Ko darīt, ja Jums ir žultsakmeņi: simptomi, ārstēšana, operācija un uzturs

Žultsakmeņu slimība ir stāvoklis, kad žultspūslī, žultspūšļa vadā vai kopējā žultsvadā veidojas cieti žults komponentu ieslēgumi. Ir svarīgi nekavējoties atšķirt divas situācijas: akmeņi, kas nejauši atklāti ultraskaņas izmeklējuma laikā un nerada diskomfortu, vai akmeņi, kas jau izraisa sāpes, iekaisumu, dzelti, pankreatītu vai žultsvada infekciju. Šī atšķirība nosaka ārstēšanas stratēģiju: novērošana, plānveida operācija, neatliekama hospitalizācija vai endoskopiska akmens izņemšana no kopējā žultsvada. [1]

Ja žultsakmeņi neizraisa simptomus un žultspūslis un žultsvadi izskatās normāli, lielākā daļa mūsdienu vadlīniju neiesaka ārstēt šādus akmeņus "katram gadījumam". Tas nenozīmē, ka problēma ir jāignorē: cilvēkiem jāapzinās žults koliku pazīmes un komplikācijas, taču profilaktiska operācija simptomu neesamības gadījumā parasti nav nepieciešama. [2]

Ja iepriekš ir bijušas sāpju lēkmes labajā hipohondrijā vai vēdera augšdaļā, īpaši pēc ēšanas, tā nav tikai "ultrasonogrāfijas atradne", bet gan simptomātiska žultsakmeņu slimība. Šādā situācijā standarta radikāla ārstēšana parasti ir žultspūšļa izņemšana, visbiežāk laparoskopiski, jo žultspūslis joprojām ir rezervuārs turpmākiem lēkmēm un komplikācijām. [3]

Ja jums jau ir žultsakmeņi, ir bīstama kļūda mēģināt mēnešiem ilgi "izšķīdināt žulti", dzert žultspūšļa tējas, lietot eļļas vai veikt mājas "aknu attīrīšanu". Žultsakmeņu klātbūtnē pastiprinātas žultspūšļa kontrakcijas var izraisīt žultsvadu nosprostojumu, žults koliku, akūtu holecistītu, obstruktīvu dzelti vai akūtu pankreatītu. [4]

Praktiskā atbilde uz jautājumu “ko darīt” ir šāda: asimptomātisku akmeņu gadījumā jāapstiprina komplikāciju neesība un jāpaliek novērošanā; ja sāpju lēkmes atkārtojas, jāapspriež plānveida laparoskopiska holecistektomija; ja sāpes pavada drudzis, dzelte, vemšana, tumšs urīns vai smags vājums, steidzami jāmeklē medicīniskā palīdzība. [5]

1. tabula. Pirmā dakša: kas jādara pēc akmeņu atklāšanas

Situācija	Ko tas parasti nozīmē?	Taktika
Akmeņi tika atrasti nejauši, sāpju nav.	Asimptomātiski akmeņi	Novērojums, satraucošu simptomu skaidrojums
Sāpes pēc ēšanas, uzbrukumi atkārtojas	Simptomātiska žultsakmeņu slimība	Ķirurga konsultācija, plānveida operācija
Sāpes plus drudzis	Iespējamais akūts holecistīts	Nekavējoties apmeklējiet ārstu vai dodieties uz slimnīcu
Sāpes plus dzelte	Iespējamais akmens kopējā žultsvadā	Steidzama diagnostika, bieži vien nepieciešama endoskopija
Sāpes izstaro uz muguru, ir stipra slikta dūša.	Iespējamais akūts pankreatīts	Steidzama hospitalizācija

[6]

2. tabula. Kas nav jādara pašam

Darbība	Kāpēc tas ir bīstami?
Aknu attīrīšana ar eļļu	Var izraisīt akmeņu kustību
Choleretic garšaugi bez ārsta	Var palielināt žultspūšļa kontrakcijas
Izturēt sāpes vairākas dienas	Holecistīts vai pankreatīts var tikt nepamanīts.
Pastāvīgi ievērojiet diētu ar zemu tauku saturu	Žultspūslis iztukšojas mazāk efektīvi
Zaudēt svaru ātri	Palielinās akmeņu veidošanās un augšanas risks.

[7]

3. tabula. Kad novērot un kad izmantot aktīvo taktiku

Zīme	Novērošana ir iespējama	Nepieciešama aktīva taktika
Nav sāpju	Jā	Parasti nē
Uzbrukumi tiek atkārtoti	Nē	Jā
Ir temperatūra	Nē	Jā
Ir dzelte	Nē	Jā
Akmens kopējā žultsvadā	Nē	Jā

[8]

4. tabula. Galvenās ārstēšanas iespējas

Metode	Kad tas tiek piemērots?	Komentārs
Novērojums	Asimptomātiski akmeņi	Parasti droša stratēģija
Laparoskopiska holecistektomija	Simptomātiski akmeņi	Radikālā pamatmetode
Akmens endoskopiska noņemšana no kanāla	Akmens kopējā žultsvadā	Bieži vien pirms operācijas vai tās laikā
Antibiotikas	Infekcija vai iekaisums	Neaizstājiet cēloņa novēršanu
Perkutāna žultspūšļa drenāža	Ļoti augsts operacionālais risks	Pagaidu vai piespiedu pasākums

[9]

