Holecistektomija: veidi, metodes un komplikācijas

Kopš pirmā pieteikuma 1882 (S. Langenbuch) līdz 1987, holecystectomy bija vienīgā efektīva ārstēšana cholelithiasis. Darbības tehnika šajos gados ir sasniegusi pilnību.

[1], [2]

Tradicionāla holecistektomija

Tradicionālā holecistektomija un tā pielietošanas rezultāti ir veltīti lielai publikācijai periodikā un labi pazīstamos autoritatīvos monogrāfijās. Tādēļ atcerēsimies īsumā galvenās problēmas, kas tiek aplūkotas.

Indikācijas: jebkura KSF forma, kas prasa tūlītēju ārstēšanu.

Anestēzija: moderna daudzkomponenta endokreciālas anestēzija.

Pieeja: augšējā vidējā laparotomija, Košera, Fjodorova, Bivena-Herčena uc slīperu un slīpas subkutāni griezumi. Tajā pašā laikā ir plaša piekļuve HP, ekstra-aknu veidiem, aknām, aizkuņģa dziedzerim, divpadsmitpirkstu zarnā. Ir iespējams pārbaudīt un palpēt gandrīz visus vēdera dobuma orgānus un retroperitonālu telpu.

Tiek veikta visa ārkārtas ieejas kanālu operāciju pārnešanas programma:

• kopējā aknu kanāla un sirds vārstuļa ārējā diametra pārbaude un mērīšana;
• supraduodenāla palpācija un (pēc Kocher metodes izmantošanas) OZP retroduodenālās un intrapankreātiskās daļas;
• sirds supraduodenālās daļas transiluminācija;
• JICA;
• IOUZI;
• kolledokotomija ar GIHG, KLP termināla nodaļas izpēte ar kalibrētu bugiju, holangiomanometrija; Ir iespējamas visas iespējas, kā pabeigt kolledoktomiju atkarībā no konkrētās klīniskās situācijas un no tās izrietošajām indikācijām;
• Izmantojot tradicionālo pieeju, ir iespējams veikt kombinētas (vienlaikus) ķirurģiskas iejaukšanās;
• Traditional holecistektomija ir maksimālais drošas darbības metode, kas izteikts klātbūtnē iekaisuma vai obstruktīvu rētas šajā jomā trijstūra Calo hepatoduodenal un saites.

Metodes trūkumi:

• ekspluatācijas traumas vidēja smaguma pakāpe, kas noved pie postoperatīvā perioda katabolisma fāzes attīstības, zarnu parēzes, ārējās elpošanas traucējumiem, pacienta fiziskās aktivitātes ierobežojumiem;
• ievērojama traumas vēdera priekšējā sienā struktūru (Dažos izgudrojuma piekļuvi un asinsrites traucējumi inervāciju muskulatūras vēdera priekšējā sienā), ievērojamu skaitu agri un vēlu brūces komplikāciju, it īpaši pēcoperācijas vēdera trūces;
• nozīmīgs kosmētikas defekts;
• ilgstošs pēcoperācijas periods un pēcoperācijas rehabilitācija un invaliditāte.

Videopalaroskopiskā holecistektomija

Principā indikācijas laparoskopiskajai holecistektomijai nedrīkst atšķirties no tradicionālās holecistektomijas indikācijām, jo šo darbību uzdevums ir vienāds; žultspūšļa noņemšana. Tomēr laparoskopiskās holecistektomijas izmantošanai ir vairāki ierobežojumi.

Indikācijas:

• hronisks kancerogēns holecistīts;
• holesterīns RU, polips RU;
• asimptomātiska holecistolitiāze;
• akūts holecistīts (līdz 48 stundām pēc slimības sākuma);
• hronisks acalculous cholecystitis.

Kontrindikācijas:

• smagi sirds un plaušu traucējumi;
• nekoregējoši asinsreces traucējumi;
• difūzs peritonīts;
• iekaisuma izmaiņas vēdera priekšējā sienā;
• vēlīnā grūtniecība (II-III trimestrī);
• IV pakāpes aptaukošanās;
• akūta holecistīta pēc 48 stundām pēc slimības sākuma;
• iezīmētas cicatricial-inflammatory izmaiņas žultspūšļa kaklā un aknu divpadsmitpirkstu zarnas saišu;
• mehāniskā dzelte;
• akains pankreatīts;
• bilio-gremošanas un bilio-žults fistulas;
• žultspūšļa vēzis;
• operācijas, ko veic vēderdobuma augšējā grīdā.

