Diabetikas nefropātijas diagnostika

Meklējot un noteikt skatuves diabētiskā nefropātija, pamatojoties uz anamnēzes datiem (garuma un tipa diabēts), laboratoriskie izmeklējumi (atklāšanu mikroalbuminūriju, proteīnūrija, azotēmiju un urēmijas).

Agrīnākā diabētiskās nefropātijas diagnostikas metode ir mikroalbuminūrijas atpazīšana. Mikroalbuminūrijas kritērijs ir ļoti selektīva albumīna ekskrēcija ar urīnu no 30 līdz 300 mg dienā vai no 20 līdz 200 μg / min nakts urīna daļiņā. Mikroalbuminūriju arī diagnosticē albumīna / kreatinīna attiecība rīta urīnā, kas izslēdz dienas urīna savākšanas kļūdas.

Markers "preklīnisko" nieru bojājuma diabēta nefropātijas ir mikroalbumīnūrija, nieru funkcionālā rezerve sarukšana vai palielināta filtrēšana daļa no vairāk nekā 22%, pārsniedzot GFĀ vērtībām 140-160 ml / min.

Mikroalbuminūrija tiek uzskatīta par visticamāko preklīnisko kritēriju nieru glomerulāro bojājumu gadījumā. Šis termins nozīmē, ka albumīns izdalās ar urīnu mazā daudzumā (no 30 līdz 300 mg / dienā), kas nav noteikts tradicionālā urīna analīzē.

Mikoralbuminūrijas stadija ir pēdējā atgriezeniskā diabētiskās nefropātijas stadija ar savlaicīgu noteikto terapiju. Pretējā gadījumā ievērojama diabētiskās nefropātijas pakāpe attīstās 80% pacientu ar 1. Tipa diabētu un 40% pacientu ar 2. Tipa cukura diabētu ar mikroalbuminūriju.

Mikroalbuminūrija ir priekšplānā ne tikai diabētiskās nefropātijas progresija, bet arī sirds un asinsvadu slimības. Tādēļ mikroalbuminūrijas klātbūtne pacientiem kalpo kā indikators pārbaudei, lai noteiktu kardiovaskulāro patoloģiju, kā arī aktīvai terapijai, kuras mērķis ir sirds un asinsvadu slimību riska faktori.

Mikroalbuminūrijas kvalitatīvai noteikšanai izmanto testa strēmeles, kuru jutīgums sasniedz 95%, specifitāte ir 93%. Pozitīvs tests jāapstiprina ar precīzāku imūnhēmu metodi. Ņemot vērā albumīna ekskrēcijas dienas svārstības, vismaz divus pozitīvus rezultātus un grēku 3-6 mēnešus nepieciešams, lai apstiprinātu patieso mikroalbuminūriju.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Albuminūrijas klasifikācija

	Albuma ekskrēcija ar urīnu		Albuma koncentrācija urīnā	Albuma / urīna izvades attiecība
	No rīta puses	Dienā
Normalbuminurija	<20 mg / min	<30 mg	<20 mg / l	<2,5 mg / mmol] <3,5 mg / mmol 2
Mikroalbuminurija	20-200 mg / min	30-300 mg	20-200 mg / l	2,5-25 mg / mmol " 3,5-25 mg / mmol 2
Makroalbuminurija	> 200 mg / min	> 300 mg	> 200 mg / l	> 25 mg / mmol

1 - vīriešiem. 2 - sievietēm.

Saskaņā ar ieteikumiem Amerikas Diabēta asociācijas (1997) un Eiropas grupa izpētei diabēts (1999), mikroalbumīnūrija pētījumā iekļauti sarakstā obligāto pārbaudes metodes pacientiem ar 1 diabētu un 2. Tipa.

Funkcionālā nieru rezerves definīcija ir viena no netiešajām intralubulārās hipertensijas diagnostikas metodēm, kas tiek uzskatīta par diabētiskās nefropātijas attīstības galveno mehānismu. Funkcionālā nieru rezerve tiek uzskatīta par nieru spēju reaģēt, palielinot GFR uz stimulējošo efektu (mutvārdu proteīnu iekraušana, mazu dopamīna devu ievadīšana, noteiktu aminoskābju kompleksa ieviešana). GFR pārsniegums pēc stimulēšanas ieviešanas par 10% salīdzinājumā ar bazālo līmeni norāda uz saglabātu funkcionālu nieru rezervi un hipertensijas trūkumu nieru glomerulos.

