Fulminants (ļaundabīgais) hepatīts

Akūts hepatīts - īpaša veida akūtu klīnisku hepatītu, kas izriet no submassive vai masveida aknu nekrozes, ko izraisa etiologic aģents, un kas raksturīga ar sarežģītu klīnisko un bioķīmisko simptomiem progresējošu aknu mazspējas.

Ļaundabīgs HCV infekcija ir aprakstīta ar dažādiem nosaukumiem: akūts nekroze no aknām, toksisks aknu, masīvas vai submassive aknu nekroze hepatodystrophy, akūts dzeltenā atrofijas aknas un utt Visi esošie nosaukumi nevar uzskatīt pilnībā veiksmīga, jo tās vai nu atspoguļo morfoloģiskas izmaiņas (aknu nekroze). Vai vispār neaptver aknu pārmaiņu patogēno būtību (aknu toksiska distrofija). Ārvalstu literatūrā šādu formu apzīmēšanai lieto terminu "fulminants" hepatīts, tas ir, hepatīts ar fulminantu gaitu. Principā, šis termins nav nosodāms, bet termins "akūts" vai "zibens" izklausās pārāk letālas, jo īpaši, ja jūs uzskatāt, ka slimība bieži beidzas atgūšanu pēdējos gados.

Neatbilst ārstiem un tādus terminus kā "hepatodystrophy", "aknu mazspēja", "portāls encefalopātija", "aknu encefalopātija", "gepatargiya" gepatonekroz "et al.

Saskaņā ar lielāko daļu ārsti, piemēram, vīrusu hepatīts, kopā ar masveida nekrozes vai submassive aknām un progresējošu aknu mazspēju, pareizi sauc ļaundabīgi, ņemot smagums klīnisko simptomu un augsto mirstību. Ļaundabīgo formu nevar identificēt ar smagu slimības formu. Šo divu kvalitatīvi atšķirīgas valstis - gan klīniskās izpausmes (ļaundabīgi forma novērotie simptomi ir klāt cita veida hepatītu) un morfoloģiskās (masīva, dažreiz kopā, aknu nekrozes ir atrodama tikai ļaundabīgā formā). No otras puses, ļaundabīgo formu nevar identificēt ar "aknu mazspējas" vai "aknu komas" jēdzienu. Termins "ļaundabīga forma" nozīmē atsaukties uz atsevišķu vīrusu hepatīta klīnisko formu, bet "aknu mazspējas" jēdziens atspoguļo aknu darbības traucējumus. Ir pieņemts nošķirt hepatīta nepietiekamību ar I, II, III pakāpēm, kā arī kompensētām, subcompensated un dekompensētām ļaundabīga hepatīta formām. Gadījumos, kad aknu mazspēja ir saistīta ar CNS bojājumiem, ir ierasts runāt par aknu komu. Līdz ar to aknu koma ir ārkārtīgi nopietna aknu mazspējas izpausme, tā pēdējā stadija.

Ļaundabīgo formu nevar interpretēt kā vīrusu hepatīta komplikāciju. Still S. P. Botkin izvirzīja priekšlikumu, ka akūta dzeltena atrofija iekļaujas jēdzienā "katarāla dzelte" kā vissmagākā forma, kas vienota ar to etioloģijā un būtībā. Saskaņā ar mūsdienu idejām, visur, pat visvieglāk, vīrusu hepatīta gadījumā, aknu šūnas mirst, tas ir, ir "aknu atrofija miniatūrā". Ņemot to vērā, ļaundabīgo formu vajadzētu uzskatīt par visnopietnāko vīrusu hepatīta formu.

[1], [2], [3], [4],

Ļaundabīga hepatīta cēloņi

Starp faktoriem, kas var izraisīt attīstības procesu zibensveida aknu izdalīt galvenokārt hepatotropic vīrusus - aktivatoru A hepatītu, B, C, D un E, ar viņu īpatsvars iestāšanās ļaundabīgas hepatītu ir 60-70%.

1., 2., 4., 5. Un 6. Tipa herpes vīrusi var tikt izolēti kā fulminanta hepatīta izraisītāji.

Akūts hepatīts var rasties, ja toksisks aknu bojājums saindēšanās ar alkoholu, sēnes, rūpniecības indes un narkotikām (antidepresantiem, prettuberkulozes zālēm, paracetamola et al.). Dažas vielmaiņas slimības ", piemēram, Vilsona-Konovalova slimība, steatohepatīts, dažos gadījumos kļūst par fulminantu hepatīta cēloni. Jāatzīmē, ka, saskaņā ar dažādu autoru teikto, 20-40% gadījumu fulmināta hepatīta etioloģija vēl nav noskaidrota.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Patomorfoloģija

Attiecībā uz smaguma pakāpi un izplatību, hepatīta ļaundabīgo formu aknu nekroze var būt masīva vai pakļauta. Ar masīvu nekrozi gandrīz visu epitēliju pazūd vai nelielu šūnu loka daļu atstāj ap smilšu perifēriju. Ar pakļauto nekrozi lielākā daļa hepatocītu tiek iznīcināti. Galvenokārt sīpolu centrā.

Aknu nekroze var būt akūta vai apakta. Ar vīrusu hepatītu tas parasti tiek novērots klīniskās izpausmes augstumā, sākot no slimības 5. Līdz 14. Dienai. Retāk masveida aknu nekroze notiek agri no slimības, pirms parādīšanās dzelti (zibens forma), vai arī vēlākā laika posmā - uz 3-4th nedēļā sākumu (subakūtu formā).

Ja patoanatomiskais pētījums atklāja akūtu aknu nekrozi, masas samazināšanās bija gandrīz divas reizes, tika konstatēta kroku kapsula ar mīkstu konsistenci; aknas šķiet aizmiglot uz galda, audums viegli asaras. Sadaļā plašas okera-dzeltenas vai tumši sarkanas krāsas laukus nosaka, piesūcinot audus ar žulti un apgrūtinot asinsriti (pastiprināts muskats). Histoloģiskā pārbaude atklāj plašas izpostītas, miega stromas laukus, saglabājot tikai nelielu aknu epitēlija atstatumu gar vērota perifērijā; reģeneratīvie procesi nav vai nav nozīmīgi. Stroma un retikuloendotēlijs parasti netiek pakļauti nekrozei. Nekrotiskas izmaiņas ir tik lielas, ka zāles atgādina pilnīgu galvas smadzeņu aknu autolīzi.

Šāda situācija parasti tiek novērota letālas iznākuma gadījumos 6.-8. Slimības dienā. Vēlākā Sākoties nāves aknām arī samazināta izmēra un brīvs, bet nedaudz vairāk elastīgu struktūru, un parādās uz griezuma raiba, mainot daudzus maza izlietne sarkanā un dzeltenā vybuhayushih vairākām daļām. Histoloģiski noteica milzīgo laukus dažādas pakāpes izplatību distrofiski izmaiņas aknu parenhīmā ar pakāpeniski novēršot šūnu atliekām, līdz pilnīgai iztukšošanai parenhīmā.

Ar subakūtu nekrozi aknas parasti ir blīvas, bez būtiska svara samazināšanās orgānā. Mikroskopiski novēro neviendabīgumu morfoloģiskas izmaiņas dažādos reģionos to saistīts ar pakāpenisku engagement cilpas šajā necrotic procesā: papildus masveida un submassivnsh nekrozes dažu lobules redzams aktīvs reģenerācijas izdzīvojušo hepatocīti ar lokalizāciju reģeneratīvo šūnu vēlams aptuveni portāla trakta s, ar proliferāciju saistaudi un traucēta arhitektonisko parenhīmā . Šūnu atjaunošanās zonas ir sava veida izsmidzināšanas aptaukošanās hepatocītus ar to lieluma pieaugumu un neatlaidību centrā kodolā. Dažādās aknu daļās notiek dažādi procesi. Centrālā, prigilyusnth sevišķi, netālu no lieliem kuģiem attīstību patoloģisko izmaiņu procesā pirms perifēro daļu ērģelēm. Turklāt, labo pusi visbiežāk ietekmē aknu kreiso daļu. Ja akūta aknu nekroze tika atlikta uz ilgu laiku (5-6 mēnešus vai vairāk), tad attēls postnecrotic ciroze.

Ļaundabīgu formām hepatīta distrofiski izmaiņas tiek konstatētas ne tikai aknās, bet arī nierēs, liesā, smadzenēs un citos orgānos. Pacienti, kuri miruši no aknu komas, nieru izstādīt dažādas pakāpes tauku un olbaltumvielu distrofija, kamēr plaši nekroze nieru epitēlija; in liesā - Flushing, un hiperplāzijas reticular myelosis celulozes: smadzenēs - smagas deģeneratīvas izmaiņas nervu šūnās, glia asinsvadu sieniņu vispirms lokalizēti smadzeņu garozā, subkortikālo reģionus smadzeņu un smadzenītēs. Dažos gadījumos histoloģiskā izpēte smadzeņu bērniem, kuri miruši no aknu komas, atklāja perivaskulāru šūnu infiltrāts ap bazālo gangliju saknītes ar Pia mater un subkortikālo baltās vielas. Parasti ir asinsrites traucējumi, stāze, perivaskulāru tūsku, smagas deģeneratīvas izmaiņas macroglia, kā rezultātā viņas nāves, un microglia. Subakūtas distrofijas gadījumā tiek reģistrētas proliferatīvās izmaiņas makroglia. Morfoloģiskās izmaiņas smadzenēs parasti tiek saistītas ar toksisku ietekmi, kas attīstās saistībā ar aknu audu strauju izzušanu.

Kāpēc atsevišķs hepatīts izraisa ļaundabīgu procesu?

Jautājums ir ļoti sarežģīts. Ņemot vērā, ka akūts hepatīta attīstās gandrīz tikai maziem bērniem, un ļoti bieži -. Priekšlaicīgi vecumā no 2-6 mēnešiem, var pieņemt, ka noteicošie faktori ir neatbilstoši imūnās sistēmas un īpašo jutīgumu vielmaiņas procesiem, kas notiek ar zemu diferencētu aknu parenhīmas

Mums ir jāņem vērā fakts, ka vecumā no 1 gada tiek atzīmēts īpaši strauju izaugsmi bērnu un palielināt aknu svars, kas, savukārt, nosaka intensitāti vielmaiņas procesus, un tādējādi to lielāku neaizsargātību.

Faktors, kas nelabvēlīgi ietekmē vīrusu hepatīta gaitu, var būt arī augsts infekcijas risks patogēnam. Ir svarīgi uzsvērt, ka visiem bērniem, kuri miruši no masveida aknu nekrozes, tiek diagnosticēts B hepatīts vai B un D hepatīts; infekcija viņiem radās ar intravenozu asins pārliešanu plazmā vai asinīs, dažreiz vairākkārt, tas ir, infekcija bija masīva.

Paradoksāli no pirmā acu uzmetiena, šķiet, ir HBsAg trūkums serumā bērniem ar ļaundabīgām hepatīta formām. No 36 pacientiem, kas tika pārbaudīti ar lielu aknu nekrozi, 9 bērniem tika atklāts HBsAg. Šo antigēnu šiem pacientiem noteica tikai pirmās slimības dienas; turpmāko pētījumu laikā priekškompānijas un komata periodos vairs nav noteikts. Šie dati var izskaidrot ar aknu parenhimēmas pilnīgu iznīcināšanu, kas kalpo kā morfoloģisks substrāts vīrusa replikācijai.