Jāsaka, ka šie pietiekoši kontrindikācijas relatīvās: kontrindikācijas pārklāj pneumoperitoneum izlīdzinātas veic laparoskopiskas holecistektomijas ar zemu intraabdominālām spiediena vai celšanas gasless tehnoloģijām; uzlabošana darbības tehnoloģija ļauj pietiekami droši, lai darbotos ar izteiktu rētas un iekaisuma izmaiņas Mirizzi sindromu, bilio-digestivnyh fistulām. Arvien vairāk ir informācija par video laparoskopisko operāciju iespējām sirdī. Tādējādi ķirurģisko metožu uzlabošana un jaunu tehnoloģiju un instrumentu parādīšanās būtiski samazina iespējamo kontrindikāciju sarakstu. Tas ir ļoti svarīgi, subjektīvs faktors: ķirurgam ir pašam jāizlemj, lai atbildētu uz jautājumu par to, vai viņa spēkos un cik pamatota izmantošana konkrētā klīniskās situācijas laparoskopiskās holecistektomija vai citas drošākas iespējas darbojas?

Laparoskopiskās holecistektomijas laikā var būt nepieciešams, lai pārietu uz tradicionālo operācijas (konversijas). Šādas operācijas bieži izmantoja gadījumā iekaisuma iesūkties, biezi saaugumi, iekšējā fistula neprecizitāti vietu anatomisko struktūru nevar veikt holedoholitotomii, rašanos Perioperative komplikāciju (asinsvadu traumu vēdera sienā, asiņošana no cistiskās artērijas, perforācijas dobā ķermeņa, bojājumu no kopējās aknu kanālā un HET et al.), kas nav iespējams noņemšana laparoskopiskās operācijas laikā. Ir arī tehniskas ierīces darbības traucējumi, kas prasa pāreju uz tradicionālo darbību. Konversijas likme ir no 0,1 līdz 20% (plānotās operācijas - līdz 10%, papildus - līdz 20%).

Prognostiskie faktori ir ļoti noderīgi, ņemot vērā iespējamo laparoskopiskās holecistektomijas pārveidi par tradicionālo. Tiek uzskatīts, ka nozīmīgākie riska faktori ir akūts destruktīva holecistīts, ievērojama sabiezēšana sienas no žultspūšļa ultraskaņas datu atzīmēta leikocitozi un arvien pieaugošos sārmainās fosfatāzes. Ja pacientam nav neviena no šiem četriem kritērijiem (faktoru) risku, varbūtība eventuālo pāreju uz tradicionālo operācijas ir 1,5%, bet tas palielina līdz 25% vai vairāk, ja ir visi šie prognostiski nelabvēlīgu faktoru.

Tomēr rūpīga pirmsoperācijas izmeklēšana, pareiza noteikšana indikāciju operācijas, rūpīgi izvērtējot iespējamās kontrindikācijas katrā gadījumā, un augsto kvalifikāciju ķirurgi veic laparoskopijas procedūras, izraisīs ievērojamu samazinājumu proporcionāli apgrieztu darbību.

Anestēzija ir ārkārtīgi svarīgs moments laparoskopiskajā holecistektomijā. Izmanto vispārēju anestēziju ar trahejas intubāciju un muskuļu relaksantu izmantošanu. Anesteziologam ir jāsaprot, ka visā intervences laikā ir nepieciešama laba muskuļu relaksācija un atbilstošs anestēzijas līmenis. Neiromuskulāro bloku dziļuma samazināšana un anestēzijas līmenis, diafragmas neatkarīgu kustību parādīšanās, peristaltikas atjaunošana utt. Ne tikai kavē vizuālo kontroli darbības zonā, bet var arī izraisīt smagus vēdera orgānu bojājumus. Pēc trahejas intubācijas obligāti ir jāievieto zondes kuņģī.

Laparoskopiskās holecistektomijas galveno posmu organizācija un tehnika

Laparoskopiskās holecistektomijas veikšanai izmantoto pamata instrumentu saraksts ietver:

• monitors ar krāsu attēlu;
• apgaismojuma avots ar automātiskas un manuālas gaismas plūsmas intensitātes regulēšanu;
• automātisks insulators;
• electrosurgical unit;
• aspirācijas ierīce un šķidruma injekcija.

Operācijas veikšanai parasti tiek izmantoti šādi rīki:

• trocāri (parasti četri);
• laparoskopiskas skavas ("mīksta", "cieta");
• šķēres;
• elektroķirurģiskais āķis un lāpstiņa;
• aplikators klipu pielietošanai.

Operāciju grupā ir trīs ķirurgi (operētājs un divi asistenti), kas darbojas māsa. Vēlams, lai būtu operētājsistēma, kas kontrolē gaismas avotu, elektrisko bloku, insufluatoru, mazgāšanas sistēmu.

Darbības galvenie posmi tiek veikti ar tabulas galvas galu, kas pacelta 20-25 °, noliekot to pa kreisi pa 15-20 '. Ja pacients guļ uz muguras ar piezīmi par kājām, ķirurgs un kamera atrodas gar kreisi no tā, vai pacients guļ uz muguras ar šķirtās kājām, ķirurgs atrodas kājstarpē pusē.

