Kakla mugurkaula traumas

Dzemdes kakla skriemeļu traumas, īpaši pieaugušajiem, ir viens no smagākajiem traumu veidiem. Šādas traumas raksturo:

• augsts smagu neiroloģisku komplikāciju, tostarp tetraplēģijas, attīstības risks;
• augsts letālu traumu biežums, nāvei bieži iestājoties pirms hospitalizācijas stadijā;
• kaulu bojājumu daudzveidīgais raksturs, ko izraisa kakla mugurkaula unikālā anatomiskā struktūra.

Dzemdes kakla skriemeļu traumas smagumu bieži vien pastiprina nepietiekama medicīniskā aprūpe. Tas ir saistīts ar vairākiem faktoriem, gan objektīviem, gan subjektīviem:

• ārsti, tostarp traumatologi un neiroķirurgi, praktiski nav informēti par kakla mugurkaula traumu īpašībām un to ārstēšanas metodēm;
• Pašlaik dzemdes kakla ortožu “tirgus” nav pietiekami aizpildīts, kuru lomu dzemdes kakla skriemeļu traumu ārstēšanas posmos ir grūti pārvērtēt;
• Acīmredzami joprojām trūkst modernu sadzīves instrumentu maztraumatiskām operācijām kakla skriemeļos, tostarp līdzekļu tās iekšējai instrumentālajai fiksācijai. Tas neļauj veikt pietiekamu apjomu pilnvērtīgu ķirurģisku iejaukšanos visās kakla skriemeļu daļās un kraniovertebrālajā zonā.

Viss iepriekš minētais radīja nepieciešamību iepazīstināt lasītāju ar visbiežāk sastopamajiem atlantoaksiālās locītavas un kakla skriemeļu traumu veidiem, dažiem tipiskiem to rašanās mehānismiem, kā arī to ārstēšanas pamatprincipiem.

Priekšējā Q dislokācija, ko pavada šķērsvirziena saites plīsums un strauja retrodentālā attāluma (SAC, skatīt saīsinājumu) sašaurināšanās, vairumā gadījumu ir letāla trauma, ko izraisa distālās iegarenās smadzenes un galvaskausa daļas saspiešana ar C2 zobu. Šāda veida traumas gadījumā nepieciešama kakla mugurkaula un galvas fiksācija galvas izstiepšanas stāvoklī. Konservatīvās metodes parasti nespēj panākt atbilstošu Q-C2 segmenta stabilitāti, kas noved pie hroniskas atlantoaksiālās nestabilitātes attīstības, kas šajā gadījumā ir potenciāli letāla un prasa agrīnu vai aizkavētu ķirurģisku fiksāciju.

C1 zoba priekšējā subluksācija ar C2 zoba pamatnes lūzumu ir labvēlīgāka trauma neiroloģisku komplikāciju ziņā, salīdzinot ar C1 zoba priekšējo dislokāciju. Bērniem C2 zoba lūzuma analogs ir C1 zoba korporodentālās sinhondrozes vai epifiziolīzes plīsums. Šīs traumas ārstēšana sastāv no vilkšanas pa Glisona cilpu vai Halo aparātā galvas ekstensijas pozīcijā. Pēc subluksācijas novēršanas, kas apstiprināta ar radiogrāfisku izmeklēšanu, pieaugušajiem 12-16 nedēļas vai bērniem 6-8 nedēļas tiek veikta ģipša vai ortotiska fiksācija stingrā kraniocervikālā saitē, piemēram, Minerva vai Halo-cast aparatūras fiksācijā. Ja lūzums ilgstoši nesadzīst, ko apstiprina funkcionāli rentgenogrammas fleksijas/ekstensijas pozīcijā, ieteicama kraniovertebrālās zonas ķirurģiska stabilizācija.