5. tabula. Galvenie ārstēšanas mērķi

Mērķis	Ko mēs novēršam
Novērst atkārtotus sāpju uzbrukumus	Jaunas žults koliku epizodes
Novērst iekaisumu	Akūts holecistīts
Novērst kanāla aizsprostojumu	Mehāniskā dzelte
Novērst žultsvadu infekciju	Akūts holangīts
Samaziniet pankreatīta risku	Akūts žults pankreatīts

[10]

Kā noteikt, vai tā ir žultspūslis: simptomi, brīdinājuma zīmes un diagnoze

Tipiska žults koliku lēkme ir sāpes labajā augšējā kvadrantā vai vēdera augšējā centrālajā daļā, kas var izstarot uz labo plecu, muguru vai zonu starp lāpstiņām. Lēkme bieži sākas pēc taukainas vai lielas maltītes, bet dažreiz tā notiek naktī vai bez jebkādas acīmredzamas saistības ar ēdienu. Sāpes parasti nav viegls diskomforts: tās ir intensīvas, periodiskas vai pastāvīgas, un tās var pavadīt slikta dūša un vemšana. [11]

Svarīgi: Vienkāršām žults kolikām nevajadzētu būt kopā ar pastāvīgi augstu temperatūru, smagu dzelti, apjukumu vai asinsspiediena pazemināšanos. Ja sāpes pavada drudzis, drebuļi, ādas vai acu dzeltēšana, tumšs urīns, gaišas krāsas izkārnījumi, smags vājums, pastāvīga vemšana vai ja sāpes ilgst vairāk nekā dažas stundas, tā vairs nav bieži sastopama parādība, bet gan iemesls steidzamai medicīniskai pārbaudei. [12]

Pirmais diagnostikas tests aizdomu gadījumā par žultsakmeņiem ir vēdera dobuma ultraskaņa. Tā palīdz vizualizēt akmeņus, žultspūšļa sienas sabiezēšanu, iekaisuma pazīmes, žultsvadu paplašināšanos un dažreiz netiešas obstrukcijas pazīmes. Ja ir aizdomas par komplikācijām, ārsts parasti pievieno asins analīzes: pilnu asins ainu, bilirubīnu, aknu enzīmus, sārmaino fosfatāzi, gamma-glutamiltransferāzi un lipāzi, ja ir aizdomas par pankreatītu. [13]

Ja ultraskaņas izmeklējums neatklāj akmeni kopējā žultsvadā, bet testi un simptomi liecina par nosprostojumu, nākamais solis bieži vien ir magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija vai endoskopiskā ultraskaņa. Šīs metodes var apstiprināt akmens klātbūtni vadā un izvairīties no nevajadzīgas terapeitiskas endoskopiskas procedūras, ja akmens iespējamība ir zema. [14]

Datortomogrāfija parasti nav pirmā izmeklēšanas metode parasto žultsakmeņu gadījumā, taču tā ir noderīga, ja ārstam ir aizdomas par komplikācijām, citu sāpju cēloni, smagu pankreatītu, perforāciju, abscesu vai blakus esošo orgānu slimību. Tāpēc testu izvēle ir atkarīga ne tikai no vārda "akmeņi", bet arī no klīniskās ainas: sāpēm, drudža, dzeltes, laboratorijas testiem un pacienta vispārējā stāvokļa. [15]

6. tabula. Žultsakmeņu slimības simptomi

Simptoms	Iespējamā nozīme
Sāpes labajā pusē zem ribām	Žults kolikas vai iekaisums
Sāpes pēc taukainas pārtikas	Žultspūšļa saraušanās ap akmeni
Slikta dūša un vemšana	Biežs uzbrukuma pavadonis
Dzelte	Iespējama kopējā žultsvada aizsprostojums
Drudzis un drebuļi	Iespējama infekcija vai iekaisums

[16]

7. tabula. Brīdinājuma signāli

Zīme	Kāpēc tas ir steidzami?
Sāpes, kas ilgst vairāk nekā 4-6 stundas	Akūta holecistīta risks
Temperatūra	Iespējama infekcija
Dzelte	Iespējama kanāla aizsprostojums
Tumšs urīns un gaišas krāsas izkārnījumi	Žults izplūdes obstrukcija
Stipras sāpes, kas izstaro uz muguru	Iespējamais pankreatīts

[17]

8. tabula. Galvenās pārbaudes

Pārbaude	Ko tas parāda?
Ultraskaņas izmeklēšana	Akmeņi, iekaisums, kanālu paplašināšanās
Pilnīga asins aina	Iekaisums vai infekcija
Bilirubīns	Žults izplūdes obstrukcija
Aknu enzīmi	Holestāze vai aknu bojājums
Lipāze	Aizkuņģa dziedzera iekaisums

[18]

9. tabula. Kad nepieciešamas papildu metodes

Metode	Kad tas ir īpaši noderīgi
Magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija	Aizdomas par kopējā žultsvada akmeni
Endoskopiskā ultraskaņas izmeklēšana	Vidējā akmens varbūtība kanālā
Endoskopiskā retrogrāda holangiopankreatogrāfija	Augsta akmeņu vai holangīta iespējamība
Datortomogrāfija	Sarežģītas sāpes, komplikācijas, pankreatīts
Intraoperatīva holangiogrāfija	Kanālu precizēšana operācijas laikā

[19]