Lielākā daļa operatoru izmanto četrus galvenos trokāka ievadīšanas elementus vēdera dobumā:

1. "Virves" tieši virs vai zem nabas;
2. "Epigastriskā" 2-3 cm zem ķemmes procesa gar vidējo līniju;
3. uz priekšējās pacēluma līnijas 3-5 cm zem kājas aka;
4. uz viduslīnijas līnijas 2-4 cm zem labās kājas malas.

Laparoskopiskās holecistektomijas galvenie posmi:

• pneimoperitoneuma veidošana;
• pirmā un manipulatīvā trokara ieviešana;
• urīnpūšļa artērijas un urīnpūšļa kanāla atdalīšana;
• urīnpūšļa kanāla un artērijas izgriešana un krustošanās;
• RW nodalījums no grauzdēta;
• HP izņemšana no vēdera dobuma;
• asinsvadu un žults vadīšanas kontrole, vēdera dobuma drenāža.

Videolaparoskopijas operācija ļauj veikt vēdera dobuma orgānu pārbaudi un instrumentālo palpāciju, lai veiktu holecistektomiju pietiekamā drošības līmenī. Augstvērtīgas un labi aprīkotas ķirurģiskas slimnīcas apstākļos indikāciju klātbūtnē ir iespējama intraoperatīvās izmeklēšanas un sanācijas programma ne-aknās vēdera traktā:

• veikt LK supraduodenālās daļas ārējā diametra pārbaudi un mērīšanu;
• izpildīt IOKHG;
• veikt EHIS;
• veikt intrahektīvas ekstrahāsainu žultsvadu kanālu un fibroholodohoskopijas operāciju caur cistisko kanālu, akmeņu noņemšanu;
• veikt kolledoktomiju, sirds un aknu kanālu izmeklēšanu ar speciāliem žults balona katetru un grozi, fibroholodokoskopiju, akmeņu noņemšanu;
• radīt antegradas transprotective sphincterotomy, ampulāra balonu dilatācija.

Videolaparoskopijas tehnikas ļauj pabeigt choledokhotomiju ar kanāla primāro šuvju, ārējo drenāžu vai holledoudoenoanastomozes uzlikšanu. Jāuzsver, ka laparoskopiskās operācijas ar LMW ir iespējamas, taču tās nav izpildāmas vienkāršas, un tās nevar uzskatīt par vispārēji pieejamām. Tos vajadzētu veikt tikai specializētos birojos.

Laparoskopiskā holecistektomija stingri ieguva vadošo vietu ekstrahepatiskās žults ceļu operācijās, bet operāciju skaits dažās ķirurģiskās komandās pārsniedz vairākus tūkstošus. Tajā pašā laikā ir ļoti atklājams, ka gandrīz visās nesenajās starptautiskās un Krievijas ķirurģijas forumos laparoskopiskās holecistektomijas komplikācijas ir iekļautas kā viens no darba kārtības jautājumiem.

Galvenie laparoskopiskās holecistektomijas komplikāciju cēloņi

Ķermeņa reakcija uz intensīvu pneimoperitonu:

• trombotiskas komplikācijas - zemādas locekļu un mazā iegurņa flebotromboze ar plaušu embolijas risku. Jebkura operācija noved pie hiperkoagulablajām stāvoklī, bet laparoskopiskās holecistektomijas papildu patoloģisks nozīme ir palielināta vēdera spiedienu, ar paaugstinātu pozīciju pacientu galvas gala, dažos gadījumos ilgu darbību ilgums;
• plaušu ekskursiju ierobežošana ar pneimoperitoneju;
• diafragmas mehāniskās funkcijas reflekss nomākums pēcoperācijas periodā, sakarā ar tā pārmērīgu izstumšanu;
• absorbētā oglekļa dioksīda negatīvā ietekme;
• sirdsdarbības samazināšanās dēļ vēnu asins atgriešanās sirdī sakarā ar asiņu nogulsnēšanu apakšējo ekstremitāšu un iegurņa vēnās;
• vēdera dobuma orgānu mikrocirkulācijas traucējumi kompresijas rezultātā ar pneimoperitoneju;
• portāla asinsrites traucējumi.

Sarakstā minētās ķermeņa patoloģiskās reakcijas, kas palielina intraabdominālo spiedienu, lietojot karboksiperitonu ar standarta LCE 60 minūšu laikā, ir minimāli vai viegli izlaboti anestēzijā. Tomēr to smagums un briesmas ievērojami palielinās, ilgstoši darbojoties. Tādēļ laparoskopiska holecistektomija, kas ilgst vairāk nekā divas stundas, gandrīz nevajadzētu uzskatīt par minimāli invazīvu iejaukšanos.

Komplikācijas, ko izraisa pneimoperitoneuma nepieciešamība, var iedalīt divās galvenajās grupās:

• kas saistīta ar ārēju peritoneālo gāzes injekciju;
• kas saistīti ar dažādu anatomisko struktūru mehāniskiem bojājumiem.

