Katarakta - ķirurģija

Indikācijas kataraktas operācijai

1. Kataraktas operācijas galvenais mērķis ir redzes uzlabošana, lai gan katrā atsevišķā gadījumā pieejas atšķiras. Operācija tiek indicēta tikai tad, ja katarakta ir progresējusi tiktāl, ka pacienta spēja veikt ikdienas aktivitātes ir samazināta. Ja pacients vēlas vadīt transportlīdzekli vai turpināt strādāt, redzes funkcijas samazināšanās zem nepieciešamā līmeņa prasa ķirurģisku ārstēšanu.
2. Medicīniskas indikācijas ķirurģiskai iejaukšanās rodas, ja katarakta bojā aci, piemēram, fakolītiska vai fakomorfiska glaukoma. Ķirurģiska ārstēšana ir indicēta arī tad, ja nepieciešams vizualizēt acs vidi acs dibena patoloģijas gadījumā (piemēram, diabētiskās retinopātijas gadījumā), kam nepieciešama uzraudzība un ārstēšana, izmantojot lāzerkoagulāciju.
3. Kosmētiskās indikācijas ir retāk sastopamas. Piemēram, nobriedušas kataraktas noņemšana neredzīgai acij, lai atjaunotu zīlītes laukuma dabiskumu.

Pirmsoperācijas pārbaude

Papildus vispārējai medicīniskajai pārbaudei pacientam, kurš nosūtīts uz kataraktas operāciju, nepieciešama atbilstoša oftalmoloģiskā pārbaude un īpaša uzmanība.

1. Acs aizvēršanas-atvēršanas tests. Heterotropija var liecināt par ambliopiju, un tādā gadījumā redzes prognoze tiek veikta piesardzīgi. Ja tā uzlabojas, iespējama diplopija.
2. Zīlītes reflekss. Tā kā katarakta nekad neizraisa aferentu zīlītes defektu, tā atklāšana norāda uz papildu patoloģiju, kas var ietekmēt operācijas iznākumu redzes ziņā.
3. Acu piedēkļi. Dakriocistīts, blefarīts, hronisks konjunktivīts, lagoftalms, ektroija, entropija un asaru dziedzera audzēji var veicināt endoftalmītu un pirms operācijas ir nepieciešama efektīva ārstēšana.
4. Radzene. Plašs arcus senilis vai stromas necaurredzamība var apdraudēt operācijas pozitīvu iznākumu. "Piliena" radzene (cornea guttata) norāda uz endotēlija disfunkciju ar iespējamu sekundāru dekompensāciju pēc operācijas.
5. Priekšējais segments. Šaurs priekšējās kameras leņķis sarežģī kataraktas ekstrakciju. Pseidoeksfoliācija norāda uz zonulā aparāta vājumu un iespējamām problēmām operācijas laikā. Slikti paplašināta zīlīte arī sarežģī operāciju, kas ir pamats intensīvai mieliatiku lietošanai vai plānotai zīlītes paplašināšanai pirms kapsulorhekses. Ar vāju fundus refleksu kapsulorhekses ir bīstamas, tāpēc ieteicams kapsulu iekrāsot, piemēram, ar trināna zilo.
6. Kristāliskā lēca. Kataraktas veidam ir nozīme: kodolkatarakta ir blīvāka un tai fakoemulsifikācijai nepieciešama lielāka jauda, salīdzinot ar kortikālo un subkortikālo kataraktu, kurai nepieciešama mazāka jauda.
7. Acs iekšējais spiediens. Jāņem vērā jebkāda veida glaukoma vai acs hipertēze.
8. Acu dibens. Acu dibena patoloģijas, piemēram, ar vecumu saistīta makulas deģenerācija, var ietekmēt redzes atjaunošanās pakāpi.

Biometrija

Kristāliskā lēcas ekstrakcija maina acs refrakciju par 20 dioptrijām. Afakijai acij ir augsta hiperopijas pakāpe, tāpēc mūsdienu kataraktas operācija ietver intraokulāras lēcas implantāciju ķirurģiski izņemtas kristāliskas lēcas vietā. Biometrija ļauj aprēķināt lēcas optisko jaudu, lai iegūtu smetropiju jeb vēlamo pēcoperācijas refrakciju. Vienkāršotā versijā biometrija ņem vērā 2 parametrus: keratometriju - radzenes priekšējās virsmas izliekumu (stāvākos un plakanākos meridiānus), kas izteikts dioptrijās vai izliekuma rādiusa milimetros; ass garumu - acs priekšējā-aizmugurējā segmenta ultraskaņas (A-skenēšanas) mērījumu milimetros.