10. tabula. Atšķirības starp vienkāršām kolikām un komplikācijām

Zīme	Žults kolikas	Komplikācija
Sāpes	Ēst	Ēst
Temperatūra	Parasti nē	Bieži vien ir
Dzelte	Nē	Iespējams
Aknu testi	Bieži vien normāli	Bieži mainīts
Taktika	Plānots	Steidzami

[20]

Ko darīt ar dažādiem slimības veidiem: novērošana, operācija, endoskopija un neatliekamā palīdzība

Ja nejauši tiek atklāti asimptomātiski akmeņi, vissvarīgākais ir neuzsākt agresīvu ārstēšanu bez medicīniskas konsultācijas. Pacientam jāsaglabā ultraskaņas rezultāti, jāapspriež riska faktori ar ārstu, jāapzinās lēkmes simptomi un, ja rodas sāpes, atkārtoti jāmeklē medicīniskā palīdzība. Vairumā gadījumu asimptomātiskiem akmeņiem žultspūšļa izņemšana nav nepieciešama, ja vien nerodas īpaši apstākļi. [21]

Ja žultsakmeņi izraisa tipiskas sāpju lēkmes, pašreizējā standarta ārstēšana ir plānveida laparoskopiska holecistektomija, kas ietver žultspūšļa izņemšanu caur nelieliem iegriezumiem. Tā nav "akmeņu izņemšana", bet gan orgāna, kurā tie veidojas un no kura tie var atgriezties vados, izņemšana. Pēc žultspūšļa izņemšanas aknas turpina ražot žulti un ieplūst zarnās, bet neuzkrājas žultspūslī. [22]

Ja akmens neatrodas žultspūslī, bet gan kopējā žultsvadā, ar žultspūšļa operāciju vien var nepietikt. Šādā situācijā tiek izmantota endoskopiskā retrogrāda holangiopankreatogrāfija (ERCP): endoskops tiek ievietots caur muti divpadsmitpirkstu zarnā, tiek atrasta žultsvada izeja un tiek izmantoti speciāli instrumenti, lai izņemtu akmeni vai nodrošinātu žults plūsmu. [23]

Akūta kalkulāra holecistīta, t. i., žultspūšļa iekaisuma, ko izraisa akmens, gadījumā pašreizējās ķirurģiskās vadlīnijas atbalsta agrīnu laparoskopisku ķirurģiju lielākajai daļai pacientu, tostarp daudziem augsta riska pacientiem, ja operācija ir tehniski un klīniski iespējama. Žultspūšļa drenāža caur ādu ir paredzēta atsevišķām smagām situācijām, kad operācija īslaicīgi ir pārāk bīstama. [24]

Akūts holangīts — žultsvadu infekcija, ko izraisa traucēta žults plūsma — netiek ārstēta tikai ar antibiotikām. Tas prasa smaguma pakāpes novērtējumu, intravenozu terapiju, antibakteriālu ārstēšanu un, ja nepieciešams, steidzamu žults plūsmas atjaunošanu, parasti endoskopiski. Šis stāvoklis rada sepses attīstības risku, tāpēc gaidīt, līdz tas pāriet, nav iespējams. [25]

Akmeņu šķīdināšana ar žultsskābes preparātiem tiek izmantota reti un tikai stingri izvēlētās situācijās: parasti tās ietver mazus holesterīna akmeņus, funkcionējošu žultspūsli un ķirurģiskas iejaukšanās neiespējamību. Eiropas vadlīnijās uzsvērts, ka neķirurģiskas metodes, piemēram, akmeņu šķīdināšana un triecienviļņu fragmentācija, nav piemērotas kā universāls ķirurģiskas iejaukšanās aizstājējs, jo pilnīgas izārstēšanas ātrums ir ierobežots un atkārtošanās risks saglabājas. [26]

11. tabula. Taktika dažādiem scenārijiem

Scenārijs	Ko darīt
Akmeņi bez simptomiem	Novērojums
Atkārtotas sāpju lēkmes	Plānota konsultācija ar ķirurgu
Akūts holecistīts	Stacionāra aprūpe, ja iespējams, agrīna operācija
Akmens kopējā žultsvadā	Endoskopiska akmeņu noņemšana
Akūts holangīts	Neatliekamā medicīniskā palīdzība, antibiotikas un žults drenāža

[27]

12. tabula. Darbība: Kad parasti norādīts

Norāde	Kāpēc
Atkārtotas žults kolikas	Augsts jaunu uzbrukumu risks
Akūts holecistīts	Ir jānovērš iekaisuma avots.
Žultsveida pankreatīts pēc stabilizācijas	Recidīvu novēršana
Akmeņi un komplikācijas	Atkārtotas smagas epizodes risks
Simptomātiski akmeņi pacientam, kurš ir piemērots operācijai	Radikāla ārstēšana

[28]

13. tabula. Endoskopija: kad tā ir nepieciešama?

