Kombinācija mitrāla defekts

ICD-10 slejā 108 tiek ieteikts terminu "kombinēts" lietojums, lai pārvarētu vairākus clayanones un "combinatorial", lai kombinētu stenozi un viena ventiļa nepietiekamību. Krievu klīnikās, tai skaitā fakultātes ārstniecības katedrā. Akad. A.I. Nesterov RGMU, piemērojot terminoloģiju, ko izmanto Acad. A.I. Nesterovs un citi izcilie vietējie ārsti, saskaņā ar kuriem divu sirds vārstuļa defektu (stenozes un nepietiekamības) kombinācija ir apzīmēta ar mitrālas vai aortas vārsta "kombinētais defekts".

Mitrālas malformācijas reimatiskajā etioloģijā parasti novēro kombinētu mitrālā vārstuļa bojājumu, veidojot commissural adhēzijas un deformācijas kā "zivju muti". Šajā gadījumā dominē stenoze vai regurgitācija, situācija ir iespējama arī tad, ja stenozes un regurgitācijas ietekme ir aptuveni vienāda. Ārstēšana jānozīmē, ņemot vērā gan iespējamās embolijas komplikācijas, gan priekškambaru mirdzēšanu, divējādas ar mitrālu stenozi, asinsvadu un hronisku kreisā ventrikulāra pārslodzes apjomu, kas raksturīgs mitrales regurgitācijai. Vienlaicīga diurētisko līdzekļu un vazodilatatoru iecelšana var būt efektīva, bet ne vienmēr ir paredzama hemodinamikas ietekmei. Antikoagulantu un zāļu, kas kontrolē priekškambaru mirdzēšanas ritmu, indikācijas ir līdzīgas tām, kas minētas iepriekš mitrālas stenozes un nepietiekamības gadījumā. Ķirurģiskās ārstēšanas metodes izvēle ir atkarīga no atkausēšanas pakāpes un vārstu aizvaru stāvokļa un puse vārsta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Kombinēta mitrālas malformācijas klīniskā novērošana

Pacienta T., 44 gadi, tiek novērota fakultātes terapijas katedrā. Akad. A.I. Nesterova kopš 2004. Gada aprīļa par reimatisko sirds slimību. Pašlaik pacients sūdzas par sirdsdarbības pārtraukumiem, sirdsklauves, dusmām ar mērenu fizisku piepūli.

No vēstures mēs zinām, ka pacients ar bērnības atzīmēta ierobežojums fiziskās aktivitātes dēļ elpas trūkums (āra spēles bija spiests "stāvēt vorogov"), bieži sāpes rīkles, faringīts, artralģija / artrīts, sāpes manā sirdī atceras. Pēc skolas viņš beidzis būvniecības tehnisko skolu. Militārais dienests notika air defense troops kā vadītājs-mehāniķis. Es pamanīju, ka armijas mārketinga metās tika dotas ar lielām grūtībām. Pēc pacienta domām, pēc militārā dienesta viņš piedzīvoja akūtu tonsilofaringītu. Pēc armijas viņš strādāja par inženieri-tehnologu rūpniecības veikalos. Fiziskās aktivitātes ierobežojumi nav bijuši, jo slodze vienmēr bija mērena. Pēc 38 gadu vecumā pirmo reizi spēlē futbolu laikā cēlies uzbrukt smagu elpas trūkumu ( "nav pietiekami daudz gaisa") ar sirdsklauvēm, viņš bija spiests pārtraukt spēli. Līdz šim brīdim šādu sūdzību nebija. Kopš 2000. Gada, intensitāte fiziskās aktivitātes (sāka strādāt uz celtniecības materiālu vadītājs piegādi, dažkārt nācās izkraut savu produktu) ir pieaudzis saistībā ar profesionālo darbību. Pacients pamazām sāka pamanīt pieaugumu aizdusa slodzes laikā, vājums, samazināta veiktspēju, kā arī 2004. Gadā, lai tiktu galā ar celma kļuva par "grūti", jo smaguma aprakstītajiem simptomiem. Tomēr pacients neattiecās uz ārstiem, viņš nesaņēma ārstēšanu.

