Hipotrofijas ārstēšana

Hipotrofijas ārstēšana I pakāpes bērniem parasti tiek veikta ambulatorā stāvoklī, un bērni ar II un III pakāpes hipotrofiju tiek hospitalizēti. Hipotrofijas ārstēšana šiem bērniem jāveic kompleksā veidā, tas ir, ietver sabalansētu uztura atbalstu un uztura terapiju, farmakoterapiju, atbilstošu aprūpi un slimnieka bērna rehabilitāciju.

2003. Gadā PVO eksperti izstrādāja un publicēja ieteikumus par bērnu ar hipotrofiju ārstēšanu, kas regulē visas darbības, lai barojat bērnus ar nepietiekamu uzturu. Viņi identificēja 10 pamata darbības:

• hipoglikēmijas profilakse / ārstēšana;
• hipotermijas profilakse / ārstēšana;
• dehidratācijas profilakse / ārstēšana;
• Elektrolītu līdzsvara traucējumu korekcija;
• infekcijas profilakse / ārstēšana;
• mikroelementu deficīta korekcija;
• uzmanīgs barošanas sākums;
• svara pieauguma un izaugsmes nodrošināšana;
• maņu stimulācijas un emocionālā atbalsta nodrošināšana;
• tālāka rehabilitācija.

Darbības tiek veiktas pakāpeniski, ņemot vērā slimā bērna stāvokļa smagumu, sākot ar korekciju un dzīvībai bīstamu apstākļu novēršanu.

Pirmais solis ir hipoglikēmijas un saistīto iespējamo apziņas traucējumu ārstēšana un novēršana bērniem ar hipotrofiju. Ja apziņa nav sadalīti, bet glikozes līmenis serumā zem 3 mmol / l, bērnam tiek parādīts bolus 50 ml 10% glikozes vai saharozes šķīdumu (1 tējkarote līdz 3,5 ēdamkarotes cukura ūdens) caur muti vai nazogastrālo zonde. Tad šie bērni bieži baro - ik pēc 30 minūtēm 2 stundām 25 tilpuma% no tilpuma parasto vienas barošanas ar turpmāko pārnesi uz barošanu ik pēc 2 stundām bez nakšņošanas pārtraukuma ir. Ja bērns ir bezsamaņā, jo letarģijas, vai ir hipoglikemizējošus krampjus, tas ir jāievada intravenozi 10% glikozes šķīdumu ar ātrumu 5 ml / kg. Tad, korekcija tiek veikta, nosakot glikozes glikozes šķīdumu (50 ml 10% šķīduma) vai saharozes nazogastrālo un pārsūtīšanas biežas barošanas ik pēc 30 min 2 stundas un pēc tam ik pēc 2 stundām bez nakti pārtraukuma ir. Ir pierādīts, ka visi bērni ar traucētu glikozes līmeni serumā veic antibakteriālu terapiju ar plaša spektra zālēm.

Otrais solis ir hipotermijas profilakse un ārstēšana bērniem ar PEN. Ja bērna rektālā temperatūra ir zem 35,5 ° C, tad tas ir steidzami nepieciešams, lai sasildītu: likt siltas drēbes un vāciņu, wrap siltu segu, kādu gultu vai bērnu gultiņu apsildīts ar siltuma starojumu. Šādu bērnu vajadzētu steidzami barot, izrakstot plaša spektra antibiotiku un regulāri kontrolējot glikēmijas līmeni serumā.

Trešais solis ir dehidratācijas ārstēšana un profilakse. Bērni ar nepietiekams uzturs ir pauduši traucējumus ūdens elektrolītu vielmaiņu, BCC, tie var būt zema, pat salīdzinājumā ar tūsku. Sakarā ar briesmām strauju dekompensācijas stāvokli un attīstību akūtas sirds mazspējas bērniem ar nepietiekamu uzturu, lai rehidratācijas nevajadzētu lietot intravenozi, izņemot gadījumus hipovolèmiskais šoka, un nosacījumus, kas prasa intensīvu aprūpi. Tipiski sāls šķīdumi, ko izmanto regidratatsionnoi terapijā zarnu infekciju un, galvenokārt, jo holeras, bērniem ar hipotrofija nav piemērojama, jo pārāk liels daudzums nātrija jonus (90 mmol / l Na ⁺ ) un daudzuma nepietiekamība kālija joniem. Kad strāvas zuduma, izmantot īpašu šķīdumu rehidrācijas bērniem ar hipotrofija - ReSoMal (Rehydratation Šķīdums nepietiekama uztura), 1 l, kas satur 45 mmol nātrija, 40 mmol kālija jonu un magnija jonu 3 mmol,

