Gangrēns apendicīts: simptomi, sekas, operācija, pēcoperācijas periods

Apendicīta jēdziens ir zināms ikvienam, taču tikai daži cilvēki zina par tādu diagnozi kā gangrenozs apendicīts.

Runājot par gangrenozo apendicītu, tie parasti nozīmē parastā apendiksa iekaisuma komplikāciju, kurā sākas apendiksa audu nekrozes procesi - parasti tas notiek otrajā vai trešajā dienā pēc akūta apendicīta sākuma. Šis stāvoklis tiek uzskatīts par kritisku un rada ievērojamus draudus pacientam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloģija

Iekaisuma procesi apendiksā tiek reģistrēti pieciem cilvēkiem no tūkstoša. Akūta apendicīta operācijas veido aptuveni 70% no visām neatliekamās ķirurģiskās iejaukšanās reizēm.

Saskaņā ar jaunāko statistiku, gangrenoza apendicīta forma ir aptuveni 9% no visiem akūta apendicīta gadījumiem. Gan vīrieši, gan sievietes ir vienlīdz uzņēmīgas pret šo slimību.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cēloņi gangrēnisks apendicīts

Galvenais gangrenoza apendicīta attīstības iemesls ir nepietiekama asins piegāde apendiksam. Pat relatīvi nelieli mikrocirkulācijas traucējumi var izraisīt skābekļa deficītu audos, vielmaiņas traucējumus, išēmiju un nekrozi.

Gangrenoza apendicīta forma var rasties jebkura vecuma pacientiem. Gados vecākiem un vecāka gadagājuma cilvēkiem patoloģija rodas vienlaikus ar masīviem aterosklerotiskiem asinsvadu bojājumiem. Bērniem un jauniešiem gangrenoza apendicīta forma var būt iedzimtu asinsvadu defektu sekas. Turklāt neatkarīgi no vecuma patoloģija var attīstīties pastiprinātas trombu veidošanās rezultātā apendekālajos asinsvados.

Apendiksa attīrīšanas no zarnu satura procesu traucējumi, papildu mikrobiālās infekcijas iekļūšana palielina apendiksa gangrēnas attīstības risku. Arī gangrenozs apendicīts var būt neārstēta akūta strutaina iekaisuma sekas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Riska faktori

Starp galvenajiem riska faktoriem, kas tiek ņemti vērā gangrenozā apendicīta gadījumā, izšķir šādus:

• vecums no 50 gadiem;
• tendence uz trombozi;
• aterosklerotiskas izmaiņas asinsvados;
• nelabvēlīga iedzimtība (ja tuviem radiniekiem bija gangrenoza apendicīta gadījumi).

Gandrīz visi faktori ir saistīti ar mikrocirkulācijas traucējumiem pacientiem. Asinsrites traucējumi apendiksā noved pie tārpveida apendiksa audu uztura pasliktināšanās. Vienlaikus klātesot infekcijai vai autoimūniem procesiem, gangrenoza apendicīta attīstība saasinās un paātrinās.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pathogenesis

Gangrenozā apendicīta gadījumā notiek papildinājuma audu nekrozes procesi.

Pilnīga nekroze ir relatīvi reta. Lielākajai daļai pacientu nekrotiskā zona skar ierobežotu apendiksa daļu.

Nekrozes procesi tiek paātrināti, ja orgāna iekšpusē ir fosilizētu fekāliju vai svešķermeņu nogulsnes.

Makroskopiski pārbaudot, nekrotiskā zona ir tumši zaļā krāsā un tai ir vaļīga struktūra: šādi audi ir viegli bojāti. Apendiksa daļa, ko neskar nekroze, izskatās kā parasts flegmonozs apendicīts.

Audos, kas atrodas blakus apendiksam, var būt fibrīna slāņi. Vēdera dobumā var būt strutains šķidrums ar raksturīgu "fekāliju" smaržu un zarnu mikrofloras uzkrāšanos, kas tiek noteikta pēc sēšanas.

Veicot mikroskopiju, bojātos apendiksa slāņus nevar atšķirt: tiem piemīt visas nekrotiskajiem audiem raksturīgās pazīmes. Citas apendiksa zonas ir audi, kas iesaistīti flegmoniskajā iekaisuma procesā.

Gados vecākiem cilvēkiem bieži attīstās gangrenoza apendicīta primārā forma, kas saistīta ar aterosklerotiska tromba veidošanos appendikulārajā artērijā. Patiesībā šī patoloģija ir apendicīta infarkta veids, kura sekas ir gangrēna. Šī slimības gaita notiek bez iepriekšējas katarālas un flegmoniskas stadijas.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Simptomi gangrēnisks apendicīts

Gangrenozs apendicīts rodas, ja akūts iekaisums netiek ārstēts pirmo 24 stundu laikā. Sākot ar otro akūta apendicīta dienu, zūd nervu jutīgums un sāpes var pārstāt traucēt. Diemžēl lielākā daļa pacientu domā, ka viņu stāvoklis ir normalizējies un viņiem nav nepieciešams apmeklēt ārstu. Šādā situācijā peritonīta risks ir gandrīz 100%.