C1 segmenta aizmugurējā transdentālā dislokācija ir raksturīga traumai, ko pavada asa galvas izstiepšanās, ko bieži novēro ar triecienu submandibulārajā zonā (pieaugušajiem). Jaundzimušajiem šī trauma rodas, pārmērīgi izstiepjot galvu dzemdību laikā, īpaši, ja dzemdībās tiek izmantotas dažādas dzemdību tehnikas. Dislokācijas samazināšana (samazināšana) tiek panākta ar mērenu aksiālu vilkmi uz galvas, kam seko galvas izstiepšanas-saliekšanas kustība. Šāda veida traumas gadījumā šķērsvirziena saites netiek bojātas, tāpēc parasti pietiek ar imobilizāciju korsetē, piemēram, Minerva vai Halo-cast, uz 6-8 nedēļām. Ķirurģiska stabilizācija tiek veikta, ja segmentam ir patoloģiska mobilitāte ilgtermiņā vai pastāvīgs sāpju sindroms.

Q rotācijas subluksācija ir visizplatītākais atlantoaksiālās locītavas bojājuma veids, kura tipiskā klīniskā izpausme ir ierobežota kakla mugurkaula kustīgums, ko pavada sāpju sindroms. Tās rašanās mehānisms ir atšķirīgs, visbiežāk saistīts ar asu galvas pagriezienu. Ar vienlaicīgu Kimerly anomāliju (skatīt terminus) traumu var pavadīt akūta cerebrovaskulāra avārija. Ārstēšana sastāv no subluksācijas likvidēšanas ar funkcionālu vilkmi uz Glisona cilpas, kam seko imobilizācija Šantca apkaklē 7-10 dienas.

Jāņem vērā, ka jebkura galvas novirze no frontālās plaknes atlantoaksiālās zonas anteroposteriorajās rentgenogrammās ir saistīta ar paradentālo telpu, laterālo atlantoaksiālo locītavu un atlanta laterālo veidojumu projekcijas asimetriju. Tas ļauj uzskatīt, ka C1 skriemeļa rotācijas subluksācijas diagnozes radioloģiskai apstiprināšanai datortomogrāfija ir objektīvāka nekā tradicionālā šīs zonas radioloģiskā izmeklēšana caur atvērtu muti, ko pavada norādītās patoloģijas hiperdiagnostika.

C2 skriemeļa anatomiskās struktūras īpatnības prasa pievērst uzmanību tādam specifiskam bojājumam kā tā odontoidālā izauguma lūzums. Pastāv trīs tipiski šāda bojājuma varianti: odontoidālā virsotnes šķērsvirziena vai slīpais avulsijas lūzums alara saites līmenī (I tipa lūzums), odontoidālā pamatnes šķērsvirziena lūzums (II tipa lūzums) un lūzums, kas iet cauri vienam vai abiem augšējiem locītavu izaugumiem (III tipa lūzums). Šāda veida bojājumiem raksturīga dažāda atlantoaksiālā segmenta nestabilitātes pakāpe. C2 skriemeļa odontoidālā virsotnes avulsijas lūzums reti ir saistīts ar fragmenta dislokāciju un d-C2 segmenta nestabilitāti, savukārt citiem lūzumu veidiem ir raksturīga mehāniska atlantoaksiālā nestabilitāte un neiroloģiskas komplikācijas.

Iepriekš mēs pieminējām korporodentālās sinostozes veidošanās īpatnības, ko var sajaukt ar traumatisku traumu. Piebildīsim, ka bērniem anatomisks attīstības variants, kas apzīmēts kā odontoidālais kauls (skatīt terminus), kā arī tā osifikācijas kodola apofīzes augšanas zona, var tikt sajaukta ar C2 skriemeļa lūzumu.

Dzemdes kakla skriemeļu subluksācijas un dislokācijas var novērot gan kā patstāvīgas traumas, gan kombinācijā ar dzemdes kakla skriemeļu lūzumiem, ko sarežģī skriemeļu-motorisko segmentu saišu aparāta plīsums. Atkarībā no nobīdes pakāpes dzemdes kakla skriemeļu starpskriemeļu locītavās izšķir vienkāršu un augšējo subluksāciju, kā arī saistītu skriemeļu dislokāciju.

