Glaukoma: operācijas

Modernās glaukomas operācijas ietver:

1. uzlabo intraokulāro šķidruma izplūdi;
2. intraokulārā šķidruma ražošanas samazināšana.

Ja samazinās intraokulārā šķidruma rašanās, tiek traucēta innervācija, attīstās radzenes distrofija utt. Redzamajā acī operācijas uz ciliarā ķermeņa ir nevēlamas.

Lai palielinātu intraokulāro šķidrumu, ķirurģiskas iejaukšanās notiek intraokulārās šķidruma aiztures vietā.

Vēl viena koncepcija ir izveidot jaunus izplūdes ceļus:

1. anastomozes ap priekšējā kameras leņķi un portikas vēnām;
2. miokleisis - daļa iekšējās taisnās muskulatūras ar asinsvadu saišķi tiek pārstādīta priekšējā kameras leņķī;
3. daļa episclera kopā ar kuģiem, kas iegremdēti priekšējā kameras leņķī;
4. ievietojiet dažādas caurules (drenāžas), izveidojiet vārstus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Pacienta sagatavošana operācijai

1. Cik vien iespējams, pazeminiet intraokulāro spiedienu un samaziniet augstu asinsspiedienu. 2-3 nedēļas atceļ antiholīnerģiskās zāles, jo tās palielina asiņošanu.
2. 30 minūtes pirms operācijas difenhidru nozīmēja ar promedolu un glicerīnu.
3. Ir ieteicama vispārējā anestēzija (un kombinēta).
4. Racionāla anestēzija - retrobulbārs, aminesija (motora muskuļi ir iekļauti).
5. Priekšējās kameras lēna atvēršana:
   • steroīdu pretiekaisuma terapija;
   • infekciju profilakse (plaša spektra antibiotikas konjunktīvai).

[8]

Glaukomas operāciju veidi

1. Leņķa aizture - relatīvā un absolūtā; diferenciāldiagnoze - Forbes tests. Funkcionālā bloka gadījumā iridektomija, orgānu sinhēmijā, iridocikloretrakcija.
2. Sklerāli transplantāti tiek izgriezti ar 2/3, tad tie tiek ievietoti priekšējā kameras leņķī, tādējādi radot papildu drenāžu.
3. Pretrabekulārā blokāde - goniotomija,
4. Trabekulārā aizture - trabekulotomija, Schlemma kanāla iekšējās sienas iznīcināšana.
5. Iekšējā sklerālā aizture - sinusotija; sinusstrabektomija - izgriezts sklerāls atloks, Schlemm piliens, trabecula. Šīs operācijas efektivitāte - 95%, ilgtermiņa rezultāti - 85-87%, ja tas tiek veikts glaukomas sākotnējā un progresīvajā stadijā.

Darbības, kuru mērķis ir samazināt ciliāra muskuļu ražošanu:

1. cikloanemizācija (tiek veikta ciliarālo artēriju diathermokauterizācija, kas izraisa ciliaras ķermeņa daļas atrofiju un intraokulāro šķidruma ražošanas samazināšanos);
2. ir iespējams ietekmēt ciliaro ķermeni caur sklerozi ar aukstu (kriopsiju) vai temperatūras paaugstināšanos, lāzeri (ciliarārā ķermeņa koagulācija).

Glaukomas lāzera mikrosķirurģija (darbība)

Glaukomas lāzera mikrokirurgija galvenokārt ir vērsta uz intraokulāro bloku likvidēšanu iekšējā mitruma kustības ceļā no acs aizmugures kameras līdz episklerālām vēnām. Šim nolūkam tiek izmantoti dažāda veida lāzeri, bet argona lāzeri ar viļņu garumu 488 un 514 nm, impulsu neodīma YAG lāzeri ar viļņu garumu 1060 nm un pusvadītāju (diode) lāzeri ar viļņu garumu 810 nm.

Lāzera gonioplastika - radzenes bazālā daļa, kas koagulē, kas noved pie priekšējās kameras leņķa pagarināšanas, skolēns, trabekula tiek aizvilkta un atveras Schlemm kanāls. Tiek izmantoti 20-30 koagulanti. Šī darbība ir efektīva leņķa aizvēršanas glaukomas gadījumā ar funkcionālu bloku.

