Bronhiālās astmas ārstēšana bērniem

Bronhiālās astmas ārstēšana ir:

• Veicot likvidēšanas darbības, kuru mērķis ir samazināt vai novērst cēloņu alergēnu ietekmi.
• Farmakoterapija.
• Alerģijas specifiska imūnterapija.
• Pacientu un viņu ģimeņu apmācība.

Bronhiālās astmas slimnieku hospitalizācijas indikācijas

• Smags paasinājums:
  • grūtības elpot miera stāvoklī, piespiešana, zīdaiņiem atteikums ēst, uzbudinājums, miegainība vai sajukums, bradikardija vai elpas trūkums (vairāk nekā 30 minūtēs);
  • skaļi sēkšana vai viņu prombūtne;
  • sirdsdarbības ātrums (sirdsdarbība) vairāk nekā 120 minūtē (zīdaiņiem, kas pārsniedz 160 minūtē);
  • PSV ir mazāks par 60% no pareizās vai labākās individuālās vērtības pat pēc sākotnējās ārstēšanas;
  • bērna izsmelšana.
• Nav acīmredzamas reakcijas uz bronhodilatatoru, kas ir ātrs un saglabāts vismaz 3 stundas.
• Uzlabošanās trūkums pēc ārstēšanas uzsākšanas ar glikokortikosteroīdiem 2-6 stundas.
• Turpmāka stāvokļa pasliktināšanās.
• Dzīvībai bīstamas bronhiālās astmas paasināšanās anamnēzē vai hospitalizācija intensīvās terapijas nodaļā, intubācija bronhiālās astmas paasināšanās gadījumā.
• Sociālā nelaimība.

Farmakoterapija bronhiālās astmas ārstēšanai

Bērniem ir divas lielas zāļu grupas, ko izmanto astmas ārstēšanai:

• pamata (atbalstoša, pretiekaisuma) ārstēšana;
• simptomātiska.

Bronhiālās astmas pamatapstrādes preparāti ietver:

• Preparāti ar pretiekaisuma un / vai profilakses efektu (glikokortikosteroīdi, antileukotrīnas līdzekļi, kromoni, anti-IgE-napropāti);
• ilgstošas darbības bronhodilatatori (ilgstošas darbības beta2-adrenomimetiki, teofilīna preparāti ar lēnu atbrīvošanu).

Lietojot IGKS, pašlaik tiek parādīta vislielākā klīniskā un patoģenētiskā efektivitāte. Visus primāro pretiekaisuma līdzekļu preparātus lieto katru dienu un uz ilgu laiku. Šis princips ir izmantot pretiekaisuma zālēm (bāzes) ļauj sasniegt slimību kontroli un uzturēt to pienācīgā līmenī. Jāatzīmē, ka RF uz bāzes astmas ārstēšanā bērniem, izmantojot kombinēto preparātus, kas satur IGCC (salmeterolu + flutikazona (Seretid) un budezonīdu + formoterolu (Symbicort)) ar 12 stundu intervālu. Reģistrēts tikai stabilais devu režīms. Citas shēmas bērniem nav atļautas.

Līdzekļi, kas atvieglo bronhiālās astmas simptomus:

• īslaicīgas inhalācijas īslaicīgas darbības beta2-adrenomimetiki (visefektīvākie bronhodilatatori);
• antiholīnerģiskie līdzekļi;
• tūlītējas atbrīvošanās teofilīna preparāti;
• mutes īslaicīgas darbības beta2-adrenomimetiki.

Šīs zāles sauc arī par "pirmo palīdzību"; to lietošana ir nepieciešama, lai novērstu bronhu obstrukciju un vienlaikus akūtus simptomus (sēkšana, grūtības sajūta krūtīs, klepus). Šis narkotiku lietošanas veids (ti, tikai tad, ja ir nepieciešams novērst astmas simptomus) sauc par "pēc pieprasījuma režīmu".

Preparāti bronhiālās astmas ārstēšanai tiek ievadīti dažādos veidos: mutē, parenterāli un ieelpojot. Tas ir vēlams. Izvēloties ierīci ieelpošanai, tiek ņemta vērā zāļu piegādes efektivitāte, izmaksas / efektivitāte, lietošanas ērtums un pacienta vecums. Bērni izmanto trīs veidu ierīces ieelpošanai: smidzinātājus, izmēru aerosola inhalatorus un pulvera inhalatorus.

Barošanas līdzekļi bronhiālās astmas ārstēšanai (vecuma prioritātes)

Līdzekļi	Ieteicamā vecuma grupa	Komentāri
Devas aerosola inhalators (DAD)	> 5 gadu	Ir grūti koordinēt iedvesmas brīdi un spiedienu uz balona vārstu, it īpaši bērniem. Aptuveni 80% devas nosēdās orofarneksā, pēc katras ieelpošanas ir nepieciešams izskalot muti.
DAI. Aktivizēts iedvesmas ceļā	> 5 gadi	Šīs piegādes ierīces lietošana ir paredzēta pacientiem, kuri nespēj saskaņot iedvesmu un spiedienu uz parasto DAI vārstu. Šo tipa inhalatoru nevar izmantot kopā ar citiem esošajiem starplikām, izņemot optimizētāju
Pulvera inhalators	> 5 gadu	Izmantojot pareizu lietošanas paņēmienu, inhalācijas efektivitāte var būt augstāka nekā lietojot DAI. Pēc katras lietošanas ir nepieciešams skalot mutes dobumu, lai samazinātu sistēmisko absorbciju
Spacey	> 4 gadi <4 gadi, kad tiek piemērots Sejas maska	Parametra izmantošana samazina zāļu stabilizāciju orofaringā, ļauj DAI lietot ar lielāku efektivitāti, maskas gadījumā (kopā ar straideru) var lietot bērniem līdz 4 gadu vecumam
Nebulizators	<2 gadi Pacienti jebkurā vecumā, kuri nevar izmantot starpliku vai starpliku / sejas masku	Optimāls piegādes līdzeklis izmantošanai specializētās nodaļās un intensīvās terapijas nodaļās, kā arī ārkārtas aprūpē, jo pacientiem un ārstiem ir vajadzīgas vismazākās pūles