Gāzes ieelpošana zemādas audos, preperitoneāli, liela omentuma audos nerada nopietnas briesmas. Ja nejauša kuņģa perforācija un gāzes ieplūšana venozajā sistēmā var izraisīt masīvu gāzes emboliju.

Starp mehāniskajiem bojājumiem visbīstamākie ir lielu trauku un dobu orgānu bojājumi. To biežums laparoskopiskās holecistektomijas laikā no 0.14 līdz 2.0%. Asinsvadu bojājums vēdera priekšējā sienā un veidošanās hematomām vai intraabdominālais asinsizplūdums diagnosticēta laparoskopijas un nerada draudus pacienta dzīvē, daudz bīstamāka aortas traumu, vena cava, iegurņa limfmezglu kuģi, kad kavēšanās ar darbību, var izraisīt nāvi.

Visbiežāk šādas komplikācijas ieviešot pirmo trocar mazāk adata VERESS, mūsu pieredze bojājumu aorta, ja tiek ievadīts pirmais trocar radās jauna pacientam, kas laparoscopic izmeklēšana un, iespējams operācija ar ginekoloģiskām norādes tūlīt pēc ievadīšanas pirmo trocar veikta tika atrasti masveida asiņošanu vēdera dobumā un anesteziologs reģistrēja kritisku asinsspiediena pazemināšanos. Nākamajā darbības viens no autoriem šajā rakstā, kopā ar citiem pieredzējis ķirurgs ir gatavs veikt citu darbību, - tas ļāva praktiski bez kavēšanās izpildīt plašu vidējais laparotomija, lai konstatētu bojājumus parietālās un veikt viņa aorta. Pacients atguva.

Speciālisti izstrādāja vairākus noteikumus pneimoperitoneuma uzlikšanai:

• aortas palpācijas tests ļauj noteikt aortas un locītavu artēriju lokalizāciju;
• skalpeļa horizontālā stāvoklī, kad vēdera siena tiek nogriezta nabā vai zem tā;
• pārbaudīt adatas atsperes Veresha;
• vakuuma tests;
• aspirācijas tests.

Pēc laparoskopa ievietošanas vēdera dobumā jāpārbauda, pirms tiek veikti galvenie operācijas posmi. Nozīmīga interese ir līmējošā procesa ultraskaņas kartēšana priekšējās vēdera sienā, it īpaši, veicot laparoskopiskas operācijas iepriekš ārstētiem pacientiem. Visefektīvākā profilakses metode ir "atvērta" laparoscientes metode.

Laparoscopic holecistektomija - visbiežāk videolaparoscopic darbību, kuram, saskaņā ar literatūru, vidējais skaits komplikācijas diapazonā no 1-5%, un tā saukto "lielo" sarežģījumi - līdz 0.7-2% skaita komplikācijas grupas veco ļaužu darbos dažu autoru vecums ir 23%. Ir vairāki klasifikācijām komplikāciju laparoskopiskās holecistektomijas, kā arī to cēloņiem. No mūsu viedokļa, visbiežāk iemesls sarežģījumiem ir pārvērtēšana ķirurgs tehniku funkcijas tā darbību un vēlmi obligāti pabeigtu darbību laparoscopically. Asiņošanas veicot laparoscopic holecistektomija notikt tad, kad bojājumi cistiskā artēriju vai aknu žultspūšļa bed. Papildus draudiem masveida asins zudums, asiņošana no cistiskā artērijas bīstamu papildu žults ceļu traumas, mēģinot apturēt asiņošanu gadījumā, nepietiekamas iedarbības un samazinātu redzamību. Pieredze ķirurgs vairumā gadījumu cīnās ar asiņošanu no pūslīšu artērijas, neizmainot laparotomiju. Jaunie ārsti, kā arī neveiksmīgi mēģinājumi hemostāzi jāiesaka bez vilcināšanās veikt plašu laparotomija.

Iespējamais dobu orgānu bojājums holecistektomijas stadijā visbiežāk ir izteikts adhezīvs process un neatbilstoši koagulācijas un vizuālas kontroles noteikumiem, ieviešot instrumentus darbības zonā. Lielākais drauds ir tā sauktais "skenētais" bojājums. Savlaicīga dobu orgāna brūces atklāšanas gadījumā, endoskopiskā defekta šūšana neizraisa lielas grūtības.

Visnopietnākā laparoskopiskās holecistektomijas komplikācija ir ekstrahepatiskās žults ceļu traumas. Paziņojums, ka ar LHE ekstrahepatiskās žults ceļu bojājumu biežums ir 3-10 reizes lielāks nekā ar tradicionālo operāciju, tas diemžēl ir kļuvis izplatīts. Patiesi, daži autori uzskata, ka ne-hepatiskās žults ceļu bojājuma biežums ar LHE un tradicionālā ķirurģiskā metode ir vienādi. Acīmredzot patiesā stāvokļa noteikšana šajā svarīgajā jautājumā ir iespējama turpmāku perspektīvo daudzcentru (starpklinisko) pētījumu rezultātā.