2004/11/04 braucienu ārpus pilsētas laikā (pacients brauca ar mašīnu) pēkšņi parādījās vājums, sastindzis visu labo pusi no ķermeņa, traucēta runas atskaņošanu (skatu tas ir saprotams, prāts paliek dzidrs). Jutīgums ekstremitātēs atgūtas 3 stundu laikā, bet pacients nevarēja runāt. 2004/12/04 Kanāls ambulance pacients tika hospitalizēti slimnīcā № 6 ar diagnozi "pārejošu išēmijas lēkmi no 11.04.2004 kreisajā karotīdo." Pārbaudes slimnīcā: pēc smadzeņu datortomogrāfijas noslēgšanas - mērena ārēja hidrocefālija; uz noslēgtu ultraskaņas diagnostikas cerebrovaskulāro - sākotnējās izpausmes ateroskleroze, asinsvadu cerebrālo artēriju; par elektrokardiogrammu - sinusa ritms; izmantojot EhoKG- pētījumu atklāja mitrālu sirds slimību (MP) - artērijas stenozes un nepietiekamība, kreisās atrioventrikulārā vārstu. Pacients tika nosūtīts uz Maskavas pilsētas Rheumatology centra pārbaudi un lēmumu par turpmākiem taktiku. Kontroles un pārbaudes reimatologu laikā es atrasts pacientam sałaurināja mitrālā sprausla 1 cm ², kas atbilst smagas mitrālās stenozes. Kardiohirurga konsultācijas ir ieteikusi, pēc kura pacients tika piedāvāta ķirurģiska defektu korekcija. 16.11.2004 Krūšu operācijas Pētniecības institūtā. Sechenov mākslīgās cirkulācijas apstākļos veic atvērtu mitrālu komismissurotuomu. Mitrālā atvere pagarināts līdz 3 cm ². Otrajā dienā pacients parādījās sirdsklauves, ar kuras palīdzību elektrokardiogrammu atklāja ātriju fibrilācija. Pēcoperācijas periodā trešajā dienā pacients izstrādāja stipras sāpes sirdī, lai atvieglotu pacienta stāvokli paņēma piespiedu priekšu poza (iespējams, sakarā ar attīstību pēcoperācijas līmi perikardīts). Sāpju sindroms tika apturēts ar narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem. Pēc izrakstīšanas no slimnīcas pacienta pastāvīgi ieņēma acetilsalicilskābi (trombozes ACC) 50 mg / dienā, 1/2 digoksīna tabletēm 2 reizes dienā 5 dienas nedēļā tika piešķirts bitsillinoprofilaktika: bicillin 5 1 ik pēc 4 nedēļām dzīvē. Pēc operācijas, pacients kļuva subjektīvi jūtas sliktāk, tur bija "bailes no slodzes," lai gan ar pacienta vārdiem, elpas trūkums fizisko aktivitāšu laikā kļūst mazāks. Tagad pastāvīgi pieņem: digoksīnu pa 1/2 tabletēm dienā (2 dienas nedēļā pārtraukumā); metoprolols (egilok) 100 mg (1/2 tabletes 2 reizes dienā dienā); Acetilsalicilskābe 100 mg / dienā dienā.

Pārbaudot: pacienta stāvoklis ir apmierinošs. Augstums 145 cm, svars 88 kg. Āda aptver gaišas, redzamās normālās krāsas gļotādas. Ir saglabāts ādas turgors. Perifēra tūska nav sastopama. Ķermeņa temperatūra 36,6 C. Limfmezgli nav palielināti. Plaušās vezikulārā elpošana tiek veikta visos departamentos. Sēkšana nav dzirdama, perkusija ir skaidra, plaušu skaņa. Izplūšanas ātrums 16 minūtē. Apakšējo impulsu nosaka aizmugurējā asiņainā līnija. Sirdspilns, nav noteikts. Kreisais robeža relatīvais trulums no sirds nosaka priekšējās aksillārā līniju, pa labi izteikties pie 1 cm no labās malas kaula, top - augšējās malas III ribām. Diametram relatīvais trulums no sirds - 21 cm, absolūtie - 10 cm, platums no asinsvadu saišķa -. 7,5 cm, patoloģiska ritma no sirds skaņas ir klusinātas, es tonis pa augšpusē nostiprināta uzsvars II toni plaušu artērija. Auscultated sistoliskais trokšņi, kas aizņem visu sistole Paasināšanas pa augšu, III izlaidums no diriģēšanu aortas, plaušu artērijas un pāri kreisajai malai krūšu kaula. Sirdsdarbības ātrums - 104 minūtē. Impulsa deficīts - 12. AD - 122/80 mm. Hg Vēders ir mīksts, nesāpīgs. Labā pieres robeža pie kakliņkaula malas, kreisā viena trešdaļa no attāluma no xiphoid procesa līdz nabai. Aknu robeža ir mīksta, noapaļota, simptoms pokolachivayaya negatīvs abās pusēs. Fizioloģiska lietošana ir normāla.

