēt visus artērijas segmentus un to zarus.

Ja tiek konstatēta stenoze, precīzākai stenozes pakāpes un ekscentricitātes novērtēšanai tiek veikta apsekošana divās ortogonālās projekcijās: ja kreisajā koronārajā artērijā, parasti stāvam labajā priekšējā slīpajā projekcijā jeb tiešajā (tādā veidā labāk tiek kontrolēts kreisās koronārās artērijas stumbrs), labajā (RCA) - kreisajā slīpajā projekcijā.

KKA sākas aortas kreisajā koronārajā sinusā ar īsu (0,5–1,0 cm) stumbru, pēc kura tā sadalās priekšējās dilstošajā (AD) un cirkumfleksajā (CV) artērijās. ADA iet pa sirds priekšējo starpkambaru rievu (saukta arī par priekšējo starpkambaru artēriju) un dod diagonālus un starpsienas zarus, apgādā ar asinīm lielu kreisā kambara miokarda daļu – priekšējo sienu, starpkambaru starpsienu, virsotni un daļu no sānu sienas. CV atrodas sirds kreisajā atrioventrikulārajā rievā un dod neasus marginālos zarus, kreiso priekškambaru un, kreisā asinsapgādes tipa gadījumā, aizmugurējo dilstošo zaru, apgādā ar asinīm kreisā kambara sānu sienu un (retāk) kreisā kambara apakšējo sienu.

RCA iziet no aortas no labā koronārā sinusa, iet pa sirds labo atrioventrikulāro rievu, proksimālajā trešdaļā tā atdod zarus uz konusu un sinusa mezglu, vidējā trešdaļā - labā kambara artēriju, distālajā trešdaļā - asās malas artēriju, posterolaterālo (no kuras zars iet uz atrioventrikulāro mezglu) un aizmugurējās dilstošās artērijas. RCA piegādā asinis labajam kambaram, plaušu stumbram un sinusa mezglam, kreisā kambara apakšējai sienai un tai blakus esošajai starpkambaru starpsienai.

Sirds asinsapgādes veidu nosaka tas, kura artērija veido aizmugurējo lejupejošo zaru: aptuveni 80% gadījumu tā nāk no RCA - labā asinsapgādes veida sirdij, 10% - no OA - kreisā asinsapgādes veida un 10% - no RCA un OA - jaukta vai līdzsvarota asinsapgādes veida.

Arteriālā pieeja koronārajai angiogrāfijai

Piekļuves koronārajām artērijām izvēle parasti ir atkarīga no operējošā ārsta (viņa pieredzes un vēlmēm) un no perifēro artēriju stāvokļa, pacienta koagulācijas statusa. Visbiežāk tiek izmantota augšstilba kaula pieeja, tā ir droša un plaši izplatīta (augšstilba kaula artērija ir diezgan liela, nesabrūk pat šoka gadījumā, atrodas tālu no dzīvībai svarīgiem orgāniem), lai gan dažos gadījumos ir jāizmanto citi katetra ievietošanas veidi (aksillārs vai aksilārs; pleca vai radiāls). Tādējādi pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu asinsvadu aterosklerozi vai iepriekš šī iemesla dēļ operētiem pacientiem ambulatori tiek izmantota augšējo ekstremitāšu artēriju (pleca, aksilāra, radiāla) punkcija.

Femorālajā metodē labās vai kreisās augšstilba artērijas priekšējā siena tiek labi palpēta un caurdurta 1,5–2,0 cm zem cirkšņa saites, izmantojot Seldingera metodi. Punkcija virs šī līmeņa rada grūtības digitāli apturēt asiņošanu pēc ievadītāja noņemšanas un iespējamu retroperitoneālu hematomu, zem šī līmeņa - pseidoaneirismas vai arteriovenozas fistulas attīstību.