Tika konstatēta samērā skaidra korelācija starp veikto operāciju skaitu un žults traumu traumu biežumu. Šis fakts liecina par nepietiekamu LHE ķirurgu apmācības kontroli un, diemžēl, par nepārvaramu apmācību praksi par "pašu" kļūdām, kas saistītas ar "svešā" žultsvada šķērsošanu.

Manuālo revīzijas piešķirta struktūrām, anatomisko konfigurācijas opcijas žults ceļu un asinsvadu sistēmu nav iespējams, vēlme ātrgaitas apstrādes, krustojumā cauruļveida konstrukciju to pilnīgu identifikāciju - tas nav pilns saraksts no cēloņiem nopietnas komplikācijas.

Cēloņus, kas izraisa intraoperatīvās komplikācijas, var iedalīt trīs grupās.

1. "Bīstama anatomija" - dažādas anatomiskas iespējas ekstrahepatiskā žults ceļu struktūrai.
2. "Bīstamas patoloģiskās izmaiņas" - akūts holecistīts, žultspūšļa sclerosus, Mirizzi sindroms, ciroze, iekaisuma slimības hepatoduodenal saišu un divpadsmitpirkstu zarnā
3. "Bīstama ķirurģija" - nepareiza vilkšana, kas izraisa nepietiekamu iedarbību, asiņošanu apstādina, uc

Intraoperatīvā žults dūņu bojājumu novēršana ir svarīgākais laparoskopiskās operācijas uzdevums, ko izraisa laparoskopiskās holecistektomijas pieaugošā izplatība.

Atvērta laparoskopiska holecistektomija

In 1901, krievu ķirurgs-ginekologs Dmitri Oskarovich Ott ir izskatījusi vēdera dobumu caur nelielu griezumu aizmugures maksts fornix ar palīdzību garo āķi, spoguļus un vadītāja atstarotāja kā avotu apgaismojuma Ar 1907. Tika veiktas tā dažas operācijas par iegurņa orgānu izmantojot aprakstīto metodi. Tas ir šis princips - neliela vēdera iegriež un radot daudz lielāku zonu vēdera dobumā, pieejamību atbilstošas pārbaudes un manipulācijas - lika pamatu mini-laparotomiju tehniku ar "elementu" atklātā "laparoskopijas" in MI Prudkovam.

Bāze izstrādāt kopu "Mini-palīgs" rīkā Gredzenveida ranorasshirigel, kopa maināmiem āķi, spoguļi, apgaismojuma sistēmu un īpašu ķirurģijas instrumenti. Dizaina elementi piemēroti instrumenti (skavas, šķēres, knaibles, prozektors, dakšas piesiešanai ligatūra dziļi brūces uc) Vai ir izstrādāti, ņemot vērā īpatnības operatīvo ass darbībā un ir papildu izliekumi. Tiek nodrošināts īpašs kanāls optiskas informācijas izvadīšanai uz monitoru (atvērta telelaparoskopija). Mainot leņķi spoguļiem, fiksēts ar speciālu mehānismu, tas ir iespējams, ar vēdera sienas sekcija 3-5 cm subhepatic saņemt atbilstošu telpu zonu pārbaudi un manipulācijas pietiekama, lai veiktu holecistektomijas un darbību uz kanāliem.

Autori šim operācijas variantam veltīja ievērojamu skaitu publikāciju, tomēr mēs uzskatām, ka ir lietderīgi sīki aprakstīt holecistektomijas metodi.

Lielas pārdomas par M.I. Prudkovs, izmantojot "Mini-Assistant" instrumentu komplektu, radīja terminu MAC - holecistektomija.

Par vēdera sienā griezumu ir izrobota darboties divi šķērsvirziena vidējo pirkstu no labās priedes, no piekrastes arkas vertikāli uz leju garumu 3-5 cm. Izvairīties no ļoti mazas spraugas, jo tas tiek darīts pārāk stipras vilces spoguļi, kas palielina skaitu brūču komplikācijas pēcoperācijas periods. Ādas, zemādas audu, ārējās un iekšējās sienas makstī rectus muskuļu dala un roka pati ir delaminated gar asi piekļuves vienāda garuma. Rūpīga hemostāze ir svarīga. Parastā kaklāņa daļa tiek sadalīta kopā ar taisnās zarnas muskuļa vagīnas aizmugurējo sienu. Ir svarīgi ieiet vēdera dobumā pa labi no aknu apaļa saites.

