Bērnu pneimonijas cēloņi

Sabiedrībā iegūtas (mājas) pneimonijas cēloņi bērniem

Sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģiju 50% gadījumu pārstāv jaukta mikroflora, un vairumā gadījumu (30% gadījumu) sabiedrībā iegūto pneimoniju izraisa vīrusu un baktēriju saistība. Šis cēlonis biežāk novērojams agrīna un pirmsskolas vecuma bērniem. Nelielā daļā gadījumu (5–7%) etioloģiju pārstāv vīrusu un vīrusu jaukta mikroflora, bet 13–15% – baktēriju un baktēriju saistība, piemēram, Streptococcus pneumoniae saistība ar akapsulāru Haemophilus influenzae. Atlikušajos 50% gadījumu sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģija ir tikai bakteriāla. Izraisošo baktēriju veids ir atkarīgs no bērna vecuma.

Pirmajos 6 dzīves mēnešos pneimokoku un Haemophilus influenzae etioloģiskā loma ir nenozīmīga, jo antivielas pret šiem patogēniem tiek pārnestas no mātes dzemdē. Vadošo lomu šajā vecumā spēlē E. coli, K. pneumoniae un S. aureus un epidermidis. Katras no tām etioloģiskā nozīme ir maza un nepārsniedz 15–20%, taču tās bērniem izraisa vissmagākās slimības formas, ko sarežģī infekciozi toksiska šoka attīstība un plaušu bojājumi. Moraxella catarrhalis rodas 3% gadījumu. Vēl viena pneimoniju grupa šajā vecumā ir pneimonija, ko izraisa atipiski patogēni, galvenokārt Chlamydia trachomatis, ar kuru bērni inficējas no mātes vai nu intranatāli (retāk antenatāli), vai pirmajās dzīves dienās. Turklāt ir iespējama inficēšanās ar Pneumocystis carinii (īpaši priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem).

Sākot no 6 mēnešu vecuma un līdz 6-7 gadiem ieskaitot, pneimoniju galvenokārt izraisa Streptococcus pneumoniae, kas veido līdz pat 60% no visiem pneimonijas gadījumiem. Bieži vien, kā jau minēts, tiek kultivēta arī akapsulāra Haemophilus influenzae. Retāk (7-10% gadījumu) tiek atklāts Haemophilus influenzae b tips. Šis patogēns parasti izraisa smagu pneimoniju, ko sarežģī plaušu bojājumi un pleirīts. Slimības, ko izraisa S. aureus, S. epidermidis un S. pyogenes, parasti attīstās kā smagu vīrusu infekciju, piemēram, gripas, vējbaku, masalu, herpes infekcijas, komplikācija, un to biežums nepārsniedz 2-3%. Atipisku patogēnu izraisītu pneimoniju šī vecuma bērniem galvenokārt izraisa M. pneumoniae un C. pneumoniae. Jāatzīmē, ka M. pneumoniae loma kā pneimonijas cēlonis bērniem pēdējos gados ir nepārprotami palielinājusies. Mikoplazmas infekcija bieži tiek diagnosticēta otrajā vai trešajā dzīves gadā. C. pneumoniae parasti tiek atklāta bērniem, kas vecāki par 5 gadiem.

Pneimonijas etioloģija bērniem, kas vecāki par 7 gadiem, praktiski neatšķiras no etioloģijas pieaugušajiem. Visbiežāk pneimoniju izraisa S. pneumoniae (līdz 35–40 % no visiem gadījumiem), M. pneumoniae (23–44 %), C. pneumoniae (15–30 %). Tādi patogēni kā H. influenzae b tips, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli u. c.), S. aureus un S. epidermidis praktiski netiek konstatēti.

Sabiedrībā iegūtu pneimoniju var izraisīt arī vīrusi. Tie var būt gan neatkarīgs slimības cēlonis, gan (daudz biežāk) radīt vīrusu-baktēriju asociācijas. Visnozīmīgākais ir PC vīruss, kas rodas aptuveni 50% vīrusu un vīrusu-baktēriju slimību gadījumu; 25% gadījumu slimības cēlonis ir 3. un 1. tipa paragripas vīrusi. Gripas A un B vīrusiem un adenovīrusiem ir mazāka nozīme. Retāk tiek atklāti rinovīrusi, enterovīrusi, koronavīrusi. Jāatzīmē, ka ir aprakstītas pneimonijas, ko izraisa masalu, masaliņu un vējbaku vīrusi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Slimnīcā iegūta (nozokomiāla) pneimonija bērniem

Slimnīcas pneimonijas būtiski atšķiras no sadzīvē iegūtām pneimonijām patogēnu spektrā un to rezistencē pret antibiotikām. Slimnīcas neventilatora izraisītas pneimonijas baktēriju un sēnīšu patogēnu spektrs zināmā mērā ir atkarīgs no slimnīcas profila, kurā atrodas pacients. Tādējādi terapeitiskās nodaļas pacientiem slimnīcas pneimoniju var izraisīt pneimokoki, bet biežāk S. aureus, S. epidermidis vai K. pneumoniae. Priekšlaikus dzimušiem zīdaiņiem otrās pakāpes slimnīcā - S. aureus, S. epidermidis, K. pneumoniae vai (retākos gadījumos) Pneumocystis carinii.