Situācija	Procedūras loma
Akmens ir redzams kopējā žultsvadā.	Noņemiet akmeni
Akūts holangīts	Atjaunot žults plūsmu
Augsts bilirubīna līmenis un paplašināts kanāls	Apstipriniet un ārstējiet bloķējumu
Nav iespējams nekavējoties iztīrīt kanālu	Pagaidu stents
Zema akmeņu veidošanās varbūtība	Parasti nav nepieciešama kā diagnostikas metode

[29]

14. tabula. Zāles un to reālie uzdevumi

Medicīniskā pieeja	Kas var	Ko tas nevar izdarīt
Anestēzija	Atvieglot sāpju uzbrukumu	Noņemiet akmeņus
Antibiotikas	Ārstējiet infekciju	Atbrīvojieties no aizsprostojuma
Ursodeoksiholskābe	Dažreiz izšķīdina atsevišķus holesterīna akmeņus	Lai būtu universāls ķirurģiskas iejaukšanās aizstājējs
Pretvemšanas līdzekļi	Samazināt sliktu dūšu	Novērst komplikācijas
Spazmolītiskie līdzekļi	Dažreiz atvieglo simptomus	Uzticama aizsardzība pret holecistītu

[30]

15. tabula. Kāpēc tiek izņemts žultspūslis, nevis tikai akmeņi

Iemesls	Paskaidrojums
Akmeņi veidojas urīnpūšļa iekšpusē	Vienkārša ekstrakcija neizslēdz tendenci
Iespējami jauni uzbrukumi	Rezervuārs paliek
Iespējami jauni akmeņi	Žults paliek litogēna
Darbība ir standartizēta	Laparoskopiskā tehnika tiek plaši izmantota
Komplikāciju novēršana	Atkārtošanās risks ir samazināts

[31]

Uzturs, svars, svara zaudēšanas medikamenti un jaunu problēmu novēršana

Diēta žultsakmeņu ārstēšanai nešķīdina esošos akmeņus un neaizstāj ķirurģisku iejaukšanos atkārtotu lēkmju gadījumā. Tās mērķis ir cits: samazināt sāpju iespējamību, uzturēt veselīgu svaru, izvairīties no pēkšņa svara zuduma un novērst žults stāzi. Tāpēc saprātīga pieeja ir regulāras ēdienreizes, mērens veselīgo tauku daudzums, pietiekams šķiedrvielu daudzums un izvairīšanās no pārmērībām. [32]

Pārāk daudz taukainas pārtikas var izraisīt lēkmi, jo žultspūslis aktīvi saraujas, reaģējot uz taukiem, kas nonāk zarnās. Tomēr gandrīz pilnīga tauku izvadīšana arī nav ideāla stratēģija, jo žultspūslim ir regulāri jāiztukšo. Mērens tauku daudzums no zivīm, olīveļļas, riekstiem un citiem augstas kvalitātes avotiem parasti ir labāk panesams, taču specifiskā tolerance katram cilvēkam ir atšķirīga. [33]

Strauja svara zudums ir atsevišķs riska faktors. Kad cilvēks strauji zaudē svaru, aknas var izdalīt vairāk holesterīna žultī, un žultspūslis var iztukšoties mazāk efektīvi; tas palielina jaunu akmeņu veidošanās vai esošo akmeņu palielināšanās iespējamību. Tādēļ, lai gan svara zaudēšana ir labvēlīga cilvēkiem ar aptaukošanos, drošāk to darīt pakāpeniski un ārsta uzraudzībā, īpaši, ja akmeņi jau ir klāt. [34]

Glikagonam līdzīgā peptīda 1. tipa receptoru agonisti, ko lieto 2. tipa diabēta un svara zaudēšanas ārstēšanai, ir saistīti ar paaugstinātu žultspūšļa un žultsceļu slimību risku. Randomizētu pētījumu sistemātiskā pārskatā un metaanalīzē tika konstatēts lielāks žultsakmeņu, holecistīta un citu žultsceļu traucējumu risks, īpaši, ja tos lieto svara zaudēšanai un ar ilgāku ārstēšanas ilgumu. [35]

Ursodeoksiholskābi var lietot, lai novērstu akmeņu veidošanos atsevišķiem pacientiem pēc bariātriskās operācijas vai straujas svara zuduma laikā, taču tas nenozīmē, ka to vajadzētu lietot ikvienam, kam ir akmeņi. Lēmums ir atkarīgs no sākotnējā riska, svara zuduma ātruma, simptomu klātbūtnes, akmeņu lieluma un sastāva, kā arī no tā, vai ir plānota operācija. [36]

16. tabula. Akmeņu uzturs

Princips	Praktiska nozīme
Regulāras ēdienreizes	Mazāk žults stagnācijas
Nepārēdiet taukainus ēdienus	Mazāks uzbrukuma risks
Neizslēdziet taukus pilnībā	Žultspūslis ir jāiztukšo
Vairāk šķiedrvielu	Atbalsta holesterīna metabolismu
Pakāpeniska svara zudums	Mazāks akmeņu augšanas risks

[37]

17. tabula. Produkti, kas bieži vien ir labāk panesami

Grupa	Piemēri
Olbaltumvielas	Zivis, mājputni, olas mērenā daudzumā, pākšaugi, ciktāl tie ir pieļaujami
Ogļhidrāti	Auzu pārslas, griķi, pilngraudu maize
Dārzeņi	Sautēts, vārīts, cepts
Tauki	Olīveļļa, zivis, rieksti nelielās porcijās
Dzērieni	Ūdens, nesaldināti dzērieni bez alkohola

[38]

18. tabula. Kas visbiežāk izraisa uzbrukumu?

