Hronisks meningīts

Hronisks meningīts ir iekaisuma slimība, kas atšķirībā no akūtas formas attīstās pakāpeniski vairāku nedēļu laikā (dažreiz ilgāk par vienu mēnesi). Slimības simptomi ir līdzīgi akūta meningīta simptomiem: pacientiem ir galvassāpes, paaugstināts drudzis, dažkārt arī neiroloģiski traucējumi. Ir arī raksturīgas patoloģiskas izmaiņas cerebrospinālajā šķidrumā.

Epidemioloģija

Viens no visizteiktākajiem meningīta uzliesmojumiem 2009.gadā notika epidēmiski bīstamajās Rietumāfrikas zonās - "meningīta jostas" reģionā, kas atrodas uz dienvidiem no Sahāras, starp Senegālu un Etiopiju. Pieaugums skāra tādas valstis kā Nigērija, Mali, Nigēra: tika reģistrēti gandrīz 15 tūkstoši gadījumu. Līdzīgi uzliesmojumi šajos reģionos notiek regulāri, aptuveni ik pēc 6 gadiem, un slimības izraisītājs visbiežāk ir meningokoku infekcija.

Meningītu, tostarp hronisku, raksturo diezgan augsts nāves risks. Bieži attīstās komplikācijas, tūlītējas un attālinātas.

Eiropas valstīs slimība tiek reģistrēta daudz retāk - aptuveni 1 gadījums uz simts tūkstošiem iedzīvotāju. Bērni biežāk slimo (apmēram 85% gadījumu), lai gan kopumā var saslimt jebkura vecuma cilvēki. Meningīts ir īpaši izplatīts zīdaiņiem.

Patoloģiju pirmais aprakstīja Hipokrāts. Pirmie oficiāli reģistrētie meningīta uzliesmojumi notika 19. Gadsimtā Šveicē, Ziemeļamerikā, pēc tam Āfrikā un Krievijā. Tolaik slimības letalitāte bija vairāk nekā 90%. Šis skaitlis ievērojami samazinājās tikai pēc konkrētas vakcīnas izgudrošanas un ieviešanas praksē. Antibiotiku atklāšana arī veicināja mirstības samazināšanos. Līdz 20. gadsimtam epidēmijas uzliesmojumi tika reģistrēti arvien retāk. Bet pat tagad akūts un hronisks meningīts tiek uzskatīts par nāvējošām slimībām, kurām nepieciešama tūlītēja diagnostika un ārstēšana.

Cēloņi hronisks meningīts

[9]

Laima slimības izraisītājs (Borrelia Burgdorferi);

sēnīšu infekcija (tostarp Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti [1]

vienšūņi (piemēram, Toxoplasma gondii);

vīrusi (jo īpaši enterovīrusi).

Hronisks meningīts bieži tiek diagnosticēts HIV inficētiem pacientiem, īpaši uz baktēriju un sēnīšu infekcijas pievienošanas fona. [2]Turklāt slimībai var būt neinfekcioza etioloģija. Tātad, hronisks meningīts dažreiz tiek konstatēts pacientiem ar sarkoidozi, [3]sistēmisku sarkano vilkēdi, [4]reimatoīdo artrītu, Sjogrena sindromu, Behčeta slimību, limfomu, leikēmiju.[5]

Sēnīšu hronisks meningīts var attīstīties pēc kortikosteroīdu zāļu ievadīšanas epidurālajā telpā, pārkāpjot aseptikas noteikumus: šādas injekcijas praktizē sāpju mazināšanai pacientiem ar išiass. Šajā gadījumā slimības pazīmes parādās vairākus mēnešus pēc ievadīšanas.[6], [7]

Smadzeņu aspergiloze rodas aptuveni 10-20% pacientu ar invazīvu slimību, un tā ir hematogēnas organisma izplatīšanās vai tiešas rinosinusīta izplatīšanās rezultāts.[8]

Atsevišķos gadījumos cilvēkiem tiek diagnosticēts hronisks meningīts, taču pētījumu laikā infekcija netiek konstatēta. Šādā situācijā runā par idiopātisku hronisku meningītu. Ievērības cienīgs ir fakts, ka šāda veida slimība slikti reaģē uz ārstēšanu, bet bieži vien pāriet pati no sevis - notiek pašatveseļošanās.