Pretiekaisuma (pamata) zāles bronhiālās astmas ārstēšanai

[1], [2], [3], [4], [5],

Inhalējami glikokortikoīdi un kombinētie līdzekļi, kas tos satur

Šobrīd ieelpot kortikosteroīdu - efektīvākos medikamentus astmas kontrolē, tāpēc tie ir ieteicams ārstēšanai persistējošu astmu jebkāda smaguma. Ar skolas vecuma bērniem, atbalstot ICS terapija var kontrolēt astmas simptomus, samazināt saasinājumu biežumu un hospitalizāciju, uzlabot dzīves kvalitāti, uzlabot ārējo elpošanas funkciju, mazina bronhu hiperreaktivitāte un samazināt bronhokonstrikciju slodzes laikā. IGKS pirmsskolas vecuma bērniem. Kas cieš no bronhiālās astmas, noved pie klīniski nozīmīga stāvokļa uzlabošanās. Tostarp dienas un nakts klepus, sēkšana un sēkšana, fiziskās aktivitātes, ārkārtas narkotiku lietošana un veselības sistēmas resursu izmantošana. Beklometazons tiek lietots bērniem. Flutikazons. Budezonīds. Šo zāļu lietošana nelielās devās ir droša: ieviešot lielākas devas, ir jāpatur prātā blakusparādību rašanās iespēja. Izšķir zema, vidēja un liela zāļu, ko izmanto pamata ārstēšanai, devas.

Aprēķinātas inhalējamo glikokortikoīdu vienādas dienas devas

Zāles

Zema dienas deva, μg

Vidējās dienas devas, μg

Augsta dienas deva, μg

Devas bērniem līdz 12 gadu vecumam

Bklometazona dipropionāts 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid "	100-200	> 200-400	> 400
Flutikazons	100-200	> 200-500	> 500

Devas bērniem vecākiem par 12 gadiem

Beklometazona dipropionāts	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonide	200-400	> 400-800	> 800-1600
Flutikazons	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC daļa no kombinēto narkotikām ārstēšanai astmas [salmeterolu + flutikazonu (Seretid) un formoterols + budezonīda (Symbicort)]. Liels skaits klīnisko pētījumu liecina, ka ilgstošas darbības bēta2 agonistu un inhalējamiem kortikosteroīdiem kombinācija ar zemu devas bija efektīvāka nekā palielinot devu no tā. Kombinētā ārstēšana salmeterola un flutikazona (vienkāršā inhalatora) veicina labāku astmas kontrole, nekā ilgstošas darbības bēta2 agonistu un inhalējamiem kortikosteroīdiem atsevišķās inhalatora. Ņemot vērā ilgtermiņa ārstēšanas salmeterola un flutikazona gandrīz katrs otrais pacients var panākt pilnīgu astmas kontroli (saskaņā ar pētījumu, kurā tika iekļauti pacienti vecumā no 12 gadiem un vecāki). Atzīmēja būtisku uzlabojumu efektivitāti ārstēšanā: PSV, FEV1, paasinājumu biežumu, dzīves kvalitāti. Gadījumā, ja izmantošana zemu inhalējamo kortikosteroīdu devām bērniem nevar sasniegt astmas kontroli. Ieteica pāreju uz kombinētu zāļu lietošanu, kas var būt laba alternatīva IGKS devas palielināšanai. Tas tika parādīta jaunā iespējamais, daudzcentru, dubultmaskētā, randomizētā, paralēlu grupu pētījumā 12 nedēļas. Kas salīdzināja efektivitāti kombinācija salmeterola un flutikazona 50/100 ug devas 2 reizes dienā, 2 reizes lielāku devu, flutikazona propionāta (200 mg 2 reizes dienā bērniem 4-11 gadus veciem 303 ar noturīgiem astmas simptomu neskatoties uz iepriekšējās ārstēšanas zemas IGKS devas). Tika konstatēts, ka regulāra lietošana kombinācijas flutikazona / salmeterolu (Seretide) novērš simptomus un sasniedz kontrole astmas ir tikpat efektīvs kā dubultu devu inhalējamiem kortikosteroīdiem. Seretide ārstēšana tiek pievienots vēl izteiktāku uzlabošanos plaušu funkciju un samazināt vajadzību pēc zāles, lai mazinātu astmas simptomus ar labu panesamību: grupā Seretide augšanas rīta PSV 46% augstāka, un bērnu skaits ar pilnīgu trūkumu nepieciešamību "glābšanas terapija" ir 53% vairāk nekā flutikazona propionāta grupā. Izmantojot kombināciju formoterola / Budezonīda sastāvā inhalatora nodrošina labāku astmas simptomu kontroli, salīdzinot ar vienu Budezonīda pacientiem, kuri iepriekš nav sniedzis IGCC kontroles simptomus.

IGCC ietekme uz augšanu

Nekontrolēta vai smaga bronhiālā astma palēnina bērnu izaugsmi un samazina kopējo pieaugumu pieauguša cilvēka vecumā. Neviens no ilgtermiņa kontrolētiem pētījumiem neuzrādīja statistiski vai klīniski nozīmīgu ietekmi uz ārstēšanas pieaugumu ar ICSS devā 100-200 μg dienā. Lineārās augšanas palēnināšana ir iespējama, ilgstoši ievadot jebkuru IGCC lielā devā. Tomēr bērni ar bronhiālo astmu, kas saņem IGKS, nodrošina normālu augšanu, lai gan dažkārt vēlāk nekā citi bērni.