Lāzera iridektomija ir neliela cauruma veidošanās īrisa perifērajā daļā. Darbība tiek parādīta ar funkcionālu vai organisku skolēnu bloku. Tas noved pie spiediena izlīdzināšanas acs aizmugurējās un priekšējās kamerās un priekšējās kameras atvērumā. Ar operācijas preventīvo mērķi.

Lāzera trabekuloplastika sastāv no vairāku cauterizāciju pielietošanas trabekulārās diafragmas iekšējai virsmai, kā rezultātā uzlabojas tās caurlaidība pret intraokulāro mitrumu un samazinās Schlemm kanāla bloķēšanas risks. To lieto primārās atvērta leņķa glaukomas gadījumā, ko nevar kompensēt ar zālēm.

Ar lāzeru palīdzību var veikt citas darbības (fistulējošas un ciklodestruktīvas), kā arī operācijas, kuru mērķis ir koriģēt mikrosķirurģiskās "nažu" operācijas.

[9]

Argonlasera trabekuloplastika

Tas sastāv no punkta lāzera koagulācijas trabekulārajā zonā, kas palielina ūdens šķidruma aizplūšanu un samazina intraokulāro spiedienu,

• Tehnika

Lāzera stari ir vērsti uz trabekulātu pigmentēto un pigmentēto teritoriju pārejas zonu, ievērojot stingru fokusēšanu. Gaismas vietas neskaidra kontūra norāda uz nepietiekami perpendikulāru sensora uztveršanu,

Tiek izmantoti 50 mikronu lāzera koagulāti ar ekspozīcijas laiku 0,1 s un jaudu 700 mW. Reakcija tiek uzskatīta par ideālu, ja rodas punktu balināšana vai iedarbības laikā tiek izlaists gaisa burbulis. Kad parādās liels burbulis, efekts ir pārmērīgs.

Nepietiekamas reakcijas gadījumā jauda tiek palielināta par 200 mW. Ar hiperpigmentāciju pietiek ar 400 mW, ar nem pigmentētu MPK, jaudu var palielināt līdz 1200 mW (vidēji 900 mW).

Attēlveidošanas zonā regulāri no viena spoguļa malas uz otru tiek uzklāti 25 koagulāti.

Goniolinsu griežas pulksteņrādītāja virzienā līdz 90 un turpina lāzera efektu. Koagulāciju skaits: no 25 līdz 50 ap 180 apkārtmēru. Svarīga ir blakus esošo nozaru pastāvīga vizuāla kontrole. Laba prasme ļauj veikt lāzera trabekuloplastiku ar nepārtrauktu goniolinza rotāciju, kontrolējot gaismas staru caur centrālo spoguli.

Daži oftalmologi sākotnēji izvēlas koagulāciju virs 180 ° un vēlāk, ja nav pietiekama efekta, atlikušos 180 °. Citi piedāvā apļveida koagulāciju ar līdz pat 100 koagulātiem.

Pēc procedūras tiek ievadīts 1% iopidīns vai 0,2% brimonidīns.

Fluorometolonu lieto 4 reizes dienā nedēļas laikā. Iepriekš attīstītais hipotensīvais režīms netiek atcelts.

• Novērošana

Rezultāts tiek novērtēts pēc 4-6 mēnešiem. Ja intraokulārais spiediens ir ievērojami samazināts, hipotensīvais režīms tiek samazināts, lai gan pilnīga zāļu lietošana ir reta. Argonlasera trabekuloplastijas galvenais mērķis ir panākt kontrolētu intraokulāro spiedienu un, ja iespējams, samazināt iepildīšanas veidu. Ja intraokulārais spiediens joprojām ir augsts un lāzera iejaukšanās notiek tikai 180 CPC, ir jāturpina ārstēšana pārējiem 180. Parasti atkārtota lāzera trabekuloplastika ap visu CPC apkārtmēru, ja nav ietekmes, reti ir veiksmīga, tad tiek apspriests jautājums par filtrēšanas ķirurģiju.