Riska faktori

Provocējoši faktori hroniska meningīta attīstībā var būt gandrīz jebkura infekcijas patoloģija, kas izraisa iekaisuma procesu. Vājināta imūnsistēma vēl vairāk palielina risku.

Cilvēks ar infekcijas slimību var inficēties no pacienta vai bakterionēra (vīrusu pārnēsātāja) – ārēji vesela cilvēka, kas ir lipīgs citiem. Infekcija var tikt pārnesta ar gaisa pilienu, vai arī sadzīves kontakta ceļā ierastos ikdienas apstākļos – piemēram, lietojot kopīgus galda piederumus, skūpstoties, kā arī kopdzīves laikā (nometnē, kazarmās, hostelī u.c.).

Hroniska meningīta attīstības risks ievērojami palielinās bērniem ar nenobriedušu imūno aizsardzību (zīdaiņa vecumā), cilvēkiem, kas ceļo uz epidēmijas bīstamiem reģioniem, pacientiem ar imūndeficīta stāvokļiem. Smēķēšanai un pārmērīgai alkohola lietošanai ir arī nelabvēlīga ietekme.

Pathogenesis

Hroniska meningīta attīstības patoģenētiskajā mehānismā vadošā loma ir infekciozi toksiskiem procesiem. Tos izraisa liela mēroga bakterēmija ar izteiktu baktēriju sabrukšanu un toksisku produktu izdalīšanos asinīs. Endotoksīna iedarbība ir saistīta ar toksīnu izdalīšanos no patogēna šūnu sienām, kas izraisa hemodinamikas, mikrocirkulācijas pārkāpumu, izraisa intensīvus vielmaiņas traucējumus: pakāpeniski palielinās skābekļa deficīts un acidoze, pastiprinās hipokaliēmija. Cieš asins koagulācijas un antikoagulācijas sistēmas. Patoloģiskā procesa pirmajā posmā tiek novērota hiperkoagulācija, palielinoties fibrinogēna un citu koagulācijas faktoru līmenim, un otrajā posmā fibrīns izkrīt mazos traukos un veidojas asins recekļi. Ar turpmāku fibrinogēna līmeņa pazemināšanos asinīs palielinās asiņošanas iespējamība, asiņošana dažādos ķermeņa orgānos un audos.

Patogēna iekļūšana smadzeņu membrānās kļūst par sākumu hroniska meningīta simptomu un patomorfoloģiskā attēla attīstībai. Pirmkārt, iekaisuma process ietekmē mīksto un arahnoidālo membrānu, pēc tam tas var pāriet uz smadzeņu vielu. Iekaisuma veids pārsvarā ir serozs, un, ja to neārstē, tas pārvēršas strutainā formā. Hroniska meningīta raksturīga pazīme ir pakāpeniski pieaugošs mugurkaula sakņu un galvaskausa nervu bojājums.

Simptomi hronisks meningīts

Galvenie simptomi hroniska meningīta gadījumā ir nepārejošas sāpes galvā (iespējams, kombinācijā ar pakauša muskuļu sasprindzinājumu un hidrocefāliju), radikulopātija ar galvaskausa nerva neiropātiju, personības traucējumi, atmiņas un garīgās darbības traucējumi, kā arī citi kognitīvie traucējumi. Šīs izpausmes var notikt vienlaikus vai atsevišķi viena no otras.

Smadzeņu membrānu nervu galu uzbudinājuma dēļ stipras sāpes galvā papildina sāpes kaklā un mugurā. Var attīstīties hidrocefālija un paaugstināts intrakraniālais spiediens, kas savukārt izraisa pastiprinātas galvassāpes, vemšanu, apātiju, miegainību un aizkaitināmību. Tiek atzīmēta redzes nervu tūska, redzes funkcijas pasliktināšanās, uz augšu vērsta skatiena parēze. Var būt sejas nerva bojājumi.

Pievienojoties asinsvadu traucējumiem, parādās kognitīvās problēmas, uzvedības traucējumi un krampji. Var attīstīties akūti cerebrovaskulāri traucējumi un mielopātija.

