Kā tiek ārstēts nepilngadīgais dermatomiozīts?

Indikācijas hospitalizācijai

Pacientu ar juvenīlo dermatomiozītu primārā izmeklēšana un ārstēšana vienmēr tiek veikta specializētā reimatoloģijas slimnīcā.

Juvenīlā dermatomiozīta ārstēšana bez medikamentiem

Pacientiem ar juvenīlo dermatomiozītu ieteicams veikt agrīnu aktivāciju, lai novērstu smagas muskuļu distrofijas, kontraktūru un osteoporozes attīstību. Slimības aktivitātei mazinoties, tiek nozīmēta dozēta fiziskā slodze (LFK). Masāža netiek veikta, kamēr muskuļu iekaisuma aktivitāte nav pilnībā izzudusi. Remisijas periodā ir iespējama rehabilitācijas terapija īpašās sanatorijās (sēra, radona, sālsūdens vannas), lai mazinātu kontraktūru smagumu.

Juvenīlā dermatomiozīta ārstēšana ar medikamentiem

Ir indicēta patogēna (bāzes) imūnsupresīva un pretiekaisuma terapija.

Juvenīlā dermatomiozīta galvenā ārstēšanas metode ir vērsta uz autoimūna iekaisuma nomākšanu ādā, muskuļos un citos orgānos. Juvenīlā dermatomiozīta patogenētiskās terapijas pamatā ir glikokortikosteroīdi; citostatiķi tiek nozīmēti atbilstoši indikācijām.

Simptomātiska terapija ir vērsta uz mikrocirkulācijas un vielmaiņas traucējumu likvidēšanu, iekšējo orgānu funkciju saglabāšanu, slimības komplikāciju novēršanu un terapiju.

Patoģenētiskās terapijas principi:

• agrīna iecelšana amatā;
• individuāla pieeja racionālākā ārstēšanas režīma izvēlei, ņemot vērā klīniskās izpausmes, aktivitātes pakāpi un slimības gaitas raksturu;
• nepārtrauktība (savlaicīga zāļu nomācošo un uzturošo devu maiņa, ņemot vērā slimības fāzi);
• nepārtraukta terapijas efektivitātes un drošības uzraudzība;
• ārstēšanas ilgums un nepārtrauktība;
• pakāpeniska, lēna devas samazināšana;
• atcelšana tikai uz pastāvīgas klīniskās un laboratoriskās remisijas fona.

Juvenīlā dermatomiozīta, tāpat kā daudzu citu reimatisko slimību, ārstēšanas pamatā ir sistēmiski glikokortikosteroīdi. Glikokortikosteroīdus izraksta iekšķīgi, disfāgijas gadījumā tos var ievadīt caur zondi, bet smagas disfāgijas gadījumā - parenterāli. Juvenīlā dermatomiozīta ārstēšanu veic ar īsas darbības glikokortikosteroīdiem (prednizolonu, metilprednizolonu).

Juvenīlā dermatomiozīta ārstēšana sākas tūlīt pēc diagnozes noteikšanas, jo agrīna sākšanās nodrošina labāku iznākumu, līdz pat pilnīgai slimības regresijai. Maksimālā prednizolona nomācošā deva juvenīlā dermatomiozīta gadījumā ir 1 mg/kg. Augstas slimības aktivitātes, krīzes stāvokļu gadījumā var nozīmēt lielāku devu, bet ne vairāk kā 1,5 mg/kg. Vēlams lietot prednizolona kombināciju 1 mg/kg devā iekšķīgi ar citām ārstēšanas metodēm. Zāļu dienas deva tiek sadalīta, un deva tiek nozīmēta dienas pirmajā pusē, uzsvaru liekot uz agrām rīta stundām. Pārmaiņu pilna lietošana (katru otro dienu) juvenīlā dermatomiozīta gadījumā nav efektīva.

