Daudzkārtēja grūtniecība: ārstēšana

Pacientiem ar vairāku grūtniecību biežāk jāiesniedz pirmsdzemdību klīnikā nekā tad, ja tie ir vienreizēji: 2 reizes mēnesī līdz 28 nedēļām (pēc invaliditātes apliecības par grūtniecību un dzemdībām) pēc 28 nedēļām - 1 reizi 7-10 dienu laikā. Konsultācija ar terapeitu jāveic grūtniecības laikā 3 reizes.

Ņemot vērā vajadzību pēc kaloriju daudzuma pārtikā, olbaltumvielās, minerālvielās, vitamīnos vairāku grūtniecības periodu laikā, īpaša uzmanība jāpievērš grūtniecēm ar sabalansētu uzturu. Optimāla vairākkārtējai grūtniecībai, atšķirībā no vienreizējas grūtniecības, kopējais pieaugums ir 20-22 kg.

Grūtniecēm ar vairāku dzimstību no 16 līdz 20 nedēļām tiek noteikta antianēmiska terapija (dzelzs saturošu zāļu lietošana 60-100 mg / dienā un folskābe 1 mg / dienā 3 mēnešu laikā).

Lai novērstu priekšlaicīgas dzemdības, grūtniecēm ar vairāku dzimstību ieteicams ierobežot fiziskās aktivitātes, palielināt dienas atpūtas ilgumu (trīs reizes 1-2 stundas). Izvērsiet norādes par slimības atvaļinājuma lapas izsniegšanu.

Pirmsdzemdību prognozēšanai nepieciešams pārbaudīt dzemdes kakla stāvokli. Šajā gadījumā izvēles metode - transvaginālais kvekogrāfija, kas, papildus dzemdes kakla garuma novērtēšanai, nosaka iekšējā rīkles stāvokli, kas nav iespējams manuāli pārbaudīt. Grūtniecības nosacījumi no 22-24 līdz 25-27 nedēļām tiek uzskatīti par "kritiskām" grūtniecēm ar vairāku dzimstību, ņemot vērā priekšlaicīgas dzemdības risku. Ja 22-24 nedēļas laikā ar dzemdes kakla garumu ≤ 34 mm, palielinās priekšlaicīgas dzemdes grūtniecības risks līdz 36 nedēļām; priekšlaicīgas dzemdes riska kritēriji 32-35 nedēļu laikā - dzemdes kakla garums ir ≤27 mm, un "agrīnā" priekšlaicīgas dzemdes (līdz 32 nedēļām) riska kritērijs ir ≤ 19 mm.

Lai agrīni diagnosticētu aizkavētu augļa / augļa augšanu, ir nepieciešama rūpīga dinamiskā ultraskaņas kontrole.

Lai attīstītu taktiku grūtniecības un dzemdību, turklāt fetometry ar daudzaugļu grūtniecības, kā arī vienīgo grūtniecība ir ļoti svarīga novērtējums augļi (kardiotokogrāfija, Doplera asins plūsma dzimtajā placentas-augļa biofizikālo profilā). Nozīmīgas nozīmes ir amnija šķidruma (daudzas neauglības) daudzuma noteikšana abās amnijās.

[1], [2], [3], [4], [5]

Fetoto-augļa asins pārliešanas ārstēšana

Izvēlēta metode feto-augļa augstas pakāpes hemotransfūzijas ārstēšanai ir endoskopiska placentas anastomāzējošo asinsvadu lāzera koagulācija ehogrāfiskajā kontrolē ("sonoendoskopijas" metode). Endoskopiskās lāzera koagulācijas terapijas efektivitāte SFFG (vismaz viena dzīvā bērna piedzimšana) ir 70%. Šī metode ietver fetoskopa transabdominālo ievadi recipienta augļa amnija dobumā. Ultraskaņas novērošanas un tiešās vizuālās pārbaudes kombinācija, izmantojot fetoskopu, ļauj pārbaudīt horiionisko plāksni pa visu intersticiālu starpsienu, lai atklātu un ražotu asinsizplūdes trauku asinsvadus. Ķirurģiskā iejaukšanās beidzas ar amnija šķidruma novadīšanu pirms to daudzuma normalizācijas. Ar endoskopiskās lāzeru koagulācijas palīdzību ir iespējama grūtniecības pagarināšanās vidēji par 14 nedēļām, līdz ar to augļa nāve samazināsies no 90 līdz 29%.