Ietekme uz kaulu audiem

Neviens no pētījumiem neuzrādīja statistiski nozīmīgu kaulu lūzumu riska palielināšanos bērniem, kuri saņēma IGCC.

[6], [7], [8], [9], [10]

Ietekme uz hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmu

IGKS ārstēšana ar devu, kas ir mazāka par 200 μg / dienā (bēdonīda izteiksmē), nav saistīta ar ievērojamu hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas depresiju. Lielākām devām klīniski nozīmīgas izmaiņas parasti arī nav raksturīgas.

Mutes dobuma kandidoze

Reti tiek novērots klīniski izteikts sārtums, tas, iespējams, ir saistīts ar vienlaicīgu antibiotiku terapiju, lielām inhalējamo glikokortikoīdu devām un lielu ieelpošanas sastopamību. Sprauslu un mutes skalojamo līdzekļu izmantošana samazina kandidozes sastopamību.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Citas blakusparādības

Ņemot vērā regulāro pamatu pretiekaisuma ārstēšanai, nepastāv kataraktas un tuberkulozes riska palielināšanās.

Leikotriēnreceptoru antagonisti

Antilukotrīnas zāles daļēji aizsargā pret bronhu spazmām, ko izraisa fiziska piepūle dažu stundu laikā pēc uzņemšanas. Pievienojot antileukotriene narkotiku ārstēšanas trūkuma gadījumā efektivitāte mazu devu inhalējamiem kortikosteroīdiem nodrošina mērenu klīnisko uzlabošanos, tai skaitā statistiski nozīmīgi samazināja saasinājumu biežumu. Klīniskā efektivitāte ārstēšanas antileukotriene zālēm ir pierādīta bērniem, kas vecāki par 5 gadiem, ar visu smaguma astma, bet parasti šie produkti ir sliktāki mazu devu inhalējamiem kortikosteroīdiem. Antileukotriene narkotikas (zafirlukasts, montelukasts) var tikt izmantota, lai uzlabotu ārstēšanu bērniem ar bronhiālo astmu srednetyazholoy tajos gadījumos, kad slimība ir pietiekami kontrolēta, izmantojot zemas devas inhalējamiem kortikosteroīdiem. Piemērojot leikotriēnu receptoru antagonistiem, kā monoterapijā pacientiem ar smagu un srednetyazholoy astma atzīmēja nelielu uzlabošanos plaušu funkcija (bērniem līdz 6 gadiem un vecākiem) un astmas kontrole (bērniem no 2 gadu vecuma). Zafirlukasts ir mēreni efektīvs attiecībā uz ārējās elpošanas funkciju 12 gadus veciem un vecākiem bērniem ar vidēji smagu un smagu bronhiālo astmu.

Cromones

Kromoniem piemīt vāja pretiekaisuma iedarbība un efektivitāte ir zemāka pat nelielām IGKS devām. Kromoglicīnskābe ir mazāk efektīva nekā IGKS klīniskiem simptomiem, ārējai elpošanas funkcijai, bronhiālās astmas fiziskajai piepūlei, elpceļu hiperaktivitātei. Ilgstoša terapija ar kromoglicīnskābi bronhiālās astmas gadījumā bērniem būtiski neatšķiras no placebo. Nedocromed, kas izrakstīts pirms fiziskās aktivitātes, var samazināt tā radīto bronhokonstrikcijas smagumu un ilgumu. Nedocromil, kā arī kromoglicīnskābe, ir mazāk efektīvi nekā IGKS. Cromoni ir kontrindicēti bronhiālās astmas pasliktināšanās gadījumā, kad nepieciešama intensīva terapija ar ātras darbības bronhodilatatoriem. Cromonu loma bronhiālās astmas pamatapstrādē bērniem ir ierobežota, jo īpaši pirmsskolas vecuma dēļ, jo trūkst pierādījumu par to efektivitāti. 2000. Gadā veiktā metaanalīze neļāva sniegt nepārprotamu secinājumu par kromoglicīnskābes kā pamata bronhiālās astmas ārstēšanas līdzekļa efektivitāti bērniem. Šīs grupas preparātus neizmanto, lai uzsāktu vidēji smagas un smagas astmas terapiju. Cromones kā pamata ārstēšana ir iespējama pacientiem, kam ir pilnīga bronhiālās astmas simptomu kontrole. Cromonus nedrīkst kombinēt ar ilgstošas darbības beta2-adrenomimetikām, jo šo zāļu lietošana bez IGSC palielina astmas izraisītu nāves risku.

[18], [19], [20], [21],

Anti-IgE preparāti

IgE antivielas ir pilnīgi jauna zāļu klase, kuru pašlaik izmanto, lai uzlabotu smagu persistējošu atopisko bronhiālo astmu. Omalizumabs, visbiežāk pētīts, pirmais un vienīgais ieteicamais zāles šajā grupā ir atļauts ārstēt nekontrolētu bronhiālo astmu pieaugušajiem un bērniem vecākiem par 12 gadiem dažādās pasaules valstīs. Augstas ārstēšanas izmaksas ar omalizumabu un nepieciešamība ikmēneša vizītes pie ārsta injicējamiem pārvaldes pamatota pacientiem, kuriem nepieciešama atkārtoti hospitalizāciju, neatliekamās medicīniskās palīdzības, ko piemēro lielās devās inhalējamu un / vai sistēmiski glikokortikoīdus.

