Daudzkārtēja grūtniecība - pārvaldība

Pacientēm ar daudzaugļu grūtniecību pirmsdzemdību klīniku jāapmeklē biežāk nekā ar vienu grūtniecību: 2 reizes mēnesī līdz 28. nedēļai (kad tiek izsniegta darbnespējas lapa grūtniecības un dzemdību dēļ), pēc 28. nedēļas - 1 reizi 7-10 dienās. Konsultācija ar terapeitu nepieciešama 3 reizes grūtniecības laikā.

Ņemot vērā paaugstinātu kalorijām bagātas pārtikas, olbaltumvielu, minerālvielu un vitamīnu nepieciešamību daudzaugļu grūtniecības laikā, īpaša uzmanība jāpievērš grūtnieces izglītošanai par pareizas sabalansētas uztura jautājumiem. Atšķirībā no vienas augļa grūtniecības, daudzaugļu grūtniecības laikā optimāls ir kopējais svara pieaugums 20–22 kg.

Grūtniecēm ar daudzaugļu grūtniecību no 16. līdz 20. nedēļai tiek nozīmēta antianēmiska terapija (dzelzi saturošu zāļu iekšķīga lietošana 60–100 mg dienā un folskābe 1 mg dienā 3 mēnešus).

Lai novērstu priekšlaicīgas dzemdības, grūtniecēm ar daudzaugļu grūtniecību ieteicams ierobežot fiziskās aktivitātes un palielināt dienas atpūtas ilgumu (trīs reizes pa 1–2 stundām). Tiek paplašinātas slimības lapas izsniegšanas indikācijas.

Lai prognozētu priekšlaicīgas dzemdības, nepieciešams pārbaudīt dzemdes kakla stāvokli. Izvēles metode ir transvaginālā cervikogrāfija, kas papildus dzemdes kakla garuma novērtēšanai ļauj noteikt arī iekšējās atveres stāvokli, kas nav iespējams ar manuālu izmeklēšanu. Grūtniecības periodi no 22. līdz 24. līdz 25.–27. nedēļai tiek uzskatīti par “kritiskiem” grūtniecēm ar daudzaugļu grūtniecību priekšlaicīgu dzemdību riska ziņā. Ja dzemdes kakla garums 22.–24. nedēļā ir ≤34 mm, priekšlaicīgu dzemdību risks pirms 36. nedēļas ir paaugstināts; priekšlaicīgu dzemdību riska kritērijs 32.–35. nedēļā ir dzemdes kakla garums ≤27 mm, bet “priekšlaicīgu” priekšlaicīgu dzemdību (pirms 32. nedēļām) riska kritērijs ir ≤19 mm.

Lai agrīni diagnosticētu augļa augšanas aizturi, nepieciešama rūpīga dinamiskā ultraskaņas uzraudzība.

Papildus fetometrijai daudzaugļu grūtniecības, kā arī vienas augļa grūtniecības gadījumā liela nozīme grūtniecības un dzemdību vadības taktikas izstrādē ir augļa stāvokļa novērtēšanai (kardiotokogrāfija, doplera asinsrite mātes-placentas-augļa sistēmā, biofizikālais profils). Liela nozīme ir augļūdeņu (polihidramnija un oligohidramnija) daudzuma noteikšanai abos amnija šķidrumos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Feto-augļa asins pārliešanas ārstēšana

Izvēles metode smagas feto-fetāla hemotransfūzijas ārstēšanā ir endoskopiska placentas anastomozējošo asinsvadu lāzerkoagulācija ehogrāfiskā kontrolē ("sonoendoskopiskā" tehnika). Endoskopiskās lāzerkoagulācijas terapijas efektivitāte SFFG gadījumā (vismaz viena dzīva bērna piedzimšana) ir 70%. Šī metode ietver fetoskopa transabdominālu ievadīšanu recipienta augļa amnija dobumā. Ultraskaņas monitorēšanas un tiešas vizuālas pārbaudes caur fetoskopu kombinācija ļauj pārbaudīt horiona plāksnīti gar visu starpfetālo starpsienu, noteikt un koagulēt anastomozējošos asinsvadus. Ķirurģiskā iejaukšanās beidzas ar augļūdeņu drenāžu, līdz to daudzums normalizējas. Ar endoskopiskās lāzerkoagulācijas palīdzību ir iespējams pagarināt grūtniecību vidēji par 14 nedēļām, kas noved pie intrauterīnās augļa nāves samazināšanās no 90 līdz 29%.

