Hronisks hepatīts - klasifikācija

1968. gadā De Groot et al. publicēja hroniska hepatīta klasifikāciju žurnālā "Lancet", ko apstiprināja Eiropas Aknu pētījumu asociācija. Klasifikācija balstās uz hroniska hepatīta morfoloģisko variantu identificēšanu. Autori ierosināja identificēt šādus hroniska hepatīta morfoloģiskos variantus.

1. Hronisku persistējošu hepatītu raksturo izteikta limfoīdo šūnu infiltrācija portāla laukos (portālais hepatīts). Šie infiltrāti neiekļūst aknu daivā un nerada bojājumus robežplāksnītes (hepatocītu slāņa, kas atdala portāla lauku no aknu daivas) integritātei. Hepatocītos var novērot distrofiskas izmaiņas. Iespējama Kupfera šūnu proliferācija un portālās fibrozes attīstība.
2. Hronisks agresīvs hepatīts (vēlāk deontoloģisku iemeslu dēļ termins "agresīvs" tika aizstāts ar "aktīvs hepatīts").

Šajā hroniskā hepatīta variantā iekaisuma infiltrāts uztver portālos traktus un pēc tam, iznīcinot robežplāksni, iebrūk aknu daivā, tiek atzīmēta iekaisuma reakcija no vidēji smagas līdz smagai. Atkarībā no tā vēlāk tika izdalīts hronisks hepatīts ar vidēji smagu un smagu aktivitāti.

Hronisku hepatītu ar mērenu aktivitāti raksturo pakāpeniska hepatocītu sīkfokāla nekroze parenhīmā blakus portāla laukiem. Parasti iekaisuma infiltrāti un pakāpeniska nekroze neiekļūst tālāk par daivu vidu.

Hroniska hepatīta gadījumā ar izteiktu aktivitāti attīstās multilobulāra, tilta portocentrāla (savieno portālos laukus ar hepatocītu centrālo zonu) un portoportāla (savieno blakus esošos portālos laukus) nekroze. Tiek radīti visi priekšnoteikumi aknu daivu arhitektonikas traucējumiem un sekojošai aknu cirozes attīstībai.

Pēc tam daudzi autori identificēja tā saukto hroniskā hepatīta nekrotizējošo formu.

1971. gadā Popers un Šārners pierādīja hroniska hepatīta lobulāras formas esamību. To raksturo nelielas nekrozes acini otrajā vai trešajā zonā un intralobulāra limfocītu infiltrācija, kas ir ievērojami izteiktāka nekā portālo traktu infiltrācija (izteikta intralobulāru bojājumu pārsvars pār portālajiem un periportālajiem bojājumiem).

1974. gadā Akapulko (Meksikā) tika pieņemta starptautiska hronisku aknu slimību klasifikācija. Šī klasifikācija saglabāja to pašu morfoloģisko principu, iedalot hronisku hepatītu persistējošs un aktīvs. Tomēr tika apgalvots, ka hroniska hepatīta etioloģija ir akūta vīrusu B vai A hepatīta anamnēze, citi etioloģiskie faktori tika uzskatīti par nepierādītiem.

1994. gadā Losandželosā notikušajā Pasaules gastroenterologu kongresā tika pieņemti Starptautiskās darba grupas ieteikumi par jaunu hroniska hepatīta un aknu cirozes nomenklatūru un terminoloģiju. Visos iespējamos gadījumos hroniska hepatīta un aknu cirozes diagnostikā ieteicams iekļaut etioloģisko komponentu.

Hroniska hepatīta nomenklatūra un definīcija
(Pasaules Gastroenteroloģijas kongress, Losandželosa, 1994)

1. Hronisks B hepatīts ir iekaisīga aknu slimība, ko izraisa B hepatīta vīruss (HBV), kas ilgst 6 mēnešus vai ilgāk un var izraisīt cirozi vai būt saistīta ar cirozi.

Izteiciens, kas saistīts ar cirozi, visticamāk, nozīmē šādas iespējas:

• hronisks B hepatīts pievienojas esošai citas etioloģijas cirozei;
• Hronisks B hepatīts notiek paralēli ar tāda paša rakstura cirozi un nosaka procesa aktivitātes pakāpi.

