Kardijas ahalāzijas ārstēšana

Ahalāzijas kardijas ārstēšanai ir vairāki mērķi:

Funkcionālās barjeras pārtikas pārejai novēršana neatslābināta apakšējā barības vada sfinktera veidā un slimības komplikāciju attīstības novēršana.

Visefektīvākās ir pneimokardiodilatācija un kardiomiotomija. Medikamentozai terapijai ir papildu nozīme.

Indikācijas hospitalizācijai

Kardijas ahalāzijas ārstēšana tiek veikta slimnīcā.

Nepieciešama steidzama hospitalizācija

• ja nav iespējams ēst caur muti;
• aspirācijas pneimonijas attīstībā un nepieciešamības gadījumā pēc antibiotiku intravenozas ievadīšanas vai plaušu mākslīgās ventilācijas (ALV).

Indikācijas speciālista konsultācijai

Rodas, ja nepieciešama ķirurģiska ārstēšana: pati ahalāzija - ķirurgs; komplikācijas barības vada audzēja veidā - onkologs. Ja nepieciešama parenterāla barošana, ieteicams konsultēties ar uztura terapijas speciālistu.

Ahalāzijas kardijas ārstēšana bez medikamentiem

Režīms

Ierobežojiet stresu: fizisko, īpaši vēdera muskuļos, psiholoģisko (gulēt vismaz 8 stundas dienā).

Diēta

Pacientiem ar ahalāzijas kardiju jāievēro noteikta diēta un īpaši ieteikumi attiecībā uz pārtikas uzņemšanu.

Tūlīt pēc ēšanas jāizvairās no horizontāla ķermeņa stāvokļa; miega laikā arī stingri horizontāls ķermeņa stāvoklis nav ieteicams, jo ēdiens var uzkavēties barības vadā līdz pat vairākām stundām, un miega laikā augšējais barības vada sfinkteris atslābinās, kas rada priekšnoteikumus aspirācijai. Ēdiens jālieto lēni, rūpīgi sakošļājot.

Ēdiens nedrīkst būt pārāk auksts vai pārāk karsts, un no uztura jāizslēdz pārtikas produkti, kas atsevišķiem pacientiem var pastiprināt disfāgiju.

Jāņem vērā, ka pārtikas daudzums nedrīkst būt pārmērīgs, jo pārēšanās pasliktina pacienta stāvokli. Ieteicams ievērot četru vai piecu ēdienreižu režīmu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kardiodilatācija

Visizplatītākā un efektīvākā ahalāzijas kardijas ārstēšanas metode. Metodes būtība ir apakšējā barības vada sfinktera piespiedu paplašināšana ar balona palīdzību, kurā zem augsta spiediena tiek iesūknēts gaiss vai ūdens.

Indikācijas kardiodilatācijai:

• nesen diagnosticēta I un II tipa kardiāla ahalāzija; slimības recidīvs pēc iepriekš veiktas kardiodilatācijas.

Sirds paplašināšana ahalāzijas gadījumā nav indicēta šādos gadījumos.

• Nekoriģējama asiņošanas slimība. Saistītas barības vada varikozas vēnas vai striktūras.
• Trīskārtējas kardiodilatācijas neefektivitāte. Barības vada perforācija anamnēzē pēc kardiodilatācijas.
• Vienlaicīgu slimību klātbūtne, kas ievērojami palielina ķirurģiskas ārstēšanas risku (jo kardiodilatācija var izraisīt barības vada perforāciju, kam būs nepieciešama ķirurģiska ārstēšana).
• Barības vada perforācijas varbūtība tās pneimokardiodilatācijas laikā ir aptuveni 3%.
• Barības vada ievērojamas izliekuma gadījumos tiek ierosināta endoskopiskās kardiodilatācijas tehnika.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Botulīna toksīna lietošana

Citas metodes apakšējā barības vada sfinktera tonusa samazināšanai ietver botulīna toksīna vai sklerozantu (piemēram, 1% nātrija tetradecilsulfāta, 5% etanolamīna oleāta, 5% nātrija moruāta, 1% etosisklerola) intramurālu ievadīšanu apakšējā barības vada sfinkterī, izmantojot endoskopisku adatu. Botulīna toksīnu ievada 50–100 V devā tieši apakšējā barības vada sfinkterī. Nepieciešamas atkārtotas ievadīšanas procedūras. Botulīna toksīna ievadīšanai ir ierobežota vērtība: tikai 30% pacientu pēc endoskopiskas ārstēšanas nerodas disfāgija. Endoskopiskas ahalāzijas ārstēšanas metodes ir indicētas pacientiem, kuriem nevar veikt kardiodilatāciju un kardiomiotomiju.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ahalāzijas kardijas ārstēšana ar medikamentiem

Visefektīvākie medikamenti ir kalcija kanālu blokatori un nitrāti. To lietošanas indikācijas ir šādas:

• Pirms kardiodilatācijas vai kardiomiotomijas veikšanas nepieciešams atvieglot simptomus.
• Citu ārstēšanas metožu neefektivitāte vai daļēja iedarbība.
• Smagu vienlaicīgu slimību klātbūtne, kas izslēdz kardiodilatācijas vai kardiomiotomijas iespēju.