Alternatīva taktika grūtnieču ar izteiktu SFFH aprūpē, ja nav iespējama placentas asinsvadu anastomozējošo asinsvadu lāzerkoagulācija, ir liekā augļūdeņu šķidruma amniodrenāža no recipienta augļa augļūdeņu dobuma. Šī paliatīvā ārstēšanas metode, ko var atkārtoti izmantot grūtniecības laikā, lai gan tā nenovērš SFFH cēloni, palīdz samazināt intraamnija spiedienu un tādējādi parasti saspiest nabassaiti, kas piestiprināta pie placentas membrānas un virspusējiem asinsvadiem, kas zināmā mērā uzlabo gan donora augļa, gan recipienta augļa stāvokli. Amniodrenāžas pozitīvā ietekme ietver grūtniecības pagarināšanos intrauterīnā tilpuma samazināšanās rezultātā.

Ultraskaņas kontrolē veiktas amniodrenāžas efektivitāte ir 30–83 %. Galvenā un svarīgākā atšķirība perinatālajos rezultātos starp endoskopisko lāzerkoagulāciju un atkārtotu amniodrenāžu ir neiroloģisko traucējumu biežums izdzīvojušajiem bērniem (attiecīgi 5 pret 18–37 %).

Reversā arteriālā perfūzija

Dvīņu apgrieztā arteriālā perfūzija ir patoloģija, kas raksturīga tikai monohorionālai grūtniecībai, un to uzskata par visizteiktāko FTD izpausmi. Šīs patoloģijas pamatā ir traucēta asinsvadu perfūzija, kā rezultātā viens auglis (recipients) attīstās uz donora augļa rēķina nabas arterioarteriālo anastomožu klātbūtnes dēļ. Šajā gadījumā donora auglim ("pumpim"), kā parasti, nav strukturālu anomāliju, bet tiek konstatētas hidrocēles pazīmes. Recipienta auglim ("parazītiskam") vienmēr ir vairākas anomālijas, kas nav savienojamas ar dzīvību: galva un sirds var nebūt, vai arī tiek konstatēti būtiski šo orgānu defekti (rudimentāra sirds). Arī donora augļa prognoze ir nelabvēlīga: ja nav intrauterīnās korekcijas, mirstība sasniedz 50%. Vienīgais veids, kā glābt donora augļa dzīvību, ir recipienta augļa feticīds (nabas saites nosiešana).

Viena no augļiem intrauterīna nāve

Daudzaugļu grūtniecības gadījumā viena augļa intrauterīnā nāve var notikt jebkurā gestācijas vecumā, kā rezultātā pirmajā trimestrī notiek vienas olšūnas "nāve" (20% gadījumu) un otrajā grūtniecības trimestrī attīstās tā sauktais "papīra auglis". Vidējais viena vai abu augļu nāves biežums grūtniecības sākumposmā ir 5% (2% vienas augļa grūtniecības gadījumā). Vēlīnas (grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī) viena augļa intrauterīnās nāves biežums dvīņiem ir 0,5–6,8% un trīnīšiem 11–17%. Galvenie vēlīnas intrauterīnās nāves cēloņi ir augļa monohorionāla placentas nostiprināšanās (FFP), bet bihorionālas placentas gadījumā - augļa/augļu augšanas aizkavēšanās un nabassaites piestiprināšanās membrānai. Intrauterīnās augļa nāves biežums monohorionālām dvīņu grūtniecībām ir 2 reizes lielāks nekā bihorionālas daudzaugļu grūtniecības gadījumā.

Ja viens no augļiem iet bojā grūtniecības pirmajā trimestrī, 24% gadījumu var iet bojā arī otrs auglis vai notikt spontāns aborts. Tomēr vairumā gadījumu otrā augļa attīstībai var nebūt negatīvas ietekmes.