Ja bērns ar hipotrofija klīniskās pazīmes izteiktas ūdeņaina caureja vai atūdeņošanu, tad tas ir redzams tur regidratatsionnoi terapija caur mutes vai nazogastrālu risinājumu ReSoMal likme 5 ml / kg ik 30 min 2 stundas. Pie nākamā 4-10 h risinājums tika ievadīts 5 -10 ml / kg per h aizstājot administrējošo rehidratācijas risinājumu barošanai maisījumu vai mātes piens 4, 6, 8 un 10 stundas. Šiem bērniem arī ir jābaro ik pēc 2 stundām bez nakšņošanas pārtraukuma ir. Tām jāveic pastāvīga uzraudzība attiecībā uz valsti. Ik pēc 30 min 2 stundas, un pēc tam katru stundu 12 stundas jānovērtē sirdsdarbības un elpošanas ātrums un apjoms urinācija, izkārnījumu un vemšana.

Ceturtais solis ir domāts, lai koriģētu elektrolītu līdzsvara traucējumus bērniem ar hipotrofiju. Kā minēts iepriekš, bērniem ar smagu hipotrofiju ir raksturīgs nātrija pārpalikums organismā, pat ja nātrija līmenis serumā ir pazemināts. Kālija un magnija jonu trūkums pirmajās 2 nedēļās prasa korekciju. Hipertrofijas tūska ir saistīta arī ar elektrolītu līdzsvara traucējumiem. Hipotropijas ārstēšanai diurētiskiem līdzekļiem nevajadzētu lietot, jo tas var tikai saasināt esošos traucējumus un izraisīt hipovolemiju. Ir nepieciešams nodrošināt pietiekamu daudzumu bērna organismā regulāri uzņemt nozīmīgas minerālvielas. Ieteicams lietot kāliju devā 3-4 mmol / kg dienā, magnija - 0,4-0,6 mmol / kg dienā. Pārtika bērniem ar hipotrofiju jāsagatavo bez sāls, rehidrācijai izmantojiet tikai ReSoMal šķīdumu. Korekcijai elektrolītu anomālijas, izmantojot speciālu electrolytic-minerālu šķīdumu, kas satur (2.5 L), 224 g kālija hlorīda, 81 g kālija citrāts, 76 g magnija hlorīda, 8.2 g cinka acetāta, 1,4 g vara sulfata, 0.028 g nātrija selenāts, 0,012 g kālija jodīda, pamatojoties uz 20 ml šā šķīduma uz 1 litra pārtikas.

Piektais solis ir infekciozu komplikāciju laicīga ārstēšana un profilakse bērniem ar hipotrofiju un sekundāro kombinēto imūndeficītu.

Sestais solis tiek izmantots, lai labotu mikroelementu deficītu, kas raksturīgs jebkura veida hipotrofijai. Šajā posmā ir nepieciešama ārkārtīgi līdzsvarota pieeja. Neskatoties uz pietiekami augstu anēmijas biežumu, hipotrofijas ārstēšanai agrīnās stadijās nav nepieciešams lietot dzelzs preparātus. Sideropenia korekcija tiek veikta tikai pēc stabilizācijas, bez infekcijas pazīmēm, kuņģa un zarnu trakta pēc atgūšanas pamatfunkcijām, apetītes un svara pieaugumu reģistratūrā, t.i., ne ātrāk kā 2 nedēļas no sākuma terapiju. Pretējā gadījumā šī terapija var būtiski palielināt stāvokļa smagumu un pasliktināt progresu, kad infekcija stratificē. Lai labotu mikroelementu trūkumus jānodrošina piegādi dzelzi devu 3 mg / kg dienā, cinka - 2 mg / kg dienā, vara - 0,3 mg / kg dienā, un folijskābes (pirmajā dienā - 5 mg, un pēc tam - 1 mg / dienā), pēc tam ieviešot multivitamīnu preparātus, ņemot vērā individuālo toleranci. Ir iespējams izrakstīt atsevišķus vitamīnu preparātus:

• askorbīnskābe kā 5% šķīduma intravenozi vai intramuskulāri, 1-2 ml (50-100 mg), 5-7 reizes dienā adaptācija fāze II-III vai malnutricijas mērā uz iekšu no 50-100 mg 1-2 reizes dienā 3-4 nedēļu laikā remonta stadijā;
• E vitamīns - iekšķīgi 5 mg / kg dienā 2 devās pēcpusdienā 3-4 nedēļas pielāgošanās un labošanas stadijā;
• kalcija pantotenāts - iekšpusē 0,05-0,1 g 2 reizes dienā 3-4 nedēļas reabilitācijas un uzlabotas uztura fāzē;
• piridoksīns - iekšā pa 10-20 mg 1 reizi dienā līdz 8:00 3-4 nedēļas adaptācijas un labošanas fāzē;
• retinols - iekšpusē 1000-5000 vienības 2 pieņemšanām pēcpusdienā 3-4 nedēļas rehabilitācijas fāzē un uzlabotu uzturu.

Septītajā un astotajā posmā ietilpst sabalansēts uzturs, ņemot vērā slimības smagumu, kuņģa un zarnu trakta traucējumus un panesamību. Smagas hipotrofijas ārstēšanai bieži nepieciešama intensīva terapija, to metabolisma procesu traucējumu pakāpe un gremošanas sistēmas funkcijas ir tik lielas, ka tradicionālā uztura terapija nevar ievērojami uzlabot to stāvokli. Tāpēc smagās nepietiekama uztura formās ir norādīts komplekss uztura atbalsts gan enterālajā, gan parenterālā uzturā.

Parenterāla barošana sākumposms jāveic pakāpeniski, izmantojot tikai un vienīgi aminoskābju preparātu un koncentrētu glikozes šķīdumu. Tauku emulsijas ar nepietiekamu uzturu pievienots parenterāli uztura programmu tikai pēc 5-7 dienām terapijas dēļ to trūkuma uzsūkšanos un augstu risku blakusparādības un komplikācijas. Lai novērstu risku, smagu vielmaiņas komplikācijas, piemēram, "atsāka varu" sindroms un hyperalimentation ( «refeeding sindroms»), jābūt sabalansētam, un minimālais parenterāla barošana pie PEM. 'Restart jauda "sindroms - kompleksi patofizioloģisks un vielmaiņas traucējumi, kurus izraisa secīgai noārdīšanos, pārsātinājuma, un nobīdes traucēta, reaģējot fosfora, kālija, magnija, nātrija un ūdens un ogļhidrātu vielmaiņu un polyhypovitaminosis. Šīs sindroma sekas reizēm letālas.