Faktors	Kāpēc
Ļoti taukains ēdiens	Smaga žultspūšļa kontrakcija
Lielas porcijas	Pēkšņa gremošanas slodze
Ilgi bada streiki	Žults stāze
Ātra svara zaudēšana	Vairāk holesterīna žultī
Pašaizstājamās choleretic zāles	Akmens kustības risks

[39]

19. tabula. Svars un žultspūslis

Situācija	Risks
Aptaukošanās	Paaugstināts akmeņu risks
Ātrs svara zudums	Paaugstināts jaunu akmeņu risks
Bariatriskā ķirurģija	Akmeņu risks svara zaudēšanas laikā
Ļoti zema kaloriju diēta	Žults stāzes risks
Lēna svara zudums	Parasti drošāk

[40]

20. tabula. Glikagonam līdzīgā peptīda 1. tipa receptoru agonisti un žultspūslis

Jautājums	Atbilde
Vai tie var palielināt žultsceļu gadījumu risku?	Jā, saskaņā ar metaanalīzi
Vai risks ir saistīts tikai ar zālēm?	Daļēji svarīgs ir arī svara zaudēšanas ātrums
Vai visiem pirms tam ir jāveic ultraskaņa?	Ārsts pieņem lēmumu, pamatojoties uz riskiem un simptomiem.
Vai man vajadzētu pārtraukt lietot zāles, ja jūtu sāpes?	Jums tas steidzami jāapspriež ar savu ārstu.
Vai ir iespējams ignorēt sāpes?	Nē, ir nepieciešams komplikāciju novērtējums.

[41]

Komplikācijas: holecistīts, žultsakmeņu slimība, holangīts un pankreatīts

Akūts holecistīts attīstās, kad akmens bloķē žultspūšļa atteci, izraisot tā sienas iekaisumu. Atšķirībā no īslaicīgām žults kolikām, sāpes parasti ilgst ilgāk, bieži rodas drudzis, sāpes pastiprinās izmeklēšanas laikā, un asinīs var būt iekaisuma pazīmes. Šim stāvoklim nepieciešama slimnīcas izmeklēšana, jo to var sarežģīt gangrēna, perforācija, abscess un infekcijas izplatīšanās. [42]

Akmeni kopējā žultsvadā sauc par holedoholitiāzi. Tā var izraisīt dzelti, tumšu urīnu, gaišas krāsas izkārnījumus, niezi ādā un paaugstinātu bilirubīna un holestāzes enzīmu līmeni. Ja akmens iespējamība vadā ir augsta, endoskopiska iejaukšanās kļūst ne tikai par diagnozi, bet arī par ārstēšanas iespēju: akmens tiek izņemts un žults plūsma tiek atjaunota. [43]

Akūts holangīts ir žultsvadu infekcija, ko parasti izraisa obstrukcija. Klasiskie simptomi ir sāpes labajā augšējā kvadrantā, drudzis un dzelte, bet gados vecākiem un novājinātiem pacientiem simptomi var būt nemanāmi. Smags holangīts var izraisīt sepsi, apziņas traucējumus, pazeminātu asinsspiedienu un orgānu mazspēju, kam nepieciešama tūlītēja medicīniskā palīdzība. [44]

Akūts žultsvada pankreatīts rodas, ja akmens īslaicīgi vai pastāvīgi bloķē žultspūšļa aizplūšanu kopējā žultsvada un aizkuņģa dziedzera vada rajonā. Viegla žultsvada pankreatīta gadījumā pašreizējās vadlīnijas atbalsta žultspūšļa agrīnu izņemšanu tajā pašā hospitalizācijas laikā pēc stāvokļa stabilizācijas, lai samazinātu atkārtota pankreatīta risku. Ja ir holangīts vai pastāvīgs vada obstrukcija, var būt nepieciešama steidzama endoskopiska procedūra.[45]

Galvenais princips komplikāciju gadījumā ir ārstēt ne tikai sāpes, bet arī cēloni. Var būt nepieciešami pretsāpju līdzekļi, intravenozas zāles un antibiotikas, taču, ja akmens bloķē žultsvadu vai žultspūslis ir atkārtotu komplikāciju avots, risks saglabājas, neatjaunojot žults plūsmu vai neizņemot žultspūsli. [46]

21. tabula. Galvenās komplikācijas

Komplikācija	Kas notiek
Akūts holecistīts	Žultspūslis kļūst iekaisis
Holedoholitiāze	Akmens iekļūst kopējā žultsvadā
Holangīts	Žultsvadi kļūst inficēti
Žultsceļu pankreatīts	Aizkuņģa dziedzeris kļūst iekaisis
Mehāniskā dzelte	Žults nevar normāli plūst

[47]

22. tabula. Komplikāciju simptomi

Simptoms	Iespējama komplikācija
Temperatūra un sāpes labajā pusē	Akūts holecistīts
Dzelte	Akmens kopējā kanālā
Drebuļi, dzelte, sāpes	Holangīts
Sāpes vēdera augšdaļā, kas izstaro uz muguru	Pankreatīts
Vemšana un smags vājums	Jebkuras komplikācijas smaga gaita

[48]

23. tabula. Endoskopijas loma komplikāciju gadījumā

Situācija	Kāpēc nepieciešama endoskopija?
Akmens kopējā kanālā	Izņemiet akmeni
Holangīts	Steidzami atjaunot aizplūšanu
Augsts bloķēšanās risks	Ārstēšanas procedūra
Vidējs risks	Pirmkārt, precizējoša diagnoze
Zems risks	Parasti tiek novērsta nevajadzīga procedūra