Ja viens no augļiem iet bojā grūtniecības II-III trimestrī, iespējama priekšlaicīga grūtniecības pārtraukšana, jo "mirusī" placenta izdala citokīnus un prostaglandīnus. Smadzeņu bojājumi rada arī lielu risku izdzīvojušajam auglim smagas hipotensijas dēļ, ko izraisa asiņu pārdale ("asiņošana") no dzīvā augļa uz mirušā augļa fetoplacentāro kompleksu.

Dihorionālu dvīņu viena augļa intrauterīnas nāves gadījumā par optimālu taktiku tiek uzskatīta grūtniecības pagarināšana. Monohorionālas placentas gadījumā vienīgā iespēja glābt dzīvotspējīgu augli ir ķeizargrieziens, kas tiek veikts pēc iespējas ātrāk pēc viena augļa nāves, kad izdzīvojušā augļa smadzenes vēl nav bojātas. Monohorionālu dvīņu viena augļa intrauterīnas nāves gadījumā agrākā stadijā (pirms dzīvotspējas sasniegšanas) par izvēles metodi tiek uzskatīta mirušā augļa nabassaites tūlītēja nosprostošana.

Iedzimtas augļa attīstības anomālijas

Daudzaugļu grūtniecības, kas atšķiras attiecībā uz iedzimtām augļa attīstības anomālijām, ārstēšanas taktika ir atkarīga no defekta pakāpes, augļa gestācijas vecuma diagnozes noteikšanas laikā un, pats galvenais, placentas veida. Bihorionālu dvīņu gadījumā ir iespējama selektīva skartā augļa feticīdā ārstēšana (kālija hlorīda ievadīšana intrakardiālā ultraskaņas kontrolē), tomēr, ņemot vērā invazīvās procedūras nedrošo raksturu, defekta absolūtas letalitātes gadījumā (piemēram, anencefālija), jāapsver jautājums par grūtniecības taktiku, lai samazinātu procedūras risku otrajam auglim.

Monohorionālas placentācijas gadījumā starpaugļu transplacentāru anastomožu klātbūtne izslēdz selektīvas feticīdās iedarbības iespēju, izmantojot kālija hlorīdu, jo pastāv risks, ka tas nonāks slima augļa asinsritē vai asiņos dzīva augļa asinsvados.

Monohorionālu dvīņu gadījumā tiek izmantotas citas slima augļa feticīdās metodes: tīra spirta ievadīšana nabas artērijas intraabdominālajā daļā, nabassaites ligācija fetoskopijas laikā, endoskopiska lāzerkoagulācija, trombogēnas spirāles ievadīšana ehogrāfijas kontrolē, slima augļa embolizācija. Optimālā taktika monohorionālu dvīņu ar disharmoniju ārstēšanai saistībā ar iedzimtām attīstības anomālijām tiek uzskatīta par slima augļa nabas asinsvadu nosprostojumu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Siāmas dvīņi

Šī patoloģija ir raksturīga monohorionālai monoamniotiskai grūtniecībai. Tās biežums ir 1% no monohorionāliem dvīņiem.

Visizplatītākie saplūšanas veidi ir torakopāgs (saplūšana krūšu rajonā), nabas saplūšana un xiphoidālā izauguma skrimšļa saplūšana, kraniopags (galvaskausa homologu daļu saplūšana), pigopags un išiopags (astes kaula un krustu kaula sānu un apakšējās daļas saplūšana), kā arī nepilnīga diverģence: bifurkācija tikai vienā ķermeņa daļā.

Siāmas dvīņu prognoze ir atkarīga no savienojuma atrašanās vietas un pakāpes, kā arī no vienlaicīgu attīstības defektu klātbūtnes.Šajā sakarā, lai precīzāk noteiktu bērnu izdzīvošanas potenciālu un viņu atdalīšanu, papildus ultraskaņai ir jāveic papildu pētījumu metodes, piemēram, ehokardiogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana( MRI).

Grūtniecības vadība intrauterināli diagnosticētu dvīņu saplūšanas gadījumā ietver grūtniecības pārtraukšanu, ja diagnoze tiek noteikta grūtniecības sākumposmā. Ja jaundzimušo ķirurģiska atdalīšana ir iespējama un māte piekrīt, grūtniecības taktika tiek ievērota, līdz augļi sasniedz dzīvotspēju.