Ventilatora izraisītas slimnīcas pneimonijas bakteriālā etioloģija atkarībā no nodaļas, kurā pacients uzturas

Nodaļas būtība	Pneimonijas patogēni
Reanimācija, intensīvā aprūpe	Ps. aeruginosa S. aureus un epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter sugas Candida sugas
Ķirurģijas, apdegumu nodaļa	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter sugas S. aureus un epidermidis Anaerobi
Onkohematoloģija	Ps. Aeruginosa K. Pneimonija E. coli un citas enterobaktērijas S. aureus un epidermidis Aspergillus spp.
Terapeitiskās nodaļas	S. aureus un epidermidis K. pneimonija S. pneumoniae
Otrās stadijas nodaļas priekšlaicīgi dzimušu bērnu barošanai	S. aureus un epidermidis K. pneimonija Pneumocystis carinii

Slimnīcas pneimonijas etioloģijā (kā arī kopienā iegūtas pneimonijas etioloģijā) bērniem ievērojamu vietu ieņem elpceļu vīrusi (līdz pat 20% gadījumu). Šie patogēni slimību izraisa neatkarīgi vai biežāk vīrusu-baktēriju asociācijas veidā, 7% gadījumu - Candida sēnīšu asociācijas veidā ar vīrusiem vai vīrusiem un baktērijām. Starp vīrusiem, kas izraisa slimnīcas pneimoniju, dominē A gripas vīrusi, retāk - B gripas vīrusi. Vēl retāk tiek novēroti paragripas vīrusi, adenovīrusi un Koksaki B vīrusi, bet atsevišķos novērojumos tiek atklāti PC vīrusi un Koksaki A vīrusi.

Starp ar ventilatoru saistītām slimnīcas pneimonijām izšķir agrīnās un vēlīnās pneimonijas. To etioloģija ir atšķirīga. Pneimonijām, kas attīstās pirmajās 72 stundās pēc intubācijas, parasti ir tāda pati etioloģija kā kopienā iegūtām pneimonijām tāda paša vecuma pacientiem. Tas galvenokārt ir saistīts ar faktu, ka to patogenēzi galvenokārt nosaka orofarinksa satura mikroaspirācija un attiecīgi mikroflora, kas piesārņoja un kolonizēja augšējo elpceļu gļotādas. Tādējādi bērniem vecumā no 2 nedēļām līdz 6-7 dzīves mēnešiem agrīnās ventilatora pneimonijas parasti izraisa E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. Bērniem vecumā no 6-7 mēnešiem līdz 6-7 gadiem - S. pneumoniae, lai gan var būt arī H. influenzae izraisītas pneimonijas. Bērniem un pusaudžiem, kas vecāki par 7 gadiem, pneimonijas parasti izraisa M. pneumoniae un nedaudz retāk S pneumoniae.

Vēlīnā ventilatora plaušu ventilācijas (VAP) gadījumā (kad pneimonija attīstās pēc 72 stundām ilgas ventilācijas) slimnīcas pneimonijas etioloģijā dominē tādi patogēni kā Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, kā arī S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida u.c. Iemesls tam ir tas, ka vēlo VAP izraisa slimnīcas mikroflora, kas kolonizē elpošanas iekārtas, un tāpēc šeit primārā nozīme ir nefermentējošām gramnegatīvām baktērijām, galvenokārt Pseudomonas aeruginosa. Ventilatora izraisītas pneimonijas etioloģija ir parādīta 76-2. tabulā.

Ar ventilatoru saistītas slimnīcas pneimonijas cēloņi bērniem

Ar ventilatoru saistīta pneimonija	Pneimonijas patogēni
Agri	Etioloģija atbilst kopienā iegūtas pneimonijas vecuma etioloģiskajai struktūrai.
Vēlu	Ps. aeruginosa Acinetooacter spp. S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. coli Candida spp.