Attīstoties bazālajam meningītam uz redzes pasliktināšanās fona, tiek konstatēts mīmikas muskuļu vājums, dzirdes un ožas pasliktināšanās, jutīguma traucējumi, košļājamo muskuļu vājums.

Ar iekaisuma procesa saasināšanos var attīstīties komplikācijas smadzeņu tūskas un pietūkuma veidā, infekciozi toksisks šoks ar DIC attīstību.

Pirmās pazīmes

Tā kā hronisks meningīts progresē lēni, pirmās patoloģijas pazīmes neliek par sevi manīt uzreiz. Infekcijas process izpaužas kā pakāpeniska temperatūras paaugstināšanās, galvassāpes, vispārējs vājums, apetītes zudums, kā arī iekaisuma reakcijas simptomi ārpus centrālās nervu sistēmas. Personām ar novājinātu imunitāti ķermeņa temperatūra var būt normas robežās.

Hronisks meningīts vispirms jāizslēdz, ja pacientam ir nepārejošas galvassāpes, hidrocefālija, progresējoši kognitīvie traucējumi, radikulārais sindroms, galvaskausa neiropātija. Ar šīm pazīmēm ir jāveic jostas punkcija vai vismaz jāveic MRI vai datortomogrāfija.

Visticamākie sākotnējie hroniskā meningīta simptomi ir:

• temperatūras paaugstināšanās (stabila veiktspēja 38-39 ° C robežās);
• galvassāpes;
• psihomotoriskie traucējumi;
• gaitas pasliktināšanās;
• dubultā redze;
• konvulsīva muskuļu raustīšanās;
• redzes, dzirdes, ožas problēmas;
• dažādas intensitātes meningeālās pazīmes;
• sejas muskuļu, cīpslu un periosteālo refleksu pārkāpumi, spastisku tēmu parādīšanās un paraparēze, reti - paralīze ar hiper vai hipoestēziju, koordinācijas traucējumi;
• garozas traucējumi garīgu traucējumu veidā, daļēja vai pilnīga amnēzija, dzirdes vai redzes halucinācijas, eiforiski vai depresīvi stāvokļi.

Hroniska meningīta simptomi var ilgt mēnešus vai pat gadus. Dažos gadījumos pacienti var pamanīt redzamu uzlabojumu, pēc kura atkārtojas recidīvs.

Komplikācijas un sekas

Hroniska meningīta sekas ir gandrīz neiespējami paredzēt. Vairumā gadījumu tie attīstās ilgtermiņā un var izpausties šādos traucējumos:

• neiroloģiskas komplikācijas: epilepsija, demence, fokālie neiroloģiski defekti;
• sistēmiskas komplikācijas: endokardīts, tromboze un trombembolija, artrīts;
• neiralģija, galvaskausa nervu paralīze, kontralaterālā hemiparēze, redzes orgānu bojājumi;
• dzirdes zudums, migrēna.

Daudzos gadījumos komplikāciju rašanās iespējamība ir atkarīga gan no hroniskā meningīta pamatcēloņa, gan no cilvēka imūnsistēmas stāvokļa. Parazītu vai sēnīšu infekcijas izraisīts meningīts ir grūtāk izārstējams, un tam ir tendence atkārtoti attīstīties (īpaši HIV inficētiem pacientiem). Īpaši nelabvēlīga prognoze ir hroniskam meningītam, kas attīstījies uz leikēmijas, limfomas vai vēža fona.

Diagnostika hronisks meningīts

Ja ir aizdomas par hronisku meningītu, ir nepieciešams veikt pilnu asins analīzi un veikt mugurkaula punkciju, lai pētītu cerebrospinālo šķidrumu (ja nav kontrindikāciju). Pēc jostas punkcijas tiek pārbaudītas asinis, lai novērtētu glikozes līmeni.

Papildu testi:

• asins ķīmija;
• leikocītu formulas noteikšana;
• asiņu kultūras izpēte ar PCR.

Ja nav kontrindikāciju, pēc iespējas ātrāk tiek veikta lumbālpunkcija. CSF paraugs tiek nosūtīts uz laboratoriju: šī procedūra ir būtiska hroniska meningīta diagnosticēšanai. Standarts nosaka:

• šūnu skaits, olbaltumvielas, glikoze;
• Grama krāsojums, kultūra, PCR.