Hromosomu patoloģija dizigotiskā daudzaugļu grūtniecības gadījumā (katrā auglī) tiek novērota ar tādu pašu biežumu kā vienas grūtniecības gadījumā, un tādējādi iespēja, ka vismaz viens no augļiem tiks ietekmēts, dubultojas.

Identiskajiem dvīņiem hromosomu anomāliju risks ir tāds pats kā vienas grūtniecības gadījumā, un vairumā gadījumu tiek skarti abi augļi.

Ja grūtniecības vadīšanas taktika dvīņiem ar diagnosticētu abu augļu trisomiju ir nepārprotama - grūtniecības pārtraukšana, tad augļu neatbilstības gadījumā attiecībā uz hromosomu patoloģiju ir iespējama vai nu selektīva slimā augļa atņemšana, vai grūtniecības pagarināšana bez jebkādas iejaukšanās. Taktika pilnībā balstās uz selektīvas atņemšanas relatīvo risku, kas var izraisīt spontāno abortu, priekšlaicīgas dzemdības un arī vesela augļa nāvi. Jautājums par grūtniecības pagarināšanu, ieņemot zināmu slimu bērnu, jāizlemj, ņemot vērā grūtnieces un viņas ģimenes vēlmes.

Dzemdību gaita un vadība

Dzemdību gaitai daudzaugļu grūtniecībās raksturīga augsta komplikāciju biežums: primārs un sekundārs dzemdību vājums, priekšlaicīga membrānu plīsums, nabassaites cilpu un mazu augļa daļu noslīdēšana [18]. Viena no nopietnām intranatālā perioda komplikācijām ir priekšlaicīga pirmā vai otrā augļa placentas atdalīšanās. Placentas atdalīšanās cēlonis pēc pirmā augļa piedzimšanas tiek uzskatīts par strauju dzemdes tilpuma samazināšanos un intrauterīnā spiediena pazemināšanos, kas ir īpaši bīstami monohorioniskiem dvīņiem.

Reta (1 no 800 dvīņu grūtniecībām), bet smaga intranatāla komplikācija ir augļu sadursme, kad pirmais auglis atrodas iegurņa stāvoklī un otrais - galvvidū. Šajā gadījumā viena augļa galva pieķeras otrā augļa galvai, un tie vienlaikus nonāk mazā iegurņa ieejā. Dvīņu sadursmes gadījumā izvēles metode ir neatliekams ķeizargrieziens.

Pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā dzemdes pārstiepšanās dēļ var attīstīties hipotoniska asiņošana.

Dvīņu dzemdību metode ir atkarīga no augļu priekšskatījuma. Optimālā dzemdību metode abu augļu cefaliskai priekšskatīšanai tiek uzskatīta par dzemdībām caur dabisko dzemdību kanālu, bet pirmā augļa šķērsvirziena priekšskatīšanai - ķeizargriezienu. Arī pirmā augļa priekšskatīšana guļus stāvoklī pirmdzemdētājām tiek uzskatīta par indikāciju ķeizargriezienam.

Pirmā augļa galvveida formas un otrā – guļus stāvoklī gadījumā izvēles metode ir dzemdības caur dabisko dzemdību kanālu. Dzemdību laikā ir iespējama otrā augļa ārējā rotācija, to pārnesot galvveida formā ultraskaņas izmeklējuma kontrolē.

Daudzi dzemdību speciālisti pašlaik uzskata otrā augļa šķērsvirziena stāvokli par indikāciju ķeizargriezienam otrajam auglim, lai gan ar pietiekamu ārsta kvalifikāciju otrā augļa kombinētā rotācija uz kājas ar sekojošu ekstrakciju nerada īpašas grūtības.

Skaidras zināšanas par placentācijas veidu ir ļoti svarīgas, lai noteiktu dzemdību vadības taktiku, jo monohorioniskiem dvīņiem līdztekus augstai pirmsdzemdību augļa un augļa asins pārliešanas biežumam pastāv augsts akūtas intranatāla transfūzijas risks, kas otrajam auglim var būt letāls (smaga akūta hipovolēmija ar sekojošiem smadzeņu bojājumiem, anēmija, intranatāla nāve), tāpēc nevar izslēgt iespēju pacientiem ar monohorioniskiem dvīņiem piegādāt ķeizargriezienu.