• Komplikācijas

1. Goniosinechia var rasties, ja koagulācijas nogulsnēšanās vieta ir pakaļējā stāvoklī vai jaudas līmenis ir pārāk augsts. Vairumā gadījumu tas nemazina lāzera trabekuloplastikas efektivitāti.
2. Mikrohronoloģijas ir iespējamas, ja ir bojāti varavīksnenes saknes vai ciliju korpuss. Ja uz acs ābola uzklāj gonioliozi, šāda asiņošana viegli apstājas.
3. Sharp oftalmoloģiska hipertensija ir iespējama bez iepriekšējas aproklidīna vai brimonilīna profilaktiskas uzstādīšanas.
4. Vidēji izteikts priekšējais uveīts tiek arestēts neatkarīgi un neietekmē intervences iznākumu.
5. Efektivitātes trūkums liecina par filtrēšanas iejaukšanos, bet risks, ka pēc iepriekš veiktas lāzera trabekuloplastijas iekapsulētu filtrēšanas maisiņu veidošanās būs 3 reizes lielāks.

• Rezultāti

POAG sākumposmā efekts tiek sasniegts 7 - 85% gadījumu. Vidējais intraokulārā spiediena samazinājums ir aptuveni 30%, un, ja sākotnēji ir augsts intraokulārais spiediens, iedarbība ir izteiktāka. 50% gadījumu rezultāts saglabājas līdz 5 gadiem un aptuveni 53% - līdz 10 gadiem. Lāzera trabekuloplastikas efekta trūkums kļūst skaidrs jau pirmajā gadā. Ja intraokulārais spiediens šajā periodā normalizējas, intraokulārā spiediena normalizācijas varbūtība pēc 5 gadiem ir 65% un pēc 10 gadiem - aptuveni 40%. Ja lāzera trabekuloplastija tiek veikta kā primārais posms POAG ārstēšanā, 50% gadījumu nepieciešama papildus antihipertensīva terapija 2 gadu laikā. Turpmākā lāzera trabekuloplastika ir efektīva 30% gadījumu pēc 1 gada un tikai 15% - 2 gadus pēc pirmās iejaukšanās. Lāzera trabekuloplastikas ietekme ir sliktāka personām, kas jaunākas par 50 gadiem, neatšķiras eiropiešiem un negroīdu rases iedzīvotājiem, bet pēdējos tas ir mazāk izturīgs.

Ar normotensīvo glaukomu labs rezultāts ir iespējams 50-70% gadījumu, bet absolūtā intraokulārā spiediena samazināšanās ir daudz mazāka nekā ar POAG.

Pigmenta glaukomas gadījumā arī lāzera trabekuloplastika ir efektīva, bet tā rezultāts ir sliktāks gados vecākiem pacientiem.

Pseido-eksoliatīvās glaukomas gadījumā augsta iejaukšanās tika novērota tūlīt pēc iejaukšanās, bet vēlāk tika novērots straujš samazinājums, salīdzinot ar POAG, un pēc tam palielinājās intraokulārais spiediens.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Tās rezultāti ir līdzīgi lāzera trabekuloplastikai ar mazāk kaitīgām sekām uz hematoftalmisko barjeru. Galvenās atšķirības starp šīm metodēm ir:

• Augstāka lāzera jauda (800-1200 mW).
• Postkoagulatīvais apdegums ir mazāk izteikts, šajā zonā tiek novērota blanšēšana, kavitācijas burbulis nav veidots.
• Gaismas vietas izmērs ir 100 mikroni, izmantojot īpašu kontaktlēcu, to var samazināt līdz 70 mikroniem.
• Impulsa ilgums ir 0,1-0,2 sekundes.

[15], [16], [17], [18]

NdrYAG lāzera iridotomija

Indikācijas:

• Primārā leņķa aizvēršanas glaukoma: akūta lēkme, periodiska un hroniska gaita.
• Akūta glaukoma uz dubultās acs.
• Šaurs "daļēji slēgts" leņķis.
• Sekundārā leņķa aizvēršanās glaukoma ar pupillāru bloku.
• POAG ar šauru leņķi un kombinētu glaukomas attīstības mehānismu.