Galvenais darbības posms ir āķu-spoguļu un apgaismojuma sistēmu ("atvērta" laparoskopija) uzstādīšana. Lielākā daļa kļūdas un neapmierinošas atsauces par metodi nāk no nepietiekamas uzmanības pievēršanas šim darbības posmam. Ja spogulis ir uzstādīts pareizi, nav pilns atslēga spriegotājs adekvāts apgaismojums un vizuālā kontrole subhepatic telpa manipulācija ir grūti un bīstami, ķirurgs sāk lietot papildus, kas nav iekļautas komplektā, instrumenti, kas bieži beidzas ar pāreju uz tradicionālo laparotomijas labākajā.

Vispirms iestatiet divus mazos āķus virzienā, kas perpendikulārs brūces asij. Nosauksim tos par "labo" un "kreiso" attiecībā pret operatoru. Šo āķu galvenais uzdevums ir izstiept brūci šķērsvirzienā un nostiprināt gredzenveida spriegotāju. Labā āķa slīpuma leņķis ir jāizvēlas tā, lai tas netraucētu pēc tam noņemt brūci līdz brūcei. Kreiso āķi parasti novieto leņķī tuvu labo pusi. Apakšheptiskajā telpā tiek ievietots liels audums. Ilgāks trešais āķis tiek ievietots neaktīvā stāvokļa brūces apakšējā stūrī, un pēc tam kopā ar audiem tiek iestatīts vēlamajā stāvoklī un fiksēts. Šī āķa kustība atgādina palīggaisa roku standarta darbībā un atver operatora rokasspiediena vietu.

Starp āķiem ir uzstādīti ķirurģiskie salvetes ar garām "astes" biezām lavsanas ligatām. Salvetes injicējot vēdera dobumā pilnīgi un novietots starp spoguļiem kā TCA: kreiso - kreisās daivas aknās, pa kreisi un uz leju - noņemšanai kuņģa un lielāku omentum, pa labi un uz leju -, lai noteiktu leņķi aknu resnās zarnas un tievo zarnu cilpas. Lielākā daļa no visiem trim spoguļiem un salvetes starp tām ir pietiekami, lai izveidotu atbilstošu ķirurģisko zonu, gandrīz pilnībā nošķirtu no pārējās vēdera dobuma. Spogulis ar gaismas vaduli ir uzstādīts brūces augšējā stūrī; tas vienlaikus darbojas kā aknu āķis. Ja tiek veikta liela "uzvelkamā" aknu labā iecirknis, tā noņemšanai ir nepieciešams papildu spogulis.

Pēc pareizu sistēmas uzstādīšana atspoguļo āķus, salvetes un šķiedru operators skaidri redz apakšējo virsmu labās daivas aknu, žultspūšļa, ar savu nolaupīšanu Hartman kabatas - hepatoduodenal saišu un divpadsmitpirkstu zarnā. Atklātā laparoskopijas posmu var uzskatīt par noturīgu.

Izolēšana trijstūra elementu Kalo (holecistektomijas no kakla) par īstenošanas metodes atšķiras no TCE nepieciešama tikai, lai "Remote" darbības roku un nespēju noslēgt vēdera dobumā. Instrumentu īpaša iezīme ir to darba daļas leņķiskais nobīde attiecībā pret rokturi, lai ķirurga roka neaptver darbības lauku.

Šīs manipulācijas iezīmes prasa zināmu pielāgošanos, taču parasti procedūra ir daudz tuvāka parastā TCE nekā LHE, kas ievērojami atvieglo ķirurgu apmācību.

Atklātā laparoskopiskās holecistektomijas veikšanas pamatnoteikumi:

• atdalot Kahlo trīsstūra elementus, skaidri jānorāda kopējā aknu kanāla sieniņa un LC;
• iedalītās cauruļveida struktūras nevar piesiet un šķērso, kamēr tās nav pilnībā identificētas;
• ja 30 minūšu laikā pēc HP izdalīšanās no iekaisuma infiltrācijas vai rētas radās, anatomiskās attiecības joprojām ir neskaidras, ir ieteicams pāriet uz tradicionālo holecistektomiju.

Pēdējais noteikums, ko izstrādājuši autori, pamatojoties uz komplikāciju un pārveidošanas cēloņu izpēti, ir ļoti svarīgi. Praksē, it īpaši dienas laikā, ir ieteicams konsultēties pieredzējušam ķirurgam un izlemt, vai turpināt darbību vai konvertēt kopā.

Pēc atdalīšanas no cistiskās cauruļvadā ligated distālā uz pēdējo, un šajā brīdī var veikt Intraoperatīva cholangiography caur cistisko kanālā, kas komplektā ir īpaša kanulu.

Turklāt cistiskā duct krustojas, un tās stump divas ligatūras saistīta off, montāžu Sasaistīšana notiek, izmantojot stieņus Vinogradova: veidojas mezglu un vēdera dobumā, izmantojot plug and relegates pievilktas. Uzņemšana, kā arī pats instruments nav pieredzējušam ķirurgam jauni, jo tos izmanto tradicionālajā ķirurģijā grūtās situācijās.

