Katarakta: ķirurģija

Indikācijas kataraktas ķirurģijai

1. Vizuāls uzlabojums ir galvenais ķirurģiskās kataraktas ārstēšanas mērķis, neskatoties uz pieeju atšķirībām katrā atsevišķā gadījumā. Operācija tiek norādīta tikai ar tādu kataraktas attīstības pakāpi, kad pacienta iespējas ikdienas darbībās tiek samazinātas. Ja pacients vēlas vadīt automašīnu vai turpināt strādāt, samazinot redzes funkcijas zem vajadzīgā līmeņa, nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.
2. Medicīniskās indikācijas ķirurģijai notiek ar kataraktas postošām sekām uz acs stāvokli, piemēram, fakolīta vai phakomorphic glaucoma. Ķirurģiskā ārstēšana tiek norādīta arī tad, ja ir nepieciešams vizualizēt acis patoloģiskajos apstākļos fundūnā (piemēram, ar diabētisko retinopātiju), kas prasa novērošanu un ārstēšanu, izmantojot lāzeru koagulāciju.
3. Kosmētiskās indikācijas ir retākas. Piemēram, nogatavojušās kataraktas noņemšana neredzamām acīm, lai atjaunotu skolēna apgabala dabiskumu.

Pirmsoperatīvā pārbaude

Papildus vispārējai medicīniskajai pārbaudei pacientei, kurai nepieciešama operācija ar ķirurģisku kataraktu, nepieciešama atbilstoša letālā oftalmoloģiskā izmeklēšana un īpaša uzmanība.

1. Acu aizvēršanas un atvēršanas tests. Heterotrofija var liecināt par ambliopiju, kurā redzes prognoze tiek veikta piesardzīgi. Ja tas uzlabojas, ir iespējama diplopija.
2. Mākonisks reflekss. Tā kā katarakta nekad neizraisa asprātīgu skolēnu defektu, tā noteikšana norāda uz papildu patoloģiju, kas var ietekmēt redzes darbības rezultātu.
3. Acs piestiprinājums. Dacryocystitis, blefarīts, hronisks konjunktivīts, lagoftalms, ektroiion, entropion un asaru dziedzeru audzējs var disponē endoftalmītu un pirms operācijas ir nepieciešama efektīva ārstēšana.
4. Radzenes Plašs arkusensilis vai stroma duļķainums var radīt šaubas par operācijas pozitīvo iznākumu. Redzes "radzene" (radzene guttata) norāda endotēlija disfunkciju ar iespēju pēc sekundārās dekompensācijas pēc operācijas.
5. Priekšējais segments. Priekšējā kameras šaurs leņķis apgrūtina kataraktas ekstrakcijas darbību. Pseidoeksfolīcijas norāda zonālās ierīces vājumu un darbības laikā iespējamās problēmas. Slikti attīstošais skolēns arī sarežģī operāciju, kas ir pamats intensīvai myliatricijas lietošanai vai skolēna plānotai dilatācijai pirms kapsulorheksis. Ar vāju refleksu no fundūza, ir bīstami veikt kapsulorreksiju, tādēļ ieteicams krāsot kapsulu, piemēram, ar Trinan zilu.
6. Lēca Titāna katarakta ir svarīga: kodolakaraktai ir raksturīga blīvuma pakāpe, un phacoemulsification vajadzīga lielāka jauda, nekā mugurkaula un zemādas katarakta, kam nepieciešama mazāka jauda.
7. Intraokulārs spiediens. Jāpatur prātā jebkāda veida glaukomu vai acu hipertiumu.
8. Acs dibens. Dūņu patoloģija. Piemēram, ar vecumu saistītā makulas deģenerācija, var ietekmēt redzes atgūšanas pakāpi.

Biometrija

Lēcas ekstrakts mainina acs refrakciju par 20 dpt. Afaķa acai ir augsta līmeņa hipermetropija, tādēļ mūsdienu kataraktas operācija ietver intraokulāro lēcu implantēšanu, nevis ķirurģiski noņemtu lēcu. Biometrija ļauj aprēķināt objektīva optisko jaudu, lai iegūtu zymmetropiju vai vēlamo pēcoperācijas refrakciju. Vienkāršotā variantā, kad biometrijas uzskatīt divus parametrus: K mērīšana - izliekuma priekšējās virsmas radzenes (visvairāk stāvu un plakanie meridiāniem lielākā daļa), kas izteikta dioptrijām vai izliekuma rādiusu milimetros; asis garums - acs priekšējā-aizmugurējā segmenta ultraskaņas (A-skenēšanas) mērīšana milimetros.