Īpaši vērts pieminēt pneimonijas etioloģiju pacientiem ar imūndeficītu. Bērniem ar primāriem šūnu imūndeficītiem, HIV inficētiem un AIDS pacientiem pneimoniju visbiežāk izraisa Pneumocystis carinii un Candida sēnītes, kā arī M. avium-intracellulare un herpes vīruss, citomegalovīruss. Humorālā imūndeficīta gadījumā pneimoniju visbiežāk izraisa S. pneumoniae, kā arī stafilokoki un enterobaktērijas, bet neitropēnijas gadījumā - gramnegatīvas enterobaktērijas un sēnītes.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pneimonijas cēloņi pacientiem ar imūndeficītu

Pacientu grupas	Pneimonijas patogēni
Pacienti ar primāru šūnu imūndeficītu	Pneimocistis Candida ģints sēnītes
Pacienti ar primāru humorālu imūndeficītu	Pneimokoks Stafilokoki Enterobaktērijas
Pacienti ar iegūtu imūndeficītu (HIV inficēti, AIDS pacienti)	Pneimocistīts Citomegalovīrusi Herpes vīrusi Mycobacterium tuberculosis Candida sēnītes
Pacienti ar neitropēniju	Gramnegatīvās enterobaktērijas Candida, Aspergillus, Fusarium ģints sēnes

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pneimonijas patogeneze bērniem

Pneimonijas patoģenēzē zināma loma ir zemajam antiinfekciozās aizsardzības līmenim bērniem (salīdzinājumā ar pieaugušajiem). Tas ir īpaši raksturīgi maziem bērniem, tāpēc viņu tieksme uz pneimonijas attīstību ir lielāka. Turklāt svarīga ir relatīvā mukociliārā klīrensa nepietiekamība, īpaši attīstoties elpceļu vīrusu infekcijai, ar kuru bērnam, kā likums, sākas pneimonija, īpaši agrīnā vecumā. Jāatzīmē arī, ka iekaisuma attīstības laikā elpceļu gļotādai ir tendence uz tūsku un viskozu krēpu veidošanos, kas arī traucē mukociliāro klīrensu bērnam.

Ir zināmi 4 galvenie pneimonijas attīstības patogenētiskie mehānismi: orofaringālu sekrēciju mikroaspirācija, aerosolu saturošu mikroorganismu ieelpošana, mikroorganismu hematogēna izplatīšanās no ekstrapulmonāla infekcijas avota un tieša infekcijas izplatīšanās no blakus esošajiem skartajiem orgāniem.

No iepriekšminētajiem mehānismiem vislielākā nozīme bērniem ir orofaringeālas sekrēcijas mikroaspirācijai. Tai ir liela nozīme gan sabiedrībā iegūtas, gan slimnīcu pneimonijas patoģenēzē. Arī elpceļu obstrukcijai ir liela nozīme mikroaspirācijā (īpaši bronhoobstruktīva sindroma gadījumos, kas tik bieži sastopams maziem un pirmsskolas vecuma bērniem). Bieži tiek novērota šo mehānismu kombinācija. Liela daudzuma satura aspirācija no augšējiem elpceļiem un/vai kuņģa ir raksturīga jaundzimušajiem un bērniem pirmajos dzīves mēnešos un notiek barošanas un/vai vemšanas laikā, kā arī regurgitācijas gadījumā.

Ja mikroaspirācija (vai aspirācija, vai aerosola, kas satur mikroorganismus, ieelpošana) sakrīt ar bērna organisma nespecifiskās rezistences mehānismu pārkāpumu, piemēram, ar ARVI, tiek radīti labvēlīgi apstākļi pneimonijas attīstībai. Patoģenēzē liela nozīme ir arī mikroorganismu hematogēnai izplatībai no ekstrapulmonāla infekcijas perēkļa un tiešai infekcijas izplatībai no blakus esošajiem skartajiem orgāniem. Tomēr biežāk šiem mehānismiem ir svarīga loma sekundāras pneimonijas attīstībā.

Faktori, kas veicina mikroaspirāciju un līdz ar to arī pneimonijas attīstību:

• vecums līdz 6 mēnešiem, īpaši priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem;
• dažādas izcelsmes encefalopātija (posthipoksiska, ar smadzeņu malformācijām un iedzimtām slimībām, konvulsīvs sindroms);
• disfāgija (vemšanas un regurgitācijas sindroms, barības vada-trahejas fistulas, ahalāzija, gastroezofageālais reflukss);
• bronhoobstruktīvs sindroms elpceļu, tostarp vīrusu, infekcijās;
• aizsargbarjeru mehāniski pārkāpumi (nazogastriskā caurule, endotraheāla intubācija, traheostomija, gastroduodenoskopija);
• atkārtota vemšana ar zarnu parēzi, smagām infekcijas un somatiskām slimībām;
• mākslīgās ventilācijas veikšana; kritiska stāvokļa attīstība pamatslimības dēļ;
• attīstības defektu klātbūtne (īpaši sirds un plaušu defekti);
• neiromuskulāra blokāde.