Metode:

1. Brimondip tiek ievadīts ar 0,2%, lai samazinātu intraokulāro spiedienu.
2. Pilokarpīns tiek uzstādīts, lai sasniegtu maksimālu miozi, lai gan pēc akūta glaukomas uzbrukuma tas parasti nav iespējams.
3. Veikt vietējo uzstādīšanas anestēziju.
4. Uzklājiet īpašu Abraham objektīva kontaktlēcu veidu.
5. Varavīksnenes platība ir izvēlēta, vēlams augšējā segmentā, lai šī zona būtu pārklāta ar plakstiņu, lai novērstu monokulāru diplopiju. Iridotomija jāveic pēc iespējas perifērā, lai novērstu lēcas bojājumus, lai gan tas ne vienmēr ir iespējams arcus senilis klātbūtnes dēļ. Iridotomijas kripta zona ir ērta, bet šis ieteikums nav obligāts.

[19]

Abraham lāzera lēca iridektomijai

1. Gaismas kūlis tiek pagriezts tā, lai tas nebūtu perpendikulārs, bet vērsts pret tīklenes perifēriju, lai novērstu nejaušu makulas apdegumu.
2. Lāzera koagulāti mainās atkarībā no lāzera. Lielākajai daļai lāzeru jauda ir 4-8 mJ. Plānai zilajai varavītei nepieciešama 1–4 mJ jauda ar vienu koagulāciju, pēc 2-3 koagulācijām tiek sasniegts „sprādziena” efekts. Par biezu, samtainu, brūnu varavīksnīti ir nepieciešams augstāks enerģijas līmenis vai vairāk koagulātu, bet ir lielāks intraokulāro bojājumu risks.

Parasti efektīva 3 koagulātu parastā izmantošana ar ietilpību 3-6 mJ.

1. Lāzera ekspozīcija tiek veikta pēc precīzas staru fokusēšanas. Veiksmīgu procedūru raksturo pigmenta izdalīšanās. Vidēji, lai sasniegtu vēlamo efektu, tiek veikta līdz 7 koagulātiem (9.145. Att.), Lai gan praksē to var samazināt līdz 1-2.
2. Pēc iejaukšanās aproclonidīns 1% vai 0,2% brimonidīns tiek ievadīts.

Steroīdu lokāla lietošana saskaņā ar shēmu: ik pēc 10 minūtēm 30 minūtes, tad katru stundu katru ārstēšanas dienu un 4 reizes dienā 1 nedēļu.

Iespējamās tehniskās problēmas:

Ar neefektīvu pirmo iedarbību tiek turpināts impulsu pielietojums, atkāpjoties no šīs zonas, pārslēdzot vairāk sānu un palielinot jaudu. Iespēja turpināt koagulāciju iepriekšējā zonā ir atkarīga no pigmenta atbrīvošanās pakāpes un iepriekšējās pulsa izraisītās asiņošanas. Ar biezu brūnu varavīku nepilnīgu iridotomiju raksturo izkliedēta pigmenta mākonis, kas apgrūtina vizualizāciju un fokusu šajā jomā. Papildu manipulācijas ar pigmenta mākoni bieži palielina pigmenta un asiņošanas apjomu, neļaujot sasniegt vēlamo rezultātu. Šādā situācijā pēc pigmenta nokārtošanas impulsi tiek pielietoti tajā pašā zonā, palielinot trieciena enerģiju vai ietekmējot blakus esošo zonu. Nepietiekama iedarbība ir iespējama kombinācija ar argona lāzeri.

Pārāk mazs irīdija caurums. Šajā gadījumā dažreiz ir vieglāk un lietderīgāk veikt papildu iridotomiju citā vietā, nevis mēģināt paplašināt pirmo atvēršanu. Ideāls diametrs ir 150-200 mikroni.

Komplikācijas:

• Microhemorrhages rodas aptuveni 50% gadījumu. Tās parasti ir nelielas, un asiņošana apstājas pēc dažām sekundēm. Dažreiz, lai paātrinātu hemostāzi, pietiek ar nelielu kontaktlēcu saspiešanu uz radzenes.
• Irit kas izriet no lāzera iedarbības, parasti izteikti mēreni. Ar smagāku iekaisumu, kas saistīts ar lāzera enerģijas hiperaktivitāti un nepietiekamu steroīdu terapiju, var veidoties aizmugurējā sinhija.
• Radzenes apdegums, ja neizmantojat kontaktlēcu, vai priekšējās kameras dziļums ir sekls.
• Fotofobija un diplopija, ja iridotomijas caurums neatrodas zem augšējā plakstiņa.