Padušu metodē visbiežāk tiek punkcijas ceļā labā padušu artērija, retāk kreisā. Pie paduses distālā apgabala robežas tiek palpēta artērijas pulsācija, kuru pēc lokālas anestēzijas ar sekojošu ievades uzstādīšanu punkcijas ceļā veic tāpat kā augšstilba artēriju (šai artērijai cenšamies ņemt katetrus, kuru izmērs nepārsniedz 6 F, lai vieglāk apturētu asiņošanu un samazinātu hematomas attīstības iespējamību šajā punkcijas vietā pēc izmeklēšanas). Šo metodi pie mums pašlaik reti izmanto radiālās pieejas ieviešanas dēļ pirms vairākiem gadiem.

Brahiālā jeb pleca metode ir izmantota jau ilgu laiku: Sones to izmantoja 1958. gadā koronāro artēriju selektīvai kateterizācijai, veicot nelielu ādas iegriezumu un izolējot artēriju ar asinsvadu šuves uzlikšanu procedūras beigās. Kad autors veica šo metodi, komplikāciju skaitā nebija lielas atšķirības salīdzinājumā ar augšstilba artērijas punkciju, taču viņa sekotājiem bija lielāks asinsvadu komplikāciju biežums (distāla embolizācija, artēriju spazmas ar traucētu asins piegādi ekstremitātei). Šī pieeja tiek izmantota tikai atsevišķos gadījumos iepriekš minēto asinsvadu komplikāciju un brahiālās artērijas fiksācijas grūtību dēļ tās perkutānas punkcijas laikā (bez ādas iegriezuma).

Radiālā metode - radiālās artērijas punkcija uz plaukstas locītavas - pēdējo 5-10 gadu laikā arvien biežāk tiek izmantota ambulatorai koronārajai angiogrāfijai un ātrai pacientu mobilizācijai; ievadītāja un katetru biezums šajos gadījumos nepārsniedz 6 F (parasti 4-5 F), un ar augšstilba un pleca piekļuvi var izmantot 7 un 8 F katetrus (tas ir īpaši svarīgi sarežģītās endovaskulārās intervencēs, kad nepieciešamas 2 vai vairākas vadotnes un balonkatetri, bifurkācijas bojājumu ārstēšanā ar stentu ievietošanu).

Pirms radiālās artērijas punkcijas tiek veikts Allena tests ar radiālo un elkoņa kaula artēriju saspiešanu, lai noteiktu kolateralizācijas klātbūtni komplikācijas gadījumā pēc procedūras - radiālās artērijas nosprostošanās.

Radiālo artēriju caurdur ar plānu adatu, pēc tam caur vadotni traukā ievieto ievadītāju, caur kuru nekavējoties injicē nitroglicerīna vai izosorbīda dipitrāta (3 mg) un verapamila (2,5–5 mg) kokteili, lai novērstu artēriju spazmu. Subkutānai anestēzijai izmanto 1–3 ml 2% lidokaina šķīduma.

Izmantojot radiālo piekļuvi, katetra ievadīšana augšupejošajā aortā var rasties grūtības pleča, labās zematslēgas kaula artērijas un brahiocefālā stumbra līkumainības dēļ; koronāro artēriju atveres sasniegšanai bieži vien ir nepieciešami citi koronārie katetri (nevis Judkins katetri, kā tas ir ar augšstilba kaula piekļuvi), piemēram, Amplatz un daudzprofilu katetri.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kontrindikācijas koronārajai angiogrāfijai

Pašlaik nav absolūtu kontrindikāciju lielām kateterizācijas angiogrāfijas laboratorijām, izņemot pacienta atteikšanos veikt šo procedūru.

Relatīvās kontrindikācijas ir šādas:

• nekontrolētas kambaru aritmijas (tahikardija, fibrilācija);
• nekontrolēta hipokaliēmija vai digitalisa intoksikācija;
• nekontrolēta arteriāla hipertensija;
• dažādi febrili stāvokļi, aktīvs infekciozs endokardīts;
• dekompensēta sirds mazspēja;
• asins koagulācijas traucējumi;
• smaga alerģija pret RVC un joda nepanesamība;
• smaga nieru mazspēja, smagi parenhīmas orgānu bojājumi.

