Brahiālā pleksa bojājumu sindromi

Līdztekus selektīviem bojājumiem atsevišķiem nerviem, kas stiepjas no plecu pinuma, bieži tiek novēroti visa šī pinuma vai tā daļas disfunkcijas.

Saskaņā ar anatomisko struktūru izšķir šādus plecu pinuma primāro un sekundāro saišķu bojājumu simptomu kompleksus. Patoloģiskā procesa gadījumā supraklavikulārajā reģionā tiek skarti primārie saišķi.

Augšējā primārā fascikuluma bojājuma sindroms (CV - CVI) novērojams ar patoloģisku fokusu pēc pārejas starp skalēna muskuļiem, īpaši piestiprināšanās vietā pie subklaviālā muskuļa fascijas. Projekcijas ziņā šī vieta atrodas 2 - 3 cm virs atslēgas kaula, aptuveni pirksta platumā aiz sternocleidomastoideus muskuļa (Erba supraclavicular punkts). Šajā gadījumā vienlaikus tiek skarts padušu nervs, krūškurvja garais nervs, priekšējie krūškurvja nervi, zemlāpstiņas nervs, lāpstiņas mugurējais nervs, ādas-muskuļu nervs un daļa no radiālā nerva.

Šādos gadījumos augšējā ekstremitāte karājas kā pātaga, pacients to nevar aktīvi pacelt uz augšu, saliekt elkoņa locītavā, abdukēt un pagriezt uz āru vai supinēt. Brahioradiālā muskuļa un supinatora funkcija ir traucēta (to inervē CV - CVI, šķiedras ir daļa no radiālā nerva). Visas rokas un pirkstu kustības tiek saglabātas.

Jutība ir traucēta pleca un apakšdelma ārējā pusē atbilstoši perifērajam tipam. Spiediens uz supraklavikulāro Erba punktu ir sāpīgs.

Pēc 2-3 nedēļām no paralīzes sākuma attīstās deltveida, supraspinatus un infraspinatus muskuļu, kā arī plecu saliecējmuskuļu atrofija. Dziļie refleksi izzūd - no bicepsa brachii un carporadius muskuļiem.

Plecu pinuma augšējā primārā saišķa bojājumu sauc par Dišēna-Erba paralīzi. Šāda veida paralīze rodas traumas gadījumā (nokrītot uz izstieptas augšējās ekstremitātes, ilgstoši atmetot rokas aiz galvas operācijas laikā, valkājot mugursomu utt.), jaundzimušajiem patoloģisku dzemdību laikā, izmantojot dzemdību metodes, pēc dažādām infekcijām, ar alerģiskām reakcijām uz prettraumas un citu serumu ieviešanu.

Viens no plecu pinuma augšējā stumbra un tā zaru išēmiskā bojājuma klīniskajiem variantiem ir plecu joslas neiralģiska amiotrofija (Parsonage-Turner sindroms): sākotnēji pastiprinošas sāpes rodas plecu joslas, augšdelma un lāpstiņas rajonā, un pēc dažām dienām sāpju intensitāte mazinās, bet attīstās dziļa rokas proksimālo daļu paralīze. Pēc 2 nedēļām atklājas izteikta priekšējā zobainā muskuļa, deltveida muskuļa, periskapulara muskuļa un daļēji bicepsa un tricepsa plecu muskuļa atrofija. Rokas muskuļu spēks nemainās. Vidēja vai viegla hipoestēzija plecu joslas un augšdelma rajonā (KV - KV).