Acīmredzot, ar akūtu hepatītu dēļ slikta HBsAg sintēzes hepatocītu un dziļā bojāta nepietiekama uzņemšana viņa asinīs vietā liekā antigēna (kā tas ir gadījumā ar gaismu un vidēji formas) ir pārpalikums atbilstošu antivielas (anti-NVE,, anti-HBs un anti-HBV).

Tādējādi mūsu pētījumi ļāva mums padziļināt mūsu izpratni par vīrusu hepatīta imunopatogēni. Tie zināmā mērā ļāva mums domāt, ka hiperimunāro uzbrukumu inficētajām aknām ir nozīme slimības ļaundabīgās formas attīstībā. Ir arī pamats uzskatīt vīrusa un tā kompleksu ietekmi ar antivielām kā noteicošo faktoru masveida aknu nekrozes attīstībā. Vīrusa mijiedarbības intīmā mehānismā ar hepatocītiem ir ļoti svarīgi aktivizēt lipīdu peroksidācijas procesus un lizosomu hidrolāzes darbību.

Mūsu ierosinātā hipotēze var kalpot par pamatu smagu vīrusu hepatīta formu patogētiskās terapijas veidošanai un kļūt par sākumpunktu tālākai padziļinātas slimības patoģenēzes izpētei.

Kā attīstās ļaundabīgais hepatīts?

Hepatotropo vīrusu loma

Ļaundabīgo formu patoģenēze joprojām ir sarežģīta un slikta izpratne. Pirmkārt, nav viegli atbildēt uz jautājumu, kas atrodas pašā centrā lavīnu nekontrolētu sabrukuma aknu parenhīmas, kāda ir loma vīrusiem un autoimūnām agresijas faktoriem, kādi ir braukšanas mehānismi citolīzei un autolīzes.

Lai atbildētu uz šiem jautājumiem, mēs esam mēģinājuši, pamatojoties uz visaptverošu pētījumu noturību hepatotropic vīrusu, pētījums lipīdu peroksidācijas, darbības lizosomu hidrolāzes, nosakot specifiskās antivielas un autoantivielas uz aknu audiem.

In lzolyatah HBV, kas iegūti no pacientiem ar akūtu kā B hepatīta, ievērojami biežāk nekā pacientiem ar labdabīgu slimības varianta tiek atklāti ar vairākiem un unikālu mutācijas, rre-core un core reģionos P-gēnu, kā arī ar polimerāzes gēnā. Turklāt HBV genomā ar augstu biežumu ar fulminantu hepatītu B tiek pārkāpti visas p-e-82 reģiona sintēzes.

Pastāv pierādījumi tam, ka pacientiem ar HBVe-mīnusa mutācijas štata pacientiem ar fulminantu B hepatītu.

Ļaundabīgas formas rašanos akūtā vīrusu hepatīta gadījumā papildus mutantām patogēnu celmiem liela nozīme ir jauktai infekcijai. Piemēram, co-infekcija ar hepatīta vīrusu, B un D, kā arī no D hepatīta superinfekniya uz hronisku HBV nesēju vai hroniska hepatīta var būt augstfrekvences izraisa veidošanos fulminanto formām hepatīts.

Kā liecina pētījumi, vienlaikus inficējot ar B un D hepatītu, viegla slimības forma bija reģistrēta 14%, vidēji smagi - 18 gadi, smagi - 30 un ļaundabīgi - 52% pacientu.

Diabēta H hepatīta superinfekcija hronisku HBV vīrusa nesēju fiksējošā formā konstatēta 42% gadījumu.

Vispārzināms hepatologi, akūts hepatīts attīstās galvenokārt B & D hepatīta vīrusu, bet tur ir neregulāri notikums no ļaundabīgiem komunikācijas formām un hepatītu C. Still, bļoda ar akūtu hepatītu HCV genomā atklāti vienlaicīgi ar B hepatīta vīrusa

Enteralitātes hepatīts A un E var attīstīties relatīvi reti kā fulminants.

Ar E hepatīta vīrusu grēmas sievietēm endemic E hepatīta reģionos ir saistīta ar fulminantu hepatīta biežumu, sasniedzot 20-40%.

Vecāka gadagājuma cilvēkiem visbīstamākais ir ļaundabīgā veida iespējamā hepatīta attīstība.

Ar akūtu vai subakūtas vai submassive masveida aknu nekrozes mehānisms ir viens no visgrūtāk un vismaz saprot hepatoloģijā. Lielākā daļa mūsdienu izskatu hepatologi masīva aknu nekroze, kas saistītas ar citolītisks sindromu, ar kuru saprot kā kopumu visām izmaiņām hepatocītu atspoguļo histoloģisko, bioķīmiskās un humorālās traucējumi aknās rodas, reaģējot uz kaitējumu aknu šūnās agresīvi faktori (preimushestvenno hepatotropic vīrusi).

Šajā somā ir mēģināts uzrādīt aknu nekrozes patoģenēzi, pamatojoties uz lipīdu peroksidācijas pētījumu, lizosomālo proteināzi, imunoloģisko stāvokli un autoimūniem.

Lipīdu oksidēšanās peroksīds un citolīzes sindroms

Ir zināms, ka primārā un agrākais dažādu šūnu ievainojumu pazīme ir izmaiņas šūnu membrānās, un starp šiem cēloņiem cēloņi ir viens no pirmajiem punktiem - lipīdu oksidācija peroksīdā.

Peroksīda oksidēšanās notiek jebkurā šūnā un dažādās membrānas struktūrās. Šis process ir ķēdes, brīvo radikālas dabas patoloģiskos apstākļos. Fizioloģiskajos apstākļos tas nenotiek, jo pastāv visa sistēma, kas regulē peroksidāciju. Pastāvīgi zemais endogēnā process parasti regulē galvenokārt audu antioksidantus (tokoferola, glikokortikoīdi, utt.), Esamība glugation peroksidāzes sadala lipīdu hydroperoxides bez brīvo radikāļu veidošanos šūnu stingri pasūtīto struktūru. Tomēr, saskaņā ar dažādām patoloģijām, kad savaldīšanas efekts antioksidantu samazinās vai atšķiras organizatoriskā uzbūve šūnu peroksidācijas var būtiski paātrināt, iegūstot "sprādzienbīstamu" bīstams.

Lai pētītu lipīdu peroksidāciju, tika izmantota kinētiskā metode, lai noteiktu asins seruma hemiluminiscenci, proti, ultraspēks luminiscence, ko ierosina dzelzs joni. Saskaņā ar J. A. Vladimirova un citu viedokli. (1969), šī emisija ir saistīta ar peroksīda radikāļu rekombināciju, un tāpēc tā intensitāte raksturo lipīdu peroksidācijas procesa ātrumu. Pēdējais tika arī novērtēts pēc gala produkta daudzuma malona dialdehīda (MDA). Asins seruma lipīdu spektrs tika pārbaudīts ar plānslāņa hromatogrāfiju ar fiksētu želeju Yu.A. Boryshkova et al (1966); Yu.E. Veltisheva ssoavt. (1974). Šis paņēmiens ļauj identificēt fosfolipīdus, brīvos holesterīna, holesterīna esteru mono-, di- un triglicerīdus, kā arī NLC. Ar vienkāršu papildinājumu jūs varat aprēķināt kopējā holesterīna un kopējo lipīdu līmeni, kā arī iegūt holesterīna esterifikācijas koeficientu.

Izrādījās, ka akūta vīrusu hepatīta periodā asins serumā ievērojami paaugstināts lipīdu peroksidācijas līmenis strauji palielinās un palielinās asins seruma luminiscence. Atklātu traucējumu smaguma pakāpe tieši atkarīga no slimības smaguma pakāpes.

Augsti lipīdu peroksidācijas novēro attīstības hepatodystrophy laikā, laika posmā no akūta aknu izmēru samazināšana. Aknu komas attīstību šos rādītājus dažiem pacientiem ir tendence samazināties. Laika periodā no aknu komas dziļi hemiluminescences intensitāte strauji samazinājās (par 3 reizes salīdzinājumā ar precoma) un MDA saturs pēc dažiem samazināšanās atkal pieauga, tuvojoties vērtības atzīmēti smagas formas, vispirms aknu nekrozi. Šīs pārmaiņas, kas beigu fāzi aknu nekrozes saistītā acīmredzot ar pilnu sabrukumu un iztukšošanas parenhīmā šo orgānu. Lipīdu peroksidācijas vīrusu hepatītu tiek uzlabota fona būtiskas izmaiņas asins seruma lipīdu. Akūtā fāzē slimības visās formās palielina triglicerīdi, fosfolipīdi, NEFA, beta-lipoproteīdu, bez holesterīna, bet pazeminot holesterīna esterifikācijas ātrumu.

Šo traucējumu izpausmes pakāpe, kā arī peroksidācijas parametri ir tieši saistīta ar slimības smagumu. Salīdzinot ar normai par 70-135%, - ja viegla forma triglicerīdi, fosfolipīdi, mono- un diglitteridov, bezmaksas holesterīna un kopējā lipīdu tiek palielināts par 44-62%, un pēc tam ar mērenu un smagas formas. Vēl ievērojami palielina PEGC saturu. Vieglā formā to daudzums pārsniedz parasto līmeni 2,8 reizes, bet smagas formas gadījumā - 4,3 reizes. Citas attiecības raksturo holesterīna esteru dinamiku; ar vieglu formu, to saturs ir normas robežās, ar smagu - zem 40,2%. Kopējā holesterīna līmenis nav saistīts ar slimības smagumu. Visos veidos tas palielinās līdz 16-21%, galvenokārt sakarā ar pieaugumu par brīvās frakcijas, kuru saturs viegla palielinājās 1.6 reizes, un tad, kad smaga - 2,2 reizes pret normas. Holesterīna esterifikācijas koeficients samazinās, jo slimības forma ir smagāka.

Ar attīstību masveida aknu nekrozes krasi samazināja saturu beta-lipoproteīnu holesterīna esteru un triglicerīdu bet vidēji samazinājums citas lipīdu frakcijas, turklāt fosfolipīdos un PEZHK kuru saturs ar attīstību aknu komu palielinās vēl vairāk.

Salīdzinot peroksidāciju lipīdu no seruma lipīdu spektra gaitā slimības norādīta tiešu korelāciju starp intensitāte lipīdu peroksidācijas, no vienas puses, un NEFA saturu monoglicerīdu un diglicerīdu, fosfolipīdus, triglicerīdu, - no otras, tad tīkla Pildot lipīdu frakciju jo augstāka ir asins seruma intensitāte un augstāks MDA saturs.

Uz faktoriem, kas veicina lipīdu peroksidācijas procesu, daudzi autori piesaista hipoksijas parādības.

Hipoksijas gadījumā rodas daļējs membrānas struktūras traucējums, samazināts dzelzs uzkrājas un tiek veidoti apstākļi, lai palielinātu lipīdu peroksidāciju.

Pētījumi liecina par hipoksijas klātbūtni pacientiem ar vīrusu hepatītu. Hipoksijas daba nav nosakāma. Tiek ierosināts, ka apaļa hipoksijas attīstība ar vietējiem asinsrites traucējumiem aknās un audu hipoksijā ir saistīta ar oksidācijas samazināšanas procesu samazināšanos. M.V. Melk konstatēja tiešu saikni starp intoksikācijas pakāpi un hipoksijas smagumu.