Pirmās akūta iekaisuma sākuma pazīmes ir atkārtotas vemšanas lēkmes, pēc kurām nav atvieglojuma.Palielinās vispārēja intoksikācija, ķermeņa temperatūra bieži paliek nemainīga vai pat samazinās.

Gangrenozā apendicīta pirmo stadiju sauc par "toksiskām šķērēm": pacienta sirdsdarbības ātrums palielinās( apmēram simts sitienu minūtē), bet temperatūras paaugstināšanās joprojām nav. Pārbaudot mēli, tiek konstatēts tipisks dzeltens pārklājums.

Senila primārā gangrenoza apendicīta gadījumā sāpes vēderā labajā pusē parādās pēkšņi un tikpat pēkšņi izzūd. Palpējot, vēders ir blīvs un sāpīgs. Pacientam ir smaga sajūta.

Ja pacients nesaņem nepieciešamo medicīnisko aprūpi, gangrēnas procesu vēl vairāk sarežģī perforācija - apendiksa sienas plīsums. Šajā brīdī pacients jūt stipras sāpes, kas izplatās pa visu vēdera dobumu. Temperatūra paaugstinās, sirdsdarbība paātrinās, mēles virsma kļūst sausa, ar brūnganu pārklājumu. Tiek novērota izsmeļoša vemšana.

Gangrenozs apendicīts bērniem

Bērnībā gangrenoza apendicīta forma parasti ir akūta apendicīta stadijas beigas. Šāda veida slimības gadījumā rodas apendicīta sieniņu nekroze, un pastāv infekcijas izplatīšanās risks vēderplēvē.

Bērniem gangrenoza apendicīta klīniskā aina ir līdzīga tai, kas novērojama pieaugušajiem:

• difūzas sāpes vēderā;
• vemšana, pēc kuras bērna pašsajūta neuzlabojas;
• normāla vai pat zema temperatūra;
• slāpes, sausa mute.

Jāatzīmē, ka bērniem, pateicoties ķermeņa nepārtrauktai augšanai, bieži tiek diagnosticēta netipiska zarnu apendiksa atrašanās vieta - šis punkts jāņem vērā diagnostikas pasākumu laikā. Paaugstināta apendiksa atrašanās vieta ir samērā izplatīta - aptuveni zem aknām. Šādā situācijā slimību var sajaukt ar holecistītu. Ja apendikss atrodas aiz aklās zarnas, tad priekšējās vēdera sienas sasprindzinājums var nebūt, un sāpes būs lokalizētas jostasvietas rajonā.

Veidlapas

• Akūts gangrenozs apendicīts ir akūts iekaisums ar simptomiem, kas nav raksturīgi parastam apendicītam. Starp šiem simptomiem ir vājas, izkliedētas sāpes bez skaidras lokalizācijas, kuras nevar sajust. Sāpes mazinās, pastiprinoties destruktīvajiem procesiem, un dažreiz pat uz laiku pilnībā izzūd. Ir vemšana un slikta dūša.
• Gangrenozi perforējošs apendicīts rodas, ja pacientam ar akūtu gangrenozu apendicītu netiek sniegta savlaicīga palīdzība. Komplikāciju raksturo sieniņu perforācija un apendiksa satura izplūšana vēdera dobumā, pēc kā neizbēgami attīstās strutains peritonīts. Savukārt strutains peritonīts var attīstīties ierobežotā abscesā vai plašā, izplatītā peritonītā.
• Strutainais-gangrēnozs apendicīts ir strutaina iekaisuma procesa kombinācija zarnu apendektālajā zarnā ar destruktīviem nekrotiskiem procesiem tajā. Šāda veida apendicīts ir vismānīgākais un prasa vissteidzamāko ķirurģisko iejaukšanos.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Komplikācijas un sekas

Ja pacients ar gangrenozu apendicītu tiek operēts pirms orgāna perforācijas, blakusparādību varbūtība praktiski samazinās līdz nullei. Šādā situācijā var rasties tikai pēcoperācijas komplikācija - piemēram, strutošana vai brūces infekcija.

Ja pacients savlaicīgi neveic operāciju, sekas var būt daudz nopietnākas:

• apendiksa perforācija ar sekojošu strutas un fekāliju izdalīšanos vēdera dobumā;
• apendiksa autoamputācija (nekrotiskās apendiksa atdalīšana no zarnām);
• strutains peritonīts, fekāliju peritonīts;
• vairāki abscesi;
• septiskas komplikācijas;
• strutainas infekcijas izplatīšanās caur asinsrites sistēmu.

Visas uzskaitītās komplikācijas parādās un strauji pieaug.Pacientam rodas smaga intoksikācija un svarīgu orgānu darbības traucējumi, kas kopā var izraisīt nāvi.