[22], [23], [24], [25]

Ilgstošas darbības metilksantīni

Teofilīns ir ievērojami efektīvāks par placebo, kontrolējot bronhiālās astmas simptomus un uzlabojot plaušu darbību pat tad, ja tas ir mazāks par parasti ieteicamo terapeitisko devu. Tomēr izmantošana teofilīna ar bronhiālās astmas ārstēšanai bērniem, ir problemātiska, jo ir iespēja smago strauji topošās (sirds aritmiju un nāvi) un nākamo periodu (uzvedības traucējumiem, mācīšanās traucējumiem, un citi.) Blakusparādības. Šajā sakarā teofilīnu lietošana ir iespējama tikai ar stingru farmakodinamisko kontroli. (Vairumā klīnisko vadlīniju, kas pastāv bronhiālās astmas ārstēšanai, dažādās ASV valstīs teofilīni parasti nav atļauti lietošanai bērniem.)

Ilgstošas darbības beta ₂ -adrenomimetikas

Beta ₂ -adrenomimetikas klasifikācija:

• īslaicīgas darbības, ātras darbības (salbutamols);
• ilgstoša darbība:
• ātrgaitas (formoterols);
• ar lēnāku iedarbību (salmeterolu).

Salbutamols ir "zelta standarts" astmas simptomu atvieglošanai "nepieciešamības" režīmā.

Ilgstošas iedarbības inhalējamie beta2-adrenomimetiķi

Šīs grupas preparāti ir efektīvi, lai kontrolētu bronhiālo astmu. Pastāvīgi tie tiek lietoti tikai kombinācijā ar IGKS, un tos nosaka, kad IGCC standarta sākotnējās devas neļauj kontrolēt saslimstību ar slimību. Šo preparātu glabājas 12 stundas efekts. Formoterola ieelpot izrāda savu terapeitisko iedarbību (bronhu gludās muskulatūras) pēc 3 minūtēm, maksimālais efekts iestājas 30-60 min pēc inhalācijas. Salmeterols sāk iedarbību salīdzinoši lēni, ievērojams efekts tiek atzīmēts 10-20 minūtes pēc vienas 50 μg devas ieelpošanas, un pēc 30 minūtēm notiek salbutamola iedarbība. Lēnas iedarbības dēļ salmeterolu nedrīkst ordinēt bronhiālās astmas akūtu simptomu mazināšanai. Tā kā formoterola darbība attīstās ātrāk nekā salmeterols, tas ļauj mums izmantot formoterolu ne tikai profilaksei, bet arī simptomu atvieglošanai. Tomēr saskaņā ar GIN A (2006) ieteikumiem ilgstošas darbības beta2-adrenomimetikus lieto tikai pacientiem, kas jau saņem regulāru IHKS balstterapiju.

Ilgstošas darbības inhalējamās beta2-adrenomimetikas bērni pacienti pat ilgstoši lieto, un to blakusparādības ir salīdzināmas ar īslaicīgas darbības beta2-adrenomimetikām (ja tās tiek lietotas pēc pieprasījuma). Šīs grupas preparāti ir paredzēti tikai kopā ar IHKS pamata ārstēšanu, jo monoterapija ar ilgstošas darbības beta2-adrenomimetikām bez IGKS palielina pacientu nāves varbūtību! Sakarā ar pretrunīgiem datiem par ietekmi uz bronhiālās astmas paasinājumiem šie līdzekļi nav izvēles zāles pacientiem, kuriem nepieciešama divu uzturlīdzekļu līdzekļu lietošana un vairāk.

Ilgstošas darbības perorālie beta2-adrenomimetiki

Šīs grupas narkotikas ietver ilgstošas darbības salbutamola zāļu formas. Šīs zāles var palīdzēt kontrolēt nakts bronhiālās astmas simptomus. Tās var izmantot papildus IGSC, ja tās nesniedz adekvātu nakts simptomu kontroli standarta devās. Iespējamās blakusparādības ir sirds un asinsvadu stimulācija, trauksme un trīce. Pediatrijas klīniskajā praksē šīs zāles lieto reti.

Antiholīnerģiskie līdzekļi

Inhalācijas antiholīnerģiskie līdzekļi nav ieteicami ilgstošai lietošanai (pamata ārstēšana) bērniem ar bronhiālo astmu.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Sistēmiski glikokortikoīdi

Neskatoties uz to, ka sistēmiski kortikosteroīdi ir efektīvs pret astmu, kaitīgo ietekmi, laikā ilgstoša ārstēšana jums jāņem vērā, piemēram, inhibēšanu hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas, palielinātas ķermeņa masas, steroīdu diabētu, kataraktu, hipertensija, augšanas aizturi, imūnsupresijas, osteoporoze, garīgie traucējumi. Ņemot blakusparādību risks ar ilgtermiņa lietošanai perorālos kortikosteroīdus lieto bērniem ar astmu tikai tad, ja smagu paasinājumu, kā pret vīrusu infekcijām, un viņas prombūtnes laikā.

Alerģijas specifiska imūnterapija

Alergēniem specifiskā imunoterapija samazina simptomu smagumu un nepieciešamību pēc zālēm, samazina alerģēram specifisku un nespecifisku bronhiālo hiperaktivitāti. To vada alerģists.

[32], [33]

Ārkārtas terapijas līdzekļi (pirmās palīdzības līdzekļi)

Ātrās darbības (īslaicīgas darbības) inhalējami beta2-adrenomimetiki ir esošo bronhodilatatoru visefektīvākie līdzekļi, un tie ir izvēles medikamenti akūtas bronhu spazmas ārstēšanai. Šajā zāļu grupā ietilpst salbutamols, fenoterols un terbutalīns.