2. Hronisks D hepatīts ir iekaisīga aknu slimība, ko izraisa D hepatīta vīruss (HDV) kombinācijā ar HBV infekciju, kas ilgst 6 mēnešus vai ilgāk un var izraisīt cirozi vai būt saistīta ar cirozi.
3. Hronisks C hepatīts ir iekaisīga aknu slimība, ko izraisa C hepatīta vīruss, kas ilgst 6 mēnešus vai ilgāk un var izraisīt cirozi vai būt saistīta ar cirozi.
4. Hronisks vīrusu hepatīts, kas nav citādi norādīts, ir aknu iekaisuma slimība, kas ilgst 6 mēnešus vai ilgāk un ko izraisa neidentificēts vai nezināms vīruss.
5. Autoimūns hepatīts ir neizzūdošs, galvenokārt periportāls hepatīts (parasti ar hipergamma globulinēmiju un audu autoantivielām), kas vairumā gadījumu reaģē uz imūnsupresīvu terapiju.
6. Hronisks hepatīts, kas nav klasificēts kā vīrusu vai autoimūns, ir iekaisīga aknu slimība, kas ilgst 6 mēnešus vai ilgāk un kam ir vīrusu un/vai autoimūna hepatīta pazīmes, bet vīrusu vai autoimūno etioloģisko faktoru nevar skaidri noteikt.
7. Hronisks zāļu izraisīts hepatīts ir iekaisīga aknu slimība, kas ilgst 6 mēnešus vai ilgāk un ko izraisa zāļu blakusparādība. Zāļu blakusparādība var būt saistīta ar:

• zāļu vai tā metabolītu tieša toksiska iedarbība;
• idiosinkrātiska reakcija uz zālēm vai to metabolītiem.

8. Alfa2-antitripsīna deficīta izraisīta aknu slimība ir hroniska aknu slimība, kas saistīta ar vai ko izraisa autosomāli recesīvs olbaltumvielu metabolisma traucējums, kam parasti raksturīgs patoloģiski zems alfa-antitripsīna (seruma alfa-proteāzes inhibitora) līmenis. Aknu slimība var izraisīt hronisku hepatītu vai cirozi vai būt ar tiem saistīta.
9. Primārā biliārā ciroze.
10. Primārais sklerozējošais holangīts.
11. Vilsona-Konovalova aknu slimība.

Novecojuši un neiesakāmi lietojami termini ir šādi:

• hronisks persistējošs hepatīts;
• hronisks aktīvs hepatīts;
• hronisks nestrutojošs destruktīvs holangīts;
• periholangīts;
• aknu portāla ciroze;
• postnekrotiska aknu ciroze;
• posthepatīta aknu ciroze;
• Laenneka aknu ciroze;
• nugritīvā ciroze.

Ieteikums nelietot terminus hronisks persistējošais hepatīts, hronisks aktīvais hepatīts un hronisks lobulārais hepatīts ir izskaidrojams ar to, ka šīs kategorijas būtībā ir sistēma aknu iekaisuma procesa aktivitātes pakāpes novērtēšanai. Hroniska hepatīta morfoloģiskās variācijas korelē ar tā aktivitātes pakāpi.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle. Manus, Schneuer 1995. gadā ierosināja hroniska hepatīta klasifikāciju, kas, viņuprāt, ļauj ieviest visu pieejamo klīnisko, etioloģisko un histoloģisko informāciju. Klasifikācija ir sadalīta trīs galvenajās sadaļās: etioloģija, aktivitātes pakāpe un slimības stadija.

Autori identificē šādas hroniska hepatīta etioloģiskās formas: hronisks B hepatīts, hronisks C hepatīts, hronisks D hepatīts, autoimūns hepatīts (1., 2., 3. tips), zāļu izraisīts hronisks hepatīts, nezināmas etioloģijas hronisks hepatīts (kriptogēns hepatīts).

Hroniska hepatīta aktivitātes pakāpi nosaka nekrotisko un iekaisuma procesu smagums, izpausme un dziļums.

Lai noteiktu hroniska hepatīta aktivitātes pakāpi, autori ierosina izmantot Knodell histoloģisko indeksu (HAI indeksu).

Hroniska hepatīta etioloģija

• Hronisks B hepatīts
• Hronisks D hepatīts
• Hronisks E hepatīts
• Hronisks G hepatīts
• Autoimūns hepatīts
  • 1. tips
  • 2. tips
  • Z tips
• Narkotiku izraisīts hepatīts
• Kriptogēns hepatīts

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Histoloģiskās aktivitātes indeksa komponenti (Knodell, 1981)

Sastāvdaļas	Digitālais reitinga diapazons
1. Periportāla nekroze ar tiltiņnekrozi vai bez tās	0–10
2. Intralobulāra deģenerācija un fokālā nekroze	0–4
3. Portāla nekroze	0–4
4. Fibroze	0–4

Piezīme:

1. Aktivitātes pakāpi atspoguļo pirmās trīs sastāvdaļas, ceturtā - procesa posms.
2. Histoloģiskās aktivitātes indeksu iegūst, summējot pirmo trīs komponentu skaitļus.