Sekojošās pazīmes var liecināt par meningīta klātbūtni:

• paaugstināts spiediens;
• cerebrospinālā šķidruma duļķainība;
• palielināts leikocītu skaits (galvenokārt polimorfonukleārie neitrofīli);
• paaugstināts olbaltumvielu līmenis;
• zema glikozes attiecības vērtība cerebrospinālajā šķidrumā un asinīs.

Baktēriju kultūrai var savākt citus bioloģiskos materiālus, piemēram, urīna vai krēpu paraugus.

Instrumentālā diagnostika var ietvert magnētisko rezonansi un datortomogrāfiju, izmainītas ādas biopsiju (ar kriptokokozi, sistēmisku sarkano vilkēdi, Laima slimību, tripanosomiāzi) vai palielinātus limfmezglus (ar limfomu, tuberkulozi, sarkoidozi, sekundāru sifilisu vai HIV infekciju).

Tiek veikta rūpīga oftalmologa pārbaude. Ir iespējams identificēt uveītu, sausu keratokonjunktivītu, iridociklītu, redzes funkcijas pasliktināšanos hidrocefālijas dēļ.

Vispārējā pārbaudē tiek atklāts aftozs stomatīts, hipopions vai čūlaini bojājumi – jo īpaši, kas raksturīgi Behčeta slimībai.

Aknu un liesas palielināšanās var liecināt par limfomas, sarkoidozes, tuberkulozes, brucelozes klātbūtni. Turklāt par hronisku meningītu var būt aizdomas, ja ir papildu infekcijas avoti strutaina vidusauss iekaisuma, sinusīta, hronisku plaušu patoloģiju veidā vai provocējoši faktori intrapulmonālas asins manevrēšanas veidā.

Ir ļoti svarīgi pareizi un pilnībā savākt epidemioloģisko informāciju. Svarīgākie anamnēzes dati ir:

• tuberkulozes klātbūtne vai kontakts ar tuberkulozes slimnieku;
• ceļot uz epidemioloģiski nelabvēlīgiem reģioniem;
• imūndeficīta stāvokļu klātbūtne vai strauja imunitātes pavājināšanās.[10]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika tiek veikta ar dažāda veida meningītu (vīrusu, tuberkulozes, boreliozes, sēnīšu, vienšūņu izraisītiem), kā arī:

• ar aseptisku meningītu, kas saistīts ar sistēmiskām patoloģijām, neoplastiskiem procesiem, ķīmijterapiju;
• ar vīrusu encefalītu;
• ar smadzeņu abscesu, subarahnoidālo asiņošanu;
• ar centrālās nervu sistēmas neoblastozi.

Nosakot hroniska meningīta diagnozi, tās balstās uz cerebrospinālā šķidruma pētījuma rezultātiem, kā arī etioloģiskās diagnostikas laikā iegūto informāciju (sēšana, polimerāzes ķēdes reakcija).[11]

Profilakse

Profilaktiski pasākumi, lai novērstu hroniska meningīta attīstību, ietver šādus ieteikumus:

• personīgās higiēnas noteikumu ievērošana;
• izvairoties no cieša kontakta ar slimiem cilvēkiem;
• ar vitamīniem un minerālvielām bagātu pārtikas produktu iekļaušana uzturā;
• sezonālās saslimstības pieauguma periodos, izvairoties no uzturēšanās pārpildītās vietās (īpaši telpās);
• dzerot tikai vārītu vai pudelēs pildītu ūdeni;
• termiski apstrādātas gaļas, piena un zivju produktu izmantošana;
• izvairoties no peldēšanas stāvošā ūdenī;
• veikt dzīvojamo telpu mitro tīrīšanu vismaz 2-3 reizes nedēļā;
• vispārēja ķermeņa sacietēšana;
• izvairīšanās no stresa, hipotermijas;
• aktīva dzīvesveida uzturēšana, fiziskās aktivitātes atbalstīšana;
• savlaicīga dažādu slimību, īpaši infekcijas izcelsmes, ārstēšana;
• atmest smēķēšanu, alkohola un narkotiku lietošanu;
• atteikšanās no pašārstēšanās.

Daudzos gadījumos hronisku meningītu var novērst, savlaicīgi diagnosticējot un ārstējot sistēmiskas slimības.