Antiholīnerģiskajiem līdzekļiem ir ierobežota loma bronhiālās astmas ārstēšanā bērniem. Meta-analīze ipratropija bromīdu kombinācijā ar bēta2 agonistu saasināšanos bronhiālā astma rāda, ka antiholīnerģiska narkotiku pavada statistiski nozīmīga, lai gan vidēji uzlabošana plaušu funkcijas un samazina risku hospitalizācijas.

Ātrās palīdzības līdzekļi bronhiālās astmas ārstēšanai

Zāles	Deva	Blakusparādības	Komentāri
Beta2-adrenomimetiķi
Salbutamols (DAI)	1 deva - 100 mikrogrami; 1-2 inhalācijas līdz 4 reizēm dienā	Tahikardija, trīce, galvassāpes, aizkaitināmība	Ieteicams tikai "pēc pieprasījuma režīmā"
Salbutamols (smidzinātājs)	2,5 mg / 2,5 ml
Fenoterols (DAI)	1 deva - 100 mikrogrami; 1-2 inhalācijas līdz 4 reizēm dienā
Fenoterols (šķīdums nehalatora ārstēšanai)	1 mg / ml
Antiholīnerģiskie līdzekļi
Ipratropija bromīds (DPI) no 4 gadu vecuma	1 deva - 20 mikrogrami; 2-3 ieelpas līdz 4 reizēm dienā	Neliela sausa un nepatīkama garša mutē	Lieto galvenokārt bērniem līdz 2 gadu vecumam
Ipratropija bromīds (šķīdums nebulizācijai) kopš dzimšanas	250 μg / ml
Kombinētie preparāti
Fenoterols + ipratropijas bromīds (DAI)	2 inhalācijas līdz 4 reizēm dienā	Tahikardija, skeleta muskuļu trīce, galvassāpes, aizkaitināmība, neliels sausums un nepatīkama garša mutē	Raksturo blakusparādības, kas norādītas katrai zāļu kombinācijai
Fenoterols + ipratropija bromīds (šķīdums mazgāšanas ārstēšanai)	1-2 ml
Teofilīna īslaicīga darbība
Aminofilīns (eufilīns) jebkurā zāļu formā	150 mg; > 3 gadi 12-24 mg / kg dienā	Slikta dūša, vemšana, galvassāpes, tahikardija, sirds ritma traucējumi	Pašlaik aminofilīna lietošana astmas simptomu mazināšanai bērniem nav pamatota

Bronhiālās astmas kontroles līmeņa novērtējums

Katra pacienta stāvokļa novērtējums ietver pašreizējās ārstēšanas apjoma noteikšanu, ārsta ieteikumu izpildes pakāpi un bronhiālās astmas kontroles līmeni.

Bronhiālās astmas kontrole ir sarežģīts jēdziens, tostarp, saskaņā ar GINA ieteikumiem, šādu rādītāju kopums:

• bronhisko astmu ikdienas simptomu minimālais skaits vai trūkums (mazāk nekā 2 epizodes nedēļā);
• ierobežojumu trūkums ikdienas darbībā un fiziskā slodze;
• nakts simptomu trūkums un pamošanās bronhiālās astmas dēļ;
• īslaicīgas darbības bronhodilatatoru minimālā nepieciešamība vai trūkums (mazāk nekā 2 epizodes nedēļā);
• normāla vai gandrīz normāla plaušu funkcija;
• bronhiālās astmas paasinājumu trūkums.

Saskaņā ar GINA (2006) tiek izšķirti trīs līmeņi - kontrolēta, daļēji kontrolēta un nekontrolēta bronhiālā astma.

Šobrīd ir izstrādāti vairāki integrētās novērtēšanas instrumenti. Viens no tiem - tests kontrolēt astmu bērniem (bērnība Astma Kontroles Test) - validēto anketa, kas ļauj ārsts un pacients (vecāks), lai ātri novērtētu smagumu izpausmes astmas un nepieciešamību palielināt attīrīšanas jaudu.

Esošie literatūras dati par bronhiālās astmas ārstēšanu bērniem vecumā no 5 gadiem un vecākiem neļauj sniegt detalizētus ieteikumus. IGKS - narkotikas ar vislabāk pierādītajām sekām šajā vecuma grupā; Otrajā posmā ieteicams izmantot nelielas IHRS zāļu devas kā sākotnējās uzturošās terapijas līdzeklis.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Bronhiālās astmas ārstēšana, kuras mērķis ir saglabāt kontroli

Medikamentu izvēle ir atkarīga no pašreizējā astmas kontroles līmeņa un pašreizējās terapijas. Tātad, ja ārstēšana nenodrošina kontroli pār bronhiālo astmu, ir nepieciešams palielināt terapijas daudzumu (iet uz augstāku posmu), līdz tiek sasniegta kontrole. Ja tas saglabājas 3 mēnešus vai ilgāk, ir iespējams samazināt uzturēšanas terapijas apjomu, lai sasniegtu minimālo zāļu daudzumu un zemākās devas, kas ir pietiekamas, lai kontrolētu. Gadījumā, ja daļēju astmas kontrolei vajadzētu apsvērt iespēju palielināt apjomu ārstēšanu, ņemot vērā, efektīvāku pieeju uz terapiju (t.i. Iespēju palielināt devu vai pievienojot citas narkotikas), drošību, izmaksas, un gandarījumu par pacienta panākts kontroles līmeni.

Ārstēšanas stadija, kuras mērķis ir panākt bronhiālās astmas kontroli (pamatojoties uz GINA vadlīnijām, 2006. Gads).