Alternatīva stratēģija grūtniecēm ar smagu SFFG bez iespējas Lāzerkoagulācija anastomosing kuģi placentu - amniodrenirovanie pārsnieguma summu amnija šķidrumu no amnija dobumā saņēmēja auglim. Šī paliatīvā ārstēšanas metode, kas var izmantot atkārtoti grūtniecības dinamikā, bet ne novērst cēloni SFFG, bet palīdz samazināt intraamniotic spiedienu un tādējādi - Kompresijas parasti meningeālu pievienots vadu un virsmas asinsvadus placentas, kas zināmā mērā uzlabo stāvokli, augļa -donoru un recipienta augli. Pozitīva ietekme amniodrenirovaniya jāietver arī turpināšanu grūtniecības rezultātā samazinātu intrauterīna apjomu.

Amnodrenāžas efektivitāte, ko veic ultraskaņas kontrolē, ir 30-83%. Galvenā un svarīgākā perinatālā rezultāta atšķirība endoskopiskajā lāzera koagulācijā un atkārtota amnidrēnieka gadījumā ir neiroloģisko traucējumu sastopamība pārdzīvojušo bērnu vidū (attiecīgi 5 pret 18-37%).

Reversās artērijas perfūzija

Reversās artērijas perfūzija dvīņos ir patoloģija, kas raksturīga vienīgi monohorionārai grūtniecībai, un tiek uzskatīta par visievērojamāko SFFG izpausmi. Pamatojoties uz šo patoloģiju ir pretrunā asinsvadu perfūzijas, kā rezultātā vienam auglim (saņēmēja) attīstās sakarā ar augļa donoram klātbūtnes dēļ no nabas arterio-arteriāla anastomožu. Šajā gadījumā donora auglim ("pumpam") parasti nav strukturālu anomāliju, bet ir pazīmes, kas liecina par ūdenslīdēju. Saņēmēja auglis ("parazīģēšana") vienmēr ir ar vairākām anomālijām, kas nav saderīgas ar dzīvību: var būt trūkst galvas un sirds vai tiek konstatēti nozīmīgi šo orgānu defekti (primitīvas sirds). Donoru augļa prognoze arī ir nelabvēlīga: ja nav intrauterīnās korekcijas, mirstības rādītājs sasniedz 50%. Vienīgais veids, kā glābt donoru augļu dzīvību, ir saņēmēja augļa fetocīds (nabassaites virve).

Viena no embrijām dzimuša māte

Augļa nāve vienu augļu pie daudzaugļu grūtniecības var rasties jebkurā posmā grūtniecības, rezultāts var būt "mirst" vienā olšūnā I trimestra laikā (20% gadījumu) un attīstību tā saukto "papīra auglim" II trimestra laikā. Vidējais biežums iznīcināšanu viena vai abu augļu sākumposmā grūtniecības ir 5% (2% - Singleton). Frekvence vēlu (ar II un III trimestrī) intrauterīnās nāves augļi ir 0,5-6,8%, ar dvīņiem un trīņiem pie 11-17%. Galvenie iemesli beigās augļa nāves iekļaut tajā SFFG monochorionic placentation, un bihorialnoy - augļa augšanas aizturi / augļu un shell pielikumu vadu. Biežums augļa nāvi monochorionic dvīņi 2 reizes augstāka nekā pie bihorialnoy daudzaugļu grūtniecības.

Kad nāve augļu I trimestrī 24% pacientu mirst un otrs auglis notiek vai aborts. Tomēr vairumā gadījumu negatīvi neietekmē otrā augļa attīstību.