Dzemdes kakla skriemeļu dislokācijas (subluksācijas) radioloģiskās pazīmes, kas atklātas rentgenogrammā anteroposterior projekcijā, ir:

• pakāpienveida novirze no dzeloņkaula izaugumu līnijas, savukārt:
• ar vienpusēju priekšējo nobīdi fasešu locītavās, mugurkaula izaugums novirzās uz skarto pusi;
• ar vienpusēju aizmugurējo nobīdi, dzeloņpavediens novirzās uz veselo pusi (jāatceras, ka dzeloņpavedienu deformācijas neesamība neizslēdz locītavu attiecību pārkāpumu, kas, pēc V. P. Selivanova un M. N. Nikitina (1971) domām, ir izskaidrojams ar dzeloņpavedienu attīstības mainīgumu;
• dažādi izmežģītā skriemeļa šķērsizaugumu izmēri labajā un kreisajā pusē: šķērsizaugums vairāk izvirzās atpakaļ pagrieztajā pusē un mazāk uz priekšu pagrieztajā pusē;
• vairāk nekā 1,5 reizes lielāks attālums starp dzeloņkaula izaugumu virsotnēm bojātā segmenta līmenī;

Dzemdes kakla skriemeļu dislokācijas un subluksācijas pazīmes, kas atklājas sānu projekcijā, ir leņķa lielums, ko veido līnijas, kas novilktas gar blakus esošo skriemeļu apakšējām malām, vairāk nekā 1G, un mugurkaula kanāla lokāla sašaurināšanās.

Saskaņā ar skriemeļu dislokācijas raksturu, ir kakla skriemeļu "apgāšanās" nobīdes leņķī un "slīdošās" nobīdes horizontālajā plaknē. Slīdošās dislokācijas bieži vien pavada mugurkaula traucējumi, kas saistīti ar mugurkaula kanāla sašaurināšanos, kas rodas ar šo traumu.

Daži kakla skriemeļu traumu veidi, proti, kakla skriemeļu lūzumi, ir saņēmuši īpašus nosaukumus, ar kuriem tie tiek apzīmēti vertebroloģiskajā literatūrā.

Džefersona lūzums ir atlanta C1 loku un/vai sānu masu lūzums. Tipisks traumas mehānisms ir aksiāla vertikāla slodze uz galvu. Raksturīgas ir plašu prevertebrālu un paravertebrālu hematomu klātbūtne, kakla sāpes. Izšķir šādus traumu veidus:

• tipisks Džefersona lūzums — daudzfragmentārs pārsprāgšanas (“pārsprāgšanas”) lūzums jeb “īsts” Džefersona lūzums ar atlanta priekšējās un aizmugurējās pusloka bojājumiem. Tipiska ir pāru lūzumu klātbūtne (divi priekšā un divi aizmugurē). Priekšējās un aizmugurējās gareniskās saites parasti paliek neskartas, muguras smadzenes netiek bojātas. Trauma var rasties bez šķērsvirziena saišu plīsuma (stabils ievainojums) un ar šķērsvirziena saišu plīsumu (potenciāli nestabils ievainojums);
• netipisks Džefersona lūzums — atlanta sānu masu lūzums, parasti divpusējs, bet var būt arī vienpusējs. Lūzums ir stabils.

Karātavas lūzums-dislokācija (karātavas lūzums) ir traumatiska C2 spondilolistēze. Tipisks traumas mehānisms ir
asa galvas izstiepšana ar aksiālu slodzi. Vēsturiski izveidojies termins "karātavas lūzums" ir saistīts ar to, ka šis kakla skriemeļu ievainojums ir raksturīgs tiem, kas tiek izpildīti ar pakāršanu.