Hipoksijas parādība, dzelzs uzkrāšanās, nepiesātinātās taukskābes un izteiktas izmaiņas lipīdu spektrā rada nepieciešamos apstākļus, lai uzlabotu lipīdu peroksidāciju vīrusu hepatīta gadījumā.

Ne mazāk svarīgi lipīdu peroksidācijas uzlabošanā var būt antioksidantu sistēmu - procesa absorbētāju - pārkāpums. Fizioloģiskos apstākļos antioksidanti samazina lipīdu peroksidācijas intensitāti. Daži pētnieki asociē antioksidantu īpašības ar noteiktām vielām, piemēram, ar tokoferolu, steroīdu hormoniem. Citi uzskata, ka antioksidantu īpašības ir raksturīgas lipīdu komponentu summai, kuru savstarpējā ietekme noved pie antioksidanta īpašību izmaiņām.

Ir pierādīts, ka sulfhidril (SH) grupas bagātinātās vielas var mazināt lipīdu peroksidēšanas produktu kaitīgo iedarbību. Tomēr šo toksisko peroksīdu neitralizācijas mehānismu vīrusu hepatīta gadījumā nevar rasties, jo šīs slimības sulfhidrilgrupu saturs strauji samazinās. Īpaši zems SH grupu līmenis asinīs tiek novērots ar masīvu aknu nekrozi ar letālu iznākumu. Tādējādi antioksidantu sistēmu aktivitātes samazināšanās ir saistīta ar lipīdu peroksidēšanas un toksisko peroksīdu uzkrāšanos, kas vīrusu hepatīta bojājumus rada šūnu membrānas.

Tādējādi, mūsu pētījumi atklāja būtiskus traucējumus Lipīdu metabolisma vīrusu hepatīts, kuras būtība ir palielināt seruma NEFA saturu, mono-, di- un triglicerīdu un brīvo holesterīna, uzlabojot lipīdu peroksidāciju. Šie traucējumi ir proporcionāli patoloģiskā procesa smagumam aknās. Tiek uzskatīts, ka kā rezultātā iespiešanās vīrusa epitēlija šūnas no aknu un tās turpmākiem mijiedarbību ar substrāti šūnām rasties ķēdes radikāļu reakciju, kas darbojas kā iniciatoriem lipīdu peroksidācijas - būtiska sastāvdaļa šūnu membrānu iekšpusē. Rezultātā iegūtās hidroksilgrupas izraisa "caurumus" bioloģiskās membrānas hidrofobo barjerā. Pirmkārt, palielinās membrānu caurlaidība ūdeņraža, kālija, nātrija un kalcija joniem. Šūnas zaudē bioloģiski aktīvās vielas, arī fermentus. Hepatocītu bioloģiskais potenciāls krītas. Aktivizējas lizosomu proteīnāzes, kas var kļūt par aknu parenhīmas nāves pēdējo posmu.

Lizosomu proteolītiskie fermenti un autolīzes sindroms

Lizosomas satur vairāk nekā 60 hidrolīzes fermenti (ieskaitot katepsīnus A, B, D, C), kas spēj sadalīt visu galveno kategoriju bioloģiski aktīvos savienojumus un tādējādi kalpot kā šūnu nāves cēlonis. Tomēr šodien ideja par lizosomām dominē kā "maiss", kurā ir viss nepieciešamais šūnu dzīvībai.

Intracelulārā proteolīze ir nozīmīga loma fizioloģiski aktīvo vielu imunitātes, sintēzes un dezintegrācijas reakcijās. Parādīts, piemēram, skābes hidrolazīšu piedalīšanās dažu fermentu izoformu veidošanā, kā arī olbaltumvielu hormonālas vielas (tiroksīns, insulīns uc). Reakcijas, kas sastopamas lizosomās fizioloģiskos apstākļos, var raksturot kā ierobežotu autolīzi, kas ir neatņemama nepārtraukta šūnu atjaunošanās procesa sastāvdaļa. Ir iegūti daudzi dati par lizozīmu un lizosomu enzīmu nozīmi, lai paātrinātu funkcionāli nepiemērotu šūnu slīpēšanu un lizēšanu. Vienlaikus atbrīvotais enerģijas un plastmasas materiāls tiek izmantots jaunu šūnu konstrukciju uzbūvē. Tādējādi lizosomas "atdala ceļu" intracelulārai reģenerācijai, atbrīvojot šūnu no sabrukšanas produktiem. Konstruktīvā skābes hidrolāzu izolēšana iekšpusē lizosomām ir ļoti bioloģiska nozīme, jo tā nodrošina intracelulāro proteīnu fizioloģisko aizsardzību pret pašu fermentu destruktīvo iedarbību. Papildu aizsardzība ir proteolīzes inhibitoru klātbūtne šūnā. Pašlaik ir zināmi B, C, D un citu proteolītisku enzīmu katepsīnu inhibitori.

Lielu lomu var ietekmēt barotnes pH, kalcija un nātrija jonu koncentrācija. Lizosomu hidrolāzes īpaši viegli aktivizēts ar pH pāreju uz skābes pusi, jo skābā vidē, ne tikai tiek aktivizēti hidrolīzes, bet tas veicina denaturēšana un proteīnu pamatnes, tādējādi veicinot to šķelšanas fermentu lizososmās. Īpaši svarīga lizosomālo hidrolāzu aktivācijai ir lizosomu membrānu stāvoklis. Ar pēdējās caurlaidības palielināšanos vai to pārrāvuma gadījumā ir īpaši viegli saskarties ar substrātiem esošos fermentus. Šajā gadījumā skābes hidrolāzes var izkliedēt citoplazmā un izraisīt hidrolītisku šūnu sabrukšanu. Var pieņemt, ka vīrusu hepatīta radīti līdzīgi apstākļi, īpaši gadījumos, kad vērojama masīva aknu nekroze

Pētījumos ir atklāts, dažas ļoti svarīgas izmaiņas sistēmā un antiproteoliticheskoy proteolītisku aktivitāti asins serumā vīrusu hepatītu bērniem. Šo maiņas būtība ir tāda, ka akūts slimības stadijā atzīmēta regulāru pieaugumu skābes RNase, leicīns aminopeptidāzi, katepsīna D, C, un mazākā mērā - katepsīns B. šajā gadījumā darbība inhibitora - A2-makroglobulīna - izteiktu tendenci atrod samazināšanu.

Norādītās izmaiņas ir izteiktākas smagās slimības formās nekā plaušās. , Samazinot klīniskās izpausmes aknu slimību un atjaunotu darbspēju darbības lizosomālo enzīmu samazinās aktivitāti kā a2-makroglobulīna palielinās, tuvojoties normālās vērtības atveseļošanās perioda laikā, bet tikai vieglas slimības formas.

Aktivitāti lizosomu fermenti palielināšana norāda uz strauju pieaugumu caurlaidības membrānām lizososmās - "uzglabāšana" ir proteolītiskie enzīmi. Ir izveidoti nosacījumi enzīmu destruktīvajai darbībai uz vīrusa skarto aknu parenhīmu. Tomēr gadījumos, kas notiek bez masveida nekrozi, destruktīva darbība lizosomu hidrolāzes ierobežots saglabāta strukturālā šūnu organizāciju un acīmredzot trūkst optimālus vides apstākļi (pH, koncentrāciju K +, Ca2 +, Na2 +, uc), kā arī ierobežojoša ietekme, nomācot sistēmu .

Kad lielgabarīta un submassive nekrozes dēļ dziļi deģeneratīvām procesiem aknu parenhīmā sevišķi krasi samazināts sintēzes inhibitora lizosomālo proteināzes - a2 makroglobulīns un apzīmēts pāreju no pH apstākļos skābes pusē, ir optimāli nosacījumi aktivāciju un atbrīvot lizosomālo hidrolāzes skābās vacuoles. Viņu darbības pēdējā fāze var būt aknu parenhimēmas autolīze.

Pirmajos posmos perioda nekrobioze "dzīvo šūnu" - "miris šūnas" autoliticheekih apstrādā intensificēšanu rodas sakarā ar palielinātu "uzbruka" proteīnu fermenti, un kā rezultātā palielinot aktivitāti proteolītisko enzīmu. Pie dziļāku nekrobioze (galvenokārt laika posmā "miris šūnu" - "nekrotiskās šūna") neproteolītiski fermentu aktivitāte samazinās, jo to pašu sabrukšanas Turklāt krasi samazināta iespēja iedarbības proteāzes proteīniem, kā tas notiek asinsreces olbaltumvielas un var radīt stabilas , taupīgi šķīstošie savienojumi. Ir skaidrs, ka vīrusu hepatītu starp procesiem nekrobioze, siera un proteolīzi, ir sarežģīti mijiedarbība. Nekrobioze un proteolīzi šūnās acīmredzot attīstīt vienlaikus pastiprinot viens otru. Šajā gadījumā, proteolītiskie fermenti ir iespējams mainīt fizisko un ķīmisko stāvokli šūnu struktūrām, izraisot to deģenerāciju, un tas, savukārt, uzlabo proteolīzes. Tas rada burvju cool - hepatocītu kļūt par "upuri" no saviem proteolītiskiem sistēmās.

Svarīgi secinājumi izriet no analīzes par rezultātiem, kas iegūti, nosakot tripsīniem līdzīgu proteīnu saturu asinīs,

In vīrusu hepatītu akūtā stadijā slimības aktivitāti Tripsīna līdzīgu proteāzēm zem normālā, un ar smagu slimības formu parasti nav konstatēts. Samazināta aktivitāte tripsīna līdzīgu proteāzēm var izskaidrot īpaši ar strauju pieaugumu serumā saturu, to inhibitora - 1-antitripsīnu, kura darbība vieglas formas pārsniedz normu ar 0,5-2 reizes, kamēr smagie - 2-3.

Kā stihanija klīnisko izpausmju vīrusu hepatīta un aknu funkcionālo testu normalizāciju aktivitāti tripsīna inhibitora proteīna Az samazinās, turpretī proteolitichesygh fermenta aktivitātes līmeni serumā, kas tuvojas normāla. Pilna normalizācija tripsīna līdzīgu proteāzes notiek 15-20-th dienai slimības, neatkarīgi no smaguma pakāpes un to inhibitoru - 25-30-th diena slimības, un tikai vieglas formas.

Pacientiem ar fulminantu hepatītu prekomatozajā un it īpaši komatozes periodā straujš palielinās tripsīniem līdzīgo proteināzi, bet inhibitora aktivitāte strauji samazinās.

Lielāka aktivitāte A1-antitripsīnu ar labvēlīgu kursu vīrusu hepatītu, mums ir tendence uzskatīt kā aizsardzības reakcija, kuras mērķis ir apspiešanas darbības tripsīna līdzīgu proteāzes -. Tripsīns, kalikreīna, plazmīna uc Šādu nostāju apstiprina arī zems seruma proteāzes, kas vieglu, vidēji smagu un smagu formu nav pievienots aknu nekroze.