[49]

24. tabula. Pankreatīts ar akmeņiem

Jautājums	Mūsdienīga atbilde
Vai steidzama endoskopija vienmēr ir nepieciešama?	Nē, tikai holangīta vai pastāvīgas obstrukcijas gadījumā
Vai vēlāk būs nepieciešama operācija?	Bieži vien jā, pēc stabilizācijas
Vai ir iespējams ārstēt tikai ar diētu?	Nē
Vai visiem ir nepieciešamas antibiotikas?	Nē, tikai infekcijas gadījumā
Vai ir nepieciešams novērot slimnīcā?	Parasti jā

[50]

25. tabula. Kas notiek slimnīcā

Solis	Mērķis
Pārbaude un smaguma pakāpes novērtējums	Izprotiet komplikāciju risku
Asins analīzes	Atklāt iekaisumu, dzelti, pankreatītu
Ultraskaņa vai citas metodes	Atrodiet akmeņus un aizsprostojumus
Anestēzija un infūzija	Stabilizēt stāvokli
Ķirurģija vai endoskopija	Novērst cēloni

[51]

ŽULTSPUŠĻA IZŅEMŠANA: KĀ SAGATAVOTIES, KO SAGAIDĪT UN Dzīve PĒC - VESELĪBA - 2020

Laparoskopiska holecistektomija tiek uzskatīta par standarta ķirurģisko pieeju simptomātisku žultsakmeņu ārstēšanai, ja vien nav kontrindikāciju. Operācija parasti tiek veikta caur nelieliem iegriezumiem, un atveseļošanās ir ātrāka nekā pēc atklātas operācijas. Tomēr tā joprojām ir pilnvērtīga operācija vispārējā anestēzijā, tāpēc iepriekš tiek novērtēta pacienta sirds, plaušas, asins recēšanas spējas, lietotie medikamenti, asiņošanas risks un pamatā esošie veselības stāvokļi. [52]

Pirms plānotas operācijas ir svarīgi informēt ārstu par visām zālēm, ko lietojat: antikoagulantiem, antitrombocītu līdzekļiem, diabēta medikamentiem, svara samazināšanas medikamentiem, hormonālajiem līdzekļiem, pretsāpju līdzekļiem un uztura bagātinātājiem. Tā nav formalitāte: daži medikamenti palielina asiņošanas, aspirācijas, cukura līmeņa asinīs svārstību, mijiedarbības ar anestēziju vai pēcoperācijas komplikāciju risku. [53]

No drošības viedokļa galvenais ķirurģiskais princips ir precīza žultsvada anatomijas identificēšana pirms struktūru pāršķelšanas. Pašreizējās ķirurģiskajās vadlīnijās ievērojams uzsvars tiek likts uz tā saukto kritisko drošības pārskatu, jo žultsvada bojājums ir reta, bet nopietna holecistektomijas komplikācija. [54]

Pēc žultspūšļa izņemšanas lielākā daļa cilvēku dzīvo bez stingriem mūža ierobežojumiem. Žults turpina ražoties aknās, bet vairs netiek uzkrāta žultspūslī, pastāvīgāk plūstot uz zarnām. Pirmajās nedēļās bieži tiek ieteikta saudzīgāka diēta, mazākas porcijas un pakāpeniska diētas paplašināšana; ja rodas pastāvīga caureja, taukaini izkārnījumi vai sāpes, konsultējieties ar ārstu. [55]

Ja simptomi saglabājas pēc operācijas, tas ne vienmēr nozīmē, ka "žultspūslis netika pareizi izņemts". Citi iespējamie cēloņi ir akmens, kas paliek žultsvadā, funkcionāli traucējumi, gastroezofageālā refluksa slimība, peptiska čūla, kairinātu zarnu sindroms, aizkuņģa dziedzera cēloņi vai ar žultsskābi saistīta caureja. Tādēļ pastāvīgu sūdzību gadījumā ir nepieciešama diagnostiska pārbaude, nevis bezgalīga diēta un pašārstēšanās. [56]

26. tabula. Kas jāapspriež ar ķirurgu pirms operācijas

Jautājums	Par ko
Kāpēc šī operācija man ir indicēta?	Izprotiet ieguvumus
Vai kopējā kanālā ir akmeņi?	Nosakiet endoskopijas nepieciešamību
Kāds ir risks, pārejot uz atvērto ķirurģiju?	Reālistiskas cerības
Ko man darīt ar manām zālēm?	Samaziniet komplikāciju risku
Kad pēc operācijas man steidzami jāmeklē medicīniskā palīdzība?	Nepalaidiet garām sarežģījumus

[57]

27. tabula. Iespējamie operācijas riski

Risks	Komentārs
Asiņošana	Reti, bet tiek ņemts vērā
Infekcija	Iespējams ar jebkuru operāciju
Žultsvada trauma	Reta, bet nopietna komplikācija
Pāreja uz atvērto ķirurģiju	Dažreiz tas ir nepieciešams drošības labad
Pēcoperācijas caureja	Parasti kontrolējams, dažreiz nepieciešama ārstēšana

[58]