Jāņem vērā šādi komplikāciju riska faktori pēc sirds kateterizācijas un koronārās angiogrāfijas: vecums virs 70 gadiem, sarežģīti iedzimti sirds defekti, aptaukošanās, nepietiekams uzturs vai kaheksija, nekontrolēts cukura diabēts, plaušu mazspēja un hroniskas obstruktīvas plaušu slimības, nieru mazspēja ar kreatinīna līmeni asinīs vairāk nekā 1,5 mg/dl, trīs asinsvadu koronāro artēriju slimība vai kreisās galvenās koronāro artērijas slimība, IV klases stenokardija, mitrālā vai aortas vārstuļa defekti (kā arī protēžu klātbūtne), kreisā kambara izsviedes frakcija (KKIF) < 35%, zema slodzes tolerance saskaņā ar skrejceliņa testu (vai citiem slodzes testiem), ko pavada hipotensija un smaga miokarda išēmija, plaušu hipertensija (plaušu artērijas sistoliskais spiediens vairāk nekā 30–35 mm Hg), plaušu artērijas ķīļveida spiediens vairāk nekā 25 mm Hg. Asinsvadu riska faktori koronārās angiogrāfijas komplikācijām: asins koagulācijas sistēmas traucējumi un pastiprināta asiņošana, arteriāla hipertensija, smaga perifēro asinsvadu ateroskleroze, nesen pārciests insults, smaga aortas mazspēja. Pacienti ar šiem riska faktoriem rūpīgi jāuzrauga, veicot hemodinamikas monitoringu un EKG vismaz 18–24 stundas pēc koronārās angiogrāfijas un kateterizācijas. Koronārā angiogrāfija, kas tiek veikta neatliekamās palīdzības gadījumā, ir saistīta arī ar paaugstinātu komplikāciju risku procedūras laikā un pēc tās, kas prasa ievērot pacienta riska/ieguvuma principu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Koronāro artēriju slimības stenozes pakāpes un variantu noteikšana

Koronāro artēriju stenoze tiek iedalīta lokālā un difūzā (paplašinātā), nesarežģītā (ar gludām, vienmērīgām kontūrām) un sarežģītā (ar nelīdzenām, neregulārām, izraibinātām kontūrām, koronāro artēriju stenozes noplūdi plāksnes čūlu vietās, parietālajiem trombiem). Nesarežģīta stenoze parasti rodas ar stabilu slimības gaitu, sarežģīta - gandrīz 80% gadījumu rodas pacientiem ar nestabilu stenokardiju, AKS.

Par hemodimātiski nozīmīgu, t.i., koronāro asins plūsmu ierobežojošu, tiek uzskatīta asinsvada diametra sašaurināšanās par 50% vai vairāk (bet tas atbilst 75% no laukuma). Tomēr stenozes, kas mazākas par 50% (t.i., neobstruktīva, nestenotiska koronārā ateroskleroze), var būt prognostiski nelabvēlīgas plāksnes plīsuma, sienas tromba veidošanās gadījumā, attīstoties koronārās asinsrites nestabilitātei un AMI. Nosprostojumi - pilnīga pārklāšanās, asinsvada bloķēšana ar morfoloģisku struktūru - var būt konusa formas (lēna sašaurināšanās progresēšana, kam seko pilnīga asinsvada slēgšana, dažreiz pat bez miokarda infarkta) un ar asu asinsvada plīsumu (trombotiska nosprostošanās, visbiežāk ar AMI).