Vislielākais perinatālās mirstības risks ir saistīts ar monohorionālu monoamniotisku dvīņu dzimšanu, kas prasa īpaši rūpīgu augļa augšanas un stāvokļa ultraskaņas uzraudzību, kurā papildus specifiskajām monohorioniskiem dvīņiem raksturīgajām komplikācijām bieži tiek novērota nabassaites sagriešanās. Optimāla dzemdību metode šāda veida daudzaugļu grūtniecības gadījumā tiek uzskatīta par ķeizargriezienu 33.–34. grūtniecības nedēļā. Ķeizargriezienu izmanto arī Siāmas dvīņu dzemdībām, ja šī komplikācija tiek diagnosticēta vēlu.

Turklāt par indikāciju plānotam ķeizargriezienam dvīņiem tiek uzskatīta izteikta dzemdes pārstiepšanās lielu bērnu (kopējais augļa svars 6 kg vai vairāk) vai polihidramnija dēļ. Grūtniecības gadījumā ar trim vai vairāk augļiem ir indicēts arī dzemdības ar ķeizargriezienu 34.–35. nedēļā.

Veicot dzemdības caur dabisko dzemdību kanālu, ir rūpīgi jāuzrauga pacientes stāvoklis un pastāvīgi jāuzrauga abu augļu sirdsdarbība. Daudzaugļu grūtniecības gadījumā vēlams dzemdības veikt mātei guļot uz sāniem, lai izvairītos no apakšējās dobās vēnas kompresijas sindroma attīstības.

Pēc pirmā bērna piedzimšanas tiek veiktas ārējās dzemdniecības un vaginālās pārbaudes, lai precizētu dzemdniecības situāciju un otrā augļa pozīciju. Ieteicams veikt arī ultraskaņas izmeklēšanu.

Kad auglis atrodas gareniskajā stāvoklī, augļūdeņu maisiņš tiek atvērts, lēnām atbrīvojot augļūdeņus; dzemdības pēc tam norit kā parasti.

Jautājums par ķeizargriezienu dzemdību laikā daudzaugļu grūtniecības gadījumā var rasties arī citu iemeslu dēļ: pastāvīgs dzemdību vājums, mazu augļa daļu noslīdēšana, nabassaites cilpas galvaskausa formā, viena no augļiem akūtas hipoksijas simptomi, placentas atdalīšanās utt.

Vairākaugļu dzemdību laikā ir svarīgi novērst asiņošanu pēcdzemdību un pēcdzemdību periodā.

Pacientu izglītošana

Katrai pacientei ar daudzaugļu grūtniecību jāapzinās pilnvērtīga, sabalansēta uztura (3500 kcal dienā) nozīme, īpašu uzmanību pievēršot nepieciešamībai profilaktiski lietot dzelzs preparātus.

Pacientēm ar daudzaugļu grūtniecību jāzina, ka kopējam svara pieaugumam grūtniecības laikā jābūt vismaz 18–20 kg, savukārt svara pieaugums grūtniecības pirmajā pusē (vismaz 10 kg) ir svarīgs, lai nodrošinātu augļa fizioloģisko augšanu.

Visām pacientēm ar daudzaugļu grūtniecību jāinformē par galvenajām iespējamām komplikācijām, galvenokārt par spontāno abortu. Sievietei ir jāpaskaidro nepieciešamība ievērot aizsardzības režīmu, tostarp samazināt fizisko aktivitāti, obligātu dienas atpūtu (trīs reizes pa 1-2 stundām).

Grūtniecēm ar monohorionāliem dvīņiem jāveic sistemātiskas pārbaudes, tostarp ultraskaņa, biežāk nekā ar dihorionāliem dvīņiem, lai atklātu agrīnas dvīņu transfūzijas sindroma pazīmes. Šie pacienti jāinformē par šīs komplikācijas ķirurģiskas korekcijas iespēju.