• Paaugstināta temperatūra pēc gangrenoza apendicīta parasti var saglabāties trīs dienas. Ja stāvoklis ceturtajā dienā nenormalizējas, tad ir jāmeklē cēlonis un jānozīmē ārstēšana. Kāpēc var paaugstināties temperatūra? Pirmkārt, brūce var inficēties. Var attīstīties pēcoperācijas traumatisks iekaisuma process. Dažiem pacientiem temperatūras paaugstināšanās ir organisma reakcija uz stresu – parasti šis stāvoklis attīstās cilvēkiem ar novājinātu imunitāti. Lai precīzi noteiktu šādas komplikācijas cēloni, ārsts parasti izraksta diagnostiku: vispārēju asins analīzi, ultraskaņu. Turklāt obligāta būs antibiotiku terapija.
• Strutains peritonīts ir sarežģīta apendicīta gaita, kuras laikā iekaist vēderplēve, plānākā plēvīte, kas pārklāj iekšējos orgānus. Strutains peritonīts rodas pēc apendiksa plīsuma, kad strutas nokļūst tieši vēdera dobumā. Kad rodas plīsums, pacienta stāvoklis uzreiz pasliktinās: sāpes mainās no lokalizētām uz izkliedētām un kļūst nepanesamas. Pacients nevar piecelties, viņš guļ uz sāniem, saliecies. Stāvokli var pavadīt vemšana, strauja asinsspiediena pazemināšanās, tahikardija un temperatūras paaugstināšanās.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostika gangrēnisks apendicīts

Slimības diagnostika dažreiz ir sarežģīta. Tas ir saistīts ar biežiem "izlīdzinātu" simptomu gadījumiem un netipiskām apendicīta formām. Tomēr ārsti ievēro vispārpieņemtu diagnostikas shēmu:

1. Anamnēzes vākšana jeb vienkāršāk sakot – pacienta iztaujāšana par sāpju sindroma pazīmēm, lokalizāciju, ilgumu, citu simptomu un slimību klātbūtni.
2. Pacienta pārbaude: ādas ārēja pārbaude, vēdera palpācija, Ščetkina-Blumbergas, Rovsingas, Sitkovska pazīmju novērtēšana.
3. Testi: vispārēja asins analīze (tiek atzīmēta leikocitoze vai leikopēnija, paātrināta ESR), vispārēja urīna analīze (nepieciešama, lai diferencētu no uroloģiskās patoloģijas).
4. Instrumentālā diagnostika (ultraskaņa, datortomogrāfija, rentgenogrāfija, laparoskopija, gan diagnostiskā, gan terapeitiskā).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika tiek veikta ar šādiem patoloģiskiem stāvokļiem:

• slēgtas vēdera traumas ar dobu vai parenhīmas orgānu bojājumiem;
• akūta zarnu aizsprostojums;
• akūts mezadenīts;
• akūts aizkuņģa dziedzera, žultspūšļa iekaisums;
• pneimokoku peritonīts;
• kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforācija;
• vēdera aortas aneirismas disekcija;
• mezenteriska trombembolija.

Sievietēm gangrenoza apendicīta forma jānošķir no ārpusdzemdes grūtniecības (olvadu plīsuma vai olvadu aborta), no olnīcu apopleksijas, no akūta dzemdes piedēkļu iekaisuma, no iegurņa peritonīta un miomatozā mezgla nekrozes.

Profilakse

Preventīvajiem pasākumiem, pirmkārt, jābūt vērstiem uz infekcijas iekļūšanas novēršanu asinsrites un gremošanas sistēmās, kā arī gremošanas trakta slimību attīstības novēršanu.

Ir svarīgi nodrošināt regulāru zarnu kustību, jo aizcietējums veicina fekāliju stagnāciju zarnās, kas var izraisīt gangrenoza apendicīta attīstību.

Turklāt ir jāievēro intīmās un personīgās higiēnas noteikumi, jāēd pareizi un veselīgi:

• ievērojiet ēdienreižu grafiku;
• nepārēdiet;
• patērēt pietiekamu daudzumu šķiedrvielu, kas atrodamas dārzeņos, augļos, žāvētos augļos un graudaugos;
• novērst disbakteriozes attīstību (izvairīties no ilgstošas un haotiskas antibiotiku lietošanas, patērēt fermentētus piena produktus).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Prognoze

Ja pacients ar gangrenozu apendicītu tika operēts savlaicīgi un kompetenti, slimības prognozi var uzskatīt par pozitīvu. Lielākā daļa pacientu darbspējas tiek pilnībā atjaunotas mēneša laikā.

Ja rodas komplikācijas – piemēram, ar peritonītu, attīstoties līmējošai slimībai un zarnu aizsprostojumam –, ārstēšana var būt sarežģītāka un ilgāka.

Nevēlams iznākums tiek novērots, ja ārsts tiek konsultēts novēloti - šādā situācijā gangrenoza apendicīta iekaisums var pat beigties ar nāvi.

[ 56 ]