Atšķirīga situācija ir novērotas pacientiem ar smagu aknu nekrozi, attīstību aknu komas un pēc tam nāvi. Šajos gadījumos, strauju kritumu darbības inhibitoru kopā ar vismaz krasu tripsīna līdzīgu proteāzes aktivitāti asins rada optimālus apstākļus to patoloģiskas darbības. Ir zināms, ka, palielinot aktivitāti tripsīna līdzīgu proteāzēm izraisa pastiprinātu veidošanos prekursors - bioloģiski aktīvas vielas kinins (bradikinīna, kalidina), kas ievērojami palielina asinsvadu caurlaidību, pazemina asinsspiedienu, un urīna, cēlonis sāpju sindroms, nosmakšanas un sirdsklauves. Ir pamats uzskatīt, ka patoģenēzē aknu komu, it īpaši ģenēzes hemorāģisko sindromu ar vīrusu hepatīta kinins, aktivizē proteolītiskie enzīmi asins, ir svarīga loma. Tādējādi, paaugstinot lizosomiskās membrānas caurlaidības akūtas vīrusu hepatīta seruma būtiski palielina aktivitāti skābās proteāzēm audu - RNase. Leicīns aminopeptidāze (LAP), cathepsins B un C. In labvēlīgu gaitā vīrusu hepatīta destruktīvo darbību proteināzes ierobežots saglabājošā strukturālo organizāciju hepatocītu pietiekamu produkta un 1-antitripsīnu un A2-makroglobulīna un, iespējams, ka trūkst optimālos apkārtējās vides apstākļiem (pH, jonu koncentrācijas, un citi).

Kad ļaundabīga veidā saistīts ar dziļās destruktīvu procesiem parenhīmā aknās, traucējumi ar organizācijas subcellular struktūrām, krass samazinājums proteolīzi inhibitoriem ir optimāli apstākļi atbrīvošanu lizosomālo hidrolāzes skābos vacuoles un to kaitīgo ietekmi uz proteīnu substrāta iekšienē hepatocītos. Tas ir zināmā mērā veicina pH pāreju uz skābes pusē, uzkrāšanos nātrija un kalcija jonus hepatocītos. Lizosomālo hidrolāzes gala posms darbību pacientiem ar akūtu hepatītu kļūst autolīzi aknu parenhīmā ar sabrukumu saviem olbaltumvielu vienkāršākās vielas - aminoskābes un peptīdi. Klīniski tas izpaužas samazināšanos aknu lielumu un masu aknu parenhīmas, straujo saindēšanās simptomus, attīstību aknu komas. Aktivitāti lizosomālo enzīmu samazināšana līdz nullei pēc krasu lieluma uz aknām perioda dziļu aknu komu attiecas uz pilnīgai iznīcināšanai lizosomālā aparātu hepatocītu seko izbeigšanu tā funkcionālo aktivitāti.

Šī ir galvenā patogēno lizosomu hidrolazīšu nozīme vīrusu hepatīta gadījumā, ko izraisa masīva vai pakļauta aknu nekroze.

Šūnu imunitātes nozīme masīvas aknu nekrozes patoģenēzē

Ir zināms, ka šūnu imūnās atbildes ir būtiskas, lai noteiktu vīrusu hepatīta gaitu. Tiek ierosināts, ka iegūtais vīruss iznīcināšanu aknu šūnām un pielāgošanu tā par sintēzes vīrusu proteīniem, kam ir autoimūna reakcija pret aknu šūnu, kam patoloģiskais process attīstās kā vēlīna tipa hipersensitivitātes ar pārsvarā ir porainās autoimūnu reakciju. KOPSAVILKUMS tā ir, ka sakarā ar mijiedarbību ar vīrusu un vīrusu izraisīta hepatocītu antigēnu parādās uz virsmas tā; T šūnas, kas atpazīst šos jaunos noteicošos faktorus, iznīcina inficētos hepatocītus. Vīruss izdalās no šūnas, un savukārt inficē citus hepatocītus. Līdz ar to aknu šūnas tiek atbrīvotas no vīrusa pašnāvības dēļ. Bez tam, kā rezultātā stimulāciju T šūnu bojātas hepatocīti tiek aktivizēti, kad B šūnu reaģētu uz hepatocītu virsmas antigēni ieskaitot specifisks aknu lipoproteīdu. Šim makrolipoproteīnam ir antivielu sintēze, ko uzskata par veselu hepatocītu membrānu normālu sastāvdaļu. Šīs antivielas, sasniedzot aknas, saistās ar hepatocītu virsmu. Tā kā visticamākais mehānisms, kas noved pie nekrozes, ir komplementa fiksācija, tiek pieņemta arī K šūnu aktivācija. Saskaņā ar šo koncepciju, kam patoloģiskais process smagas formas vīrusu hepatīta izraisa ne tik daudz replikāciju un citotoksisku efektu vīrusu, bet gan reakcija imūnās šūnas uz antigēna faktoriem.

H.M. Wexler et al. Pētīja (1973) limfocītu citotoksisko funkciju pēc hepatīta B pacientu biopsijas aknu audu kultivēto audu recenzējošo hepatocītu modeļa. Pētījumi ļāva noteikt limfocītu atšķirīgo citotoksisko ietekmi uz aknu šūnām 55% pacientu ar akūtu vīrusu hepatītu un 67% pacientu ar cirozi. Līdz ar to asins serums, bagāts ar HBsAg, un attīrīta HBsAg preparāts stimulēja aknu un žults ceļu biopsijas audu kultūru šūnu proliferāciju.

Pamatojoties uz šo pētījumu rezultātiem, hepatologi sāka ticēt vissvarīgāko, ja tas nav noteicošais faktors attīstībā masveida nekroze aknu darbību un mmunokompetentnyh šūnas uz imunogēnām epitopu vīrusu. Līdz ar to vīrusu hepatītu, ieskaitot smagas formas, var uzskatīt par imunoloģisku slimību, ko izraisa imūnkompetentu šūnu reakcija. Jāuzskata, ka pacientiem ar smagu hepatocītu aknu nekrozi dominē īpaši aktīvās pilnas vērtības vīrusu daļiņas. Saskaņā ar šo viedokli, galvenais mehānisms aknu nekrozi, ir imūna citolīze, izraisot nāvi aknu parenhīmas masas. Tā kā apzīmējumu, tā īpašu sensibilizācijas aknu lipoproteīnu konstatētā daļai pacientu ar hepatītu, mehānisms sensibilizācijas uz antigēnu membrānas aknu šūnās tika uzskatīta par galveno autoimūnu procesu, kura ir kopīga visiem šķirņu slimību, un lielākā daļa no visiem, tas kļūst par iemeslu ilgstošas aknu bojājuma.

Tomēr, neskatoties uz šiem datiem, daudzi hepatologi izraisa ierobežojumus, interpretējot iegūtos rezultātus attiecībā uz citotoksicitāti. Fakts ir tāds, ka limfocītu citotoksicitātes fenomens ir visaptverošs process, un to nevajadzētu uzskatīt par galveno saiti slimības patogēnā. Mums ir jāņem vērā fakts, ka mirušais pacientiem ar zibensveida aknu masveida nekroze pie autopsijas un morfoloģisko pētījumu nespēj atklāt masveida limfocītisku infiltrācija; Tajā pašā laikā tiek atklāti necrotizēta aknu epitēlija cietie lauki bez rezorbcijas un limfomonocītu agresijas parādībām.

Rezultāti parādīja, ka akūtās fāzes B hepatīta tiek atpazīts kā asins-HBs virsmas antigēnu un E antigēnu, kas attiecas uz iekšējā apvalka vīrusu. E-antigēna cirkulācija ir īslaicīga (pirmajās slimības divās nedēļās) un vēlāk antivielas - anti-HBE. Kopumā e-sistēmas komponenti, tas ir, HBeAg un anti-HBe, tika konstatēti 33,3% pārbaudīto. HBsAg apgrozība asinīs bija garāka (vidēji 31 diena); bet HBsAg titrs pacientiem ar mērenu līdz smagu formu bija augstāks nekā pacientiem ar vieglu formu. Antivielas pret HBsAg netika konstatētas. Ar ļaundabīgo varianta B hepatītu lielākajā aptaujāti e-sistēma sākumā slimības atzīmēti izskatu asinīs kopā ar NVeAg un HBsAg, bet kā precoma un koma vīrusu antigēni, kas asinīs vairs nav konstatēts. Uz fona cirkulējošo vīrusu komponentu dinamikā hepatītu novērotas izmaiņas kvantitatīvo rādītāju apakšgrupu limfocītu. Tātad, pirmais un otrais desmitgadēs slimības, t.i., pie augstumā slimības, līmenis E-ROC visiem slimības formām, ir ievērojami samazināts procentos, jo absolūtās vērtības vītolu. Ceturtajā desmitgadē ar vieglu vai vidēji smagu formas skaita E-ROCK palielinās līdz parastajai vērtībai, jo smaga slimība ROCK-E saturu šajā laikā vēl nav normāli, veido 47,5 ± 6,2% (1354,9 ± 175,3 Cl / mm ³ ). B šūnu saturs vidēji hepatīta vidē būtiski palielinās tikai vieglas formās un svārstās normālos robežās vidēji smagām vai smagām formām. By agrīnā atveseļošanās periodā no pacientiem ar smagu B šūna saturs palielinās līdz 525.4 ± 98,9 šūnām / mm ³ vs 383.9 + 33.2 šūnas / mm ³ augstumā slimības (p <0,05 kopumā dinamika satura B šūnu kas raksturīgs ar ciklisko slimības gaitu mazos izmaiņām salīdzinājumā ar dinamiku veseliem bērniem. To limfocītu bez T receptoru un B šūnu (Null šūnām) saturs, augstums hepatīta pārsniedz normu ar vairāk nekā 2 visu slimības veidu laikā. Agrīnas atveseļošanās periodā nulles šūnu līmenis paliek ievērojami augstāks ar vieglām un smagām slimības formām.

T-limfocītu saturs, kam ir regulējoša loma T-T šūnu, T- un B-šūnu (TM un TG šūnu) attiecībās, maz ir atkarīgs no slimības smaguma pakāpes. Tipiski bija TM šūnu skaita samazināšanās gaišās un vidēji smagās formās, vidēji 1,5 reizes vairāk nekā norma, kas bija 22,7 + 3,1% (norma 36,8 ± 1,2%). Slimības laikā TG šūnu frakcija nemainās: līmenis slimības augstumā ir 10,8 ± 1,8% (norma ir 10,7 + 0,8%).

Limfocītu atbildes reakcija uz PHA universālo mitogēno stimulatoru pacientiem ar akūtu ciklisku B hepatīta gaitu saglabājas tuvu normālai; pieaugušo T limfocītu skaits ir 57,2 ± 3,6% slimības pīķa punktā ar 62,0 ± 2% normu.

Specifiska T šūnu reaktivitāte pret HBsAg stimulēšanu palielinās ar reģenerāciju: pozitīvo RTML rezultātu biežums palielinās no 42% pirmajās divās slimības nedēļās līdz 60% 4. Nedēļā. Migrācijas indeksa vidējā vērtība ir 0,75 ± 0,05 (norma 0,99 + 0,03), kā rezultātā 86% pacientu konstatē specifisku B hepatīta virsmas antigēna sensibilizāciju. Pētījuma 3.-9. Mēnesī pēc akūta hepatīta B leikocītu migrācijas inhibēšana HBsAg in vitro stimulācijas laikā saglabājas pusē no atveseļošanās.

Salīdzinājumā ar labdabīgu slimības formas ļaundabīgu formu šūnu nodrošinātu un humorālās imunitātes pacientiem ir vairākas iezīmes. Tādējādi E-POK saturs ir diezgan zems precom. Raksturīga vienmērīga samazināšanās periodā komas ir gandrīz 2 reizes zemāka par normu, bet skaits B šūnu 2 reizes lielāks nekā parasti. Kvantitatīvā saturs subpopulāciju aktīvā E-ROCK un ROK stabilu E atšķiras maz dinamikā slimības un, salīdzinot ar summu, veseliem pacientiem. Paralēli samazinājums no T-šūnu skaitu Null šūnu palielinājās 3 reizes pret standartu. Ar ļaundabīgo hepatītu periodā masveida aknu nekrozi un it īpaši aknu komas norādīta pilnīga nespēja limfocītu sprādziens transformāciju reibumā phytohemagglutinin, Staphylococcus endotoksīnu un HBsAg savu funkcionāliem traucējumiem, var secināt, ka vīrusu hepatīts, jo īpaši ļaundabīga formā, ir raupja bojājumu limfocītiem.