Pleca pinuma vidējā primārā saišķa (CVII) bojājuma sindromu raksturo grūtības (vai neiespējamība) izstiept plecu, roku un pirkstus. Tomēr triceps brachii muskulis, ekstensor pollicis muskulis un abductor pollicis longus muskulis nav pilnībā paralizēti, jo šķiedras tiem tuvojas ne tikai no muguras smadzeņu CVII segmenta, bet arī no CV un CVI segmentiem. Brahioradiālā muskuļa, ko inervē CV un CVI, funkcija saglabājas. Tā ir svarīga pazīme, lai diferencētu radiālā nerva un pleca pinuma sakņu bojājumus. Izolēta muguras smadzeņu saknes vai pleca pinuma primārā saišķa bojājuma gadījumā līdz ar radiālā nerva funkcijas traucējumiem tiek traucēta arī vidējā nerva sānu saknes funkcija. Līdz ar to tiks traucēta rokas saliekšana un abdukcija uz radiālo pusi, apakšdelma pronācija un īkšķa opozīcija.

Sensoriski traucējumi aprobežojas ar šauru hipoestēzijas joslu uz apakšdelma muguras virsmas un rokas aizmugures ārējās virsmas. Izzūd refleksi no tricepsa pleca muskuļa un metakarpofalangeālajiem muskuļiem.

Pleca pinuma primārā saišķa bojājuma sindroms (CVII – TI) izpaužas kā Dežerīna-Klumpkes paralīze. Tiek atslēgta elkoņa kaula, pleca un apakšdelma ādas iekšējo nervu, daļas vidējā nerva (mediālās saknītes) funkcija, ko pavada rokas paralīze.

Pretstatā kombinētajiem vidējā un elkoņa nerva bojājumiem, tiek saglabāta vidējā nerva sānu saknes inervēto muskuļu funkcija.

Īkšķa izstiepšana un nolaupīšana arī nav iespējama vai apgrūtināta īkšķa īsā ekstensora un īkšķi nolaupojošā muskuļa, ko inervē radiālais nervs, parēzes dēļ, jo šie muskuļi saņem šķiedras no neironiem, kas atrodas CVIII un TI segmentos. Šī sindroma gadījumā tiek saglabāta radiālā nerva apgādāto galveno muskuļu funkcija.

Augšējo ekstremitāšu jutīgums ir traucēts pleca, apakšdelma un plaukstas iekšpusē atbilstoši radikulārajam tipam.

Sāpes vienlaikus tiek traucētas savienojošo zaru darbības dēļ, kas ved uz stellātu gangliju, tad attīstās Kloda Bernāra-Hornera sindroms (ptoze, mioze, enoftalms, sklēras asinsvadu paplašināšanās). Kad šīs simpātiskās šķiedras ir iekaisušas, klīniskā aina ir atšķirīga - zīlītes un acs spraugas paplašināšanās, eksoftalms (Pourfur-du-Petit sindroms).

Kad process attīstās subklāvijas reģionā, var veidoties šādi plecu pinuma sekundāro saišķu bojājumu sindromi.

Sānu pleča pinuma bojājuma sindromu raksturo muskuļu un ādas nerva un vidējā nerva augšējā zara disfunkcija.

Aizmugurējā pleča pinuma sindromu raksturo radiālo un padušu nervu funkcijas pārtraukšana.

Brahiālā pinuma mediālā vada bojājuma sindroms tiek izteikts ar elkoņa nerva, mediālā nerva iekšējās kājas, rokas mediālā ādas nerva un apakšdelma mediālā ādas nerva funkcijas pārkāpumu.

Kad tiek skarts viss pleca pinums (pilnīgs bojājums), tiek traucēta visu augšējās ekstremitātes jostas muskuļu funkcija. Šajā gadījumā var saglabāties tikai spēja "paraustīt plecus", pateicoties trapecveida muskuļa funkcijai, ko inervē palīgnervs, kakla un krūšu kurvja muguras nervu aizmugurējie zari. Pleca pinumu ietekmē šautas brūces virsatslēgas un zematslēgas rajonā, atslēgas kaula, 1. ribas lūzums, pleca kaula izmežģījums, tā saspiešana zematslēgas artērijas aneirismas, papildu kakla ribas, audzēja u.c. gadījumā. Dažreiz pinums tiek ietekmēts tā pārstiepšanās rezultātā, kad augšējā ekstremitāte tiek spēcīgi atvilkta atpakaļ, kad tā tiek novietota aiz galvas, kad galva pēkšņi tiek pagriezta uz pretējo pusi vai jaundzimušajiem rodas dzemdību trauma. Retāk tas notiek infekciju, intoksikāciju un organisma alerģisku reakciju gadījumā. Visbiežāk plecu pinumu ietekmē priekšējās un vidējās skalēnas muskuļu spazmas, ko izraisa dzemdes kakla osteohondrozes - priekšējās skalēnas muskuļu sindroma (Naffzigera sindroma) - kairinājuma-refleksu izpausmes.