Nākamais posms ir pūslīšu artērijas izolācija, krustošanās un pārspīlēšana. Lai ārstētu pūslīšu artērijas pūtīšu un cystic kanālu, ir iespējams izmantot apgriešanu.

HP atdalīšanas posms no gultas jāveic pēc iespējas precīzāk. Tāpat kā klasiskā operācijas, galvenais nosacījums, "nokļūt gultā", un, pārejot no apakšas vai no kakla (pēc cistiskā vadu un artēriju tiek šķērsotas, tas nav svarīgi), pakāpeniski atsevišķi no žultspūšļa gultas. Parasti tiek izmantots diskstors un šķēres ar rūpīgu koagulāciju (komplektā ir speciāls elektrokoagulators). Skatuves izpildījuma kvalitāte un drošība lielā mērā ir atkarīga no elektriskajiem blokiem.

Attālināta RP noņemšana ar atvērtu laparoskopisku holecistektomiju no minimālās piekļuves nekad nav grūti. Darbība tiek pārtraukta, pārnesot silikona perforētu kanalizāciju HP lodziņā, izmantojot pretkontroli. Vēdera sienas brūce ir šuvēja slānis.

Indikācijas atvērtai laparoskopiskai holecistektomijai:

• hronisks kancerogēns holecistīts, asimptomātiska holecistolitiāze, polipozs, HP holesterīns;
• akūts kalkulants holecistīts;
• Holecistolitiāze, holledocholitiāze, neatgriezeniska endoskopija;
• tehniskas grūtības ar LHE.

Kontrindikācijas atvērt laparoskopiskai holecistektomijai:

• vajadzība pārskatīt vēdera dobumu;
• difūzs peritonīts;
• nav koriģējamas asinsreces traucējumi;
• aknu ciroze;
• vēzis RU. 

Anestēzija: daudzkomponentu sabalansēta anestēzija ar IVL.

Atvērtas laparoskopiskas holecistektomijas priekšrocības no minimālās piekļuves:

• minimāla priekšējās vēdera sienas ievainojums;
• atbilstoša piekļuve HP, kopējā aknu kanāla un LUS;
• iespēja veikt iejaukšanos pacientiem, kam veiktas iepriekšējās vēdera dobuma operācijas;
• iespēju veikt operāciju otrajā un trešajā grūtniecības trimestrī;
• maza traumatiska operācija, pneimoperitoneuma trūkums;
• ievērojams agrīnu un vēlu brūču komplikāciju skaita samazinājums;
• traucējumu trūkums ārējās elpošanas funkcijās, zarnu parēze, samazināta analgētiķu vajadzība, agrīna motora aktivitāte, ātra darbspēju atjaunošanās;
• īss apmācības laiks saistībā ar darbības tehnoloģiju, tuvu tradicionālajiem;
• salīdzinoši zemas iekārtas izmaksas.

Mini-laparotomiju ar elementiem "open" laparoskopija veikta, izmantojot rīku komplekta "Mini-Assistant", tas ļauj augstu uzticamību un drošību, lai veiktu holecistektomijas praktiski visi klīniskās formas calculouse holecistīts, Intraoperatīva īstenot audita ekstrahepātiskas žultsvadi, tai skaitā:

• LCA ārējā diametra pārbaude un mērīšana;
• OZHP supraduodenālās daļas nodaļa;
• IOHG caur cistisko kanālu;
• IOUZI;
• IOHG caur cistisko kanālu.

Indikāciju klātbūtnē ir iespējama inkoratīvā kolledokotomija, betonētu noņemšana.

Ja nepieciešams, var veikt holledokoskopiju, MDC gala nodaļas pārbaudi ar kalibrētiem bougies, veicot kanālu pārskatīšanu ar katetru ar uzpūstu manžeti,

Apvienojumā un choledocholithiasis termināļa daļu CBD sašaurinājumi vai papillārs fibroduodenoskopii iespējamo, lai veiktu darbības laikā un veiktspēju endoskopiski kontrolēta antegrade vai atgriezeniskās papillosphincterotomy tehniski iespējami un pārklāt holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Choledocholitotomiju var pabeigt ar kanāla primāro šuvju, Keru vai Halstead utt. Citiem vārdiem sakot, veicot OLHE no minimālās piekļuves, lielāko daļu klīnisko situāciju var realizēt adekvātu zarnu aizplūšanas atjaunošanu.

Pieredzes uzkrāšanās, strādājot saskaņā ar iepriekš aprakstīto metodi, ļāva autoriem veikt atkārtotas un rekonstrukcijas operācijas žults dūmēs.

Vairāk nekā 60% no darbības mini-laparotomijas veic sarežģītas formas GSD - destruktīvas akūtas obstruktīvu holecistīts, choledocholithiasis, obstruktīvas dzelti, bilio-digestivnyh un bilio žultsceļu fistulas.

Atvērt laparoscopic holecistektomija ar holedoholitotomiey un turpmākās iemiesojumos izpildes choledochotomy (no pamatskolas uz pārklājumu šuves OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) tika veikta 17% no darbina pacientu.

