B hepatīta patoģenēze

B hepatīta patogenezē var izdalīt vairākas vadošās patogēnas ķēdes saites:

• patogēnu ieviešana - infekcija;
• fiksācija uz hepatocītu un iespiešanās šūnā;
• vīrusa pavairošana un "stumšana" uz hepatocītu virsmas, kā arī asinīs;
• imunoloģisko reakciju iekļaušana ar mērķi novērst patogēnu;
• orgānu un sistēmu imūnkomplekss bojājums;
• imunitātes veidošanās, atbrīvošanās no patogēnas, reģenerācija.

Tā kā B hepatīta infekcija vienmēr notiek parenterāli, mēs varam pieņemt, ka infekcijas moments ir gandrīz līdzvērtīgs vīrusa iekļūšanai asinīs. Dažu pētnieku mēģinājumi izolēt hepatīta B enterālo un reģionālo fāzi ir slikti pamatoti. Ir vairāk iemeslu uzskatīt, ka ar asinsritu vīruss nekavējoties nonāk aknās.

Tropisms no hepatīta B vīrusu aknu audu klātbūtnē iepriekš īpašā sastāva HBsAg receptoru - polipeptīds, kam ir 31 000 Yes (RZ1), kam ir ar albumīnu aktivitāti molekulmasa. Līdzīgi albumīns un zona, kas atrodas uz membrānas, hepatocītu cilvēku un šimpanžu aknās nekā būtībā definēts tropisma un HBV cilvēku un šimpanžu aknās.

Ar iespiešanās vīrusa hepatocītos tiek atbrīvota vīrusa DNS, kas ir ieplūstošās hepatocītu kodolu un kas darbojas kā veidni sintēzei nukleīnskābēm, uzsāk virkni secīgu bioloģisko reakciju, kura rezultāts kļūst vīruss nukleokapsīdu montāžu. Nukleokapsīds migrē caur kodolemboliju citoplazmā, kur notiek Dane daļiņu galīgā montāža - kopējais B hepatīta vīruss.

Tomēr jāatzīmē, ka tad, kad hepatocīts ir inficēts, process var būt divējādi - replikatīvs un integrējošs. Pirmajā gadījumā parādās akūta vai hroniska hepatīta parādība, bet otrajā gadījumā - vīruss.

Cēloņi, kas nosaka divu veidu vīrusu DNS un hepatocītu mijiedarbību, precīzi nav noteikti. Visticamāk, atbildes veids ir ģenētiski noteikts.

Mijiedarbību rezultāts kļūt replikācijas montāžas struktūras korovskogo antigēns (in kodols) un spoguļu komplekts no vīrusa (citoplazmā), kurai seko uzrādot pilnīgu vīrusu vai tās antigēnu membrānu vai membrānas struktūru hepatocītu.

Tiek uzskatīts, ka vīrusa replikācija nerada šūnu bojājumus hepatocītu līmenī, jo B hepatīta vīruss nav citopātijas efekts. Šo situāciju nevar uzskatīt par noteiktu, jo tā ir balstīta uz eksperimentālo datiem, kas, lai arī nav pierādījumu citopātisko ietekmes B hepatīta vīrusu, bet ražo audu kultūrā, un tāpēc to nevar pilnībā attiecināt uz vīrusu hepatītu B cilvēkiem. Jebkurā gadījumā jautājums par hepatocītu bojājuma trūkumu replikācijas fāzē prasa papildu pētījumu.

Tomēr, neatkarīgi no rakstura mijiedarbība vīrusu ar šūnu, turpmāk aknu obligāti iekļauti imūnpatoloģisks procesā. Tādējādi hepatocītu bojājums sakarā ar to, ka izteiciens vīrusu antigēnu membrānas hepatocītu un atbrīvot vīrusa antigēnu brīvā cirkulācijas sistēmā ir ieslēgts pēc kārtas šūnu un humorālo imūno atbildi, kas vērsti galu galā noņemšanu vīruss il organisma. Šo procesu veic, pilnībā ievērojot vīrusu infekciju imūnās atbildes vispārējos raksturlielumus. Likvidēšanai patogēna ietver citotoksiski šūnu atbildes mediētas dažādu efektoru šūnu klasēm: k-šūnām, T šūnas, dabas killer šūnas, makrofāgi. Veicot šo reakciju ir iznīcināt inficētu hepatocītu, kas ir pievienots ar atbrīvošanu vīrusu antigēniem (HBcAg, NVeAg, HBsAg), izraisot antivielu sistēma, saskaņā ar kuru specifiskās antivielas uzkrājas asinīs, jo īpaši, lai govs - anti-HBc un e antigēnu - anti-HBE . Tāpēc atbrīvošana aknu šūnas ar vīrusu notiek laikā viņas nāves dēļ reakciju šūnu citolīzei.

Vienlaikus ar šo specifisko antivielu uzkrājas asinīs saistošs antigēniem, veidojot imūnkompleksu fagotsitiruemye makrofāgi un izvadīti caur nierēm. Tādējādi var būt dažādi imūnkompleksu bojājums kā glomerulonefrīts, arterīta, artralģija, ādas izsitumi, un citi. Tā līdzdalību specifisko antivielu attīrās organisms no patogēna, un ir pilnīga atveseļošanās.