Lielākajai daļai zāļu, ko lieto bronhiālā astmā, raksturo diezgan labvēlīga ieguvuma / riska attiecība salīdzinājumā ar līdzekļiem citu hronisku slimību ārstēšanai. Katrs posms ietver ārstēšanas iespējas, kuras var izmantot kā alternatīvas, izvēloties atbalstošu ārstēšanu bronhiālās astmas gadījumā, lai gan tās efektivitāte nav vienāda. Ārstēšanas apjoms palielinās no 2. Posma uz 5. Stadiju; kaut arī 5. Posmā ārstēšanas izvēle ir atkarīga arī no narkotiku pieejamības un drošības. Lielākā daļa pacientu ar simptomiem persistējošu astmu, kas iepriekš nav saņem uzturošo terapiju jāsāk no 2. Posma Ja klīniskās izpausmes astmas pie sākotnējās pārbaudes, ir ļoti izteikta, un norāda uz kontroles trūkumu, tiek uzsākta ārstēšana ar 3. Soli.

Ārstēšanas posmu atbilstība bronhiālās astmas klīniskajām pazīmēm

Ārstēšanas posmi	Pacientu klīniskās īpašības
1. Solis	Īstermiņa (līdz pat vairākām stundām) bronhiālās astmas simptomi dienas laikā (klepus, sēkšana, elpas trūkums <2 reizes nedēļā) vai retāki nakts simptomi. Starpkultūras periodā nav astmas un nakts pamošanās izpausmju, plaušu funkcija ir normālos robežās. PSV <80% no pareizajām vērtībām
2. Solis	Bronhiālās astmas simptomi biežāk 1 reizi nedēļā, bet retāk 1 reizi 8 dienās. Paasinājumi var traucēt pacienta aktivitāti un nakts miegu. Nakts simptomi biežāk nekā 2 reizes mēnesī. Ārējās elpošanas funkcionālie parametri vecuma normas robežās. Starpbrīdis periodā nav bronhiālās astmas simptomu un nakts pamošanās, fiziskās aktivitātes panesamība netiek samazināta. PSV> 80% no pareizajām vērtībām
Solis 3	Bronhiālās astmas simptomi tiek novēroti katru dienu. Paasinājumi traucē bērna fiziskajām aktivitātēm un miegu naktī. Nakts simptomi rodas vairāk nekā vienu reizi nedēļā. Interdikta periodā tiek konstatēti epizodiski simptomi, saglabājas izmaiņas ārējās elpošanas funkcijās. Fiziskās aktivitātes panesamību var samazināt. PSV 60-80% no pareizajām vērtībām
4. Solis	Bieža (vairākas reizes nedēļā vai dienā, vairākas reizes dienā) bronhiālās astmas simptomu parādīšanās, bieža nosmakšanas nakts uzbrukums. Bieža slimības paasināšanās (1 reizi 1-2 mēnešos). Fizisko aktivitāšu ierobežošana un izteikta ārējās elpošanas funkcijas pasliktināšanās. Remisijas periodā saglabājas bronhiālās obstrukcijas klīniskās un funkcionālās izpausmes. PSV <60% no nepieciešamajām vērtībām
5. Solis	Ikdienas un nakts simptomi, vairākas reizes dienā. Smags fiziskās aktivitātes ierobežojums. Izteikti plaušu funkcijas pārkāpumi. Biežas saasinājums (1 reizi mēnesī un biežāk). Remisijas periodā pastāv bronhiālās obstrukcijas klīniskās un funkcionālās izpausmes. PSV <60% no nepieciešamajām vērtībām

Katrā ārstēšanas stadijā pacientiem jālieto zāles, lai ātri atbrīvotu bronhiālās astmas simptomus (ātras bronhodilatācijas).

Tomēr to regulāra lietošana ir viena no nekontrolētas bronhiālās astmas pazīmēm, norādot uz nepieciešamību palielināt uzturlīdzekļu apjomu. Tāpēc ārkārtas terapijas nepieciešamības samazināšana vai neesamība ir svarīgs ārstēšanas efektivitātes kritērijs un kritērijs.

1. Solis - zāļu lietošana simptomu mazināšanai pēc nepieciešamības ir paredzēta tikai pacientiem, kuri nav saņēmuši uzturlīdzekļus. Biežāk sastopamu simptomu parādīšanās vai gadījuma pasliktināšanās gadījumā pacientiem papildus simptomiem, ja nepieciešams, tiek parādīta regulāra uzturošā terapija (skatīt 2. Vai augstāku pakāpi).

2.-5. Soļi ietver zāļu kombināciju simptomu mazināšanai (ja nepieciešams) ar regulāru apkopes terapiju. Sākotnējā terapija bronhiālās astmas ārstēšanai pacientiem jebkura vecuma pacientiem 2. Stadijā, IGHS ir ieteicama mazās devās. Alternatīvas ir inhalējamie antiholīnerģiskie līdzekļi, īslaicīgas darbības perorāli beta2-adrenerģiskie līdzekļi vai īslaicīgas darbības teofilīns. Tomēr šīm zālēm raksturīga lēnāka iedarbība un lielāka blakusparādību sastopamība.