Koronāro aterosklerozes izplatības un smaguma kvantitatīvai novērtēšanai ir dažādas iespējas. Praksē biežāk tiek izmantota vienkāršāka klasifikācija, uzskatot trīs galvenās artērijas (LA, OA un RCA) par galvenajām un izšķirot viena, divu vai trīs asinsvadu koronāros bojājumus. Kreisā koronārā stumbra bojājums tiek norādīts atsevišķi. LCA un OA proksimālu nozīmīgu stenozi var uzskatīt par līdzvērtīgu kreisā koronārā stumbra bojājumam. Novērtējot bojājuma smagumu, tiek ņemti vērā arī trīs galveno koronāro artēriju (starpposma, diagonālās, neasās marginālās, posterolaterālās un posterodescendantās) lielie zari, un, tāpat kā galvenās, tiem var veikt endovaskulāru ārstēšanu (TBCA, stentēšana) vai apvedceļu.

Svarīga ir artēriju polipozicionāla kontrastēšana (vismaz 5 LCA un 3 RCA projekcijas). Nepieciešams izslēgt zaru pārklāšanos uz pētāmā asinsvada stenotiskās daļas. Tas ļauj izslēgt sašaurināšanās pakāpes nenovērtēšanu ekscentriskas plāksnes atrašanās vietas gadījumā. Tas jāatceras angiogrammu standarta analīzē.

Pēc koronārās angiogrāfijas plāna pacientiem pēc koronārās artērijas šuntēšanas operācijas (CABG) bieži tiek iekļauta selektīva venozo aortokoronāro un aortoarteriālo (iekšējās krūšu artērijas un gastroepiploiskās artērijas) apvedceļu kontrastēšana, lai novērtētu apvedceļu caurlaidību un funkcionēšanu. Venozo apvedceļu gadījumā, kas sākas aortas priekšējā sienā aptuveni 5 cm virs RCA atveres, izmanto koronāros katetrus JR-4 un modificētu AR-2, iekšējai krūšu artērijai - JR vai IM, gastroepiploiskajai - Cobra katetru.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Koronārās angiogrāfijas komplikācijas

Mirstības rādītājs koronārās angiogrāfijas gadījumā lielās klīnikās ir mazāks par 0,1 %. Nopietnas komplikācijas, piemēram, miokarda infarkts, insults, smaga aritmija un asinsvadu bojājumi, rodas mazāk nekā 2 % gadījumu. Ir 6 pacientu grupas, kurām ir paaugstināts nopietnu komplikāciju risks:

• bērni un cilvēki, kas vecāki par 65 gadiem, un gados vecākām sievietēm ir lielāks risks nekā vecākiem vīriešiem;
• pacientiem ar stenokardiju IV fāzē, viņu risks ir lielāks nekā pacientiem ar stenokardiju I un II fāzē;
• pacientiem ar kreisā koronāro artēriju stumbra bojājumiem ir 10 reizes lielāka iespēja attīstīt komplikācijas, salīdzinot ar pacientiem ar 1-2 koronāro artēriju bojājumiem;
• pacienti ar sirds vārstuļu defektiem;
• pacienti ar kreisā kambara mazspēju un kreisā kambara izsviedes frakciju (KKIF) < 30–35 %;
• pacienti ar dažādām ne-sirds slimību patoloģijām (nieru mazspēja, diabēts, cerebrovaskulāra patoloģija, plaušu slimības).

Divos lielos pētījumos ar pacientiem, kuriem tika veikta kateterizācija un koronārā angiogrāfija, mirstība bija 0,1–0,14%, miokarda infarkts 0,06–0,07%, smadzeņu išēmija vai neiroloģiskas komplikācijas 0,07–0,14%, reakcijas uz RCA 0,23% un lokālas komplikācijas augšstilba artērijas punkcijas vietā 0,46%. Pacientiem, kuriem tika izmantotas pleča un padušu artērijas, komplikāciju procentuālā daļa bija nedaudz lielāka.