Lai novērtētu defekta smaguma pakāpi, tā kompensāciju, valsts dinamikas novērtējumu, tika veiktas šādas pārbaudes.

EKG - priekškambaru mirdzēšana. Sirdsdarbības ātrums - 102-111 minūtē. Nepilnīga komplekta labās kājas blokāde.

Krūšu orgānu radiogrāfija; plaušu lauki ir caurspīdīgi, mērenās stagnācijas pazīmes ICC, saknes nav paplašinātas. Sirds ēna ir paplašināta pa kreisi, lokus izlīdzina II, III loka izliekuma tendence.

Fonokardiogramma: spiediena signāla amplitūda I, kas nestabila pie gala, II tonis 2L> II tonis 2R. Vidēja amplitūdas sistoliskais sarkans visai sistolai. Kreisajā pusē I tonusa amplitūda ir nestabila, sistoliskā somiņa visai vidus amplitūdas sistolai, diastoliskais troksnis.

Ehokardiogrāfija no 13.02.2006 un pēc tam dinamika robežas tika konstatēts uz 11.01.2007 un sabiezējums vienfāzes kustība mitrālas vārsts urbuma diametru 3 cm. The kreisajā ātrijs palielināšana līdz 5 cm, pie būtībā normāliem parametriem kreisā kambara, un ir labās sirds pieaugumu. Sistoliskais spiediens plaušu artērijā 36 mm Hg,

Lai noteiktu trombotisku komplikāciju risku, ir bijusi endotēlija disfunkcijas ietekme uz plaušu hipertensijas progresēšanu un, attiecīgi, CHF, hemostāze un asins reoloģija. Hemostāzes pētījums neuzrādīja būtiskas novirzes no normālām vērtībām. Pētot asins reooloģijas indeksus, tika noteikts hematokrīta līmeņa paaugstināšanās, asins un plazmas viskozitāte, kas kalpo par netiešiem endotēlija disfunkcijas marķieriem. Izrādījās, ka asins strukturēšanas un eritrocītu elastības indeksi, kas atspoguļo audu hipoksiju, ir paaugstināti.

Pamatojoties uz pacienta sūdzībām, anamnēzi, fiskālās pārbaudes, laboratorisko un instrumentālo pētījumu datiem, tiek veikta diagnoze.

Klīniskā diagnoze: reimatiska sirds slimība. Kombinācija ar mitrālu defektu ar stenozes pārsvars. Vieglā pakāpes mitrālā stenoze. Viegla grādu mitrālā regurgitācija. Pirmskolas fibrilācija, pastāvīgā forma, taksistole, plaušu hipertensija I pakāpe, II FK (pēc PVO datiem). ND I grāds, II FK.

Analizējot vēsturi pacienta slimību, medicīnisko vēsturi, jo īpaši ar ierobežojumu izrādīt iecietību pie skolas vecumā, jo elpas trūkums, ir iespējams uzņemties veidošanos mitrālā sirds slimībām kopš bērnības. Tomēr, pateicoties ilgajam asimptomātiskajam defekta norisei, pacients nelūdza palīdzību speciālistu ārstam. MPS klīnisko izpausmi šajā pacientā raksturoja smaga smadzeņu išēmijas simptomu straujas izpausmes ar labējo hemiparēzi un afāziju. Iespējamais cēlonis pārejošas išēmijas lēkmes var būt gan asimptomātisks, intermitējoša lēkme no sirds priekškambaru mirdzēšanas, un koagulopātija (pieaugums viskozitāti asins un plazmas, pieaugums hematokrīta).

[8], [9], [10], [11]