SRK formula. Iespējams, ka šī ir visbiežāk izmantotā matemātiskā formula LPO optiskās jaudas aprēķināšanai, kuru ierosināja Sanders,

P = A-0,9K-2,5L + | (R + 2,5) | -, kur

• P ir vajadzīgā optiskā lēcas jauda, lai sasniegtu pēcoperāciju emmetropiju.
• A - konstante, kas atkarībā no IOL mainās no 114 līdz 119.
• L - priekšējā aizmugurējā daļa milimetros.
• K ir vidējā keratometrijas vērtība, ko aprēķina dioptrijā.

Lai optimizētu preoperatīvās prognozes precizitāti, ir izstrādātas vairākas citas formulas, ieskaitot papildu parametrus, piemēram, priekšējās kameras dziļumu, kā arī ķirurga individuālās īpašības.

Pēcoperācijas refrakcija. Emmetropija ir vispiemērotākais pēcoperācijas refrakcijas variants: brilles ir nepieciešamas tikai tuvu objektu nostiprināšanai (jo IOL nespēj apmesties). Praksē lielākā daļa ķirurgu aprēķina refrakciju nelielā tuvredzības pakāpei (apmēram 0,25 D), lai izvairītos no iespējamās biometriskās kļūdas. Tas ir saistīts ar faktu, ka lielākajai daļai pacientu vājā tuvredzība ir vairāk pieņemama un pat ir priekšrocības salīdzinājumā ar pēcoperācijas hipermetriju, kam nepieciešamas glāzes tuvu un tuvu objektu nostiprināšanai, kas nav pilnīgi ērti. Aprēķinot pēcoperācijas refrakciju, jāņem vērā pāru acs īpašības. Ja nepieciešama korekcija ar augstu refrakciju un tā darbība nav norādīta, tad otras acs pēcoperācijas lūzumam vajadzētu būt 2 dpc, lai izvairītos no binokulārā neatbilstības problēmām.

Anestēzija

Lielākajai daļai intraokulāras operācijas vietējai anestēzijai ne vienmēr ir priekšrocības salīdzinājumā ar vispārējo. Parasti izvēli ietekmē pacienta vēlmes un ķirurģiskās grupas klīniskais secinājums. Kataraktas operācija dienas stacionārā zem vietējas anestēzijas ir mazāk bīstama un parasti ir izdevīgāka gan pacientam, gan ķirurgam, tā ir ekonomiski dzīvotspējīga un tā ir izvēle.

1. Retrobulberveida anestēzija tiek veidota muskuļu piltuvē aiz acs ābola pie ciliāru ganglija. Šis anestēzijas veids izraisa akineziju ar pilnīgu vai būtisku acu kustības ierobežojumu. Retrobulbaru injekcijai ir nepieciešamas atbilstošas zināšanas un pieredze. Reizēm tas var būt saistīts ar tādām nopietnām komplikācijām kā asiņošana orbītā, acs ābola perforācija, intravaskulāra injekcija, redzes nervu bojājumi un smadzeņu anestēzija. Pagaidu komplikācijas ir ptoze un diplopija. Ja retrobulbaru injekcijai bieži nepieciešama atsevišķa anestēzija acs apļveida muskuļu paralīzē.
2. Peribulbar anestēzija tiek ražota caur ādu vai konjunktīvas. Salīdzinot ar retrobulbaru anestēziju, tas prasa ne vienu injekciju, ne lielāku anestēzijas devu. Smadzeņu stumbra anestēzijas risks samazinās, jo adata ir īsāka, bet ir iespējama asiņošana un perforācija.
3. Parabulbar (subtenon) anestēzija ir kakla izvietošana ar tukšu galu caur konjunktivā esošu caurumu un tenona kapsula 5 mm attālumā no ekstremitātes uz subtenona telpu. Anestēzijas līdzeklis tiek ieviests ārpus acs ābola ekvatora. Neskatoties uz labo efektu un minimālām komplikācijām, akinesia ne vienmēr tiek sasniegta.
4. Vietējā anestēzija tiek veikta intracameral primāros virspusēju anestēzijas pilieni vai gel (0.5% proksimetakaīns, ligiokain 4%), kam seko intracameral atšķaidīta anestēzijas līdzekļa, kas nesatur konservantus.