Smagas nepietiekama uztura tiek veikta, izmantojot pastāvīgu enterāla caurule barošanu: nepārtraukta lēni plūsmas barības vielu gremošanas traktā (kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas, tukšajā zarnā) ar to optimālu izmantošanu, neskatoties uz patoloģisko procesu. Par uzturvielu maisījuma ātrums ievadot kuņģa un zarnu trakta nedrīkst pārsniegt 3 ml / min, kaloriju slodze - ne vairāk kā 1 kcal / ml un osmolaritāte - mazāk nekā 350 mOsm / l. Tas ir nepieciešams, lai izmantotu specializētus produktus. Visvairāk pamatots izmantot maisījumus, kuru pamatā ir dziļa piena olbaltumvielu hidrolizāta, kas maksimāli palielinātu barības vielu uzsūkšanos būtiski inhibīcija karsējot un sūkšanas spēju no gremošanas trakta. Vēl viena prasība ir, ka maisījumi bērniem ar smagu nepietiekama uztura, - trūkums vai zems laktozes saturs, jo šie bērni ir atzīmēts disaccharidase deficītu. Veicot nepārtrauktu enterāla caurule barošanu jāatbilst visām aseptiskā un, ja nepieciešams, - lai nodrošinātu sterilitāti uztura formula, kas ir iespējama tikai tad, piemērojot gatavo šķidrumu uzturvielu maisījumiem. Tā kā enerģijas patēriņš uz gremošanu un uzturvielu uzsūkšanos, ir daudz zemāka nekā bolus barības maisījumā, maksimālā jauda skats pamatota. Šis uztura terapijas veids uzlabo gremošanas dobumu un pakāpenisku pieaugumu ieplūdes jaudu zarnās. Continuous Ārējā caurule ar krūti normalizē motilitāti augšējā gremošanas traktā. Proteīnu komponents (neatkarīgi vai polimērs puse elementāro uzturs) uzturs pie šāda modulē acid-sekretoro funkciju kuņģa un uztur adekvātu eksokrīna aizkuņģa dziedzera funkcijas un sekrēcija holitsistokinina nodrošina normālu motorika žults sistēmu un kavē komplikāciju, piemēram, žults dūņām un žultsakmeņu. Proteīnu nonāk tukšajā zarnā modulē sekrēciju himotripsīna un lipāzes. Ilgums periods pastāvīga enterālo caurule barošanu svārstās no dažām dienām līdz vairākām nedēļām atkarībā no smaguma traucējumiem pārtikas tolerances (anoreksija un vemšana). Pakāpeniski palielinot kaloriju saturu pārtikas un nemainot tās sastāvu, veicot pāreju uz bolus barības maisījumu 5-7 vienā dienā barošanu ar konstanta mākslīgā barošana barošanas naktī. Pēc sasniedzot apjomu ikdienas lopbarības par 50-70% nepārtraukta caurule barošanu pilnībā apgāztos.

Vidēja un viegla vai mērena hipotrofijas ārstēšana tiek veikta, izmantojot tradicionālo diētas terapiju, kuras pamatā ir pārtikas atjaunošanās princips un pakāpeniskas diētas izmaiņas, sadalot:

• adaptīvās, piesardzīgās, minimālās uztura pakāpe;
• rehabilitācijas (starpposma) uztura stadija;
• optimāla vai uzlabota uztura fāze.

Piena tolerances noteikšanas laikā bērns tiek pielāgots vajadzīgajam tilpumam, un koriģē ūdens minerālu un olbaltumvielu metabolismu. Remonta periodā olbaltumvielu, tauku un ogļhidrātu vielmaiņa tiek koriģēta, un pastiprinātas uztura laikā palielinās enerģijas slodze. Ja ir hipotrofija, sākotnējos ārstēšanas periodos samazina barības daudzumu un palielina barošanas biežumu. Nepieciešamais dienas ēdienreizes daudzums bērnam ar hipotrofiju ir 200 ml / kg vai 1/5 tā faktiskā ķermeņa svara. Šķidruma tilpums ir ierobežots līdz 130 ml / kg dienā un smagai edējai - 100 ml / kg dienā.

Ieteicamā barošanas režīms hipotrofijas gadījumam "rūpīgas uztura" fāzē (WHO, 2003)

Diena	Biežums	Viens tilpums, ml / kg	Dienas tilpums, ml / kg dienā
1-2	Pēc 2 stundām	11. Gs	130
3-5	Pēc 3 stundām	16	130
6-7 +	Pēc 4 stundām	22	130

Pirmajā hipotrofijas pakāpē adaptācijas periods parasti ilgst 2-3 dienas. Pirmajā dienā tiek noteikts 2/3 no nepieciešamā dienas pārtikas daudzuma. Laikā, kad tiek uztverta tolerance pret pārtiku, tās apjoms pakāpeniski palielinās. Kad nepieciešams ikdienas pārtikas daudzums ir noteikts, pastiprināta uztura. Tajā pašā laikā olbaltumvielu, tauku un ogļhidrātu skaitu aprēķina pēc ķermeņa svara (mēs varam aprēķināt tauku daudzumu vidējā ķermeņa svarā starp faktisko svaru un nepieciešamo tauku daudzumu). Pēc II hipotrofijas pakāpes pirmajā dienā tiek noteikts 1 / 2-2 / 3 nepieciešamā dienas ēdienreizes apjoma. Trūkstošo pārtikas daudzumu papildina rehidrācijas šķīdumu uzņemšana. Pielāgošanās periods beidzas, kad tiek sasniegts nepieciešamais pārtikas daudzums dienā.