3. Solī izraudzīties kombināciju ar mazu devu inhalējamiem glikokortikosteroīdu ar inhalējamiem beta2-agonistu ilgstošas darbības formā fiksētas kombinācijas. Sakarā ar kombinētās ārstēšanas papildinošo iedarbību pacientiem parasti ir zemas IGKS devas; palielinot devu inhalējamo kortikosteroīdu ir nepieciešama tikai tiem pacientiem, kam astmas kontrole netika panākta pēc 3-4 mēnešu ārstēšanas. Ir pierādīts, ka beta-2-agonistiem formoterola ilgi darbības, kas ir raksturīgs ar ātru iedarbību, ja to lieto kā monoterapiju vai fiksētā kombinācijā ar budezonīda, ne mazāk efektīvs, lai atvieglotu akūtu izpausmēm astmas nekā beta2-agonistu īslaicīgas darbības. Tomēr formoterolu monoterapija par simptomu nav ieteicama, un šīs zāles, vienmēr lieto tikai kopā ar inhalējamiem kortikosteroīdiem. Ar visiem bērniem, īpaši tiem vecumā 5 gadi un jaunāki, kombinācijas terapija pētīta mazākā mērā nekā pieaugušajiem. Tomēr nesenā pētījumā ir pierādīts, ka, pievienojot beta 2 agonistiem gara darbība ir efektīvāka nekā palielinot devu inhalējamiem kortikosteroīdiem. Otra iespēja ir palielināt IGKS devu uz vidējiem rādītājiem. Visu vecumu pacientiem, kas saņem vidēja vai augsta devas inhalējamiem kortikosteroīdiem pa mērījumu aerosola inhalatoru ieteikts izmantot par starpliku, lai uzlabotu zāļu ievadīšanu ar elpošanas traktu, samazināt risku mutē-rīklē blakusparādību un sistēmiskās absorbcijas narkotiku. Vēl viena alternatīva konstruktīvais izpildījums ārstēšanai 3. Posms - par mazu devu inhalējamiem glikokortikosteroīdu ar antileukotriene narkotiku, kas vietā var piešķirt nelielu devu teofilīna kombinācija ilgstošu atbrīvošanu. Šīs ārstēšanas iespējas nav pētītas bērniem vecumā no 5 gadiem un jaunākiem.

4. Pakāpes narkotiku izvēle ir atkarīga no iepriekšējām iecelšanām 2. Un 3. Posmā. Tomēr papildu līdzekļu pieskaitīšanas kārtība jābalsta uz klīniskajos pētījumos iegūto pierādījumu par to salīdzinošo efektivitāti. Ja iespējams, pacientiem, kuriem 3. Stadijā nav sasniegta bronhiālā astmas kontrole, jānovirza speciālistiem, lai izslēgtu alternatīvas diagnozes un / vai bronhiālo astmu, kas ir grūti ārstējama. Ieteicamā pieeja ārstēšanai 4. Solī ir glikokortikoīdu kombinācijas lietošana vidējā vai lielā devā ar ilgstošas darbības inhalācijas beta2-adrenomimetikām. Ilgstoša IGSC lietošana lielās devās ir saistīta ar paaugstinātu blakusparādību risku.

5. Stadijas ārstēšana ir nepieciešama pacientiem, kuri nesasniedz efektu, lietojot lielas IGKS devas kombinācijā ar ilgstošas darbības beta2-adrenomimetikām un citām zālēm uzturēšanas terapijai. Mutes glikokortikoīdu pievienošana citām zālēm uzturēšanas ārstēšanai var palielināt efektu, bet tam ir arī smagas nevēlamās parādības. Pacients ir jābrīdina par blakusparādību risku; jāapsver arī iespēja izmantot visas citas alternatīvas bronhiālās astmas ārstēšanai.

Ja astmas kontrole sasniegts fona pamata ārstēšanu ar inhalējamiem kortikosteroīdiem un bēta2 agonistu ilgstošas darbības un kombinācijas tiek saglabāta vismaz 3 mēnešus, lai pakāpeniski samazinātu tās apjomu. Tā jāuzsāk ar IHCS devas samazināšanu ne vairāk kā par 50% 3 mēnešu laikā, turpinot ārstēšanu ar ilgstošas darbības beta2-adrenomimetikām. Saglabājot pilnīgu kontroli, ņemot vērā IGKS un ilgstošas darbības beta2-agonistu lietošanu divas reizes dienā, ir nepieciešams atcelt pēdējo un turpināt lietot IGKS. Lai sasniegtu kontroli pār kromonahu, nav nepieciešama devas samazināšana.

Vēl shēma apjoma samazināšana pamata ārstēšanu pacientiem, kas saņem ilgtermiņa darbības bēta2 agonistu un inhalējamo kortikosteroīdu ietver pirmo atcelšanu pirmajā posmā, vienlaikus turpinot glikokortikoīdu monoterapiju devā, kas bija par fiksētu kombināciju. Pēc tam IGKS daudzums 3 mēnešu laikā pakāpeniski tiek samazināts ne vairāk kā par 50%, ja tiek saglabāta pilnīga bronhiālās astmas kontrole.

Monoterapija ar ilgstošas darbības beta2-agonistus bez IGCC ir nepieņemama. Jo ir iespējams palielināt nāves risku pacientiem ar bronhiālo astmu. Atbalstoša ārstēšana tiek pārtraukta, ja pilnīga kontrole pār bronhiālo astmu saglabājas ar minimālu pretiekaisuma zāļu devu un simptomu atkārtošanos 1 gada laikā.

Ar pretiekaisuma terapijas apjoma samazināšanos jāņem vērā pacientu jutīguma spektrs alergēniem. Piemēram, pirms sezonas zied pacientiem ar astmu un ziedputekšņu sensibilizācijas absolūti nevar samazināt devu pamatfondu, no otras puses, ārstēšana apjoms šajā periodā ir jāpalielina.