Lietotās zāles:

Nitrendipīns 10–30 mg devā 30 minūtes pirms ēšanas sublingvāli. Izosorbīda dinitrāts 5 mg devā 30 minūtes pirms ēšanas sublingvāli vai 10 mg devā iekšķīgi.

Ahalāzijas kardijas ķirurģiska ārstēšana

Kardiomiotomija

Tiek veikta apakšējā barības vada sfinktera reģiona miotomija - kardiomiotomija. Indikācijas tās veikšanai: nesen diagnosticēta I un II tipa kardijas ahalāzija; slimības recidīvs pēc iepriekš veiktas kardiodilatācijas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kontrindikācijas

• Vienlaicīgu slimību klātbūtne, kas ievērojami palielina ķirurģiskas ārstēšanas risku.
• Nekoriģējama asiņošanas slimība.
• Barības vada varikozu vēnu klātbūtne.

Kardiomiotomiju parasti veic, izmantojot atvērtu pieeju, taču pēdējos gados plaši izplatījusies ir endoskopiskā pieeja kardiomiotomijas veikšanai. Tiek izmantotas gan laparoskopiskas, gan torakoskopiskas metodes. Lai novērstu patoloģisku gastroezofageālu refluksu, ieteicams apvienot kardiomiotomiju ar fundoplikāciju.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gastrostomija

Ja neķirurģiska ārstēšana ir neefektīva un ķirurģiskas pieejas risks ir augsts, jāapsver gastrostomijas zondes ievietošanas iespēja pacienta barošanai.

Barības vada izņemšana

Ezofagektomija jāapsver, ja citas ahalāzijas kardijas ārstēšanas metodes nav bijušas veiksmīgas vai ja ir operējams barības vada vēzis. Ezofagektomija, kam seko ezofagoplastika, ir indicēta šādos gadījumos.

Neefektivitāte ievērojot uztura ieteikumus, zāļu terapiju, kardiodilatāciju un ķirurģisku ārstēšanu, ja pacienta dzīves kvalitāte ir nepieņemama kardiālas ahalāzijas smagu izpausmju dēļ.

Pastāvīgu gastroezofageālās refluksa slimības vai tās komplikāciju izpausmju attīstība, kuru ārstēšanā medikamentozās un ķirurģiskās metodes ir izrādījušās neefektīvas, un pacienta dzīves kvalitāte ir nepieņemami zema. Barības vada vēža attīstība, ja tas ir operējams.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ahalāzijas kardijas komplikāciju ārstēšana

Ja nav iespējams ēst caur muti, ir norādīti šādi pasākumi:

• Intravenozi šķidrumi, lai koriģētu dehidratāciju un elektrolītu līdzsvara traucējumus, kas bieži rodas šiem pacientiem.
• Zāļu intravenoza ievadīšana, kuras nevar ievadīt iekšķīgi.
• Barības vada satura aspirācija caur nazoezofageālo caurulīti, lai novērstu norītu siekalu regurgitāciju un vemšanu.
• Pilnīga parenterāla barošana, ja radikāla ārstēšana jāatliek uz vairākām dienām. Barības vada perforācijas gadījumā, ko izraisījusi kardiodilatācija, nepieciešami šādi pasākumi.
• Steidzama konsultācija ar ķirurgu (parasti tiek norādīta atklāta operācija, lai gan ir ziņojumi par veiksmīgu laparoskopisku ārstēšanu).
• Barības vada satura aspirācija caur nazoezofageālo caurulīti, lai novērstu norītu siekalu regurgitāciju un vemšanu.
• Intravenozi šķidrumi, lai koriģētu dehidratāciju un elektrolītu līdzsvara traucējumus, kas bieži rodas šiem pacientiem.
• Plaša spektra antibiotiku parenterāla ievadīšana, kas galvenokārt vērsta pret mutes dobuma mikrofloru.
• Narkotisko pretsāpju līdzekļu parenterāla ievadīšana stipras sāpju sindroma gadījumā.

Pacienta turpmākā aprūpe

Pacientu ar kardijas ahalāziju uzraudzība tiek veikta specializētā slimnīcā.

Pasākumi

Pacienta iztaujāšana: slimības progresēšanas un tās ātruma novērtējums. Biežums: reizi 6–12 mēnešos.

Fiziskā apskate: ahalāzijas komplikāciju pazīmju noteikšana - aspirācijas pneimonija, barības vada vēzis. Biežums: reizi 6-12 mēnešos.