Sniegtie dati rāda ievērojamus traucējumus šūnu imunitātes pacientiem ar vīrusu hepatītu, kopā ar masveida nekroze aknas. Atklāta pārkāpuma raksturs paliek neskaidrs. Tās var norādīt nepietiekamība šūnu imunitātes pacientiem ar ļaundabīgām formām vīrusu hepatītu, bet, visticamāk, ka šīs izmaiņas izriet no iznīcināšanas imūnās šūnas perifērās asinīs ir toksisko metabolītu. Šajā sakarā rodas jautājums: kā deģeneratīvas pārveidoti limfocīti ar nenormālu membrānas nespēj aizvilkt transformāciju, un migrāciju, ar tik krasi samazinās to daudzums ir postoša ietekme uz aknu parenhīmā, līdz tās pilnīgai nekrozi un līzi. Tāpēc autoimūno agresijas hipotēze, kurā iesaistītas imūnkompetentās šūnas, prasa padziļinātu pētījumu.

Autoantivielu loma aknu nekrozes patogenezei vīrusu hepatīta gadījumā

Mūsdienu idejas par aknu bojājuma autoimūnu raksturu ir balstītas uz vīrusu hepatīta vīrusa infekcijas antivielu ļoti biežu noteikšanu. Daudzi autori uzskata, ka autoantivielas biežāk sastopamas smagās slimības formās.

Tomēr vienkārša asinsritē cirkulējošo pret organisma antivielu noteikšana vēl nenosaka to patieso lomu slimības patogēnā. Šajā ziņā daudzsološākas ir metodes, kā tieši imūnsistēmas izmaiņas tiek veiktas aknu audos. Vienā no pirmajiem hepatīta aknu audu imunopatogēno izmeklējumu darbiem tika izmantotas fluorescējošas ar krāsu marķētas antivielas pret cilvēka Y-globulīnu. Tika parādīts, ka ar akūtu vīrusu hepatītu aknu audos pastāvīgi tiek konstatētas Y-globulīnu saturošas šūnas, kas atrodas galvenokārt portāla traktācijās un sinusoīdos smadzenēs. Saskaņā ar F, Paronetto (1970), šūnas, kas sintezē y-globulīnus, nav saistīti ar vīrusu; to skaits ir savstarpēji saistīts ar aknu audu iznīcināšanas pakāpi. Šo pētījumu rezultāti lielā mērā tika apstiprināti nesenajos pētījumos, kuros izmantoti marķēti monovalenti serumi, kas satur IgA, IgG, IgM antivielas.

Lai izveidotu loma autoaggression attīstības masīva aknu nekrozi bērniem veica histochemical un imunofluorescējošo pētījumi audums 12 bērni aknu mirstību ar simptomiem aknu komas (no tiem 8 bija masveida aknu nekrozi, kas 2 - submassive nekrozi, kas 2 - subakūtas aktīvu milzu holestātiskais hepatīts ) Papildus tradicionālajām metodēm morfoloģiskās un histochemical pētījumā izmanto tiešu variantu Kūnss.

Humorālas imunitātes faktori (imūnglobulīni un autoantivielas) tika pētīti 153 pacientiem ar vīrusu hepatītu. Smaga slimības forma bija 12, vidēji smagas - 48, vieglas - 80; 13 bērni tika inficēti ar vīrusu hepatītu ar izdzēstu vai anēmiju nesaturošu formu.

Cirkulējošo anti-orgānu antivielu noteikšana tika veikta atkārtoti slimības gaitā. Tos pašos serumos pārbaudīja IgA un IgM līmeni.

Organiskās antivielas pret aknām un gludo zarnu muskuļus tika noteiktas PGA reakcijā, saskaņā ar Boydena, imūnglobulīnu saturu - ar vienkāršas radiālās difūzijas metodi agrā. Rezultātu statistiskā apstrāde tika veikta, izmantojot daudzkanālu sistēmu vienreizējām un vairākām seroloģiskām reakcijām, ņemot vērā negatīvos rezultātus.

Mūsu izmantotā statistiskās apstrādes metode ir balstīta uz antivielu titru logaritmiski normālu sadalījumu; Atšķaidījumu sērijas numuri cauruļu rindā tiek sadalīti saskaņā ar parastajiem likumiem. Sērijas vidējais novērtējums tika veikts pēc mēģenes atrašanās vietas noteikšanas, novērtējot 2+ reakciju katrā rindā, un ņemot vērā negatīvos rezultātus, pateicoties kuriem visi materiāli piedalījās apstrādē.

Atšķirības starp antivielu titru augstumu dažādās pacientu grupās ticamība tika aprēķināta pēc Studenta pārbaudes. Korelācija starp pretvēža antivielu titriem un imūnglobulīnu saturs sūkalās tika noteikta datorā pēc standarta programmas.

Pētījumu rezultāti parādīja, ka veseliem cilvēkiem anti-orgānu antivielas ar titru 1:16 un augstāks ir reti sastopamas; 2 no 20 pārbaudītajām tika konstatētas antivielas pret aknu audiem, 2 - uz nieru audiem un 1 - gludajiem zarnu muskuļiem. No pacientiem ar vīrusu hepatīta antivielām pret aknu audu in diagnostisku titru (1:16) un augstākas ir konstatēta 101 (66%) no 153 examinees līdz nieru audiem - 13 (21,7%) no 60, un zarnu gludās muskulatūras - 39 (26,4%) no 144 pārbaudītajiem. Antivielas pret aknu audos pacientiem ar vidēji smagiem un viegliem slimības formas tikušies ar aptuveni tādu pašu frekvenci (36 no 48 un 52 80, attiecīgi), pacientiem ar smagu - ievērojami retāk (4 no 12).

Ar ciklisku vīrusu hepatīta plūsmu, pro-aknu antivielu titru līkne vieglo un vidēji smagas slimības formās ievērojami palielināja slimības klīnisko un bioķīmisko izpausmju periodu. Gludu muskuļu antivielu titru līkne atkārtoja iepriekšējo līkni, bet zemākā līmenī. Attēlā redzams, ka, palielinoties slimības smagumam, orgānu antivielu titri ievērojami samazinās, un viszemākie antivielu titri bija smagas vīrusu hepatīta formas. Pacientiem ar ļaundabīgu formu aknu audu antivielu titri bija īpaši zemi, un dziļas aknu komas laikā nav konstatētas automātiskās antivielas.

Ja vienlaikus tika pārbaudīts imūnglobulīnu līmenis asins serumā, iegūti šādi rezultāti.

Smagas slimības formas augstumā klīniskas izpausmes novēroja mērenu (1,5-1,8 reizes, salīdzinot ar normu) koncentrācija ir imūnglobulīnu visu klašu, IgM saturs ir vienāds ar 1,72 ± 0,15 g / l, "- 13, 87 ± 0,77 g / l, IgA - 1,35 ± 0,12 g / l. Agrīnas atveseļošanās periodā IgM līmeņa pazemināšanās bija statistiski nozīmīga. Paaugstināta IgA un IgG koncentrācija saglabājās.

Pacientiem ar ļaundabīgu formu dziļas aknu komās laikā imunoglobulīna saturs precomatozes periodā samazinājās un vidēji bija 1,58 pret 2,25 g / l.

Anti-hepatīta antivielu un imūnglobulīnu titru korelācijas analīzes rezultāti ļauj konstatēt augstu korelāciju starp aknu antivielām un IgM (korelācijas koeficienti 0,9 un 0,8).

Tā kā vīrusu hepatīts atklāti autoantivielas (protivotkanevye antivielas pret šūnu komponentiem, reimatoīdo faktoru, un citi.), The kopīgs baseins no imūnglobulīna var būt antivielu uzņemt audus un šūnas. Ir zināms arī, ka akūta vīrushepatīta laikā ģenerēts antivielas, lai arī gludo muskuļu ir IgM antivielas, tomēr tas ir iespējams, ka mazāks par IgM pacientiem ar B hepatīta sakarā ar mazo saturu seruma antivielu protivoorgannyh. Pacientiem ar ļaundabīgu formu, kuros autoantivielas nav konstatētas vai konstatētas ar zemiem titriem, saturs samazinājās, attīstoties dziļai aknu komai.

Tādējādi pētījumu dati apstiprina, ka bērniem ir iespējama autoimūna reakcija vīrusu hepatīta gadījumā. Dalība autoantivielu ar patoģenēzē aknu nekrozes netieši apstiprina samazinājums cirkulējošo autoantivielu titrs ir vairāk smagas slimības formas, īpaši pacientiem ar ļaundabīgu formu. Acīmredzot vīrusu hepatīta aknu bojājuma dziļums korelē ar antivielu fiksācijas pakāpi uz orgānu. Augstākie aknu un gludo muskuļu antivielu tīģeri vieglas vīrusu hepatīta formās var atspoguļot zemo fiksācijas pakāpi.

Pētījumi, kas tika veikti, izmantojot fluorescējošo antivielu metodi, liecina arī par aknu iekļaušanu vīrusu hepatīta gadījumā imunopatoloģiskā procesā. Visiem pacientiem, kuri miruši no milzīgas un submasivnogo aknu nekrozi, aknās, liesā un limfmezglos tika konstatēti imūnglobulīns - šūnu saturu. These celis vere atrodas gan atsevišķi vai grupās ap Izdzīvojušiem hepatocītiem un aknu šūnās izpostīja centrālo un yn germediarnoy zonās dolyut raksturīgs tas, ka šūnas, kas satur IgA, IgG un IgM bija aptuveni vienāds. Tika identificētas arī gaismas hepatocītu grupas ar imūnglobulīniem, kas fiksēti uz to virsmas.

Pamatojoties uz literatūras datiem, kas norāda, ka aknas pēcdzemdību periodā normālos apstākļos nav iesaistīta immunogenesis, un tas nesatur plazmas šūnas, un nav ražoti imūnglobulīns var uzskatīt, ka tad, kad ļaundabīgs forma aknu iekļautas imūnpatoloģisks procesā un ka konkrētās luminiscences grupu acīmredzot, hepatocīti, pateicoties antigēna-antivielu kompleksu veidošanās. Ir zināms, kas papildina vai daži no tās komponentu fiksācijas par antigēna-antivielas kompleksa izraisīt sērijā patoloģiskus procesus, kas veicina nekrozi laikā (intravazālā asins koagulācijas, agregācijas leikocītu pārkāpšanu integritāti membrānām un tam sekojošā atbrīvošanu hidrolītiski fermentu lizososmās, histamīna atbrīvošanu et al.) Ne Tāpat nav izslēgta iespēja, ka fiksētās antivielas tieši ietekmēs hepatocītus.