Letālu iznākumu skaits palielinās pacientiem ar kreisās koronārās artērijas stumbra bojājumu (0,55%), ar smagu sirds mazspēju (0,3%). Dažādi ritma traucējumi - ekstrasistole, kambaru tahikardija, kambaru fibrilācija, blokādes - var rasties 0,4-0,7% gadījumu. Vazovagālas reakcijas, saskaņā ar mūsu datiem, rodas 1-2% gadījumu. Tas izpaužas kā asinsspiediena pazemināšanās un ar to saistīta smadzeņu hipoperfūzija, bradikardija, bāla āda, auksti sviedri. Šo parādību attīstību nosaka pacienta trauksme, reakcija uz sāpju stimuliem artērijas punkcijas laikā un kambaru ķīmij- un mehaporeceptoru stimulācija. Parasti pietiek ar amonjaka lietošanu, kāju vai galda kājgaļa pacelšanu, retāk nepieciešama atropīna, mezatona intravenoza ievadīšana.

Saskaņā ar mūsu datiem, lokālas komplikācijas rodas 0,5–5 % gadījumu ar dažādām asinsvadu pieejām un sastāv no hematomas punkcijas vietā, infiltrāta un viltus aneirismas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Iedzimtas koronārās asinsrites anomālijas

Koronārās arteriovenozās fistulas ir diezgan reta patoloģija, kas sastāv no savienojuma starp koronāro artēriju un jebkuru sirds dobumu (visbiežāk labo atriumu vai kambari). Asins plūsma parasti ir neliela, un miokarda asins plūsma netiek ietekmēta. 50% šādu pacientu nav simptomu, bet otrai pusei var attīstīties miokarda išēmijas, sirds mazspējas, bakteriāla endokardīta un reti plaušu hipertensijas simptomi. Fistulas no RCA un tā zariem ir biežāk sastopamas nekā LAD un OA fistulas.

Asins izdalīšanās labajā kambarī novērojama 41% fistulu, labajā priekškambarī — 26%, plaušu artērijā — 17%, kreisajā kambarī — 3% gadījumu un augšējā dobajā vēnā — 1% gadījumu.

Ja fistula rodas koronāro artēriju proksimālajā daļā, izcelsmi var noteikt, izmantojot ehokardiogrāfiju. Labākā metode šīs patoloģijas diagnosticēšanai ir CGA.

Arī LCA izcelsme no plaušu artērijas stumbra ir reta patoloģija. Šī anomālija izpaužas pirmajos dzīves mēnešos ar sirds mazspēju un miokarda išēmiju. Šajā gadījumā miokarda vispārējā perfūzija caur LCA apstājas un tiek veikta tikai pateicoties RCA, un var būt pietiekama, ja attīstās kolaterālā asins plūsma no RCA uz LCA.

Parasti šādiem pacientiem miokarda infarkts attīstās pirmajos 6 dzīves mēnešos, kas vēlāk noved pie nāves pirmajā dzīves gadā. Tikai 10–25% no viņiem izdzīvo bez ķirurģiskas ārstēšanas līdz bērnībai vai pusaudža vecumam. Šajā laikā viņiem attīstās pastāvīga miokarda išēmija, mitrālā regurgitācija, kardiomegālija un sirds mazspēja.

Kontrastējot augšupejošo aortu, var redzēt tikai RCA atzarojamies no aortas. Vēlākos kadros var redzēt RCA un OA piepildīšanos gar kolaterālēm ar kontrastvielas izplūdi plaušu stumbrā. Viena no pieaugušu pacientu ārstēšanas metodēm ar patoloģisku LCA atzarojumu no plaušu stumbra ir venozā šunta pielietošana LCA. Šādas operācijas iznākums un prognoze lielā mērā ir atkarīga no miokarda bojājuma pakāpes. Ļoti retos gadījumos no plaušu artērijas atzarojas RCA, nevis LCA.