Atkārtota darbību pēc iepriekš holecistektomijas (TCE vai LCE), ieskaitot ekscīzijas žultspūšļa atlieku calculi holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 pacienti izpildīti. 20 pacientiem tika veikta rekonstrukcijas operācija hepatīta chledocha cicatricial strictures.

Salīdzinošā novērtēšana no LCE īstermiņa un ilgtermiņa rezultātus un OLHE mini pieeja ļauj mums runāt par salīdzināmību divu darbības metodēm gan traumas, un pacientu dzīves kvalitātes darbojās ilgtermiņā. Metodes ne tikai nekonkurē, bet arī lielā mērā papildina viens otru: tādēļ OLKE var tikt izmantots tehnisku grūtību gadījumā ar LHE un ļauj veikt darbību minimāli invazīvā veidā.

Gandrīz tādi paši tehniskie nosacījumi, kas darbojas, izņemot palpācija, nespēja izvērtēt visu vēdera dobuma laparoskopiskās holecistektomijas laikā atvērt, aizvērt indikācijas un kontrindikācijas, ļauj mums ieteikt vispārīgu algoritmu pirmsoperācijas novērtēšanai pacientiem ar žultsakmeņu par minimālu piekļuves operācijās.

PIEZĪMES Natural Orifice Transluminal endoskopiskā ķirurģija

Tas ir pilnīgi jauns endoskopiskās ķirurģijas virziens, kad elastīga endoskopa ievadīšana vēdera dobumā operāciju veikšanai tiek veikta caur dabiskām atverēm, kam seko viscerotomija. Eksperimentos ar dzīvniekiem tika izmantoti kuņģa, taisnās zarnas, aizmugurējā vaginālo vēnu un urīnpūsli. Pilnu absurda vai samazinātu perforāciju skaitu priekšējās vēdera sieniņā samazina traumējošo ķirurģiju un augstu kosmētisko efektu. Ideja izmantot elastīgu endoskopu par vēdera dobuma operācijas, izmantojot dabiskā atverē, cēlies no Japānas pieredzes ķirurgi, kuri atklāja drošības perforāciju kuņģa sienas endoskopiskās izņemšanu audzējiem. Tas noveda pie jauna oriģinālā koncepta par transgastrālo piekļuvi šādiem orgāniem vēdera dobumā, piemēram, aknās, papildinājumā, aknās, liesā, olvados uc bez griezumiem priekšējā vēdera sienā. Principā piekļuvi vēdera dobumam var veikt caur dabīgām atverēm - muti, maksts, priekšējā stikla zarnu vai urīnizvadkanālu. Nesen chrezgastralny access ar perforācijas sienas kuņģa ar nazi - adatu izmanto relatīvi vienkāršu endoskopisko priekšrocības, tostarp drenāžu pankreas pseidocistas un abscesu. Siffert 2000. Gadā veica pilnīgu nekrotiskās liesas noņemšanu ar transgastrisku endoskopisku piekļuvi. Kantsevoy et al. Al. 2006. Gadā ziņots, ka pirmie ķirurģisko iejaukšanās apraksti, izmantojot dabiskas atveres, notika 2000. Gadā, kad tika veikta gremošanas traucējumu nedēļa.

Izmantojot elastīgu endoskopiju par operāciju veikšanu translyuminal nyh dabiskā atverē ir dažādi nosaukumi, piemēram, "operācijas bez griešanas," bet vispārpieņemts termins ir jāuzskata PIEZĪMES (Rattner un Kalloo 2006). Termins nozīmē elastīgu endoskopiskās ierīces ieviešana, izmantojot dabiskā atverē sekoja vistserotomiey nodrošināt piekļuvi vēdera dobumā un veikt operācijas. Acīmredzamie ieguvumi, izmantojot šo metodi darbības galvenokārt ir trūkums jebkādu rētas uz vēdera priekšējā sienā, samazinot nepieciešamību pēc pēcoperācijas atsāpināšanas. Jūs varat izmantot tehniku pacientiem ar patoloģisku aptaukošanos un audzēja obstrukciju, jo tie ir pieejami caur vēdera sienas ir grūti, un risks brūču komplikācijas ir ļoti augsts. Bērnu ķirurģijā ir perspektīvas, kas galvenokārt saistītas ar vēdera sienas bojājumu neesamību.

No otras puses, no parādzīmju risku daudzu komplikācijas, kas saistītas ar pārbaudes un apstrādes grūtības, kas darbojas ar tālvadību, vēl izteiktāk nekā tad, ja videolaparoscopic metodes.

Literatūras analīze liecina, ka, neskatoties uz diezgan plašu operāciju pieredzi Dienvidamerikas valstīs, metodes tiek izstrādātas, un operācijas salīdzinošais drošums joprojām ir laparoskopiskās holecistektomijas pusē.