Līdzīgu informāciju nodrošina filtra frakcija - GFR procentuālais daudzums nieru plazmas plūsmā. Parasti filtrācijas frakcijas lielums ir aptuveni 20%, tā vērtība virs 22% norāda uz GFR palielināšanos paaugstināta spiediena ietekmē nieru glomerulos.

Absolūtās GFR vērtības, pārsniedzot 140-160 ml / min vērtības, arī kalpo par netiešu intracrebrālās hipertensijas attīstības pazīmi.

In posmā I un II attīstības diabētiskā nefropātija nieru iesaistīšanos patoloģisko procesu netieši norādītu rādītājus, kas atspoguļo stāvokli hipertensiju, nieru glomerulos - augsts GFR vērtībām virs 140-160 ml / min, trūkums vai izteikti samazinās funkcionālā nieru rezervi un / vai augstas vērtības filtrācijas frakcija. Atklāšana mikroalbuminūriju ļauj diagnosticēt diabētiskā nefropātija izstrādes III stadijā.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diabetiskas nefropātijas klīniskās stadijas diagnostika

Diabētiskās nefropātijas klīniskā stadija sākas ar Mogenensena IV stadiju. Parasti tas attīstās 10-15 gadu laikā kopš diabēta sākuma un izpaužas:

• proteīnūrija (1/3 gadījumos ar nefrotiskā sindroma attīstību);
• arteriālā hipertensija;
• retinopātijas attīstība;
• GFR samazināšanās dabiskā slimības gaitā ar vidējo ātrumu 1 ml / mēnesī.

Kā prognostisks nelabvēlīgs diabētiskās nefropātijas klīniskais simptoms tiek uzskatīts nefrotiskais sindroms, kas 10-15% gadījumu sarežģī diabētiskās nefropātijas gaitu. Tas parasti attīstās pakāpeniski; dažiem pacientiem agrīnā stadijā konstatēts edēmu rezistence pret diurētiskiem līdzekļiem. Nefrotiskā sindroma gadījumā diabētiskās nefropātijas fāzē, neraugoties uz hroniskas nieru mazspējas attīstību, ievērojami samazinājās GFR, retinoza sindroma un augsta proteinūrija saglabāšana.

Diabētiskās nefropātijas piektais posms atbilst hroniskas nieru mazspējas stadijai.

[16], [17], [18], [19]

Diabetikas nefropātijas diagnoze

Ir apstiprināti šādi diabētiskās nefropātijas diagnozes formulējumi:

• diabētiskā nefropātija, mikroalbuminūrijas stadija;
• diabētiskā nefropātija, proteīnūrijas stadija, ar konservētu nieres slāpekļa ekskrēcijas funkciju;
• diabētiskā nefropātija, hroniskas nieru mazspējas stadija.

Diabetiskas nefropātijas skrīnings

Tā ir izstrādāta un tiek piedāvāti kā daļa no St Vincent deklarācijas diabētisko nefropātiju skrīninga programmas diabēta slimniekiem, lai agrīni diagnosticēt diabētiskās nefropātijas, un novēršanu vēlu asinsvadu komplikācijas diabētu. Saskaņā ar šo programmu diabētiskās nefropātijas noteikšana sākas ar vispārēju urīna klīnisko analīzi. Ja tiek konstatēta proteīnūrija, ko apstiprina vairāki pētījumi, tad diagnoze ir "diabētiskā nefropātija, proteīnūrijas stadija" un jānosaka atbilstoša ārstēšana.

Ja proteīnūrija nav, urīns tiek pārbaudīts mikroalbuminūrijā. Ja urīna albumīna izdalīšanās no 20 mcg / min vai albumīna attiecība / urīna kreatinīna mazāk nekā 2,5 mg / mmol vīriešiem un mazāk nekā 3,5 mg / mmol sievietēm, rezultāts tiek uzskatīts par negatīvo un piešķirot re urīna mikroalbuminūriju gadu. Ja albumīna izdalīšanās pārsniedz šīs vērtības, ir nepieciešams atkārtot testu trīs reizes pēc 6-12 nedēļām, lai izvairītos no iespējamām kļūdām. Saņemot no diviem pozitīviem rezultātiem diagnosticēts "diabētiska nefropātija, mikroalbumīnūrija soli" un noteikto ārstēšanu.

Diabētiskās nefropātijas attīstība vienmēr ir saistīta ar citu diabēta asinsvadu komplikāciju gaitas pasliktināšanos un darbojas kā riska faktors IHD attīstībai. Tādēļ papildus regulārām albuminūrijas pētījumiem pacientiem ar 1. Un 2. Tipa cukura diabētu regulāri jāpārrauga oftalmologs, kardiologs, neiropatologs.