Kad nāve auglim II-III trimestrī iespējama priekšlaicīga abortu dēļ atsevišķi "miris" placentas citokīni un prostaglandīnu veidošanos laikā. Liels risks pārdzīvojušais auglim ir un smadzeņu bojājumu dēļ smagas hipotensijas dēļ pārdali asinis ( "asiņošana") no dzīvojamās augļa fetoplacental kompleksa mirušā.

Ja viena no augļiem ar bihorionic dubultā optimālo taktiku augļa nāves gadījumā uzskata grūtniecības pagarinājumu. Kad no monochorionic placentation veids vienīgais veids, lai saglabātu dzīvotspējīgu augli - ķeizargrieziens pēc nāves vienā no augļiem, kas vēl nav veikta smadzeņu traumu pārdzīvojušais auglim ražoti, cik ātri vien iespējams. Kad intrauterīna nāve viena no augļu no monochorionic dvīņi pie agrākā datumā (lai nodrošinātu dzīvotspēju) izvēles metode tiek uzskatīta par tūlītēja oklūzija nabassaites nedzīva augļa.

Iedzimtas augļa anomālijas

Vairākaugļu grūtniecības nesaskanīgs attiecībā uz iedzimtām anomālijām augļa klīniskā vadība ir atkarīga no tā, cik smaguma defektu, tad gestācijas vecums augļa brīdī diagnozi, un, vissvarīgāk ir placentation veidu. Kad bihorialnoy divkārt iespējams selektīvi fetotsid pacients auglis (intrakardiālu pārvalde kālija hlorīda ar ultraskaņu vadībā), tomēr, ņemot vērā nedrošo veica invazīvo procedūru, ja absolūtā mirstība defektu (piemēram, anencefāliju), būtu jāuzskata un gaidošs pārvaldību, lai samazinātu risku, ka procedūras otro auglis.

Kad monochorionic placentation klātbūtne mezhplodovyh transplacentārās anastomožu novērš iespēju selektīvu fetotsida izmantojot kālija hlorīdu, jo pastāv risks, ka to, kas no apgrozības augļa vai pacientu asiņošanas asinsritē dzīvās auglim.

Kad monochorionic dvīņi pielietot citas metodes fetotsida pacientu auglim: injekcijas alkohola tīrā intraperitoniālu daļa nabas artērija nosiešanas nabassaites pie fetoscopy, endoskopisko lāzera recēšanu, injekciju zem echographic kontroles trombogēns Helix embolization augļa pacientam. Optimālas taktika monochorionic dvīņi ar nesaskanīgs saistībā ar iedzimtu anomāliju tiek uzskatīts oklūzija asinsvados nabassaites augļa pacienta.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Kausēti dvīņi

Šī patoloģija ir raksturīga monohoronu monoamniozātai grūtniecībai. Tās biežums ir 1% monohorionu dvīņu.

Visbiežāk veidi salaist ir torakopagi (saplūšana krūtīs), omfalopagi (saplūšana no nabas un skrimšļu zobenveidīgs) janiceps (saplūšana no homologu daļu galvaskausa), pigopagi un ischiopagus (savienojums sānu un apakšējās daļas coccyx un krustu), un arī nepilnīgs atšķirība: split tikai vienā ķermeņa daļā.

Starpdzemdību dvīņu prognoze ir atkarīga no savienojuma atrašanās vietas un apjoma, kā arī no vienlaicīgu anomāliju klātbūtnes. Šajā sakarā, lai precīzāk noteiktu bērnu izdzīvošanas potenciālu un to atdalīšanu, papildus ultraskaņai ir jāveic arī papildu pētījumu metodes, piemēram, ehokardiogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI).

Grūtniecības vadīšana dzemdē diagnosticētu saplūdu dvīņu gadījumā ir grūtniecības pārtraukšana, ja diagnoze tiek konstatēta agrīnā grūtniecības periodā. Ar iespēju ķirurģiski atdalīt jaundzimušos un piekrišanu, mātes ievēro stingrās taktikas, līdz augļi sasniedz dzīvotspēju.