[20], [21], [22], [23]

Diodlasera ciklokagagulācija

Sekrējošā ciliariskā epitēlija koagulācijas rezultātā samazinās intraokulārais spiediens, kas noved pie ūdens humora ražošanas samazināšanās. Šī konservatīvā iejaukšanās tiek izmantota terminālajā glaukomā, ko papildina sāpju sindroms, un parasti tā ir saistīta ar organisko sinhēzijas leņķa blokādi.

Metode:

• tiek veikta peribulbar vai subtenona anestēzija;
• izmantot lāzera impulsus ar ekspozīcijas laiku 1,5 s un jaudu 1500-2000 mW;
• jauda tiek noregulēta, līdz parādās aizķeršanās skaņa un pēc tam samazinās zem šī līmeņa;
• aptuveni 30 koagulāti tiek uzklāti 1,4 mm platumā aiz limbus vairāk nekā 270;
• pēcoperācijas periodā noteikt aktīvo steroīdu terapiju: katru stundu operācijas dienā, tad 4 reizes dienā 2 nedēļas.

Komplikācijas. Visbiežāk sastopamā: vidēji smaga un priekšējā segmenta iekaisuma pazīmes. Nopietnāka (reti): ilgstoša hipotensija, skleras retināšana, radzenes deģenerācija, tīklenes atdalīšanās un ciliarais ķermenis. Tā kā procedūras mērķis ir mazināt sāpes, iespējamās komplikācijas nav salīdzināmas ar komplikācijām pēc parastās filtrēšanas iejaukšanās.

Rezultāti ir atkarīgi no glaukomas veida. Dažreiz ir nepieciešams atkārtot šo procedūru. Pat tad, ja var sasniegt sāpju mazināšanos, tas visbiežāk nav saistīts ar intraokulārā spiediena kompensāciju.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabekulektomija

Šo ķirurģiju izmanto, lai samazinātu intraokulāro spiedienu, veidojot fistulu ūdens humora aizplūšanai no priekšējās kameras uz subtenona telpu. Fistula aptver virspusējo sklerālo atloku.

1. Skolēns ir jāsamazina.
2. Konjunktīvas atveres un to pamatā esošās kapsulas ir atdalītas ar pamatni uz limbus vai augšējo loku.
3. Atlaidiet episcleral telpu. Ierosinātā virspusējā sklerālā atloka platību norobežo koagulācija.
4. Samazināt skleras ar koagulācijas zīmēm uz 2/3 tās biezuma, izveidojot gultu, kas pārklāta ar trīsstūrveida vai taisnstūra formas sklerālo atloku ar izmēru 3x4 mm.
5. Virsējais pārsegs tiek atdalīts uz caurspīdīgās radzenes zonu.
6. Paracentēze tiek veikta augšējā laika segmentā.
7. Priekšējā kamera ir atvērta visā sklerālā atloka platumā.
8. Dziļu sklēras slāņu bloks (1,5x2 mm) tiek izgriezts ar asmeni, Vannas šķērēm vai speciālu perforatora instrumentu. Veiciet perifēro iridektomiju, lai novērstu īrisa saknes iekšējo skrūves atveres bloku.
9. Sklerālā atloks ir brīvi nostiprināts ar šuvēm no sklerālā gultnes stūriem, kas ir tālu no radzenes.
10. Šuves var būt regulējamas, lai vajadzības gadījumā samazinātu pārfiltrāciju un novērstu seklu priekšējo kameru veidošanos.
11. Priekšējā kamera tiek atjaunota ar paracentēzi, izmantojot līdzsvarotu risinājumu, pārbaudot izveidotās fistulas darbību un konstatējot noplūdes zonas zem sklerālā atloka.
12. Konjunktīvas iegremdētas šuves. Apūdeņošana ar paracentēzi tiek atkārtota, lai pārbaudītu filtrēšanas plaukta darbību un izslēgtu ārējo filtrēšanu.
13. Veikt 1% atropīna šķīduma ievadīšanu.
14. Steroīdu un antibiotiku subkonjunktīvas injekcijas veic zemākā konjunktīvā.

Trabekulāro un sejas izteiksmju kombinācija

Trabekulektomiju un fakoemulsifikāciju var veikt, izmantojot tādas pašas konjunktīvas un sklerālas pieejas.