Maksimālā deva tiek noteikta 6.–8. nedēļā (atkarībā no slimības aktivitātes), pēc tam sāk pakāpenisku, lēnu devas samazināšanu līdz balstdevai (prednizolons jāaizstāj ar metilprednizolonu tā mazākās mineralokortikoīdu aktivitātes dēļ; 5 mg prednizolona atbilst 4 mg metilprednizolona). Jo mazāka ir prednizolona deva, jo lēnāk tā tiek samazināta, un tas tiek panākts, to lietojot vēlāk. Ar labu atbildes reakciju uz glikokortikosteroīdiem prednizolona deva tiek samazināta tā, lai pēc 6 ārstēšanas mēnešiem tā būtu vismaz 0,5 mg/kg, bet līdz pirmā ārstēšanas gada beigām – vismaz 0,25–0,3 mg/kg no sākotnējās (1 mg/kg). Ja ir procesa letarģijas pazīmes, glikokortikosteroīdu devas samazināšanas ātrums tiek palēnināts, un tiek izmantotas papildu ārstēšanas metodes, lai pārvarētu steroīdu rezistenci.

Glikokortikosteroīdu lietošanas ilgums katrā gadījumā tiek aprēķināts individuāli atkarībā no šāda veida ārstēšanas efektivitātes konkrētam pacientam, ko nosaka klīnisko izpausmju atvieglošanas un remisijas sasniegšanas laiks, recidīvu klātbūtne un atbilstošas terapijas uzsākšanas savlaicīgums. Bet pat ar glikokortikosteroīdu agrīnu ievadīšanu, labu atbildes reakciju uz ārstēšanu un recidīvu neesamību kopējais ārstēšanas ilgums ir vismaz 3 gadi (vidēji - 3-5 gadi), ar lēnu un/vai atkārtotu kursu - 3 gadi vai ilgāk. Glikokortikosteroīdu lietošana tiek pārtraukta tikai pastāvīgas, ilgstošas (> 1 gads) klīniskas un laboratoriskas remisijas gadījumā.

Augstas slimības aktivitātes gadījumā (II-III aktivitātes pakāpe, krīze), dzīvībai bīstamu traucējumu, īpašu indikāciju gadījumā terapija tiek pastiprināta ar papildu ārstēšanas metodēm. Tās ietver pulsa terapiju ar glikokortikosteroīdiem, tostarp kombinācijā ar plazmaferēzi, citostatiskiem līdzekļiem, intravenoziem imūnglobulīniem.

Pulsa terapija ir īpaši lielu, šokējošu zāļu devu intravenoza ievadīšana. Tās lietošana ļauj visātrāk mazināt slimības augsto iekaisuma aktivitāti, tādējādi izvairoties no ļoti lielu perorālo glikokortikosteroīdu devu lietošanas. Metilprednizolonu lieto vienreizējā devā 10–15 mg/kg, vidēji 2–5 procedūras dienā vai katru otro dienu. Zāles atšķaida 100–250 ml fizioloģiskā nātrija hlorīda šķīduma vai 5% glikozes šķīduma un ievada 35–45 minūšu laikā. Atklāti pētījumi ir pierādījuši pulsa terapijas efektivitāti pacientiem ar akūtu, aktīvu slimību; ar agrīnu ievadīšanu tā samazina funkcionālās nepietiekamības pakāpi un kalcifikācijas izplatību nākotnē. Pulsa terapija ar metilprednizolonu ir labi pierādījusi sevi vieglu juvenīlā dermatomiozīta paasinājumu gadījumā, ļaujot mazināt pieaugošo slimības aktivitāti, nepalielinot prednizolona devu. Tomēr smagu juvenīlā dermatomiozīta paasinājumu gadījumā vienmēr ir nepieciešams maksimāli palielināt perorālo glikokortikosteroīdu devu.