Hromosomu anomālija, kad brālīgā daudzaugļu grūtniecība (katram auglim), tika novērota tikpat bieži kā Singleton un tādējādi, iespēja iznīcināšanu vismaz vienam no augļiem, ir dubultojies.

Vienādos dvīņos hromosomu patoloģijas risks ir tāds pats kā vienreizējai grūtniecības pakāpei, un lielākajā daļā gadījumu tas ietekmē gan augļus.

Ja taktika grūtniece ar dvīņiem diagnosticēta ar trisomiju abi augļi ir nepārprotams - grūtniecības pārtraukšanai, kad augļi discordance attiecībā uz hromosomu izmaiņas var būt selektīva vai fetotsid slimu augli, vai pagarināšanu grūtniecības bez jebkādas iejaukšanās. Šīs taktikas pamatā ir selektīva fetocīda relatīvais risks, kas var izraisīt spontānu abortu, priekšlaicīgu dzemdību un veselīga augļa nāvi. Jautājums par grūtniecības pagarināšanu ar apzināti sliktu bērnu ir jānosaka, ņemot vērā grūtnieces un viņas ģimenes vēlmi.

Darba gaita un vadība

Darba gaitu vairāku grūtniecības laikā raksturo liels komplikāciju sastopamības biežums: primārais un sekundārais darba vājums, priekšlaicīga amnija šķidruma noplūde, nabassaites cilpas un mazu augļa daļu prolaps [18]. Viena no nopietnām intranatalizatora komplikācijām ir priekšlaicīga pirmā vai otrā augļa placentas atdalīšanās. Placentas atgrūšanas cēlonis pēc pirmā augļa dzimšanas ir strauja dzemdes tilpuma samazināšanās un intrauterīnā spiediena samazināšanās, kas ir īpaši bīstami monohorionāros dvīņos.

Reti (1 no 800 dvīņu grūtniecības), bet smaga intranatāla komplikācija - augļu sadursme ar pirmā augļa iegurņa parādīšanos un otrās pakāpes prezentācija. Šajā gadījumā viena augļa galva piekļaujas otrajam galvai, un viņi vienlaicīgi ieiet maza iegurņa ieejā. Ar sadraudzības dvīņiem izvēles metode ir ārkārtas ķeizargrieziena sadaļa.

Pēcdzemdību periodā un agrīnajā pēcdzemdību periodā, dzemdes aizaugšanas dēļ var rasties hipotoniska asiņošana.

Piegādes metode dubultā ir atkarīga no augļa uzrādīšanas. Optimālo piegādes metodi abu augļu galvas noformējumā uzskata par piegādi caur dabisko dzemdību kanālu, ar pirmā augļa šķērsenisko stāvokli - ķeizargriezienu. Pirmā augļa iegurņa forma primiparas ir saistīta arī ar ķeizargrieziena sadaļu.

Ar galvas prezentāciju par pirmo un iegurņa prezentāciju par otro izvēlēto metodi - dzemdībām caur dabisko dzemdību kanālu. Dzemdībās ir iespējama otra auga ārējā pagrieziena iespēja, pārnesot uz galvas noformējumu ultraskaņas izmeklēšanas uzraudzībā.

Sānu pozīcija otrā augļa tagad uzskata daudzi akušieres kā norādi uz cesarean sadaļā uz otro augli, tomēr pietiek ārsts prasme apvienot rotāciju otrais posms uz augli seko noņemot tas nerada īpašas grūtības.

Nozīme, lai noteiktu taktiku ģintis ir skaidrs zināšanas par placentation veidam, jo monochorionic dvīņi kopā ar augstu frekvenci pirmsdzemdību augli un augļa pārliešanu pastāv liels risks, ka smaga intrapartum pārliešanas, kas var būt liktenīga otro auglim (smags akūts hipovolēmiju ar sekojošu bojājumu smadzeņu , anēmija, un intrapartum nāve), tāpēc pastāv iespēja, piegādes pacientiem ar monochorionic dvīņi pēc ķeizargrieziena.