Intraokulārās lēcas

Pamata aspekti

1. Atrašanās vieta Intraokulārā lēca sastāv no optiskās (refrakcijas centrālo elementu) un vibrācijas daļa, kas ir kontaktā ar acs struktūrās, piemēram, kapsulāru maisiņu vai ciliārajā rievas izvirzīšanās leņķa priekšējās kameras, kas nodrošina optimālu un stabilu pozīciju (centrēšanas) optisko daļu. Modernā kataraktas operācija ar kapsulas maisiņa saglabāšanu ļauj ideāli novietot intraokulāro lēcu tā iekšpusē. Tomēr komplikācijas, piemēram, aizmugures kapsulas plīsums, var radīt vajadzību pēc alternatīvas intraokulāro lēcu atrašanās vietas. Ja intraokulārais lēca atrodas aizmugurējā kamerā (haptic daļa atrodas ciliāra gropē), tā tiek apzīmēta kā IK-IOL; ja IOL atrodas priekšējās kameras (turpmāk taktilajā daļa ir stūrī priekšējās kameras) ir noteikta kā PC-IOLs.
2. Modeļi intraokulārās lēcas ir ļoti daudzas, un jaunas ir izveidotas. Objektīvi var būt stingri vai elastīgi. Cieto intraokulāro lēcu implantēšanai griezuma garums ir lielāks par optiskās daļas diametru (apmēram 5-6,6 mm). Elastīgas intraokulāras lēcas var izlīdzināt ar pinceti vai ievietot injektorā un implantēt ar mazāku griezumu (apmēram 2,5-3 mm). Haptic daļa ir izgatavota no polimetilmetakrilāta, polipropilēna (prolin) vai poliamīda un var būt cilpas vai plāksnes formā. Monolītās intraokulārās lēcas haptiskas un optiskas detaļas izgatavotas no vieniem un tiem pašiem materiāliem, un tiem nav locītavu. Intraokulārās lēcas, kas sastāv no trim daļām, optiskās un haptic daļas ir izgatavotas no dažādiem materiāliem un obligāti savienotas kopā. Optiskajai daļai var būt dažādi izmēri un formas. Tradicionāli monofokālie, bet nesen izveidoti multifokālie intraokulārie lēcas, kas nodrošina labāku redzi.
3. Cietas intraokulāras lēcas ir pilnībā izgatavotas no PMMA. PMML sastāvs ir atkarīgs no tehnoloģiskā procesa. Intraokulārās lēcas, kas izgatavotas pēc materiāla injekcijas veidnēs un pagriešanā, sastāv no augstas molekulārās PMMA un liešanas metodes ar formu palīdzību - no zema molekulāro. Mūsdienu stingrās intraokulārās lēcas ir monolītas, kas nosaka to maksimālo stabilitāti un fiksāciju.
4. Elastīgas intraokulāras lēcas ir izgatavotas no šādiem materiāliem:
   • Silikons - sarežģīts nepilnīgas cilpas formā (sastāv no 3 daļām) vai plāksnēm (monolīta); izraisīt aizmugurējās kapsulas minimālu necaurredzamību, bet salīdzinot ar PMMA izgatavotajām acs iekšējās acs lēcām;
   • akrils - sastāv no 1 vai 3 daļām, var būt hidrofobs (ūdens saturs <1%) vai hidrofils (ūdens saturs ir 18-35%), daži akrila intraokulārie lēcas neizraisa pakaļējās kapsulas blāvumu;
   • hidrogils - līdzīgs hidrofiliskām akrila intraokulārām lēcām ar lielu vēršu saturu (38%) un var sastāvēt tikai no 3 daļām;
   • Kolagēns - izgatavots no kolagēna un hidrogelu maisījuma, kas nesen izstrādāts.

[1], [2], [3], [4], [5]