Saskaņā ar iepriekš minēto koncepcijas patoģenēzē B hepatītu visas daudzveidīgās klīniskie varianti slimības veikti, lai izskaidrotu iezīmes mijiedarbībā vīrusu un imūnās šūnas apakšuzņēmēju, citiem vārdiem sakot, jauda imūnās atbildes par klātbūtni vīrusu antigēniem. Saskaņā ar mūsdienu idejām imūnās atbildes reakcijas spēks ir ģenētiski noteikts un saistīts ar pirmās klases HLA locusa histoloģiskās saderības antigēniem.

Tiek uzskatīts, ka saskaņā ar nosacījumiem atbilstošu imūnās atbildes reakcijas uz antigēniem klīniski attīstīt akūta hepatīta ārstēšanai ar ciklisku kursu un pilnīgu atgūšanu. Ar samazinājumu imūnās atbildes reakcijas uz antigēniem, ņemot vērā vīrusu imūnmediētu citolīzei kas izteikti nedaudz, tāpēc nav efektīvs likvidēšana inficētiem aknu šūnās, kas noved pie klīniskas izpausmes sausu ar ilgstošu noturību vīrusu un var attīstīties hroniska hepatīta. Šajā gadījumā, gluži pretēji, ja ģenētiski noteikta spēcīgu imūnatbildi un massiveness infekcijas (asins pārliešanas) izraisīt plašus postījumus zona aknu šūnas, kas atbilst klīniski smagu un ļaundabīgo slimības formu.

Ieviestais hepatīta B patoģenēzes shēma ir ievērojama tās harmonijai, tomēr tajā ir daudz apstrīdamu un maz izpētītu brīžu.

Ja mēs sekojam jēdzienu B hepatītu, kā imūnsistēmas slimība, varētu sagaidīt, lai palielinātu šūnu toksiskumu reakcijas ar ar smaguma slimības pieaugumu. Tomēr, smagas formas rādītājiem šūnu imunitātes krasi samazināts, tostarp vairākas piezīmes rudenī, salīdzinot ar tiem, kas veseliem bērniem, un indikators K-šūnu toksiskumu. Kad ļaundabīgi formu attīstību masveida aknu nekrozi un aknu komas laikā īpaši marķēti pilnīgu nespēju domnas transformāciju limfocītu reibumā fitogemattlyutinina, Staphylococcus endotoksīnu un HBsAg. Turklāt nepastāv spēja leikocītu pāriet pēc reakcijas leikocītu migrācijas inhibīcijas (RTML), un atklāja dramatisku pieaugumu membrānas caurlaidības limfocītu no studijām viņiem ar fluorescējošu zondes tetraciklīnu.

Tādējādi, ja fluorescences indikatori limfocītus par veseliem cilvēkiem ir 9,9 ± 2%, un ar tipisku B hepatītu ar labdabīgu protams tie pieaugs līdz 22,3 ± 2,7%, tad skaits ļaundabīgo formu fluorescējošas limfocīti sasniedz vidēji 63,5 ± 5,8%. Tā pieaugums caurlaidību šūnu membrānu viennozīmīgi vērtēta literatūrā kā uzticamu rādītāju funkcionāliem traucējumiem, var secināt, ka B hepatīta, jo īpaši ļaundabīga veidā bruto zaudējumi rodas limfocītiem. To apliecina arī K-šūnu citotoksiskās aktivitātes rādītāji. Smagas 1-2 nedēļu citotoksicitātes slimība ir 15,5 ± 8,8%, bet par ļaundabīgā formā the 1st nedēļas - 6,0 ± 2,6, par 2. - 22,0 ± 6,3%, pie norma ir 44,8 ± 2,6%.

Par skaidri iegūtie dati liecina, izteiktas traucējumus šūnu imunitātes pacientiem ar smagu hepatītu B. Tas ir arī skaidrs, ka šīs izmaiņas notiek otro reizi, kā rezultātā sakāvi imūnkompetentajām šūnu ar toksisku metabolītu un, iespējams, cirkulācijas imūno kompleksu.

Pētījumi liecina, ka pacientiem ar smagu hepatītu, jo īpaši attiecībā uz masveida aknu nekrozi, asins seruma ir krīt titrs HVsAg un NVeAg un vienlaicīgi sāk tikt atklāts augstu titru antivielas uz virsmas antigēni, kas ir diezgan neparasti labdabīga slimības formu, kad kāds anti-HBV parādās tikai slimības 3-5. Mēnesī.

Straujā izzušana no B hepatīta vīrusa antigēnu ar vienlaicīgu izskatu augstu pretvīrusu antivielu titrs, kas norāda uz plašu veidošanos imūnkompleksu un to iespējamo iesaistīšanos patoģenēzē masveida aknu nekrozes.