Nepieciešamie pētījumi pacientiem ar cukura diabētu, atkarībā no diabētiskās nefropātijas stadijas

Stage nefropātijas	Pētniecība	Studiju biežums
Hroniska nieru mazspēja	Glikēmija	Katru dienu
	Asinsspiediena līmenis	Katru dienu
	Proteīnūrija	1 reizi mēnesī
	SKF	1 reizi mēnesī (pirms pārejas uz dialīzi)
	Kreatinīns un seruma urīnviela	1 reizi mēnesī
	Kālija serums	1 reizi mēnesī
	Seruma lipīdu saturs	1 reizi 3 mēnešos
	EKG	Pēc kardiologa ieteikuma
	Kopējais hemoglobīna līmenis asinīs	1 reizi mēnesī
	Acu apakšdaļa	Pēc oftalmologa ieteikuma
Mikroalbuminurija	NbA1c	1 reizi 3 mēnešos
	Albumurija	1 reizi gadā
	Asinsspiediena līmenis	Reizi mēnesī (parastajās vērtībās)
	Kreatinīns un seruma urīnviela	1 reizi gadā
	Seruma lipīdu saturs	Reizi gadā (normālvērtībās)
	EKG (stresa testi, ja nepieciešams)	1 reizi gadā
	Acu apakšdaļa	Oftalmologa ieteikums
Proteīnūrija	Nb1c	1 reizi 3 mēnešos
	Asinsspiediena līmenis	Dienas pēc lielām vērtībām
	Proteīnūrija	1 reizi 6 mēnešos
	Kopējais seruma olbaltumvielu / albumīns	1 reizi 6 mēnešos
	Kreatinīns un seruma urīnviela	1 reizi 3-6 mēnešos
	SKF	1 reizi 6-12 mēnešos
	Seruma lipīdu saturs	1 reizi 6 mēnešos
	EKG, ehokardiogrāfija (stresa testi, ja nepieciešams)	1 reizi 6 mēnešos
	Acu apakšdaļa	1 reizi 3-6 mēnešos (oftalmologa ieteikums)
	Autonomās un sensorās neiropātijas pētījums	Neiropatologa ieteikums

Ieteicamais biežums aptauja diabēta pacientiem ar diabētiskās nefropātijas nedaudz patvaļīgi un ir atkarīgs no pacienta un reālo nepieciešamību katrā pētījumā. Nepieciešamā pētījumi visos nieru slimības ietver glikozes līmeni asinīs, asinsspiedienu, kreatinīna līmenis serumā un urīnvielas serumu, seruma lipīdu, un nieru darbības traucējumi GFĀ (lai prognozētu laiku rašanās beigu stadijas nieru mazspēju). Visos posmos diabētiskā nefropātija, būtu jākonsultējas pie oftalmologa, neirologs, kardiologs, lai izlemtu par ārstēšanas stratēģiju papildu sarežģījumus. Hroniskas nieru mazspējas stadijā jānosaka nieru aizvietošanas terapijas taktika un veids.

Katru gadu diabēta nefropātijas skrīnings ir nepieciešams šādām pacientiem ar cukura diabētu:

• pacienti ar 1. Tipa cukura diabētu, kas debitēja slimību pēc pubertātes vecuma - pēc pieciem gadiem no slimības sākuma;
• pacienti ar 1. Tipa cukura diabētu, kas sākās ar bērna piedzimšanu - sākot no 10-12 gadu vecuma;
• pacienti ar 1. Tipa cukura diabētu ar pubertātes slimības sākumu - no cukura diabēta diagnostikas brīža;
• pacienti ar 2. Tipa cukura diabētu - kopš cukura diabēta diagnosticēšanas.

Diabetikas nefropātijas diferenciālā diagnoze

Pacientiem ar cukura diabētu, kuriem ir tikko atklāta mikroalbuminūrija, diabētiskā nefropātija jānošķir ar citiem mikroalbuminūrijas cēloņiem. Albionu izdalīšanās pārejošs palielinājums ir iespējams ar šādām slimībām un apstākļiem:

• ogļhidrātu metabolisma dekompensācija;
• augsta olbaltumvielu diēta;
• smaga fiziskā slodze;
• urīnceļu infekcijas;
• sirds mazspēja;
• drudzis;
• smaga arteriāla hipertensija.

Pacientiem ar 2. Tipa cukura diabētu būtu jāatšķiras no fona diabēta nefropātiju nieru slimību (īpaši svarīgiem vēstures nieru slimība, instrumentālie pētījumi apstiprinot klātbūtni urolitiāžu, nieru artērijas stenozi, uc)

[20], [21], [22], [23], [24],