Laboratoriskā izmeklēšana: pilna asins aina, pilna urīna analīze,albumīna līmenis asinīs. Biežums pēc nepieciešamības, ja ir aizdomas par nepietiekamu barības vielu uzņemšanu ahalāzijas dēļ.

Instrumentālā izmeklēšana (FEGDS, radiogrāfija): slimības progresēšanas un tās ātruma novērtēšana, slimības komplikāciju savlaicīga atklāšana. Biežums: reizi 6–12 mēnešos vai pēc nepieciešamības raksturīgu klīnisko izpausmju klātbūtnē.

Turklāt, ja nepieciešama ilgstoša zāļu lietošana, ir svarīgi precīzi noteikt to iespējamās blakusparādības.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Terapijas novērtēšanas kritēriji

• Atveseļošanās - kardijas ahalāzijas ārstēšanas efektivitātes kritēriji ir pilnīga disfāgijas izzušana, kontrastvielas pārejas normalizēšana caur barības vadu kuņģī rentgena izmeklēšanas laikā.
• Uzlabojums- ievērojama disfāgijas pazīmju samazināšanās, neliela kontrastvielas nokļūšanas aizkavēšanās caur barības vadu kuņģī rentgena izmeklēšanas laikā.
• Nemainīgs - disfāgijas noturība, iepriekšējais radiogrāfiskais attēls, apakšējā barības vada sfinktera atvēršanās refleksa neesamība intraezofageālās manometrijas laikā.
• Pasliktināšanās- pieaugoša disfāgija, dehidratācijas pazīmju parādīšanās, ketonūrija, plaušu komplikāciju (pneimonijas) pievienošana.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Pacientu izglītošana

Pacientam ir jāsniedz pilnīga informācija par gaidāmajiem ārstēšanas pasākumiem.

Pacientam ir jābūt informētam, ka ne visiem pacientiem ārstēšanas rezultātā rodas pozitīva ietekme, proti, var rasties situācija, ka veiktie pasākumi neizraisa pacienta stāvokļa uzlabošanos.

Pacientam ir jāsaprot, ka slimības izpausmju izzušana terapijas ietekmē nenozīmē pilnīgu izārstēšanu, tāpēc ir jāturpina ievērot ārsta ieteikumus.

Pacients jābrīdina nelietot tablešu zāļu formas, kas satur vielas, kurām var būt kaitīga ietekme uz barības vada gļotādu:

• acetilsalicilskābe (ieskaitot nelielas devas, kas nepieciešamas asinsvadu negadījumu profilaksei);
• nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL), pat tie, kas pārklāti ar zarnās šķīstošu apvalku;
• askorbīnskābe;
• dzelzs sulfāts;
• kālija hlorīds;
• alendronāts;
• doksiciklīns;
• hinidīns ilgstošas darbības tablešu veidā.

Ja nav iespējams atteikties lietot iepriekš minētās zāles, tās jānomazgā ar glāzi ūdens un jālieto stāvus. Pacients jāinformē par ahalāzijas kardijas komplikāciju izpausmēm, lai, ja tās attīstās, viņš varētu laikus meklēt medicīnisko palīdzību.

Darba spēja

Darbspējas netiek traucētas, ja vien disfāgija ir tikai īslaicīga vai rodas, lietojot noteiktus pārtikas produktus, un to var pārvarēt, atbilstoši pielāgojot diētu vai dzeršanu, ja vien netiek samazināts uzturs, barības vads nav paplašināts un ezofagīts nav pārāk intensīvs. Jāatceras par psihogēno faktoru nozīmi šajos bojājumos. Ja ir neirozes pazīmes, secinājums tiek izdarīts, ņemot vērā tās; tas attiecas arī uz periodiskām barības vada spazmām, kas gandrīz vienmēr ir neiropātijas traucējumi.

Cilvēkiem ar ahalāziju nav piemērots darbs ar garīgu stresu un nakts maiņām u. c. Ahalāzijas kardijas konservatīva ārstēšana jāsāk ar darba pārtraukšanu, kuras laikā pacientam jāatpūšas, jāpierod pie pareiza ēšanas veida, proti, pilnīgas atpūtas stāvoklī, ja nav fiziska un garīga stresa, un jālieto sedatīvi un spazmolītiski līdzekļi.

Ja ir izteiktāka disfāgija, pastāvīga, visām cietajām pārtikas vielām, svara zudums, barības vada paplašināšanās, izteiktāks vienlaicīgs ezofagīts ar sastrēgumu vai plaušu komplikācijām, ir lietderīgi noteikt invaliditāti ārstēšanas periodam, kas var būt paplašinājoša vai ķirurģiska. Negatīva rezultāta vai aktīvas ārstēšanas neiespējamības gadījumā pacients tiek pārcelts uz invaliditāti (pilnīgu) neatkarīgi no darba veida.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]