Dzemdes kakla daļas traumas var novērot arī autoavārijās (tieša galvas trieciena gadījumā pret vējstiklu). Atkarībā no listēzes pakāpes izšķir 3 traumu veidus:

• I - priekšējā nobīde mazāka par 3 mm, bez priekšējo un aizmugurējo garenisko saišu plīsuma; trauma ir stabila;
• II - priekšējā nobīde vairāk nekā 3 mm bez priekšējo un aizmugurējo garenisko saišu plīsuma, trauma ir nosacīti stabila;
• III - bojājums ar priekšējās un aizmugurējās gareniskās saišu un starpskriemeļu diska plīsumu: kopā ar mugurkaula motora segmenta patieso nestabilitāti un sarežģī muguras smadzeņu bojājums, līdz pat tā plīsumam (ieskaitot).

Rakšanas lūzums ir C7, C6, T mugurkaula dzeloņizaugumu avulsijas lūzums (skriemeļus klasificē pēc traumas biežuma šajā traumā). Tipisks traumas mehānisms ir galvas un augšējo kakla skriemeļu asa saliekšanās ar saspringtiem kakla muskuļiem. Nosaukums ir saistīts ar traumu, ko gūst cilvēks bedrē ("racējs"), uz kura galvas, sasvērušās uz priekšu, uzkrīt krava (sabrukusi zeme). Traumu klīniski pavada lokalizētas sāpes, kas saistītas tikai ar mugurkaula aizmugurējās kolonnas traumu. Trauma ir mehāniski un neiroloģiski stabila.

Niršanas trauma ir kakla skriemeļu blastu lūzums zem C2, ko pavada priekšējo un aizmugurējo garenisko saišu, aizmugurējo starpkaulu saišu un starpskriemeļu diska plīsums. Tipisks traumas mehānisms ir aksiāla slodze ar pēkšņu galvas un kakla saliekšanu. Trauma ir mehāniski un neiroloģiski nestabila.

C3-C7 skriemeļu kakla daļas traumas, ko pavada priekšējā un aizmugurējā atbalsta kompleksu stiepšanās, AO/ASIF klasifikācijā tiek klasificētas kā "C" tips (vissmagākais) sliktākās prognozes un aktīvākas ķirurģiskas ārstēšanas nepieciešamības dēļ.

Dzemdes kakla mugurkaula nestabilitāte. Termins "nestabilitāte" pēdējos gados ir īpaši plaši lietots attiecībā uz dzemdes kakla mugurkaulu, kas saistīts ar pieaugošu uzmanību tās patoloģijai. Diagnoze visbiežāk tiek noteikta, pamatojoties uz rentgena datiem, kamēr netiek ņemtas vērā ne tikai ar vecumu saistītās dzemdes kakla mugurkaula īpašības (dzemdes kakla mugurkaula motoro segmentu fizioloģiskā mobilitāte bērniem ir ievērojami augstāka nekā pieaugušajiem), bet arī konstitucionālās iezīmes, kas raksturīgas dažām sistēmiskām displāzijām, galvenokārt, mugurkaula motoro segmentu hipermobilitāte.

Dzemdes kakla skriemeļu traumu klasifikācija pēc AO/ASIF

Bojājumu līmenis	Lūzuma veids
	A	IEKŠĀ	AR
Atlanta lūzums (C1)	Tikai vienas arkas lūzums	Pārsprādzienlūzums (Džefersona lūzums)	Atlantoaksiālās locītavas dislokācija
C2 lūzums	Transistmāls lūzums (mugurkaula arkas lūzums vai bendes lūzums)	Odontoidālā izauguma lūzums	Transistāls lūzums apvienojumā ar zobu lūzumu
Lūzumi (bojājumi)	Kompresijas lūzumi	Priekšējā un aizmugurējā atbalsta kompleksa traumas ar rotāciju vai bez tās	Jebkurš priekšējā un aizmugurējā atbalsta kompleksa bojājums ar stiepšanos

Lai novērtētu dažādu etioloģiju dzemdes kakla mielopātijas klīnisko izpausmju smagumu (ko izraisa iedzimti dzemdes kakla mugurkaula kanāla defekti, traumatiskas traumas, spondiloze un citas deģeneratīvas slimības), Japānas Ortopēdu asociācija (JOA, 1994) ierosināja 17 punktu novērtēšanas skalu. Skala izskatās nedaudz eksotiska (dažu nacionālo īpatnību dēļ), taču tas nemazina tās nozīmi, un ar atbilstošām modifikācijām to var izmantot jebkurā citā valstī. Izveidojot savu skalu pacientu ar mugurkaula patoloģiju adaptācijas stāvokļa novērtēšanai, mēs izmantojām JOA skalā noteiktos principus.