Vannas šķērveida dziļa bloka izgriešana

1. Veidojiet konjunktīvas vāciņu.
2. Scleral atloka izņem 3,5x4 mm pamatni uz ekstremitāti.
3. Ievadiet galu "fako" priekšējā kamerā ar platumu 2,8-3,2 mm.
4. Fakoemulsifikācija ar tradicionālo metodi.
5. Implantē mīksto intraokulāro lēcu. Ar cietu IOL konjunktīvas un sklerālo atloku lielumu nosaka operācijas sākumā.
6. Akcīzes bloka dziļi slāņi.
7. Veikt perifērisko iridektomiju.
8. Piestipriniet sklerālo pārsegu.
9. Šuvju kapsulas un konjunktīva.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Pacientu uzvedība pēc glaukomas operācijas

Mūsdienīgas antiglikomas operāciju metodes būtiski samazina pēcoperācijas komplikāciju risku, tāpēc pacients dažu dienu laikā pēc operācijas var atgriezties normālā dzīvesveidā. Atkarībā no redzes asuma, pacients var nebūt spējīgs kādu laiku braukt.

Duša un galvas mazgāšana (noliecot to) ir atļauta trešajā dienā pēc operācijas.

Par atgriešanos darbā lemj individuāli atkarībā no operācijas efektivitātes un pacienta profesijas. Smags fiziskais darbs ir aizliegts.

Daudzos darba veidos, piemēram, biroja darbā, ir iespējams atsākt šo atjaunošanu pietiekami drīz, ja nepiemērotā acī ir pietiekamas vizuālās funkcijas. Jāievēro piesardzība, kad situācijās nepieciešama stereoskopiska redze.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Komplikācijas pēc glaukomas operācijas

• ciliokoroidālā atdalīšanās, jo transudāti uzkrājas suprachoroidālajā telpā;
• sekla priekšējā kamera;
• zems intraokulārais spiediens;
• vājš redzējums;
• ar zemu acs iekšējo spiedienu - “ciliarā ķermeņa šoks”.

Komplikāciju ārstēšana

1. hospitalizācija, kofeīna injekcijas, steroīdi, midriatikas, spiediena pārsēji filtrācijas zonā;
2. ķirurģiska ārstēšana - skleras aizmugurējā atslāņošanās ciliju korpusa plakanās daļas projekcijā;
3. saskaņā ar Fedorovu - ir nepieciešams radīt jaunus šķidruma aizplūšanas veidus;
4. CAAP - skleroangāla rekonstrukcija tiek veikta 6 stundas, divi atloki ir atdalīti limbusā - episcleres (kur ir daudz trauku) un dziļi atloks, tad tie ir savstarpēji aizvietoti (virspusējas asinsvadu plexus nonāk priekšējā kameras mitrumā);
5. iekšēja sklerektomija (SHE saskaņā ar Fedorovu) - iekšējo sklēras bojājumu rezekcija un to izgriešana.

[43], [44], [45]

Pēcoperācijas periods pēc glaukomas operācijas

1. slimības atvaļinājums vismaz 2 mēnešus;
2. "Skolēnu vingrošana";
3. pēcoperācijas iridociklīta ārstēšana;
4. ar aizmugurējo sinhēmiju un hiperēmu absorbējošu terapiju;
5. hiperfiltrācijas gadījumā - spiediena pārsējs ar veltni 2-3 stundas dienā;
6. nepietiekamas filtrācijas gadījumā - masāža;
7. pēc operācijas - vietējās antibiotikas instalācijas pirmajās nedēļās - pretiekaisuma līdzekļi devās, kas atbilst iekaisuma reakcijas pakāpei. Biežāk tiek izmantoti nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi;
8. ja intraokulārais spiediens vairāku nedēļu laikā pēc operācijas saglabājas augsts vai tiek uzturēts normālā līmenī vienlaicīgas antihipertensīvās terapijas dēļ, nepieciešamība izņemt dūrienus uz korneosklerāla tuneļa;
9. ar ilgstošu intraokulāro spiediena samazināšanos, redze var būt nopietni traucēta, bet gandrīz visos gadījumos normalizējot spiedienu, tas ir pilnībā atjaunots.