Vietējie kontrolēti pētījumi ir pierādījuši diskrētās plazmaferēzes (DPP) efektivitāti juvenīlā dermatomiozīta gadījumā, īpaši kombinācijā ar pulsa terapiju, tā saukto sinhrono terapiju. Atkarībā no slimības aktivitātes, katru otro dienu tiek izmantotas 3-5 DPP procedūras, 6 stundas pēc katras sesijas, pulsa terapija tiek ievadīta ar ātrumu 10-12 mg/kg. DPP lietošana bez atbilstošas imūnsupresijas noved pie stāvokļa pasliktināšanās "atsitiena" sindroma attīstības dēļ. Indikācijas DPP sinhronizācijai ar pulsa terapiju ar glikokortikosteroīdiem ir augsta juvenīlā dermatomiozīta aktivitāte (III pakāpe, miopātiska krīze), tostarp smagas paasināšanās (prednizolona devas palielināšanas fonā - līdz 1 mg/kg). Citas indikācijas sinhronai terapijai juvenīlā dermatomiozīta gadījumā: izteikts plaši izplatīts ādas sindroms, ilgstoši neārstēts vai nepietiekami ārstēts process, klīnisko simptomu letarģija uz perorālas glikokortikosteroīdu terapijas fona.

Mūsdienu juvenīlā dermatomiozīta pacientu ārstēšanas taktika ietver citostatisku zāļu agrīnu ievadīšanu mērenas un augstas slimības aktivitātes gadījumā, kas ļauj ātrāk sasniegt stabilu klīnisku un laboratorisku remisiju, samazinot lielu glikokortikosteroīdu devu lietošanas periodu. Jāatceras, ka citostatiķi monoterapijā ir neefektīvi, juvenīlā dermatomiozīta gadījumā tie tiek nozīmēti tikai kombinācijā ar glikokortikosteroīdiem.

Tradicionāli metotreksātu lieto juvenīlā dermatomiozīta ārstēšanai; daudzās iekaisīgu miopātiju ārstēšanas vadlīnijās tas tiek norādīts kā izvēles līdzeklis no "otrās izvēles līdzekļiem", pateicoties optimālajai "efektivitātes/toksicitātes" attiecībai. Metotreksāts tiek klasificēts kā antiproliferatīvs līdzeklis, bet, lietojot to mazās devās, tam galvenokārt ir pretiekaisuma iedarbība.

Metotreksātu ordinē reizi nedēļā, jo biežāka zāļu lietošana ir saistīta ar akūtu un hronisku toksisku reakciju attīstību. Bērniem metotreksātu lieto iekšķīgi devā 10-15 mg/m² ^ķermeņa virsmas laukuma reizi nedēļā. Devu pakāpeniski palielina, kontrolējot pilnu asins analīzi un transamināžu līmeni. Lai samazinātu zāļu toksicitāti, papildus tiek ordinēta folskābe 1 mg dienā devā katru dienu, izņemot metotreksāta lietošanas dienu. Efekts attīstās pēc 1-2 mēnešu ārstēšanas, lietošanas ilgums ir 2-3 gadi, līdz tiek sasniegta stabila klīniska un laboratoriska remisija, ja nav komplikāciju.

Alternatīvi citostatiskie līdzekļi juvenīlā dermatomiozīta ārstēšanai (piemēram, ja metotreksāts ir neefektīvs) ir azatioprīns, ciklofosfamīds un ciklosporīns A. Azatioprīns ir mazāk efektīvs nekā metotreksāts.

Ciklofosfamīdu iekšķīgi ievada 1–2 mg/kg devā vai kā intermitējošu pulsa terapiju (10–15 mg/kg mēnesī) dzīvībai bīstamu izmaiņu gadījumā. Šīs zāles ir pierādījušas savu efektivitāti intersticiālu plaušu bojājumu ārstēšanā juvenīlā dermatomiozīta gadījumā.

Steroīdu rezistentā slimības variantā efektīvs ir ciklosporīns A, ko lieto 3–5 mg/kg devā dienā ar sekojošu pāreju uz balstdevu 2–2,5 mg/kg dienā vairākus mēnešus vai gadus, līdz tiek sasniegts klīniskais efekts. Pašlaik zāles veiksmīgi lieto intersticiālas plaušu slimības, tostarp strauji progresējošas, ārstēšanai.