Tādējādi, daudzpusīga pētījuma imunoloģisko procesu pacientiem ar vīrusu hepatīta liecina, ka, atbildot uz vairākiem antigēniem, kas izriet no autolytic sadalīšanās, protivoorgannye antivielas uzkrāties asins serumā pacientiem, kuri, iespējams, IgM. Tā kā antivielu titrs protivoorgannyh samazinās, palielinoties slimības smaguma, un aknu gabaliņiem apstrādāts vienvērtīgs anti-IgM, Ig-IgA- un fluorescent serumus atklāti antigēna-antivielas kompleksu, mēs var pieņemt, ka vīrusu hepatīts fiksācijas autoantivielas in aknu audos. Šis process ir īpaši intensīvs smagās slimības formās. Fiksētie autoantiģeļi var padziļināt patoloģisko procesu aknās. Iespējams, ka tas ir orgānu antivielu loma vīrusu hepatīta aknu nekrozes patogēnā attīstībā.

Hipotēze par masīvas aknu nekrozes patoģenēzi vīrusu hepatīta gadījumā

Par visaptverošu pētījumu lipīdu peroksidācijas, marķieri, lizosomu hidrolāzes rezultātus kopā ar saviem inhibitoriem, imūno un autoimūno statusa maiņas ļauj iepazīstinot patoģenēze aknu nekrozi šādi.

Hepatīta vīrusi pienācīgi tropisms uz epitēlija šūnas, aknu iekļūt hepatocīti, ja mijiedarbība ar bioloģisko makromolekulu (iespējams, ar membrānu sastāvdaļām endoplazmiskajā retikulā, kas spēj piedalīties detoksifikācijas procesā, analoģiski citas kaitīgas aģentiem, kā tas tika pierādīts, attiecībā uz tetrahlorīda oglekli veido brīvie radikāļi, kas darbojas kā šūnu membrānas lipīdu lipīdu peroksidācijas iniciatori. Lipīdi noved pie izmaiņām strukturālajā organizācijā lipīdu sastāvdaļām membrānas dēļ veidojas gidroperekicnyh grupām, kas izraisa izskatu "caurumi", kas hidrofobo barjeru bioloģisko membrānu un tādējādi palielinot viņu caurlaidību. Tas kļūst iespējams kustība bioloģiski aktīvo vielu, ko koncentrācijas gradientu. Kopš enzīmu koncentrācijas ietvaros šūnām desmitiem vai pat saliekt tūkstoš reižu lielāks nekā ekstracelulārā telpā novērota seruma enzīmu aktivitāti citoplazmas, mit hondrialnoy un citu lizosomiskās lokalizācija, kas netieši norāda uz samazinājumu to koncentrācija starpšūnu struktūru un, līdz ar to, lai samazinātu Bioenerģētiskā ārstēšanas ķīmisko pārvērtību. Aizvietošana no starpšūnu kālija nātrija un kalcija jonus uzlabo sadalījumu oksidatīvo fosforilēšanos un veicina intracelulāra acidozi (uzkrāšanas no H-jonu).

Pārveidotais rēactionnel hepatocītos un traucējumi strukturālo organizācijas subcellular membrānām novest pie aktivizēšanas un iziet lizosomālo vacuoles skābes hidrolāzes (PHK-ASE, DNS-ASE, un cathepsins al.). To zināmā mērā veicina proteināza-a2-makroglobulīna un a1-antitripsīna inhibitoru aktivitātes samazināšanās. Proteolītisko enzīmu iedarbība galu galā noved pie aknu šūnu sadalīšanās ar olbaltumvielu sastāvdaļu izdalīšanos. Tie var darboties kā autoantigēniem, un kopā ar hepatotropic vīrusiem stimulēt veidošanās specifisko antivielu protivopechenochnyh spēj uzbrukt aknu parenhīmā. Tas var būt pēdējais posms neatgriezeniskām izmaiņām aknu parenhīmā. Jautājums par T un B limfocītu sensibilizāciju un viņu līdzdalību masīvas aknu nekrozes patogēzē prasa tālāku izpēti.

Lipidperoksidēšanas produkti, kas tagad kontrolē šūnu membrānu caurlaidību, izraisa patoloģisko procesu. Pētījumu rezultāti liecināja par strauju peroksidēšanās procesu pieaugumu no slimības pirmajām dienām līdz vīrusu hepatītu.

Hipotēzi par lipīdu peroksidācijas un šūnu nāves lomu izvirzīja un pamatoja J. A. Vladimirovs un A. I. Archakovs (1972). Saskaņā ar šo hipotēzi, apstākļos pietiekamā skābekļa padeves jebkuru audu bojājumu kādā posmā veids ietver radikālu ķēdes oksidēšanos lipīdu, un tā bojā šūnas sakarā ar smagu traucējumu caurlaidību šūnu membrānu un inaktivācijas būtisku enzīmu un procesiem. Starp sekām pārmērīga veidošanās lipīdu peroksīdu, saskaņā ar autoru, būtība var būt uzkrāšanās Ca2 + šūnā, agri atvienošanai oksidatīvo fosforilēšanos un aktivizēšanas lizosomu hidrolāzes.

Pētījumi liecina, ka vīrusu hepatīta gadījumā tiek novērots straujš skābes hidrolāzes aktivitātes pieaugums un regulāri tiek novērota elektrolītu kustība pa koncentrācijas gradientu.

Ierosinātā hipotēze par aknu nekrozes patoģenēzi kā tiešu hepatocītu nāves cēloni slimības agrīnās stadijās ir izdalītas oksidatīvās fosforilēšanās reakcijas. Šis process ietver lizosomu hidrolāzes piedalīšanos un, iespējams, sākotnējā stadijā būs ierobežots ar atsevišķu hepatocītu autolītisko sabrukšanu un antigēnu kompleksu atbrīvošanu. Tomēr nākotnē process kļūs lavīns. Šim procesa attīstības mehānismam ir vairāki iemesli.

Pirmkārt, lipīdu lipīdu peroksīds pēc sava rakstura ir ķēdes lavīnu raksturs, tādēļ slimības augstumā uzkrājas pietiekams toksisko peroksīdu produktu daudzums. Tie izraisa olbaltumvielu polimerizāciju, iznīcina fermentu sulfhidrilgrupas, pārtrauc šūnu membrānu strukturālo organizāciju, kas galu galā noved pie oksidatīvās fosforilēšanas pilnīgas disociācijas. Otrkārt, slimības augstumā lizosomu hidrolāzu aktivitāte ir īpaši augsta: to patoloģisko efektu veicina pilnīga šūnu strukturāla dezorganizācija un proteolīzes inhibitoru aktivitātes straujš samazinājums. Un, visbeidzot, šajā periodā asinīs uzkrājas pietiekami augsts pretsēnīšu antivielu titrs, kas bojā aknu parenhimmu.

Masīvās aknu nekrozi parādīšanās pirms intensīvu ražošanu vīrusu, par ko liecina klātbūtni HBsAg un HBeAg asinīs pie agrīnā vecumā ļaundabīgu formas hepatītu. Vienlaikus pastāvīgi samazinās vairākus T-limfocītu acīmredzamo pieaugumu satura B šūnu un novērota asins plūsmu izmešanas augstas koncentrācijas imūnglobulīnu, galvenokārt IgM. Šie dati korelē ar datiem, ka daudzi pacienti ar ļaundabīgu gaitā B hepatītu ir lielāka par anti-HBG-IgM, bet ar labvēlīgu slimības gaitā anti-HBe akūtā periodā ir atrodami ļoti reti.

Nepietiekamas un pārejošas atklāšana HBV antigēni, kas asinīm, akūtu hepatītu, ir grūti izskaidrot pēkšņu pārtraukšanu saviem produktiem; visticamāk, tie tiek ražoti pārpilnību, bet asinīs un aknās nobloķēja pārsniedz antivielām, kā norādīts ar atklāšanas kompleksus HBsAg anti-HBs šajā asinīs kritums humorālas titri autoantivielu un imūnglobulīna fiksācijas par hepatocītu ir miruši no milzīga aknu nekrozi. Var pieņemt, ka, pateicoties masveida invāzijas infekta (parasti pacientiem, kas saņem asins pārliešanas asins un asins komponentu), kas organismā ir augstas izturības imūnā reakcija IgM reaģēšanas veidu, kas ir maz ietekmē ietekmē T šūnas un izraisa bloķēšanu vīrusa situ, un līdz ar to inficētās šūnas nāvi. Tā ir masveida invāzija vīrusu notiek un masveida iznīcināšana epitēlija audu Due parādīts shēmas mehānismiem.

Falling numuru T-šūnu, it īpaši pacientiem komā, un parēze funkcionālā spēja limfocītu (rosetting grauzdiņš RBTL un RTML, nav pārdale subpotgulyatsiyah T-limfocītu un palielinātu caurlaidību limfocītu membrānas kļūst sekundārās parādības dēļ toksisko ietekmi uz imūnkompetentiem metabolīti šūnām un nepilnīgas apmaiņas radikāļi.

Nobeigumā jāuzsver, ka iepriekš hipotēze patoģenēzē smagas slimības formas var pagarināt uz gadījumiem vīrushepatītu ar labvēlīgu protams, palikt tikai iezīme, ka visas saites patoģenēzē tādējādi realizēts kvalitatīvi atšķirīgu līmeni. Atšķirībā ļaundabīgo formā, ar labvēlīgu gaitā vīrusu hepatīta lipīdu peroksidācijas pastiprina nav tik būtiska: aktivizēšana skābi hidrolāzes noved tikai ierobežotam autolīzes ar neatbilstošu antigēnu kompleksu izlaišanas tāpēc bez masveida autoaggression. Tas nozīmē, ka visas saites patoģenēzē pie labvēlīgu iznākumu veic ietvaros notiekošo strukturālo organizāciju aknu parenhīmas un pietiekamību aizsardzības sistēmu, un šis process nav tik destruktīvu spēku, kā akūtu hepatītu.

Ļaundabīgā hepatīta simptomi

Klīniskie simptomi Ļaundabīgo formas ir atkarīgas izplatību hepatīta masveida aknu nekrozi, attīstības tempu, posmā no patoloģisko procesu. Lai atšķirtu sākotnējo periodu slimības, vai prekursoru periodu, laiku masveida aknu nekrozi (kas parasti atbilst valsts precoma), un periodu strauji progresējoša aknu dekompensācijas funkcijas klīniski izpaužas ar koma un komu es II.

Slimība bieži sāk strauji - ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 38-39 ° C, ir letarģija, adināma, reizēm miegainība, kam seko trakta vai motora uztraukums. Dispepses traucējumi ir izteikti: slikta dūša, vemšana (bieži vien atkārtota), dažreiz caureja. Tomēr ne visi šie simptomi parādās pirmajā slimības dienā. Starp pacientiem, kurus mēs novērojām, akūtais saslimšanas gadījums bija gandrīz 70% gadījumu, atkārtotu vemšanu novēroja pusi, nemieru ar miegainību - 40%, caureju - 15% pacientu. Dažos gadījumos pirmo reizi netika novēroti intoksikācijas simptomi, un dzeltenā stadija tika uzskatīta par slimības sākumu. Pirmsdzemdību perioda ilgums ar ļaundabīgu formu ir mazs: līdz 3 dienām - 50%, līdz 5 dienām - 75% pacientu.

Ja parādās dzelte, pacientu stāvoklis strauji pasliktina: palielinās intoksikācijas simptomi, bieži novēro vemšanu un asiņu piejaukumu. Dzelteni papildina strauji progresējošs hemorāģisks sindroms, samazinās aknu apjoms un rodas sirds un asinsvadu sistēmas traucējumu simptomi.