Klīniskajā ainā dominē sūdzības par smaguma sajūtu un sāpēm kaklā, deltas muskuļa apvidū, plecā un gar apakšdelma, plaukstas elkoņa kaula malu. Sāpes var būt mērenas, sāpīgas vai ārkārtīgi asas, līdz pat sajūtai, ka roka "irst nost". Parasti sāpes vispirms parādās naktī, bet drīz vien pāriet arī dienā. Tās pastiprinās dziļas ieelpas laikā, pagriežot galvu uz veselo pusi, ar asām augšējās ekstremitātes kustībām, īpaši to nolaupot (skujoties, rakstot, zīmējot), vibrācijas laikā (strādājot ar pneimatisko āmuru). Dažreiz sāpes izplatās padušu rajonā un krūtīs (ar sāpēm kreisajā pusē bieži rodas aizdomas par koronāro asinsvadu bojājumiem).

Parestēzija (tirpšana un nejutīgums) parādās gar rokas un apakšdelma elkoņa kaula malu, šajā zonā ir hipopalgesija. Tiek noteikts augšējo ekstremitāšu vājums, īpaši distālajās daļās, hipotensija un hipotrofija hipotensijā un daļēji arī taderu muskuļos. Iespējama tūska un pietūkums supraklavikulārā rajonā, dažreiz audzēja veidā (Kovtunoviča pseidotūmors) limfostāzes dēļ. Priekšējā zvīņa muskuļa palpācija ir sāpīga. Bieži sastopami veģetatīvi-asinsvadu traucējumi augšējos ekstremitātēs, oscilogrāfijā redzama artēriju svārstību amplitūdas samazināšanās, bālums vai cianoze, audu pastozitāte, ādas temperatūras pazemināšanās, trausli nagi, rokas kaulu osteoporoze utt. Arteriālais spiediens augšējos ekstremitātēs var mainīties priekšējā zvīņa muskuļa sasprindzinājuma ietekmē (nolaupot galvu uz veselo pusi).

Šīs parādības noteikšanai ir vairāki testi: Ītona tests (pagriežot subjekta galvu pret sāpošo roku un vienlaikus dziļi ieelpojot, samazinās asinsspiediens uz šīs rokas; radiālais pulss kļūst klusāks); Odeona-Kofija tests (pulsa viļņa augstuma samazināšanās un rāpošanas sajūtas parādīšanās augšējās ekstremitātēs, subjektam dziļi ieelpojot sēdus stāvoklī ar plaukstām uz ceļa locītavām un nedaudz iztaisnotu galvu); Tanozzi tests (subjekts guļ uz muguras, galva pasīvi nedaudz noliecas un pagriežas uz pretējo pusi augšējai ekstremitātei, uz kuras tiek noteikts pulss; ar pozitīvu testu tas samazinās); Edsona tests (pulsa viļņa samazināšanās vai pat izzušana un asinsspiediena pazemināšanās notiek subjektam, dziļi ieelpojot, paceļot zodu un pagriežot galvu pret ekstremitāti, uz kuras tiek noteikts pulss).