Aminohinolīna (pretmalārijas) medikamentiem nav patstāvīgas vērtības juvenīlā dermatomiozīta ārstēšanā, to efektivitāte šajā slimībā ir pretrunīga. Ārzemju literatūrā pastāv viedoklis, ka šos medikamentus var lietot, lai atvieglotu ādas sindroma saasinājumus dermatomiozīta gadījumā, nepalielinot glikokortikosteroīdu devu, un "dermatomiozīta bez miozīta" gadījumā tie ir efektīvi kā monoterapija. Dažos gadījumos tos lieto, lai saglabātu slimības remisiju uz zemas glikokortikosteroīdu uzturošās devas fona.

Dati par jaunu zāļu, piemēram, mikofenolāta mofetila, takrolīma, fludarabīna un bioloģisko aģentu (infliksimaba, rituksimaba) efektivitāti pieaugušo un juvenīlo dermatomiozītu gadījumā ir pretrunīgi.

Īpašu vietu juvenīlā dermatomiozīta terapijā ieņem intravenozi imūnglobulīni (IVIG). Juvenīlā dermatomiozīta gadījumā IVIG efektivitāte ir pierādīta vairākos atklātos pētījumos, kuru daudzcentru analīzi 1997. gadā veica Riders L. un Millers F. Tas parādīja, ka IVIG lietošana 2 g/kg devā mēnesī 3-9 mēnešus (ņemot vērā GC lietošanu) ļāva apturēt ādas sindroma izpausmes 29% un miopātiskā sindroma izpausmes - 30% no 27 pacientiem ar juvenīlo dermatomiozītu, kas ir rezistenti pret glikokortikosteroīdu terapiju. 8 pacientiem tika novērota kalcifikāciju samazināšanās vai izzušana. IVIG imūnsupresīvās darbības mehānismi tiek uzskatīti par proinflamatorisko citokīnu inhibīciju, komplementa sistēmas komponentu nogulsnēšanās bloķēšanu, konkurētspējīgu saistīšanos ar makrofāgu, B limfocītu un mērķa antigēnu Fc receptoriem, konkurenci par antigēnu atpazīšanu sensibilizētās T šūnās. Dermatomiozīta gadījumā vissvarīgākā ir IVIG spēja bloķēt komplementa olbaltumvielu kompleksu (MAC) nogulsnēšanos endomiziālajos kapilāros, pateicoties C3b saistīšanai, kas novērš aktivētā proteīna C3 iekļaušanos C5 konvertāzē.

Skaidra IVIG lietošanas shēma juvenīlā dermatomiozīta gadījumā nav izstrādāta. Lai panāktu imūnsupresīvu efektu, IVIG tiek nozīmēts devā 2 mg/kg mēnesī, sadalot šo devu 2 devās 2 dienas pēc kārtas (alternatīva iespēja ir 0,4 mg/kg dienā 5 dienas pēc kārtas). Ārstēšanu veic 6-9 mēnešus, līdz tiek sasniegts ievērojams klīniskais uzlabojums, normalizējas "muskuļu sadalīšanās" enzīmu līmenis un var samazināt glikokortikosteroīdu devu. IVIG ir neefektīvs kā sākumlīdzeklis un monoterapija dermatomiozīta gadījumā, tos lieto kā papildu līdzekli steroīdiem rezistentu slimības variantu gadījumā.

IVIG lieto arī kā aizstājējzāles interkurentu infekciju attīstībā. Šajā gadījumā kursa deva ir 200–400 mg/kg, vislielākā efektivitāte tiek novērota, kombinējot IVIG ar antibakteriāliem līdzekļiem.

Juvenīlā dermatomiozīta ārstēšanā liela nozīme ir simptomātiskai terapijai, kuras mērķis ir koriģēt pašas slimības izraisītos traucējumus, kā arī novērst un ārstēt terapijas komplikācijas.