Ārstēšanas apjoma palielināšanās, reaģējot uz bronhiālās astmas kontroles zudumu

Apjoms zaudējums bronhiālās astmas kontrolei (biežums un smaguma astmas simptomu, inhalējamiem bēta2 agonistu prasības 1-2 dienu laikā, samazinās maksimālās plūsmas vai pasliktinās vingrojumu tolerances) laikā ir jāpalielina. Bronhiālās astmas ārstēšanas apjoms tiek regulēts 1 gadu saskaņā ar sensibilizācijas spektru ar saaugu alergēniem. Par tūsku pacientiem ar akūtu astmas bronhu obstrukcijas saskārās traucējumiem, izmantojot kombināciju bronhodilatatoru beta 2 agonistiem, termoregulācijas, metilksantīni) un glikokortikoīdu narkotikām. Priekšroka tiek dota inhalācijas piegādes formām, kas ļauj sasniegt ātru efektu ar minimālu kopējo ietekmi uz mazuļa ķermeni.

Esošie ieteikumi samazinot devu dažādu narkotiku pamata ārstēšana var būt pietiekoši augsta līmeņa LE (vēlams B), bet tie ir balstīti uz datiem, kas iegūti pētījumos, kuros tika vērtēta tikai klīnisko parametru (simptomi, FEV1) bez definējot pazeminātu Ārstēšana tilpums efektu uz iekaisuma aktivitāti un strukturālo izmaiņas astmā. Tādēļ ieteikumiem terapijas daudzuma samazināšanai nepieciešams veikt papildu pētījumus, kuru mērķis ir novērtēt slimības procesus, nevis tikai klīniskās izpausmes.

Nepieciešamība ilgtermiņa uzturēšanai kombinētās astmas ārstēšanā ir apstiprināta pētījumos vērtēja efektivitāti dažādu farmakoloģisko režīmos. Pirmajā gadā mēs veicām randomizētā, dubultaklā pētījumā, un pēc tam nākamos 2 gadus - atvērts, kā tuvu ikdienas klīniskajā praksē. Pacientiem, kuri ārstēti ar salmeterolu + flutikazona (Seretid, 50/250 mg 2 reizes dienā), lai 3 reizes retāk kļūst nepieciešams, lai palielinātu ārstēšanas apjoms nekā pacientu grupu lieto veidiem flutikazona propionātu (250 mg 2 reizes dienā) un salmeterolu (50 mkg 2 reizes dienā). Kombinētas terapijas būtiski salīdzinājumā izmantošana samazinājās astmas paasinājumi, uzlabot bronhu obstrukcija un samazināt bronhu hyperresponsiveness, salīdzinot ar pacientiem, kuri saņēma katrs no narkotikām atsevišķi. Pēc 3 gadiem, pilna astma kontrole tika sasniegta 71% no pacientiem, kas ārstēti ar Seretide un 46%, kas ārstēti ar flutikazona propionāta. Visos novērojumos tika konstatēta pētīto zāļu laba panesamība. Šajā pētījumā pieaugušiem pacientiem pirmais piemērs parāda, ka, no astmas kontroli vairumam pacientu ar ilgtermiņa ārstēšanas Seretide iespējams.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Pacientu vadība, kuras mērķis ir panākt bronhu astmas kontroli

Bronhiālās astmas ārstēšanas mērķis ir panākt un saglabāt slimības klīnisko izpausmju kontroli. Ar medicīnas palīdzību, ko izstrādājis ārsts sadarbībā ar pacientu un viņa ģimenes locekļiem, šo mērķi var sasniegt lielākajā daļā pacientu. Atkarībā no pašreizējā kontroles līmeņa katram pacientam tiek piešķirta ārstēšana, kas atbilst vienam no pieciem "terapijas posmiem"; šajā procesā tas pastāvīgi tiek novērtēts un labots, pamatojoties uz izmaiņām astmas kontroles līmenī.

Viss apstrādes cikls ietver:

• bronhu astmas kontroles līmeņa novērtējums;
• lai to sasniegtu;
• lai saglabātu kontroli.

Pacientu izglītība

Izglītība ir būtiska un svarīga sastāvdaļa integrētai programmai bērnu ar bronhiālo astmu ārstēšanai, tas nozīmē izveidot partnerību starp pacientu, viņa ģimeni un veselības aprūpes darbinieku. Laba savstarpēja sapratne ir ļoti svarīga kā pamats turpmākai ārstēšanas iedarbībai (atbilstība).

Izglītības programmu uzdevumi:

• informējot par nepieciešamību novērst darbības;
• apmācība par zāļu lietošanu;
• informēt par terapijas pamatiem;
• apmācību slimības simptomu uzraudzībā, piklofometriju (bērniem vecāki par 5 gadiem), saglabāt pašpārbaudes dienasgrāmatu;
• individuāla rīcības plāna sastādīšana par saasināšanos.

Prognoze par bronhiālo astmu

Bērniem ar atkārtotas epizodes no sēkšana fonā akūta vīrusu infekcija, kam nav pazīmju ģimenes vēstures atopy un atopiskas slimības, simptomi parasti izzūd pirmsskolas vecumā, un astma vairs notiks, lai gan tas ir iespējams saglabāšana nelielām izmaiņām plaušu funkcijas un bronhu hiperreaktivitāte. Ja agrīnā vecumā (līdz 2 gadiem) ir sēkšana, ja nav citu ģimenes atopijas simptomu, varbūtība, ka tie saglabāsies vēlāk, ir maza. Maziem bērniem ar biežām sēkšanās epizodēm, bronhiālo astmu ģimenes anamnēzē un atopijas izpausmēm būtiski palielinās bronhiālās astmas attīstības risks 6 gadu vecumā. Vīriešu dzimums ir riska faktors bronhiālās astmas sākšanai pirmspubertācijas periodā, taču pastāv liela varbūtība, ka pēc sasniedzot pieaugušo vecumu bronhiālā astma pazudīs. Sieviešu dzimums ir riska faktors bronhiālās astmas neatlaidībai pieauguša cilvēka vecumā.