Skalenusa sindroms bieži attīstās cilvēkiem, kuri uz pleciem nes smagus priekšmetus (tostarp mugursomas, militāro aprīkojumu), kā arī tiešas muskuļu traumas, kakla mugurkaula osteohondrozes un deformējošas spondiloartrozes, mugurkaula un muguras smadzeņu audzēju, plaušu virsotnes tuberkulozes un diafragmas nerva kairinājuma gadījumos iekšējo orgānu patoloģijas dēļ. Neapšaubāmi svarīgas ir gan pašu muskuļu, gan skeleta iedzimtās un konstitucionālās īpatnības.

Skalenusa sindroma diferenciāldiagnoze jāveic ar daudziem citiem sāpīgiem stāvokļiem, ko pavada arī plecu pinuma nervu veidojumu saspiešana un išēmija vai augšējo ekstremitāšu joslas receptoru kairinājums. Dzemdes kakla rentgenogrāfija palīdz diagnosticēt papildu kakla ribas sindromu.

Pārmērīga pleca rotācija un tā nolaupīšana uz āru (piemēram, cīkstēšanās laikā) var izraisīt subklāvijas vēnas saspiešanu starp atslēgas kaulu un priekšējo skalēna muskuli.

Aktīva skalēna muskuļu kontrakcija (atpakaļmešana un galvas pagriešana) noved pie pulsa viļņa samazināšanās radiālajā artērijā.

Tāda pati vēnas saspiešana ir iespējama starp 1. ribu un zematslēgas muskuļa cīpslu. Šajā gadījumā var tikt bojāts asinsvada iekšējais apvalks, kam seko vēnas tromboze. Attīstās perivaskulāra fibroze. Tas viss veido Pageta-Šrētera sindroma būtību. Klīnisko ainu raksturo augšējo ekstremitāšu tūska un cianoze, sāpes tajās, īpaši pēc pēkšņām kustībām. Venozo hipertensiju pavada augšējo ekstremitāšu artēriju asinsvadu spazmas. Bieži vien scalenus sindroms ir jādiferencē no pectoralis minor sindroma.

Minora krūšu muskuļa sindroms attīstās, kad padusē esošo neirovaskulāro saišķi saspiež patoloģiski izmainīts minora krūšu muskulis neiroosteofibrozes dēļ dzemdes kakla osteohondrozes gadījumā. Literatūrā to dēvē arī par Raita-Mendloviča hiperabdukcijas sindromu.

Minorais krūšu muskulis sākas no 2. līdz 5. ribai un paceļas slīpi uz āru un uz augšu, ar īsu cīpslu piestiprinoties pie lāpstiņas korakoidālā izauguma. Ar spēcīgu rokas abdukciju ar rotāciju uz āru (hiperabdukcija) un augšējo ekstremitāšu pacelšanu augstu uz augšu, neirovaskulārais saišķis cieši piespiežas pie saspringtā krūšu muskuļa un noliecas pār to virs piestiprināšanās vietas pie korakoidālā izauguma. Bieži atkārtojot šādas kustības, kas veiktas ar sasprindzinājumu, minorais krūšu muskulis tiek izstiepts, ievainots, sklerozēts un var saspiest pleca pinuma un atslēgas kaula artērijas stumbrus.

Klīnisko ainu raksturo sāpes krūtīs, kas izstaro uz plecu, apakšdelmu un roku, dažreiz uz lāpstiņas reģionu, parestēzija rokas IV-V pirkstos.

Diagnostiska vērtība ir šādai metodei: roka tiek atņemta un novietota aiz galvas; pēc 30–40 sekundēm parādās sāpes krūšu un plecu rajonā, parestēzija plaukstas virsmā, pirkstu bālums un pietūkums, pulsācijas pavājināšanās radiālajā artērijā. Diferenciāldiagnoze jāveic arī ar Šteinbrokera brahiālo sindromu un brahialģiju plecu locītavas slimību gadījumā.