Juvenīlā dermatomiozīta akūtā periodā nepieciešams nozīmēt infūziju, detoksikācijas terapiju (glikozes-sāls šķīdumi), zāles, kas uzlabo mikrocirkulāciju (pentoksifilīns, nikotīnskābes zāles), antiagregantus un antikoagulantus. Smaga vaskulīta gadījumā, vienlaicīga antifosfolipīdu sindroma gadījumā, pēc tiešo antikoagulantu (nātrija heparīna) kursa pabeigšanas pacients tiek pārcelts uz perorāliem antikoagulantiem (varfarīnu), pielāgojot devu atbilstoši INR vērtībām. Iespējama ilgstoša acetilsalicilskābes lietošana.

Lai uzlabotu mikrocirkulāciju, kad procesa aktivitāte mazinās, nepilnīgas remisijas periodā, lietojot glikokortikoīdus, pacients ar juvenīlo dermatomiozītu pastāvīgi saņem asinsvadu zāles (pentoksifilīnu, nicergolīnu utt.) un antiagregantus.

Visefektīvākā kalcinozes profilakse ir adekvāta terapija, kas ļauj ātri atvieglot iekaisuma-nekrotisko procesu muskuļos. Tomēr kalcinozes profilaksei un ārstēšanai papildus tiek izmantota etidronskābe, kurai ir arī mērena antiosteoporotiska iedarbība. Etidronskābi lieto iekšķīgi, aplikāciju veidā ar DMSO un elektroforēzes veidā uz kalcinozes zonām. Diemžēl ilgstoši plaši izplatīta kalcinoze praktiski nav koriģējama, bet relatīvi svaigas kalcifikācijas samazinās vai pat pilnībā resorbējas.

Ir nepieciešams savlaicīgi nozīmēt zāles, kas novērš glikokortikosteroīdu smagu blakusparādību attīstību. Pirmkārt, tiek novērsta steroīdā osteoporoze: visā glikokortikosteroīdu ārstēšanas periodā pacients saņem kalcija preparātus (bet ne vairāk kā 500 mg dienā) kombinācijā ar holekalciferolu un kalcitonīnu. Lietojot prednizolonu vai metilprednizolonu, īpaši lielās devās, ir nepieciešama gandrīz pastāvīga augšējā kuņģa-zarnu trakta bojājumu profilakse - antacīdu un apvalkojošo līdzekļu maiņa. Ņemot vērā glikokortikosteroīdu spēju palielināt kālija un magnija izdalīšanos, pacientam pastāvīgi jāsaņem atbilstoši medikamenti.

Juvenīlā dermatomiozīta ķirurģiska ārstēšana

Nesen literatūrā ir parādījušies dati par juvenīlā dermatomiozīta izraisītu smagu invaliditāti izraisošu seku (kalcifikāciju, kontraktūru) iespējamu ķirurģisku korekciju.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Pacientiem ar juvenīlo dermatomiozītu, tāpat kā visiem pacientiem, kas lieto glikokortikosteroīdus, ieteicams konsultēties ar oftalmologu reizi 6 mēnešos, jo viena no retajām blakusparādībām ir katarakta.

Prognoze

Pēdējos gados, pateicoties uzlabotai diagnostikai un paplašinātam zāļu klāstam, juvenīlā dermatomiozīta prognoze ir ievērojami uzlabojusies. Savlaicīgi uzsākot un atbilstoši ārstējot, lielākajai daļai pacientu var sasniegt stabilu klīnisku un laboratorisku remisiju. Saskaņā ar L. A. Isajevas un M. A. Žvanijas (1978), kuri novēroja 118 pacientus, letāls iznākums tika konstatēts 11% gadījumu, bet dziļa invaliditāte - 16,9% bērnu. Pēdējās desmitgadēs smaga funkcionālā nepietiekamība juvenīlā dermatomiozīta gadījumā ir attīstījusies ne vairāk kā 5% gadījumu, un letālo iznākumu īpatsvars nepārsniedz 1,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]