SRK formula Šī, iespējams, ir visbiežāk izmantotā matemātiskā formula LOP optiskās jaudas aprēķināšanai, ko ierosinājis Sanderss,

P = A⁻¹⁸K⁻²⁻¹⁸L⁻¹|(R⁻²⁻)|-, kur

• P ir lēcas optiskā jauda, kas nepieciešama, lai sasniegtu pēcoperācijas emmetropiju.
• A - A konstante, kas mainās no 114 līdz 119 atkarībā no IOL.
• L - priekšējais-aizmugurējais segments milimetros.
• K ir vidējā keratometrijas vērtība, kas aprēķināta dioptrijās.

Lai optimizētu pirmsoperācijas prognozes precizitāti, ir izstrādātas vairākas citas formulas, kas ietver papildu parametrus, piemēram, priekšējās kameras dziļumu, kā arī individuālās ķirurga īpašības.

Pēcoperācijas refrakcija. Emetropija ir visideālākā pēcoperācijas refrakcija: brilles ir nepieciešamas tikai tuvu objektu fiksācijai (jo IOL nespēj akomodēt). Praksē vairums ķirurgu aprēķina refrakciju līdz zemai miopijai (aptuveni 0,25 D), lai izvairītos no iespējamām biometriskām kļūdām. Tas ir saistīts ar faktu, ka lielākajai daļai pacientu zema miopija ir pieņemamāka un tai pat ir priekšrocības salīdzinājumā ar pēcoperācijas hiperopiju, kurai ir nepieciešamas brilles tuvu un tālu objektu fiksācijai, kas nav pilnīgi ērti. Aprēķinot pēcoperācijas refrakciju, jāņem vērā otras acs īpašības. Ja tai nepieciešama korekcija ar augstu refrakciju un ķirurģiska iejaukšanās nav indicēta, tad otras acs pēcoperācijas refrakcijai jābūt 2 D robežās, lai izvairītos no binokulārās neatbilstības problēmām.

Anestēzija

Lielākajai daļai intraokulāro operāciju lokālā anestēzija ne vienmēr ir pārāka par vispārējo anestēziju. Izvēli parasti ietekmē pacienta vēlmes un ķirurģiskās komandas klīniskais vērtējums. Kataraktas operācija dienas stacionārā lokālā anestēzijā ir mazāk riskanta, un to parasti dod priekšroku gan pacients, gan ķirurgs, tā ir izmaksu ziņā efektīva un ir izvēles iespēja.

1. Retrobulbāra anestēzija tiek ievadīta muskuļu piltuvē aiz acs ābola pie ciliārā ganglija. Šāda veida anestēzija rada akinēziju ar pilnīgu vai ievērojamu acu kustību ierobežojumu. Retrobulbārai injekcijai ir nepieciešamas atbilstošas zināšanas un pieredze. Reti to var pavadīt nopietnas komplikācijas, piemēram, orbītas asiņošana, acs ābola perforācija, intravaskulāra injekcija, redzes nerva bojājums un smadzeņu stumbra anestēzija. Pagaidu komplikācijas ir ptoze un diplopija. Retrobulbārai injekcijai bieži vien ir nepieciešama atsevišķa anestēzija, lai paralizētu acs orbikulārā muskuļa muskuļus.
2. Peribulbārā anestēzija tiek veikta caur ādu vai konjunktīvu. Salīdzinot ar retrobulbāro anestēziju, tai nepieciešama vairāk nekā viena injekcija un lielāka anestēzijas līdzekļa deva. Smadzeņu stumbra anestēzijas risks ir mazāks, jo adata ir īsāka, taču pastāv asiņošanas un perforācijas risks.
3. Parabulbāra (subtenona) anestēzija ir neasa gala kanulas ievietošana subtenona telpā caur konjunktīvā un Tenona kapsulā esošu atveri 5 mm attālumā no limbus. Anestēzijas līdzeklis tiek injicēts aiz acs ābola ekvatora. Neskatoties uz labo efektu un minimālajām komplikācijām, akinēzija ne vienmēr tiek panākta.
4. Vietējo intrakamerālo anestēziju panāk ar primāro virsmas anestēziju ar pilieniem vai želeju (proksimetakains 0,5%, ligiokains 4%), kam seko atšķaidīta anestēzijas līdzekļa, kas nesatur konservantus, intrakamerāla infūzija.

