Hronisks hepatīts: klasifikācija

1968. Gadā De Groot et al. žurnālā Lancet publicēja hroniskā hepatīta klasifikāciju, ko apstiprināja Eiropas akadēmisko pētījumu asociācija. Klasifikācija balstīta uz hroniskā hepatīta morfoloģisko variantu izolāciju. Autori ierosināja nošķirt šādus hroniskā hepatīta morfoloģiskos variantus.

1. Hronisks persistējošs hepatīts, kam raksturīga liela portāla lauku (portāla hepatīta) limfātisko šūnu infiltrācija. Šie infiltrāti neiejaucas aknu kauliņā, tie nerada bojājumus virsmas plāksnes integritātei (hepatocītu slānis, kas atdala porta lauku no aknu smaguma). Hepatocītu gadījumā var rasties distrofiskas pārmaiņas. Iespējama Kupffer šūnu izplatīšanās, portāla fibrozes attīstība.
2. Hronisks agresīvs hepatīts (turpmāk tekstā "agresīvs" ar deontoloģiskiem apsvērumiem aizstāts ar aktīvo hepatītu).

Ar šo hroniskā hepatīta variantu iekaisuma infiltrācija piesaista portāla traktātus, un tālāk, iznīcinot robežas plāksni, iebrūk aknu kauliņā, tiek atzīmēta iekaisuma reakcija no vidēji smaga līdz smagai. Atkarībā no tā turpmākajos gados sāka iedalīt hronisku hepatītu ar mērenu un izteiktu aktivitāti.

Hroniska hepatīta ar mērenām aktivitātēm raksturīga pakāpeniska hepatocītu neliela fokusa nekroze parkinhimā pie portāla laukiem. Parasti iekaisuma infiltrāti un sēklu nekroze iekļūst ne vairāk kā kāpuru vidū.

In hronisks hepatīts ar izteiktu aktivitāti attīstīt multilobular, mostovvdnye portotsentralnye (rāmis, kas savieno lauku uz centrālās zonas hepatocītu) un porto-portāla (savieno blakus portāla laukā) nekroze. Tas rada visus priekšnosacījumus pārkāpjot arhitektonika no aknu lobules un nākotnē attīstībā aknu ciroze.

Vēlāk daudzi autori identificēja tā saukto nekrotizējošo hroniskā hepatīta formu.

1971. Gadā Popper un Allaharden parādīja lobulāras hroniskas hepatīta formas esamību . To raksturo ar nelielu nekrozes otro vai trešo zonu acini un intralobular limfovdno šūnu infiltrāciju, kas ir ievērojami lielāks nekā infiltrācijas portāla traktu (izrunā dominē bojājumu intralobular un periportāla portālceltņi).

1974. Gadā Acapulco (Meksika) tika pieņemta hronisku aknu slimību starptautiskā klasifikācija. Šī klasifikācija saglabā tādu pašu morfoloģisko principu, ka hroniska hepatīta atdalīšana ir noturīga un aktīva. Tomēr tika apgalvots, ka hroniska hepatīta etioloģija ir nodots akūts vīrusu hepatīts B vai A, bet citi etioloģiskie faktori tika uzskatīti par nepierādītiem.

1994. Gadā Losandželosas Pasaules gastroenterologu kongress pieņēma Starptautiskās darba grupas ieteikumus par jauno hroniskā hepatīta un aknu cirozes nomenklatūru un terminoloģiju. Visos iespējamos gadījumos ieteicams iekļaut etioloģisko komponentu hroniskas hepatīta un aknu cirozes diagnostikā.

Hroniskā hepatīta nomenklatūra un definīcija
(Pasaules gastroenterologu kongress, Losandželosa, 1994)

1. Hronisks B hepatīts - iekaisuma slimība, aknu, ko izraisa B hepatīta vīrusa (HBV), kas ilgst 6 mēnešus vai vairāk un spēj izraisīt aknu cirozi vai ir saistītas ar cirozi.

Ar cirozi saistītā izteiksme visdrīzāk nozīmē šādas iespējas:

• hronisks B hepatīts apvieno jau esošu citas etioloģijas cirozi;
• hronisks B hepatīts notiek paralēli ar tā paša nosaukuma cirozi un nosaka procesa aktivitātes pakāpi.