Neiropsihiskās slimības. Galvenais un agrākais klīniskais pazīme, ka ļaundabīgā forma attīstās maziem bērniem, ir psihomotoriska uzbudinājums, kurā pastāv asas bažas, nepamatots raudāšana un kliedziens. Uzbrukumi ilgst stundas, parasti notiek naktī. Bērns steidzas, lūdz rokās, meklē mātes krūti, mēģina sūkāt ar alkatību, bet tūlīt ar kliedzienu atsakās no krūtīm, triekas, pagriežas galvu. Šīs uzbudinājuma cēlonis, visticamāk, ir subkortālu centru sakāve, kas parādījās agrīnās slimības stadijās, izslēdzot subkortikālās un bazālās ganglijas. Tā kā aknu mazspējas attīstība un padziļināšana un aknu komas attīstība attīstās bremzēšanas process, kas izplatās subkortikālajos mezglos, smadzeņu stumbra un smadzeņu garozā.

Klīnisko simptomu biežums dažādos vīrusu hepatīta ļaundabīgās formas periodos (%)

Klīniskie simptomi	Periods
	Slimības sākums	Apdzīt	Koma
Letarģija	100	100	100
Apetītes pasliktināšanās, Ansheksija	42.2	100	100
Atkārtota vai atkārtota vemšana	44,4	66.6	97,7
Vemšana ar asiņu piedevu	17.7	66.6	86,6
Trauksme	64.4	86,6	95,5
Miega inversija	26.6	42.2	64.4
Screaming	26.6	44,4	66.6
Konvulsīvs sindroms	22,22	53.3	84.6
Paaugstināta ķermeņa temperatūra	48,8	31.3	46,6
Tahikardija	45.4	81.5	85,2
Toksiska elpošana	13 3	55.5	86,6
Hemorāģiskas erupcijas	40	62.2	66.6
Pulverizējoši audi	17.7	33.3	41,5
Uzpūšanās	26.6	64.4	91.5
Ascīts	-	4.4	8.8
Aknu smaka	-	28.8	40,0
Tukša hipohondrija simptoms	-	6.8	60.4
Anurija	-	_	31.1
Melena	-	-	15.5
Plaušu tūska	-	-	13.5

Gados vecākiem bērniem un pieaugušajiem simptomi, kas norāda uz CNS iesaistīšanos, ir jāņem vērā psihes nestabilitāte, aizkaitināmība, dezorientācija laikā un telpā. Vecāki bērni var sūdzēties par ilgas, atmiņas kritieniem, rokraksta traucējumiem. Turpmākā šo simptomu progresēšana var būt saistīta ar akūtu psihozi un miega stāvokli ar mehānisko uztraukumu, mialiju, halucinācijām. Slimības pēdējā stadijā vērojama izjustība un krampji.

Saskaņā ar pētījumiem, bērni pirmajos dzīves mēnešos, izmaiņas centrālajā nervu sistēmā, ko raksturo tādu simptomu parādīšanās, piemēram, nemiers, saukļus, miegainība, trīce zoda, toniski klonisku krampju, un izvērstajos gadījumos otmechatis samazinājums cīpslu refleksi, apziņas traucējumi un bieži - parādīšanās atšķiras patoloģiskie refleksi (smeceris, Babinski signāls, clonus stop).

Pieaugušajiem "ļaundabīgā drebuļa" ļaundabīgo formu raksturojums, ko daudzi autori piesaista svarīgākajai nozīmei gaidāmajai aknu komā diagnozei, maziem bērniem nav novērota. Viņiem parasti ir neobjektīva haotiska pirkstu cirpšana, retāk birstes. Daudzi no šiem simptomiem, kas norāda uz centrālo nervu sistēmas sabojāšanos, parādās pat pirms priekšmutīvā stāvokļa parādīšanās, bet visbiežāk un visvairāk tie parādās komata periodā.

Vemšana ir raksturīga ļaundabīga hepatīta forma. Ja vīrusu vīrusa hepatīta formas vemšana notiek pirms zheltushnom periodā, tad pacientiem ar ļaundabīgu formu, tas tiek atkārtots visā slimības laikā. Maziem bērniem papildus tam bieži ir bieži atkārtotas svārstības. Slimības sākumā vemšana parasti rodas pēc ēdiena, ūdens vai zāļu norīšanas, tad parādās spontāni, bieži paņem kafijas biezuma krāsu. Asiņu piejaukums vemšanas masās tiek novērots tikai pacientiem ar ļaundabīgu formu. Šis simptoms norāda uz smagiem traucējumiem asins koagulācijas sistēmā. Asins piemaisījums sākotnēji var būt nenozīmīgs, tumši brūnā krāsa ir novērota tikai atsevišķās vemšanas daļās, tādēļ šis svarīgais simptoms dažreiz netiek reģistrēts. Ar plašu kuņģa un zarnu asiņošanu, kas parasti notiek ļaundabīgas formas klīnisko izpausmju augstumā, vemšanas traipi kļūst intensīvāki un iegūst tumši brūnu krāsu. Parādās arī tumšs darvas izkārnījums. No visiem bērniem, kurus mēs novērojām, vērojama atkārtota vemšana, vemšana ar asiņu piejaukumu - 77%, gļotas izkārnījumos (melēna) - 15%.

Turklāt bija deguna asiņošana, mazs asiņošana un pat ekhimoze uz kakla ādas, bagāžā, retāk uz ekstremitātēm.

Gurnu dobumā un dzemdes asiņošanas gļotādā var rasties asiņošana. Hemorāģiskā sindroma pamatā ir asins sinusa pārrāvums asinsreces aknu asinīs un asinsvadu bojājums. Liela nozīme tiek pievērsta patēriņa koagulopātijai (intravaskulārajai koagulācijai), ievērojot prokoagulācijas faktoru aktivitātes palielināšanos. Tiek uzskatīts, ka šis process tiek veikts koagulopātijas galvenokārt tromboplastīna, tiek atbrīvots no nekrotisku hepatocītu un, iespējams, vīrusu ietekme uz endotēlija šūnu un trombocītu skaits.

Hemorāģisko sindroms var uzskatīt par tipisku zīmi ļaundabīga forma B hepatītu Saskaņā ar pētījumu, hemorāģiskā izsitumi uz ādas un redzamo gļotādu bija klāt 66,6% pacientu, un tika konstatēts, visos gadījumos ar juridisko rezultātiem morfoloģiskās pētījumu asiņošana iekšējo orgānu: bieži - zem pleiras, kas epikardā, viela no smadzeņu, plaušu, aknu, kuņģa un zarnu traktā, vismaz - no nieres, liesa, aizkrūts dziedzeris, un dažreiz virsnierēs, aizkuņģa dziedzera, sirds muskuli un mezentērijs.

Aknu smarža (foetor Peach) var tikt uzskatīta par patognomonisku slimības ļaundabīgas formas pazīmi. Parasti tas atgādina svaigu neapstrādātu aknu smaržu. Vislabāk ir noķert, kad pacients elpo, bet par tādu pašu smaku kā urīns, vemšana, piesārņota veļa. Tiek pieņemts, ka šī zīme ir saistīta ar metionīna metabolisma pārkāpumu, kā rezultātā metilperiods, kas uzkrājas asinīs, rada raksturīgu smaržu. Smaržas izskats gandrīz vienmēr norāda uz smagu aknu bojājumu, taču tas nenotiek visos ļaundabīgo hepatītu formu gadījumos. Šis simptoms novērots tikai trešdaļā pacientu.

Drudzis parasti termināļa periodā ļaundabīgu formu, bet dažreiz parādās brīdī akūtu mazinātu aknu lielumu, kas liek mums domāt par attiecībām drudzis ar sabrukuma aknu parenhīmas. Mūsu pacientiem ar ļaundabīgu slimību, drudzis tika konstatēts 46,6% gadījumu. Ķermeņa temperatūra sasniedza 40 ° C un augstāka. Termināla laikā drudzis bija noturīgs un nereaģēja uz pretvēža līdzekļiem. Mēs varam pieņemt, ka hipertermija šajos pacientiem bija smagi bojāts diencefālijas reģions, pārkāpjot termoregulācijas centra funkciju.

Dažiem pacientiem slimība var rasties normālā ķermeņa temperatūrā. Reizēm drudža izpausme ir saistīta ar saslimstību starpkārtas slimībām - akūtu elpošanas slimību, pneimoniju utt.

Pēc savas būtības, drudzis ļaundabīgā formā nesatur īpatnības. Visbiežāk ķermeņa temperatūra pakāpeniski vai pakāpeniski paaugstinās. Pastāv gadījumi, kad tas ātri paaugstinās līdz augstām vērtībām.

Sāpju sindromu var attiecināt uz agrīnajām ļaundabīgas slimības attīstības pazīmēm. Pieaugušie parasti sūdzas par mēmām, sāpēm sāpēm labajā pusē. Dažreiz ir asas sāpes, kas dažos gadījumos var atgādināt holelitiāzi vai akūtu apendicītu. Sāpju parādīšanās maziem bērniem ir pirmkārt un galvenokārt par akūtu trauksmi un periodisku kliedzienu, mēģinot palpēt aknas, rodas motora trauksme un palielinās kliedziens.

Visbiežāk sāpju cēloņi ir aknu parenhimēmas nekroze un autolītiska sabrukšana. Acīmredzot mazāk svarīga ir žults ceļu, kapsulas un aizkuņģa dziedzera sakropļošana.

Akūta aknu mazspēja ir viena no pazīstamākajām ļaundabīgas attīstības formām. Mirušajos orgānu svara samazināšanās ir 1,5-2 vai pat 3 reizes. Ir svarīgi pievērst uzmanību aknu lieluma un tā konsistences mazināšanās ātrumam. Jo ātrāk attīstības stadijā aknu slimība ir parasti palielina, bet konsistence kļūst mazāk blīvs, pat testovatoy. Tad sākas strauju samazināšanos aknās, un tā līmenis atspoguļo attīstību masveida nekrozes aknu parenhīmas, tās sairšanas un autolīzes. Gadījumos ostroprotekayuschih ļaundabīgo veidā aknu izmēru parasti samazinās diezgan strauji, burtiski 12-24 stundu laikā, dobā pērkonu slimības laikā - pakāpeniski, saraustīts, katrs nākamais samazinājums organismā pavada palielinās intoksikācijas simptomus. Dažreiz akūtas slimības gadījumā aknu izmēru samazināšanās nav tik strauja - 2-3 dienu laikā; Dažos gadījumos, lai noteiktu, šis process neizdodas ar zibensveida, jo par uzņemšanas aknu izmēri ir mazi (mala viņas sataustīt pie piekrastes arku un ir testovatoy konsekvenci). Aknu lieluma samazināšana parasti tiek novērota aknu hematīta simptomu gadījumos. Šis apstāklis jāņem vērā ļaundabīgo formu diagnostikā.

Dzeltena saslimstība ar ļaundabīgo slimības formu strauji pieaug un komata periodā sasniedz maksimumu. Tomēr ļaundabīgās formas rodas arī ar relatīvi slikti izteiktu ikterismu. Parasti tas notiek ar zibens strauju slimības gaitu, kad masīva nekroze notiek ļoti sākotnējā slimības pirmsdzemdību periodā, bet dažreiz var būt vieglā dzelte subakātās un ļaundabīgās formās. Tomēr šādiem pacientiem pašā slimības sākumā dzelte ir skaidri izteikta, tad pirms komas sākšanās sāk samazināties un komata periodā jau var būt vāja. Retos gadījumos ar ļaundabīgām formām var atzīmēt arī atkārtotu dzelte.