Pārejas perioda pirmajā nedēļā olbaltumvielu un ogļhidrātu daudzumu aprēķina pēc masas, kas atbilst faktiskajai pacienta ķermeņa masai, plus 5% no tā, tauki - līdz faktiskajai masai. Otrajā nedēļā olbaltumvielu un ogļhidrātu daudzumu aprēķina pēc faktiskās masas plus 10% no tā, tauki - pēc faktiskās masas. Trešajā nedēļā barošanas biežums atbilst vecumam, olbaltumvielu un ogļhidrātu daudzumu aprēķina pēc faktiskās masas plus 15% no tā, tauki - pēc faktiskās masas. Ceturtajā nedēļā olbaltumvielu un ogļhidrātu daudzumu aprēķina aptuveni uz ķermeņa svaru, tauku - pēc faktiskā svara.

Paaugstināta uztura perioda laikā olbaltumvielu un ogļhidrātu saturs tiek pakāpeniski palielināts, to skaits sākas atkarībā no svara, tauku daudzums - no vidējās masas starp faktisko un nepieciešamo. Tajā pašā laikā enerģijas un olbaltumvielu slodze uz faktisko ķermeņa svaru pārsniedz slodzi veseliem bērniem. Tas ir saistīts ar ievērojamu enerģijas patēriņa pieaugumu bērniem atveseļošanās laikā hipotrofijas laikā. Nākotnē bērna uzturs tiks tuvināts parastajiem parametriem, paplašinot produktu klāstu, palielinot ēdiena ikdienas devu un samazinot barošanas skaitu. Mainiet izmantoto maisījumu sastāvu, palieliniet kaloriju saturu un uzturvielu saturu. Intensīvās uztura periodā tiek izmantoti hiperkaloriskie barības vielu maisījumi. Olbaltumvielu uzņemšanu veic ar biezpienu, proteīnu moduļiem; tauku un tauku modulāro maisījumu patēriņš, krējums, dārzeņi vai sviests; ogļhidrātu patēriņš - cukura sīrups, putra (pēc vecuma).

Aptuvenā piena formulu sastāvs * (WHO, 2003)

	F-75 (sākt)	F-100 (vēlāk)	F-135 (vēlāk)
Enerģija, kcal / 100 ml	75	100	135
Olbaltumviela, g / 100 ml	0.9	2.9	3.3
Laktoze, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0.6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 ml	0,43	0,73	0.8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0,25	0,25	0.34
Proteīna enerģijas īpatsvars,%	5	12	10
Tauku enerģija procentos,%	36	53	57
Osmolaritāte, MOSMOL / L	413	419	508

* Nabadzīgajām jaunattīstības valstīm.

Barības daudzums jāpalielina pakāpeniski, stingri kontrolējot bērna stāvokli (pulss un elpošana). Ja par 2 turpmākajiem 4 stundu barošanas elpošanas ātrums tiek palielināts par 5 minūtēm, un pulsa palielinājās par 25 vai vairāk par vienu m, barošanai tilpums ir samazināts, un tam sekojošā apjoma palielināšanās uz vienu barošanai lēni (16 mL / kg barošanai - 24 h , tad 19 ml / kg barošanai - 24 stundas, tad 22 ml / kg barošanai - 48 stundas, pēc tam katru nākamo barošanu palielina par 10 ml). Ar labu panesamību solī barošanas avoti nodrošināt augstu kaloriju daudzumu (150-220 kcal / kg dienā) ar augstu barības vielu saturs, tomēr, olbaltumvielu saturs nepārsniedz 5 g / kg dienā, tauki - 6,5 g / kg dienā, ogļhidrāti - 14-16 g / kg dienā. Vidējais ilgstošās diētas ilgums ir 1,5-2 mēneši.