28. tabula. Pēcoperācijas uzturs

Periods	Pieeja
Pirmās dienas	Viegls ēdiens, mazas porcijas
Pirmās nedēļas	Mazāk ceptu un ļoti taukainu ēdienu
Tālāk	Pakāpeniska diētas paplašināšana
Caurejas gadījumā	Pārrunājiet korekciju ar savu ārstu
Sāpju vai dzeltes gadījumā	Steidzami sazinieties

[59]

29. tabula. Kad pēc operācijas steidzami jāapmeklē ārsts

Simptoms	Iespējamais iemesls
Dzelte	Problēma ar žultsvadiem
Augsta temperatūra	Infekcija
Pastiprinātas sāpes	Komplikācija vai cits iemesls
Nekontrolējama vemšana	Atveseļošanās traucējumi
Izdalījumi no brūces	Brūces infekcija

[60]

30. tabula. Kāpēc simptomi var saglabāties

Iemesls	Ko viņi pārbauda?
Akmens kopējā kanālā	Bilirubīns, enzīmi, vizualizācija
Reflukss vai gastrīts	Izmeklēšana, dažreiz endoskopija
Kairinātu zarnu sindroms	Saikne ar uzturu un izkārnījumiem
Žultsskābes caureja	Izkārnījumu raksturs pēc ēšanas
Aizkuņģa dziedzera cēlonis	Lipāze, vizualizācija, kā norādīts

[61]

Kods saskaņā ar ICD 10 un ICD 11

Starptautiskajā slimību klasifikācijā, desmitajā pārskatītajā versijā, žultsakmeņu slimība ir klasificēta ar virsrakstu K80 "Žultsakmeņu slimība". Šajā virsrakstā kodi norāda akmens atrašanās vietu un to, vai ir iekaisums: piemēram, žultsakmeņi ar akūtu holecistītu, žultsakmeņi bez holecistīta vai kopējā žultsvada akmens ar vai bez holangīta. Medicīniskajā dokumentācijā ir svarīgi norādīt ne tikai "akmeņus", bet arī atrašanās vietu un komplikācijas. [62]

Starptautiskās slimību klasifikācijas vienpadsmitajā pārskatītajā versijā žultsakmeņu slimībai tiek izmantota kategorija DC11. Tajā tiek atšķirti arī žultsakmeņi, žultspūšļa akmeņi, kopējā žultsvada akmeņi, intrahepatiskie akmeņi un varianti ar holecistītu vai holangītu. Vienpadsmitajā pārskatītajā versijā ir uzsvērta iespēja elastīgāk kodēt klīniskās detaļas, tāpēc galīgo kodu ārstam vai medicīniskajam kodētājam jāizvēlas, pamatojoties uz faktisko diagnozi. [63]

31. tabula. Pamata kodi

Sistēma	Kods	Nozīme
ICD 10	K80	Žultsakmeņu slimība
ICD 10	K80.0	Žultspūšļa akmeņi ar akūtu holecistītu
ICD 10	K80.2	Žultspūšļa akmeņi bez holecistīta
ICD 10	K80.5	Žultsvada akmens bez holangīta vai holecistīta
ICD 11	DC11	Žultsakmeņu slimība
ICD 11	DC11.3	Žultspūšļa vai žultspūšļa kanāla akmens bez holecistīta vai holangīta
ICD 11	DC11.4	Žultsvada akmens ar holangītu
ICD 11	DC11.Z	Neprecizēta žultsakmeņu slimība

[64]

Bieži uzdotie jautājumi

Vai ir iespējams dzīvot ar žultsakmeņiem bez operācijas? Jā, ja akmeņi tiek atklāti nejauši, tie neizraisa sāpes, žultspūslis izskatās normāls un nav žultsvadu bojājumu pazīmju. Šādā situācijā pašreizējās vadlīnijas parasti iesaka novērošanu, nevis profilaktisku žultspūšļa izņemšanu. [65]

Ja sāpes bija vienreizēja parādība, vai ir nepieciešama operācija? Tā ne vienmēr ir “steidzama”, taču pēc īstas žults kolikas ir vērts apspriest plānoto pieeju ar ķirurgu, jo simptomātiski akmeņi mēdz izraisīt atkārtotus lēkmes un komplikācijas. Lēmums ir atkarīgs no vecuma, blakusslimībām, testu rezultātiem, ultraskaņas izmeklējuma un ķirurģiskā riska. [66]

Vai ursodeoksiholskābe var šķīdināt žultsakmeņus? To dažreiz var mēģināt veikt atsevišķiem pacientiem ar nelieliem holesterīna akmeņiem un saglabātu žultspūšļa funkciju, ja ķirurģiska iejaukšanās nav iespējama vai nav vēlama, taču tā nav universāla metode. Eiropas vadlīnijas neuzskata, ka akmeņu šķīdināšana ir pilnīgs ķirurģiskas iejaukšanās aizstājējs lielākajai daļai simptomātisku pacientu. [67]

Kāpēc viņi nevar vienkārši izņemt akmeņus un atstāt žultspūsli? Jo problēma bieži vien nav tikai konkrētais akmens, bet gan žultspūšļa iekšējie apstākļi, kas izraisa akmeņu atkārtotu veidošanos. Tāpēc simptomātiskas slimības gadījumā holecistektomija ir kļuvusi par standarta ārstēšanu, nevis akmeņu "izrakšanu" no žultspūšļa. [68]