Vislielākais risks perinatālās mirstības ir dzimšanas pie Monoamniotic monochorionic dvīņi nepieciešama īpaši rūpīga ultraskaņu uzraudzību izaugsmi un stāvokli augļu, kurā, papildus īpašajām komplikācijas raksturīgas monochorionic dvīņi, bieži novērota sagriešanos nabassaites. Optimālais metode piegādes šāda veida daudzaugļu grūtniecības tiek uzskatīts par ķeizargrieziens ir 33-34 grūtniecības nedēļās. Cesarean piegāde tiek veikta arī pie conjoined dvīņi pie novēlotas diagnosticēšanas šīs komplikācijas.

Turklāt plānā cesarean section divkāršā indikācija ir izteikta dzemdes izteikta pieauguma rezultātā uz lielu bērnu rēķina (kopējais augļu svars ir 6 kg vai vairāk) vai daudziem bērniem. Grūtniecības laikā trīs vai vairāk embriju tiek parādītas ar cesarean piegādi 34-35 nedēļu laikā.

Veicot darbu, izmantojot dabisko dzemdību kanālu, rūpīgi jānovēro pacienta stāvoklis un nepārtraukta abu embriju sirdsdarbības uzraudzība. Vēlams, lai dzemdības vairāku dzimušo bērnu stāvoklī sievietes reproduktīvā vecumā, lai izvairītos no slikta vena cava saspiešanas sindroma attīstības.

Pēc pirmā bērna piedzimšanas tiek veikti ārēji dzemdniecības un vagīnas izmeklējumi, lai noskaidrotu dzemdniecības stāvokli un otra augļa stāvokli. Ir arī ieteicams veikt ultraskaņas pētījumu.

Augļa gareniskajā stāvoklī atver augļa urīnpūšļa lēni, atbrīvojot augļa šķidrumu; nākamais dzemdību notiek kā parasti.

Par ķeizargrieziena jautājums darbu vairākās grūtniecības laikā, var stāvēt arī citu iemeslu dēļ: pastāvīgu vājumu darba, mazu daļu auglim, nabassaites cilpu ar galvas prezentāciju, simptomi akūta hipoksija viena no augļiem, placentas atdalīšanās, un citi.

Vairāku dzimušo gadu laikā ir obligāti jānovērš asiņošana pēcdzemdību periodā un pēcdzemdību periodā.

Pacientu apmācība

Katram pacientei ar vairāku grūtniecību būtu jāapzinās pilnvērtīgas racionālas uztura nozīme (3500 kcal dienā), īpašu uzmanību pievēršot vajadzībai pēc profilaktiskas dzelzs preparātu lietošanas.

Pacienti ar daudzaugļu grūtniecības jāapzinās, ka kopējā svara pieaugums grūtniecības laikā ir jābūt vismaz 18-20 kg, svarīga svara pieaugums gada pirmajā pusē grūtniecības (vismaz 10 kg), lai nodrošinātu fizioloģisko augļu izaugsmi.

Visiem pacientiem ar vairāku grūtniecību jāinformē par iespējamām galvenajām komplikācijām, galvenokārt par nepareizām aborts. Nepieciešams, lai izskaidrotu nepieciešamību ievērot sieviete aizsardzības režīms, kas satur samazināta fiziskā aktivitāte, obligātu atpūtas dienu (trīs reizes ar 1-2 h).

Grūtniecēm, kurām ir monohorionālas dvīņas, sistemātiski jāpārbauda, ieskaitot ultraskaņu, biežāk nekā ar bichorālu, lai noteiktu agrīnas feto-augļa asins pārliešanas sindroma pazīmes. Šie pacienti jāinformē par šīs komplikācijas ķirurģiskas korekcijas iespējamību.