Reti tiek novērotas arī tādas anomālijas kā LCA izcelsme no RCA un OA izcelsme no RCA vai RCA atveres tuvumā.

Nesenā publikācijā norādīts dažu koronāro artēriju izcelsmes anomāliju sastopamības procents: KKA un OA izcelsme no atsevišķām atverēm - 0,5%, OA izcelsme no Valsalvas labā sinusa - 0,5%. RCA atveres izcelsme no augšupejošās aortas virs Valsalvas labā sinusa - 0,2% un no kreisā koronārā sinusa - 0,1%, arteriovenozā fistula - 0,1%, KKA stumbra izcelsme no aortas labā koronārā sinusa - 0,02%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kolaterālā asins plūsma

Normālai sirdij ar neskartām koronārajām artērijām kolaterāles (mazi anastomozes zari, kas savieno lielās koronārās artērijas) koronārajā angiogrāfijā (KAG) nav redzamas, jo tās ir saplakušas. Ja ir vienas artērijas obstruktīvs bojājums, starp hipoperfuzēta asinsvada distālo daļu un normāli funkcionējošo asinsvadu rodas spiediena gradients, kā rezultātā anastomozes kanāli atveras un kļūst angiogrāfiski redzami. Nav pilnībā skaidrs, kāpēc dažiem pacientiem attīstās efektīvi funkcionējošas kolaterāles, bet citiem ne. Kolaterālās asins plūsmas esamība, apejot nosprostoto artēriju, aizsargā miokarda hipoperfūzijas zonu. Kolaterāles parasti kļūst redzamas, kad asinsvads ir sašaurināts par vairāk nekā 90% vai nosprostots. Vienā pētījumā ar pacientiem ar miokarda infarktu (AMI) un ISA nosprostojumu, koronārā angiogrāfija pirmo reizi 6 stundas pēc AMI atklāja kolaterāles tikai 50% gadījumu, bet KAG pēc 24 stundām pēc AMI - gandrīz visos gadījumos. Tas apstiprināja, ka kolateralizācija pēc asinsvada nosprostošanās attīstās diezgan ātri. Vēl viens faktors kolaterālās asins plūsmas attīstībā ir artērijas stāvoklis, kas dos kolaterāles.

Kolaterālajai starpsistēmas un intrasistēmiskajai asins plūsmai ir būtiska loma koronāro artēriju stenotisko bojājumu veidošanā. Pacientiem ar pilnīgu asinsvada nosprostojumu reģionālā kreisā kambara kontraktilitāte ir labāka tajos kambaru segmentos, kurus apgādā kolaterālā asins plūsma, nekā tiem, kuriem nav kolateralizācijas. Pacientiem ar AMI bez iepriekšējas TLT neatliekamā KAG parādīja, ka indivīdiem ar atbilstoši attīstītām kolaterālēm bija zemāks kreisā kambara EDP, augstāks TI un KKM izsviedes frakcija, kā arī zemāks miokarda asinerģijas procents nekā tiem, kuriem nebija kolaterāļu. TBCA laikā balona piepūšana artērijas stenozes vietā izraisīja mazāk izteiktu sāpju reakciju un ST segmenta izmaiņas EKG pacientiem ar labi attīstītām kolaterālēm, salīdzinot ar tiem, kuriem tās bija vāji attīstītas.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Kļūdas koronārajā angiogrāfijā

Kadru pa kadram novērtējums, asinsvada daudzprojekciju attēlveidošana ar visu artērijas un tās zaru proksimālo, vidējo un distālo segmentu definīciju, kvalitatīvas angiogrammas un pieredzējis speciālista acs palīdz izvairīties no kļūdām CAG datu veikšanā un interpretācijā.