Kāda veida sāpes ir īpaši bīstamas? Bīstamas ir sāpes, kas ilgst vairākas stundas, pastiprinās un kam pievienojas drudzis, drebuļi, dzelte, tumšs urīns, gaišas krāsas izkārnījumi, pastāvīga vemšana, smags vājums vai sāpes, kas izstaro uz muguru. Šādi simptomi var liecināt par holecistītu, holangītu, kopējā žultsvada nosprostojumu vai pankreatītu. [69]

Vai jums visu mūžu jāievēro stingra diēta? Parasti nē, bet daudzi cilvēki ar simptomātiskiem akmeņiem pirms operācijas labāk panes mērenu, zema tauku satura, regulāru diētu nelielās porcijās. Pēc operācijas diēta bieži tiek pakāpeniski paplašināta, pamatojoties uz toleranci, vēdera izeju un ārsta ieteikumiem. [70]

Vai strauja svara zudums var izraisīt žultsakmeņus? Jā, strauja svara zudums palielina žultsakmeņu veidošanās risku, jo tas maina žults sastāvu un pasliktina žultspūšļa iztukšošanos. Tas ir svarīgi stingru diētu, bariātriskās ķirurģijas un medikamentozas svara zaudēšanas laikā. [71]

Vai svara zaudēšanas zāles ir bīstamas žultspūslim? Tās nav "aizliegtas lietot", taču pētījumi ir saistījuši glikagona līdzīgā peptīda 1. tipa receptoru agonistus ar paaugstinātu žultsakmeņu, holecistīta un citu žultsceļu komplikāciju risku. Ja, lietojot šīs zāles, rodas sāpes vēderā, dzelte vai vemšana, konsultējieties ar ārstu, nevis noraidiet tās kā vienkāršu sliktu dūšu. [72]

Kad nepieciešama endoskopiskā retrogrāda holangiopankreatogrāfija (ERCP)? Tā nav nepieciešama visiem pacientiem ar žultsakmeņiem, bet galvenokārt gadījumos, kad ir liela kopējā žultsvada akmens, holangīta vai apstiprinātas obstrukcijas varbūtība. Vidējas varbūtības gadījumos bieži vispirms izmanto magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija (MRI) vai endoskopiskā ultraskaņa (EUS). [73]

Ja ir bijis žults pankreatīts, vai žultspūslis ir jāizņem? Viegla žults pankreatīta gadījumā pēc stāvokļa stabilizēšanas parasti ieteicama agrīna holecistektomija vienas un tās pašas hospitalizācijas laikā, lai samazinātu atkārtota pankreatīta risku. Steidzama endoskopija galvenokārt nepieciešama holangīta vai pastāvīgas obstrukcijas pazīmju gadījumā. [74]

Galvenie ekspertu viedokļi

Frenks Lammerts, Eiropas Aknu izpētes asociācijas žultsakmeņu slimību klīnisko vadlīniju paneļa priekšsēdētājs. Eiropas vadlīniju galvenā praktiskā atziņa ir tāda, ka ārstēšanai jābūt pielāgotai simptomiem, komplikācijām un akmeņu atrašanās vietai; neķirurģiskas šķīdināšanas vai fragmentācijas metodes nav universāls holecistektomijas aizstājējs ierobežotās efektivitātes un recidīvu riska dēļ. [75]

Kurinči S. Gurusamijs, Eiropas Aknu pētījumu asociācijas ekspertu grupas loceklis un starptautisko ķirurģisko vadlīniju līdzautors akūta kalkulāra holecistīta gadījumā, ir viens no galvenajiem pašreizējās pieejas veicinātājiem: simptomātiskos un sarežģītos gadījumos ir svarīgi neatlikt uz pierādījumiem balstītu ārstēšanu, bet gan izvēlēties starp operāciju, endoskopiju un drenāžu, pamatojoties uz pacienta risku un komplikācijas veidu. [76]

Mišela Pisano, atjaunināto Pasaules Neatliekamās ķirurģijas biedrības vadlīniju par akūtu kalkulāru holecistītu pirmā autore, apkopo šo vadlīniju galveno vēstījumu: agrīna laparoskopiska holecistektomija ir būtiska akūta kalkulāra holecistīta ārstēšanā, savukārt žultspūšļa drenāža tiek izmantota selektīvāk, galvenokārt pacientiem, kuriem ķirurģiska iejaukšanās īslaicīgi ir pārāk bīstama. [77]

Skots Teners, Amerikas Gastroenteroloģijas koledžas klīniskās prakses vadlīniju akūta pankreatīta gadījumā pirmais autors, uzsver recidīva novēršanas nozīmi pacientiem ar žultsakmeņiem: viegla žultsakmeņu pankreatīta gadījumā ir nepieciešama recidīva profilakse, parasti veicot žultspūšļa agrīnu izņemšanu pēc stabilizācijas, savukārt endoskopiska procedūra nav nepieciešama steidzami visiem, galvenokārt holangīta vai pastāvīgas obstrukcijas gadījumos. [78]

Amerikas Kuņģa-zarnu trakta endoskopijas biedrības holedoholitiāzes ekspertu grupa secināja, ka endoskopijas vadlīnijas iesaka endoskopisko retrogrādo holangiopankreatogrāfiju (ERCP) izmantot kā terapeitisku procedūru, ja ir augsta akmens vai holangīta iespējamība, un ka diagnozes apstiprināšanai jāizmanto mazāk invazīvas metodes, ja risks ir vidējs [79].