2. Hronisks D hepatīts - iekaisuma aknu slimību, ko izraisa D hepatīta vīrusu (HDV) kombinācijā ar HBV infekciju, kas ilgst sešus mēnešus vai vairāk, un kas var izraisīt cirozi vai ir saistītas ar cirozi.
3. Hronisks C hepatīts - iekaisuma slimība, aknu, ko izraisa C hepatīta vīrusu, kas ilgst 6 mēnešus vai vairāk un spēj izraisīt aknu cirozi vai ir saistītas ar cirozi.
4. Hronisks vīrusu hepatīts, kas nav citādi raksturojošs - aknu iekaisuma slimība, kas ilgst 6 mēnešus vai ilgāk un ko izraisa inficēts vai nezināms vīruss.
5. Autoimūnu hepatītu - nonpermissive galvenokārt periportālais hepatīta (parasti globulinemiey-hypergammaglobulinemia un autoantivielas ar audiem), kas vairumā gadījumu padodas imūndepresiju bloķējošās terapiju.
6. Hronisks B hepatīts netiek klasificēts kā vīrusu vai autoimūna - iekaisuma aknu slimība ilgst 6 mēnešus vai vairāk, kas ir funkcijas vīrusu un / vai autoimūnu hepatītu, bet tas nav iespējams skaidri noteikt vīrusu vai autoimūna pieturas punktu faktors.
7. Hronisks zāļu hepatīts ir aknu iekaisuma slimība, kas ilgst 6 mēnešus vai vairāk sakarā ar zāļu blakusparādībām. Šīs zāles var izraisīt blakusparādības:

• zāļu vai tā metabolītu tiešā toksiskā iedarbība;
• reakcija pret narkotiku vai tā metabolītu.

8. avitaminoze a2-antitripsīns aknas - hroniska aknu slimība, apvienojumā ar vai ko izraisa autosomāli recesīvs traucējumi olbaltumvielu metabolismu, kas rodas tipisku gadījumos ar patoloģiski zemu seruma vērtībām a-antitripsīnu (serums inhibitoriem un proteāzes). Aknu slimība var izraisīt hronisku hepatītu vai aknu ciroze, vai ir saistītas ar šiem sarežģījumiem.
9. Primārā vēdera ciroze.
10. Primārais sklerozes holangīts.
11. Vilsona-Konovalova aknu slimība.

Noteikumi, kas ir novecojuši un kuri nav piemēroti lietošanai, ir šādi:

• hronisks pastāvīgs hepatīts;
• hronisks aktīvas hepatīts;
• hronisks neražojošs destruktīvs holangīts;
• perikolangīts;
• aknu cirozes portāls;
• aknu postnekrotiskā ciroze;
• aknu posthepatīta ciroze;
• Laennec ciroze;
• Nigratīvā ciroze.

Ieteikumi neizmantot terminus hronisks pastāvīgs hepatīts, hronisks aktīvas hepatīts un hronisks lobular hepatīts ir izskaidrojami ar faktu, ka šīs kategorijas būtībā ir sistēma, lai novērtētu iekaisuma procesa aktivitātes pakāpi aknās. Hroniskā hepatīta morfoloģiskie varianti korelē ar tā aktivitātes pakāpi.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuer 1995. Gadā ierosināja klasificēt hronisku hepatītu, kas, pēc viņu domām, ļauj realizēt visu pieejamo klīnisko, etioloģisko un histoloģisko informāciju. Klasifikācija ir sadalīta trīs galvenajās sadaļās: etioloģija, aktivitātes pakāpe un slimības stadija.

Autori izolēta šādas etiologic formas ar hronisku C hepatīta hroniska hepatīta B, hronisku C hepatītu, hronisku D hepatīta, autoimūna hepatīta (veidu 1 st, 2., 3.), narkotiku izraisītu hronisks hepatīts, hronisks hepatīts nezināmas etioloģijas (cryptogenic hepatīta )

Hroniskā hepatīta aktivitātes pakāpi nosaka smaguma pakāpe, kaktisko un iekaisuma procesu smagums un dziļums.

Lai noteiktu hroniskā hepatīta aktivitātes pakāpi, autori iesaka izmantot histoloģisko indeksu Knodell (HAI-indekss).

Hroniskas hepatīta etioloģija

• Hronisks B hepatīts
• Hronisks hepatīts D
• Hronisks E hepatīts
• Hronisks hepatīts G
• Autoimūnais hepatīts
  • 1. Tips
  • 2. Tips
  • tips z
• Narkotiku izraisīts hepatīts
• Kriptogēns hepatīts

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Histoloģiskās aktivitātes indeksa komponenti (Knodell, 1981)

Komponenti	Digitālais rādītāju diapazons
1. Periportāla nekroze ar vai bez tilta nekrozes	0-10
2. Intralobulāra deģenerācija un fokālās nekrozes	0-4
3. Portāla nekroze	0-4
4. Phibrosi	0-4

Piezīme:

1. Darbības pakāpe atspoguļo pirmās trīs sastāvdaļas, ceturtais - procesa posms.
2. Histoloģijas aktivitātes indeksu iegūst, summējot pirmās trīs sastāvdaļu ciparus.