Dzeltenes, kas ir smaguma indikators, novērtēšana Jāuzsver, ka bērniem pirmajā dzīves gadā vidējais bilirubīna līmenis asinīs ļaundabīgās formās ir ievērojami mazāks nekā vecākiem bērniem ar līdzīgām slimības formām. Tātad, saskaņā ar mūsu datiem, maziem bērniem šis rādītājs bija ļaundabīgā formā augstākais 137-222 μmol / l robežās, savukārt vecākiem bērniem tas bija lielāks par 250 μmol / l ar vienādām formām.

Izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā novērotas visiem pacientiem ar ļaundabīgu slimību. Parasti tiem ir raksturīga tahikardija un samazināts arteriālais spiediens - retāk sistoliskais, biežāk diastoliskais. Komā var būt sirds un asinsvadu aktivitātes samazināšanās pēc sabrukšanas veida. Klīnisko izpausmju augstumā dažreiz ir traucējumi impulsa ritmā ekstrasistoles formā kombinācijā ar tahikardiju. Tiek uzskatīts, ka ļaundabīgām formām raksturīgs II skaņas priekšlaicīga parādīšanās sakarā ar sirds paātrināto iztukšošanos ("klauvē dzilna"). Šī parādība parādās pēc smagiem kontrakcijas procesa pārkāpumiem sirds muskuļos.

Ar progresēšanu ļaundabīgas veidlapas termināļu fāzes izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmas bieži pievienojies parādība kardiopulmonālu neveiksmi, par ko liecina pieaugošais bālums, cianoze, plaušu tūsku.

Sirds un asinsvadu sistēmas izmaiņas pacientiem ar ļaundabīgām formām, no vienas puses, var izskaidrot ar ekstrakardiogrāfisku iedarbību saistībā ar. Centrālās nervu sistēmas (vidējas un iegarenas smadzenēs) pārtraukšana, kā arī autonomā nervu sistēma; un, no otras puses - ar attīstību aknu mazspēja gepatokardialnogo tā saukto sindroms sakarā ar vielmaiņas traucējumiem miokardu (enerģija dinamiskā sirds mazspēju, ko izraisa pārkāpšanu ATP metabolisma).

Tomēr neatkarīgi no kardiovaskulāro bojājumu mehānisma praksē ir svarīgi zināt, ka tahikardijas parādīšanās vīrusu hepatīta gadījumā ir prognostiski nelabvēlīga pazīme.

Ļaundabīgas formas elektrokardiogrāfiskas izmaiņas izpaužas T-viļņu izliekumā un pazemināšanā, QT integrācijas pagarināšanā un bieži vien ST intervāla neievērošanā.

Patoloģiskas izmaiņas sirdī raksturo tās dobumu un mistērijas bruto distrofijas procesa paplašināšanās.

Izmaiņas elpošanas orgānu pusē pacientiem ar ļaundabīgu formu ir drebušu parādīšanās (toksiska trokšņaina elpošana); Tā kā koma padziļinās, elpošana kļūst intermitējoša, piemēram, Kussmaul vai Cheyne-Stokes. Termināla stadijā elpošanu var strauji samazināt. Parādās un strauji attīstās plaušu tūska. Šādiem pacientiem tiek uzklausīts liels daudzums dažādi mitru, mitru drāzu, no mutes un deguna izdalās putojošs šķidrums, dažkārt ar asiņu piejaukumu (hemorāģiska plaušu edēma).

Diagnostikai ir īpaši svarīgi, lai agrīnās aknu nekrozes attīstības stadijās bieži parādās elpošanas orgānu daļas pacientiem ar ļaundabīgu formu toksiskās aizseņošanās veidā.

Nieru izmaiņas tiek novērotas visiem pacientiem ar ļaundabīgu formu. Izdalītā urīna dienas daudzums ir ievērojami samazināts jau agrīnās slimības stadijās, kurām ir diagnosticējoša nozīme. Dažreiz ar procesa progresēšanu var rasties anurija. Šādos gadījumos slimība, kā likums, ir slikta prognoze. Un otrādi - diurēzes, it īpaši poliurijas, palielināšanos var uzskatīt par labvēlīgu prognostisku pazīmi, savdabīgu krīzi, pēc kuras sākas pakāpeniska atveseļošanās.

Kopā ar samazinājumu urīna produkciju, ļaundabīgi veidlapu var novērot mērenu pieaugumu saturu atlikuma slāpekļa vienlaikus samazinot saturu inulīna un kreatinīna progresijas hiponatriēmiju un hipokaliēmiju. Samazināts nieru plazmoks un jo īpaši glomerulārā filtrācija. Šīs izmaiņas var interpretēt kā hepatorenālo sindromu. Liela nozīme nieru funkcionālā stāvokļa pārkāpšanā tiek piešķirta hormonālajam regulējumam, it īpaši renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmai. Saskaņā ar pētījumu, pacientiem ar ļaundabīgu formu, dažu hormonu sintēze, šķelšana un inaktivācija ir nopietni traucēta.

No virsnieru garozas pusi konstatēta izteikta promineralokortikoīdu orientācija ar hiperaldosteronizācijas pazīmēm. Aldosterona uzkrāšanās asinīs noved pie nātrija un kālija aiztures, kā rezultātā palielinās ūdens uzsūkšanās nierēs, kas izraisa tā saglabāšanos organismā. Klīniski tas izpaužas kā audu un pat ascīta pastasums. Tomēr, vēdera-asciātisks sindroms, mēs novērojām tikai ļaundabīgas formas subakta gaitā. Gadījumos, kad akūta slimības gaita, arī izteikta nieru disfunkcija, bet nav edema-asciātisks sindroms.

Jāuzskata, ka nieru darbības traucējumi pacientiem ar ļaundabīgām formām ir saistītas ar daudziem faktoriem. Starp tiem, kas ir nozīmīga vieta pieder morfoloģiskas izmaiņas parenhīmā nochek, kas acīmredzot izraisīja gan ar imunoloģisko reakciju vīruss uzsāktajiem un toksisko iedarbību daudzu produktu traucēts vielmaiņu. Ir tāda pati nozīme un funkcija (vēlams extrarenal) traucējumu, kas saistīti ar uzkrāšanos asins aldosterona un antidiurētiskā hormona hipofīzes. Svarīga loma metabolo acidozi un traucējumu ūdens un elektrolītu līdzsvaru, kā arī strauji progresē gipoproteinemnya.

Tādējādi, pacienti ar ļaundabīgu veidā klīnisko simptomu visvairāk nemainīgs - uzbudinājums atkārtota vemšana jaukts ar asinīm, tahikardija, toksisko elpu, vēdera uzpūšanās, marķētas hemorāģisko sindromu, drudzis un samazināt diurēzi svarīgu uzsvērt, ka simptomi, piemēram, vemšana tips kafijas biezumi, miega inversija, konvulsiju sindroms, hipertermija, tahikardija, toksiska elpas smarža, aknu izmēru samazināšanas tiek novērota tikai ļaundabīgi slimības formas. Pēc šiem simptomiem, vai vienlaicīgi ar aptumšošana notiek ar tipisku klīnisko ainu aknu komas.

Ļaundabīgā hepatīta diagnostika

Ļaundabīgas formas agrīnai diagnosticēšanai ir svarīga dzelte palielināšanās pakāpe un bilirubīna līmenis serumā. Ar ļaundabīgu formu, bilirubīna saturs asinīs palielinās ļoti ātri un sasniedz maksimālās vērtības jau 3-5. Dienā pēc dzelti iedarbības sākuma. Īpaši svarīgi ir straujš nekonjugēto bilirubīna līmeņa paaugstināšanās serumā. Tā rezultātā, attiecība brīvā bilirubīna saturam sajūgtas frakcijas pieejas vienotību, un reizēm vairāk nekā vienu, bet pacientiem ar smagu bez attīstības masveida aknu nekrozi, šis skaitlis vienmēr ir mazāka par vienotību. Tomēr tā lielums ir prognostisks tikai tad, ja asins serumā ir augsts kopējā bilirubīna saturs; un jāņem vērā klīniskā attēla smagums.

Par ļaundabīgās formas raksturīgo bilirubīna-fermentatīvā disociācijas - ar augstu bilirubīns ir samazinājums par citoplazmas aktivitāti, mitohondriju, lizosomu un citi fermenti. Šis process ir saistīts ar sabrukšanas aknu parenhīmā, un tāpēc, ar aktivitāti fermentu ar atšķirīgu subkletochnoylokalizatsiey noteikšanai, var noteikt ne tikai atrašanās vietu primārās struktūras hepatocītu ievainojuma, bet arī soli, kurā šūnas funkciju traucējumu kļūt neatgriezeniska.

Saskaņā ar pētījumiem, darbība visu citoplazmas, mitohondriju un lizosomu fermenti ir visaugstākais agri ļaundabīgās slimības formas nākotnē ar izaugsmi toksisko simptomus un samazina izmēru aknās, to aktivitāte strauji samazinās. Dinamikas aktivitāte kritums būtiski atšķiras grupās fermentu, kas atspoguļo stāvokli dažādu subcellular struktūrām. Šīs atšķirības būtība ir tāda, ka aktivitāte lizosomu fermenti kā samazināšanu aknu izmēru jo strauji samazinās periodā dziļu aknu komas parasti nav konstatēta, bet aktivitāte mitohondriju un citoplazmas fermentus samazinās lēni, un pat tieši pirms seruma nāves nosaka šo enzīmu aktivitātes palielināšanās. Mūsu dati liecina, ka nāve hepatocītu ļaundabīgo formās, rodas sakarā ar izsīkšanu lizosomu enzīmu sistēmu, un vēlāk pilnīgi nesakārtota mitohondriju enzīmu sistēmu, kas visilgāk saglabājusies funkcionālās spējas citoplazmas matricas.

Ļoti informatīvi un lipidogrammu rādītāji. Pacientiem ar ļaundabīgu formu strauji samazinās beta-lipoproteīnu, triglicerīdu, brīvā un esteru saistītā holesterīna saturs. Holesterīna esterifikācijas attiecība samazinās. Īpaši nozīmīga beta lipoptroteidy kuru saturs sāk samazināties jau ļoti agrīnā stadijā masveida aknu nekrozi, kad klīniskās izpausmes un normālas bioķīmiskajiem parametriem vēl nav jānorāda īpaši smaga aknu slimība.

Palīgvērtībai hepatīta ļaundabīgo formu diagnostikai var būt izmaiņas perifērā asinīs. Ļaundabīgās formās jau agrīnā stadijā bieži ir mērena mikrociptiskas anēmija, tiek konstatēta precīza tendence samazināt hemoglobīna un trombocītu daudzumu. No balto asiņu sāniem biežāk tiek konstatēts leikocitoze, kas ir izteiktāks precomatozes periodā; ko raksturo neitrofilija ar pēdu maiņu (reizēm jaunām formām un mielocītiem), limfopēniju un eozinopeniju; ESR, kā likums, tiek samazināts.

Ļaundabīgo formu agrīnai diagnosticēšanai ir svarīgi arī konstatēt antivielu brīvu apriti pret virsmas antigēnu - anti-HBs. Saskaņā ar pētījumu, anti-HBs bieži tika konstatēti jau ļaundabīgo formu agrīnajā stadijā, bet labdabīgas slimības gadījumā tās tika konstatētas ne agrāk kā 2-3 mēnešus pēc hepatīta sākuma.

[12], [13], [14], [15], [16],