Intraokulārās lēcas

Galvenie aspekti

1. Pozicionēšana. Intraokulārā lēca sastāv no optiskā elementa (centrālā refrakcijas elementa) un haptiskās daļas, kas saskaras ar acs struktūrām, piemēram, kapsulas maisiņu, ciliāro rievu vai priekšējās kameras leņķi, tādējādi nodrošinot optimālu un stabilu optiskās daļas novietojumu (centrēšanu). Mūsdienu kapsulas maisiņu saglabājošā kataraktas operācija ļauj ideāli novietot intraokulāro lēcu kapsulas maisiņā. Tomēr tādas komplikācijas kā aizmugurējās kapsulas plīsums var radīt nepieciešamību pēc alternatīvas intraokulāro lēcu novietojuma. Ja intraokulārā lēca ir novietota aizmugurējā kamerā (haptiskā daļa atrodas ciliārajā rievā), to sauc par CC IOL; ja intraokulārā lēca ir novietota priekšējā kamerā (haptiskā daļa atrodas priekšējās kameras leņķī), to sauc par PC IOL.
2. Ir daudz intraokulāro lēcu modeļu, un pastāvīgi tiek radīti jauni. Lēcas var būt stingras vai elastīgas. Stingru intraokulāro lēcu implantācijai iegriezuma garums ir lielāks par optiskās daļas diametru (apmēram 5–6,6 mm). Elastīgās intraokulārās lēcas var saliekt ar pinceti vai ievietot injektorā un implantēt caur mazāku iegriezumu (apmēram 2,5–3 mm). Haptiskā daļa ir izgatavota no polimetilmetakrilāta, polipropilēna (prolīna) vai poliamīda, un tā var būt cilpas vai plāksnes formā. Monolītās intraokulārajās lēcās haptiskā un optiskā daļa ir izgatavota no vieniem un tiem pašiem materiāliem un tām nav savienojumu. Intraokulārajās lēcās, kas sastāv no trim daļām, optiskā un haptiskā daļa ir izgatavota no dažādiem materiāliem un ir obligāti savienotas viena ar otru. Optiskajai daļai var būt dažādi izmēri un formas. Parastās monofokālās, bet nesen ir izstrādātas multifokālas intraokulārās lēcas, kas nodrošina labāku redzi.
3. Stingrās intraokulārās lēcas ir pilnībā izgatavotas no PMMA. PMMA sastāvs ir atkarīgs no tehnoloģiskā procesa. Intraokulārās lēcas, kas izgatavotas, iesmidzināšanas veidā veidnēs veidojot un virpojot, sastāv no augstmolekulāras PMMA, bet, liešanas veidā izmantojot veidnes, - no mazmolekulāras. Mūsdienu stingrās intraokulārās lēcas ir monolītas, kas nosaka to maksimālo stabilitāti un fiksāciju.
4. Elastīgās intraokulārās lēcas ir izgatavotas no šādiem materiāliem:
   • silikons - haptisks nepilnīgas cilpas (sastāv no 3 daļām) vai plāksnes (monolīta) formā; izraisa minimālu aizmugurējās kapsulas necaurredzamību, salīdzinot ar no PMMA izgatavotām intraokulārām lēcām;
   • akrils - sastāv no 1 vai 3 daļām, var būt hidrofobs (ūdens saturs <1%) vai hidrofils (ūdens saturs 18-35%), dažas akrila intraokulārās lēcas neizraisa aizmugurējās kapsulas necaurredzamību;
   • hidrogels - līdzīgs hidrofilām akrila intraokulārajām lēcām, ar augstu ūdens saturu (38%) un var sastāvēt tikai no 3 daļām;
   • Kolamērs - izgatavots no kolagēna un hidrogela maisījuma, izstrādāts nesen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]