Diētas terapijas atbilstības galvenais rādītājs ir svara pieaugums. Tiek uzskatīts, ka labs pieaugums ir lielāks par 10 g / kg dienā, vidēji 5-10 g / kg dienā un zems - mazāk nekā 5 g / kg dienā. Iespējamie sliktā svara pieauguma cēloņi:

• nepareiza diēta (ne nakts laikā barošana, nepareizs aprēķins varas vai izņemot svara pieaugums, frekvences un jaudas ierobežojumu apjoms pārkāpums sagatavošanas uzturvielu maisījumu, bez korekcijas krūšu vai parasto diētu, aprūpes trūkumu attiecībā uz bērnu);
• īpašu uzturvielu, vitamīnu trūkums;
• pašreizējais infekcijas process;
• garīgās problēmas (atgremšana, vemšana, motivācijas trūkums, garīgās slimības).

Devītais solis nodrošina maņu stimulāciju un emocionālo atbalstu. Bērniem ar hipotrofiju ir nepieciešama maiga, mīloša aprūpe, sirsnīga vecāku komunikācija ar bērnu, masāža, terapeitiskā vingrošana, regulāras ūdens procedūras un pastaigas ārā. Bērniem vajadzētu spēlēt vismaz 15-30 minūtes dienā. Optimālākā gaisa temperatūra bērniem ar hipotrofiju ir 24-26 ° C ar relatīvo mitrumu 60-70%.

Desmitais solis paredz ilgtermiņa rehabilitāciju, tai skaitā:

• pietiekami daudz biežuma un tilpuma, kas atbilst kaloriju saturam un svarīgāko barības vielu saturam;
• laba kopšana, maņu un emocionālais atbalsts;
• regulāras medicīniskās izmeklēšanas;
• atbilstoša imunoprofilaktika;
• vitamīnu un minerālu korekcija.

Farmakoterapija ir cieši saistīta ar uztura korekciju. Aizstāšanas terapija ir paredzēta visiem bērniem ar hipotrofiju. Šīs terapijas sastāvs ietver enzīmus, vispiemērotākās mikrosfēriskās un mikrokapsulētās pankreatīna formas. Fermentu preparātus ilgstoši nosaka, aprēķinot 1000 U / kg dienā lipāzi 3 ēdienu laikā ēdienreizēs vai ēdienreizēs. Hipotrofijas ārstēšanas priekšnoteikums ir vitamīnu un mikroelementu preparātu iecelšana (6. Solis). In pielāgošanas posmā, un arī citos posmos ar zemu toleranci pret pārtikas produktiem vai, ja nav svara pieaugumu ir pamatota apzīmējums insulīna ar ātrumu no 1 līdz 5 g vienībām kombinācijā ar intravenozas ievadīšanas šķīdumus glikozes. Metabolisma atjaunošanas fāzē ar pastāvīgu ķermeņa svara palielināšanos tā fiksācijai un daļai stimulācijas tiek norādītas citas zāles ar anabolisku iedarbību:

• inosīns - iekšienē pirms ēdienreizēm 10 mg / kg dienā 2 devās pēcpusdienā 3-5 nedēļas;
• orotic acid, kālija sāls - iekšpusē uz pārtikas 10 mg / kg dienā, kas 2 stundu pēcpusdienas 3-5 nedēļām fāzes strāvas padevei ar pietiekamu toleranci uz pārtikas produktiem (vai uz pacientiem, kas saņem enzīmu preparātus), ar raise sliktu ķermeņa masa;
• levocarnitine - 20% šķīdums iekšā 30 minūtes pirms ēšanas, līdz 5 pilienus (priekšlaicīgi dzimušiem bērniem), 10 pilieni (bērniem līdz viena gada), un 14 pilienus (bērniem no 1 līdz 6 gadiem) 3 reizes dienā 4 nedēļas;
• vai ciproheptadīns iekšķīgi 0,4 mg / kg 1 reizi dienā 20-21 stundas 2 nedēļas.

Ārstēšana hipotrofija izteikts deficītu ķermeņa masas un augšanu uz fona aizstāšanai (bāze) terapijas vitamīni un fermenti (attiecībā uz kaulu vecums lag pases) ir jāpievieno ar iecelšana nandrolons intramuskulāri ar 0.5 mg / kg 1 reizi mēnesī 3-6 mēnešus .