Atkarībā no histoloģiskā indeksa, ir iespējams nošķirt 4 aktivitātes līmeņus: minimālu, vieglu, mērenu, smagu un korelēt ar hroniska hepatīta formām saskaņā ar veco terminoloģiju.

Lai novērtētu hroniskā hepatīta aktivitātes pakāpi, tiek izmantots arī ALAT līmenis asinīs un klīniskie dati.

• Mīkstais procesa plūsma - ALAT aktivitāte ir mazāka par 3 normām.
• Mērena plūsma - ALT aktivitāte no 3 līdz 10 normām.
• Smagā strāva - vairāk nekā 10 normas.

Klīnisko kursu novērtē, pamatojoties uz trim galvenajām metodēm:

• No anketas lietošana ar sarakstu simptomi (nogurums, slikta dūša, sāpes vēderā, apetītes zudums), pacients norāda pakāpi ietekmi šiem simptomiem viņu neietekmē (0) vai nedaudz ietekmē (1), mērena (2), diezgan daudz (3) ārkārtīgi (4);
• garas 10 cm garas analogās skalas izmantošana, izslēgta no "prombūtnes" līdz "smagākam stāvoklim, kuru neesmu pieredzējis", kurā pacients iezīmē punktu, kas atbilst katra simptoma smagumam;
• Karnofska skalas izmantošana, ar kuru pacientiem tiek lūgts regulēt viņu simptomus atkarībā no tā, kā viņi spēj tikt galā ar ikdienas dzīvi, t.i. Novērtēta slimības simptomu ietekme uz dzīves kvalitāti.

Hroniskas hepatīta stadijas

Hroniskā hepatīta stadijas tiek izolētas, pamatojoties uz fibrozes smagumu un izplatību un cirozes attīstību. Ar hronisku hepatītu šķiedrveida audi veidojas portāla traktā un ap to kopā ar periportālu nekro-iekaisuma procesu. Pastiprināts nekroze var paplašināt uz blakus portāla traktu (porto-portāla membrānu) vai iekļūst aknu lobules un sasniegt centrālās aknu vēnas (Porto-centrālā starpsienu).

Aknu ciroze, ir raksturīgs ar to, tos reģenerējot parenhimatozajās mezgliņu ieskauj šķiedrains membrānu, kas noved pie traucējumiem arhitektonisko, traucējumiem asins plūsmas un portālo hipertoniju.

Tādējādi, ņemot vērā iepriekšminētos ieteikumus Pasaules gastroenterologu kongresam Losandželosā (1994), Desmet uc (1995), pašreizējo hroniskā hepatīta klasifikāciju var uzrādīt šādā formā:

Seroloģiskie hroniskā hepatīta marķieri un varianti

Hronisks B hepatīts

• Replikācijas fāze (HBeAg pozitīvs hronisks hepatīts) - seroloģiskie marķieri: HBeAg, HBcAbIgM. Pre-S antigēni, DNS polimerāze, DNS-HBV
• Integrācijas fāze (HBeAd negatīvs hronisks hepatīts) - seroloģiskie marķieri: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg negatīvs hronisks hepatīts ar vīrusa replikācijas uzglabāto (HBVe-mutācijas variant) - seroloģisko marķieru: DNA
  polymerase, DNA-HBV, NVsAYdM antigēni pre-S, HBeAg

Hronisks hepatīts D

• Reprodukcijas fāzes seroloģiskie marķieri. HDV-RNS, antivielas pret D-antigēnu IgM un IgG

Hronisks C hepatīts

• Reprodukcijas fāzes seroloģiskie marķieri: HCV-PHK, HCVcoreAblgM un IgG

Hronisks hepatīts G

• HGV-PHK

Autoimūns hepatīts (1. Tips)

• Antivielas pret kodola antigēniem vai gludos muskuļus

Autoimūns hepatīts (2. Tips)

• Antivielas pret I tipa aknu un nieru mikrosomām, kas vērstas pret citohromu P-450 11 D6

Autoimūns hepatīts (3. Tips)

• Antivielas pret solubilizētu aknu antigēnu

Narkotiku izraisīts hepatīts

• Vairākos gadījumos antinukleāros antivielas un antivielas pret aknu-nieru mikrosomām

Hroniskas hepatīta aktivitātes pakāpe

• Hronisks hepatīts ar minimālu aktivitāti
• Zemas kvalitātes hronisks hepatīts
• Vidēji smags hronisks hepatīts
• Smags hronisks hepatīts

[8], [9], [10]

Fibrozes grāds (stadija)

• Nav fibrozes
• Nedaudz izteikts
• Mērena fibroze
• Smaga fibroze
• Aknu ciroze

[11], [12], [13],