Šteinbrokera sindromu jeb pleca-rokas sindromu raksturo mokošas dedzinošas sāpes plecā un rokā, pleca un plaukstas locītavu muskuļu refleksa kontraktūra ar izteiktiem veģetatīvi-trofiskiem traucējumiem, īpaši rokā. Rokas āda ir tūskaina, gluda, spīdīga, dažreiz uz plaukstas parādās eritēma vai rokas un pirkstu cianoze. Laika gaitā pievienojas muskuļu atrofija, pirkstu fleksijas kontraktūra, rokas osteoporoze (Zudeka atrofija) un veidojas pleca locītavas daļēja ankiloze. Šteinbrokera sindromu izraisa neirodistrofiski traucējumi kakla osteohondrozes, miokarda infarkta, muguras smadzeņu trofisko zonu išēmijas, kā arī augšējo ekstremitāšu un plecu joslas traumu gadījumā.

Brahialģijas gadījumā, kas saistīta ar pleca locītavas un apkārtējo audu artrozi vai artrītu (periartrītu), netiek konstatēti sensorisko un motorisko šķiedru funkcijas zuduma simptomi. Pleca muskuļa hipotrofija ir iespējama ilgstošas augšējās ekstremitātes saudzēšanas dēļ. Galvenie diagnostikas kritēriji ir ierobežota kustīgums pleca locītavā gan aktīvu, gan pasīvu kustību laikā, un dati no locītavas rentgena izmeklēšanas.

Visbiežāk priekšējās skalēnas muskuļa sindroms ir jādiferencē no apakšējo kakla sakņu spondilogēniem bojājumiem. Problēmas sarežģītība ir tāda, ka gan skalēnas sindromam, gan kakla radikulītam visbiežāk ir spondilogēns cēlonis. Skalēnas muskuļus inervē CIII-CVII muguras nervu šķiedras, un gandrīz visu kakla starpskriemeļu disku osteohondrozes gadījumā tie agrīni tiek iekļauti kairinājuma-refleksu traucējumos, kas rodas ar šo muskuļu sāpēm un spastiskumu. Pagriežot galvu uz pretējo (veselīgo) pusi, spastiskais priekšējais skalēnas muskulis tiek izstiepts. Šādā situācijā palielinās zematslēgas kaula artērijas saspiešana starp šo muskuli un 1. ribu, ko pavada atbilstošo klīnisko izpausmju atjaunošanās vai straujš pieaugums. Galvas pagriešana uz skartā muskuļa pusi šos simptomus neizraisa. Ja galvas pagriešana (ar slodzi vai bez tās) uz sāpīgo pusi izraisa parestēziju un sāpes CVI-CVII dermatomā, skalēna muskuļa izšķirošā loma tiek izslēgta. Šādos gadījumos parestēziju un sāpes var izskaidrot ar muguras nervu CVI un CVII saspiešanu starpskriemeļu atveres tuvumā. Svarīgs ir arī tests ar novokaīna šķīduma (10–15 ml) ievadīšanu priekšējā skalēna muskulī. Skalēna sindroma gadījumā sāpes un parestēzija izzūd 2–5 minūtes pēc blokādes, palielinās spēks augšējās ekstremitātēs un paaugstinās ādas temperatūra. Radikulāra sindroma gadījumā klīniskās izpausmes saglabājas arī pēc šādas blokādes.

Pleča pinuma stumbrus var saspiest ne tikai priekšējais zvīņveida muskulis un mazais krūšu muskulis, bet dažreiz arī omohioīdais muskulis. Cīpslu tiltiņš un tā sānu galva zematslēgas kaula rajonā atrodas virs zvīņveida muskuļiem. Šādiem pacientiem sāpes plecu un kakla rajonā rodas, kad augšējā ekstremitāte tiek nolaupīta atpakaļ, bet galva - pretējā virzienā. Sāpes un parestēzija pastiprinās, nospiežot uz omohioīda muskuļa hipertrofētā sānu vēdera zonu, kas atbilst vidējā un priekšējā zvīņveida muskuļu zonai.