Koronāro angiogrammu interpretāciju sarežģī nepietiekami skaidrs koronāro artēriju kontrasts. Normālām, nemainītām koronārajām artērijām koronārajā angiogrāfijā ir gludas kontūras, ar brīvu kontrastvielas caurplūdi, labu distālā gultnes aizpildījumu un kontūru izplūšanas un nelīdzenuma neesamību. Lai labi vizualizētu visus artērijas segmentus, asinsvadu gultnei jābūt labi piepildītai ar kontrastvielu, kas ir iespējams, cieši piepildot artēriju, manuāli ievadot RCA. Asinsvadu aizpildīšana bieži vien ir slikta, izmantojot katetrus ar mazāku iekšējo diametru (4-5 F), ko izmanto transradiālajā koronārajā angiogrāfijā. Nepietiekama koronārās artērijas aizpildīšana ar kontrastvielu var novest pie secinājuma par ostiāla bojājumu, kontūru nelīdzenumu vai sienas trombu.

Kreisās koronārās artērijas superselektīvā dziļā kateterizācija, īpaši pacientiem ar īsu stumbru, ievadot kontrastvielu kreisajā koronārajā artērijā, var kļūdaini norādīt uz kreisās koronārās artērijas nosprostojumu. Citi nepietiekami blīvas aizpildīšanas ar kontrastvielu cēloņi var būt slikta artērijas atveres pusselektīvā kanulācija (nepieciešams izvēlēties koronāro artēriju anatomijai atbilstošu katetru), palielināta koronārā asins plūsma miokarda hipertrofijas gadījumā (arteriāla hipertensija, hipertrofiska kardiomiopātija, aortas nepietiekamība) vai pārāk plata venozā aortokoronārā šuntēšana.

Diagnostiski sarežģītos gadījumos, novērtējot asinsvadu sašaurināšanās nozīmi, palīdz intravaskulāra ultraskaņa un spiediena gradienta noteikšana stenozē.

Neatpazītas lielo koronāro artēriju zaru nosprostošanās var tikt noteiktas tikai vēlīnās angiogrāfijas kadros, kad nosprostotā zara distālie segmenti ir piepildīti ar kolaterālēm.

Lielu LCA zaru superpozīcija kreisajā un labajā slīpajā projekcijā dažreiz sarežģī šo asinsvadu stenožu vai nosprostojumu vizualizāciju. Izmantojot kaudālās un kraniālās projekcijas, var izvairīties no diagnostikas kļūdām. LCA pirmais septālais zars, kad pats LCA tiek nosprostots tūlīt pēc tā izcelsmes, dažreiz tiek sajaukts ar pašu LCA, jo īpaši tāpēc, ka šis zars paplašinās, radot kolaterālu asins plūsmu uz distālo LCA.

"Muskuļu tiltiņi" - koronārās artērijas sistoliskā saspiešana, kad tās epikardiālā daļa "ienirst" miokardā; izpaužas kā normāls asinsvada diametrs diastolē un īsa artērijas posma, kas atrodas zem miokarda, sašaurināšanās sistolē. Visbiežāk šīs parādības novērojamas koronārās artērijas baseinā. Lai gan koronārā asinsapgāde galvenokārt notiek diastoliskajā fāzē, miokarda išēmijas, stenokardijas un miokarda infarkta gadījumi dažkārt tiek aprakstīti kā izteiktas sistoliskās saspiešanas rezultāts gar "muskuļu tiltiņu". Ir arī atrioventrikulāras blokādes paroksizmas, kambaru tahikardijas epizodes slodzes laikā vai pēkšņa nāve. Efektīva šo stāvokļu terapija ietver beta blokatoru lietošanu un ļoti retos gadījumos ķirurģisku ārstēšanu.

Sirds zondēšana un kateterizācija, koronārā angiogrāfija un ventrikulogrāfija saglabā augstu informācijas saturu, precizitāti un uzticamību dažādu sirds un asinsvadu slimību formu diagnostikā un ārstēšanā un turpina būt "zelta standarts" dažādu sirds un asinsvadu patoloģisko stāvokļu ārstēšanas taktikas noteikšanā.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]