Ja nav iespējams precīzi noteikt vērtējamo parametru ("starpvērtību"), tam tiek piešķirts zemākais vērtējums. Ja labajā un kreisajā pusē vērtētajos vērtējumos ir asimetrija, arī šai funkcijai tiek piešķirta zemākā vērtība.

JOA skala dzemdes kakla mielopātijas klīnisko izpausmju smaguma novērtēšanai

Novērtētie rādītāji	Vērtēšanas kritēriji	Punkti
Augšējo ekstremitāšu motoriskās funkcijas	Pacients...
	Nevar patstāvīgi ēst ēdienu, izmantojot galda piederumus (karoti, dakšiņu, irbulīšus) un/vai nevar nospiest jebkura izmēra pogas;	0
	Spēj patstāvīgi ēst, izmantojot karoti un dakšiņu, bet nevar lietot irbulīšus;	1
	Var, bet gandrīz nekad nelieto irbulīšus, var rakstīt ar pildspalvu vai var aizpogāt aproces;	2
	Prot ēst ar irbulīšiem un arī to dara, raksta ar pildspalvu un aizpogā aproces;	3
	Nav ierobežojumu augšējo ekstremitāšu funkcijām.	4
Apakšējo ekstremitāšu motoriskās funkcijas	Pacients...
	Nevar ne stāvēt, ne staigāt;	0
	Nevar stāvēt vai staigāt bez spieķa vai cita ārēja atbalsta uz zemes;	1
	Var patstāvīgi staigāt pa horizontālu virsmu, bet nepieciešama palīdzība, lai kāptu pa kāpnēm;	2
	Var staigāt ātri, bet neveikli.	3
	Nav ierobežojumu augšējo ekstremitāšu funkcijām.	4
Jūtība
A. Augšējās ekstremitātes	Acīmredzami maņu traucējumi	0
	Minimāli maņu traucējumi	1
	Norma	2
B. Apakšējās ekstremitātes	Acīmredzami maņu traucējumi	0
	Minimāli maņu traucējumi	1
	Norma	2
S. Ķermenis	Acīmredzami maņu traucējumi	0
	Minimāli maņu traucējumi	1
	Norma	2
Urinēšana	Urīna aizture un/vai nesaturēšana	0
	Kavēšanās sajūta un/vai palielināta biežums un/vai nepilnīga strūklas iztukšošanās un/vai retināšanās	1
	Urinēšanas biežuma pārkāpums	2
	Norma	3
Maksimālais punktu skaits		17

Pēdējos gados pieaudzis dažādu kakla skriemeļu patoloģisko stāvokļu radiodiagnostikas līmenis ir novedis pie situācijas, kad atklātās izmaiņas a priori tiek pieņemtas par sūdzību cēloni, visbiežāk vispārēja cerebrāla rakstura. Netiek ņemtas vērā ne simptomu klīniskās pazīmes, ne patoloģisko pazīmju neesamība, ko atklāj citas objektīvas pētījumu metodes, t.i., viss, kas ļauj apšaubīt iesniegto sūdzību vertebrogēno raksturu. "Kakla skriemeļu traumas" diagnoze jānosaka, pamatojoties tikai uz klīnisko simptomu, radioloģiskās diagnostikas metožu (galvenokārt rentgena un/vai MRI) datu un galvas galveno asinsvadu asinsrites funkcionālā pētījuma kakla rajonā kombināciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]