Atkarībā no histoloģiskā indeksa var izšķirt 4 aktivitātes pakāpes: minimālu, vieglu, mērenu, smagu, un var veikt korelāciju ar hroniska hepatīta formām saskaņā ar veco terminoloģiju.

Lai novērtētu hroniska hepatīta aktivitātes pakāpi, tiek izmantots arī ALAT līmenis asinīs un klīniskie dati.

• Viegla procesa gaita - ALAT aktivitāte ir mazāka par 3 normām.
• Mērens kurss - ALAT aktivitāte no 3 līdz 10 normām.
• Smaga gaita - vairāk nekā 10 normas.

Klīniskā gaita tiek novērtēta, pamatojoties uz trim galvenajām metodēm:

• izmantojot anketu ar simptomu sarakstu (nogurums, slikta dūša, sāpes vēderā, slikta apetīte), pacients norāda šo simptomu ietekmes pakāpi uz viņu: nav ietekmes (0) vai ietekme ir neliela (1), mērena (2), diezgan būtiska (3), ārkārtīgi liela (4);
• 10 cm garas analogas skalas izmantošana, kas graduēta no “nav klāt” līdz “man nav bijis smagāks stāvoklis”, uz kuras pacients veic atzīmi punktā, kas atbilst katra simptoma smagumam;
• Karnofska skalas izmantošana, kurā pacientiem tiek lūgts novērtēt savus simptomus, pamatojoties uz to, kā viņi tiek galā ar ikdienas dzīves izaicinājumiem, t. i., tiek vērtēta slimības simptomu ietekme uz dzīves kvalitāti.

Hroniska hepatīta stadijas

Hroniska hepatīta stadijas tiek izšķirtas, pamatojoties uz fibrozes izpausmes pakāpi un izplatību, kā arī cirozes attīstību. Hroniska hepatīta gadījumā fibrozie audi veidojas portālo traktu iekšpusē un ap tiem, kombinējoties ar periportālas nekrozes procesu. Pakāpeniska nekroze var izplatīties uz blakus esošajiem portāla traktiem (portoportālās starpsienas) vai iekļūt aknu daiviņās un sasniegt centrālās aknu vēnas (portocentrālās starpsienas).

Aknu cirozi raksturo parenhīmas reģeneratīvie mezgliņi, ko ieskauj šķiedru starpsienas, kas izraisa arhitektūras traucējumus, asinsrites traucējumus un portāla hipertensiju.

Tādējādi, ņemot vērā iepriekš minētos Pasaules gastroenterologu kongresa Losandželosā (1994) ieteikumus, Desmeta u.c. (1995) priekšlikumus, mūsdienu hroniskā hepatīta klasifikāciju var attēlot šādi:

Hroniska hepatīta seroloģiskie marķieri un varianti

Hronisks B hepatīts

• Replikācijas fāze (HBeAg pozitīvs hronisks hepatīts) - seroloģiskie marķieri: HBeAg, HBcAbIgM, pre-S antigēni, DNS polimerāze, DNS-HBV
• Integrācijas fāze (HBeAg negatīvs hronisks hepatīts) - seroloģiskie marķieri: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg negatīvs hronisks hepatīts ar saglabātu vīrusa replikāciju (mutants HBVe variants) - seroloģiskie marķieri: DNS
  polimerāze, DNS-HBV, HBcAgM, pre-S antigēni, HBeAb

Hronisks D hepatīts

• Replikācijas fāzes seroloģiskie marķieri. HDV-RNS, antivielas pret D antigēnu IgM un IgG

Hronisks C hepatīts

• Replikācijas fāzes seroloģiskie marķieri: HCV-RNS, HCVcoreAblgM un IgG

Hronisks G hepatīts

• HGV-PHK

Autoimūns hepatīts (1. tips)

• Antivielas pret kodola antigēniem vai gludajiem muskuļiem

Autoimūns hepatīts (2. tips)

• Antivielas pret I tipa aknu-nieru mikrosomu, kas vērstas pret citohromu P-450 11 D6

Autoimūns hepatīts (3. tips)

• Antivielas pret izšķīdinātu aknu antigēnu

Narkotiku izraisīts hepatīts

• Dažos gadījumos antinukleārās antivielas un antivielas pret aknu-nieru mikrosomām

Hroniska hepatīta aktivitātes pakāpe

• Hronisks hepatīts ar minimālu aktivitāti
• Viegls hronisks hepatīts
• Vidēji smaga hroniska hepatīta forma
• Smags hronisks hepatīts

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fibrozes pakāpe (stadija)

• Nav fibrozes
• Vāji izteikts
• Vidēja fibroze
• Smaga fibroze
• Ciroze

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]