Tādējādi faktiskie materiāli neļauj jums unikāli ārstēt B hepatītu tikai no viedokļa imūnpatoloģisks agresiju. Un tas ir ne tikai tas, ka tas nav atrasts attiecības starp dziļumu un apjomu morfoloģiskas izmaiņas aknās, no vienas puses, un pakāpi mobilo imunitātes faktoru - no otras puses. Teorētiski, šis fakts varētu izskaidrot vēlākā datumā pētījumus šūnu imunitātes, imūnās šūnas, kad pakļauts spēcīgu toksiskuma dēļ pieaugošā funkcionālā aknu mazspēju. Var, protams, pieņemt, ka imūnā citolīze hepatocītu notiek agrīna infekcijas, iespējams, pat pirms parādīšanās klīnisko simptomu smaga aknu slimība. Tomēr šāds pieņēmums ir maz ticams, jo pacientiem ar akūtu (zibens) slimības gaitā atklājās līdzīgas indeksus šūnu imunitāti un, papildus, morfoloģiskā izpēte aknu audu netika atrasts masveida limfocītisku iefiltrēšanos tajā pašā laikā konstatēti nepārtrauktu lauka nekrotiskās epitēlijs bez pazīmēm rezorbciju un limfocītisku agresija

Akūtā hepatīta morfoloģiskā attēla izskaidrojums tikai no imūnsistēmas šūnu citolīzes viedokļa ir ļoti grūti, tādēļ agrīnā darbā neizslēdza hepatīta B vīrusa citotoksisko iedarbību.

Pašlaik šis pieņēmums tika daļēji apstiprināja atklāšanas B hepatīta vīrusu Pētījumi ir parādījuši, ka biežums atklāšanas marķieru D hepatītu tieši proporcionāli smaguma slimības: vieglas formas tie ir atrodami 14%, vidēji - 18 g, smaga - 30 ļaundabīgi - 52% pacientu. Ņemot vērā, ka D hepatīta vīruss ir nekrozogennym citopātisku efektu, tas ir konstatēts, ka, izstrādājot zibensveida formas B hepatīta vienlaikus infekciju un B un D. Lielu nozīmi hepatīta vīrusu

B hepatīta patoģenēzi var attēlot šādi. Pēc B hepatīta vīrusa iekļūšanas hepatocītos imunoloģiskais uzbrukums tiek ierosināts inficētiem T-killers hepatocītiem, kuri atbrīvo limfotoksīnus uz aknu šūnām.

Līdz šim hepatīta B hepatocītu bojājuma intīmo mehānismu nav. Vadošo lomu spēlē aktivizēti lipīdu peroksidācijas procesi un lizosomu hidrolāzes. Sākumpunkts var būt limfotoksīni, kas izdalās no efektoru šūnām, kad tie nonāk saskarē ar hepatocītiem, bet ir iespējams, ka pats vīruss var būt atkārtotas oksidācijas procesu ierosinātājs. Turpmāk patoloģiskais process, visticamāk, attīstīsies šādā secībā.

• Mijiedarbība Koeficientu agresijas (lymphotoxins vai vīruss) ar bioloģisko makromolekulu (iespējams, ar komponentu endoplazmatiskais tīkls membrānu, spēj piedalīties detoksikācijas procedūrai, pēc analoģijas ar citām kaitīgām vielām, jo ir pierādīts attiecībā uz tetrahloroglekļa).
• Brīvo radikāļu veidošanās, lipīdu peroksidācijas procesu aktivācija un visu aknu šūnu membrānas caurlaidības palielināšanās (citolīzes sindroms).
• Kustība gar gradients koncentrācijas bioloģiski aktīvo vielu - fermentu dažādā subcellular localization, kas izdala enerģiju, kāliju, utt uzkrāšanas šūnu nātrija, kalcija, pH pāreju uz starpšūnu acidozes zudumu ..
• Lizosomu hidrolāzu (RNS-ase, DNS-ase, katepsīni utt.) Aktivizācija un produktivitāte ar aknu šūnu sabrukšanu un autoantivānu atbrīvošanu.
• T- un B-sistēmu stimulēšana imunitātei, veidojot T lymphocytes specifisku sensibilizāciju aknu lipoproteīnam, kā arī pretvēža hematoloģisko humorālo autoantivielu veidošanos.

Piedāvātajā shēmas patoģenēzē B hepatītu kā sprūda faktors ir vīrusu antigēniem kuru intensīva produkti novērota agrīna slimības un visu akūtā periodā, izņemot ļaundabīgas formām, kurā ražošana vīrusu antigēnu ir gandrīz apstājas brīdī masveida aknu nekrozi, kas noteikti jau ātra vīrusa replikācijas samazināšanās.

Ir arī acīmredzams, ka vīrusu antigēni aktivizē imunitātes T- un B-sistēmas. Šī procesa laikā ir raksturīga pārdale subpopulations of T-limfocītu, kas vērsti uz organizēšanā adekvātu imūnās atbildes reakcijas, eliminācijas no inficētiem hepatocītu, neitralizācijas vīrusu antigēnu, un atgūšana sanogenesis

Reakcijā imūnās šūnas uz vīrusu antigēnu hepatocītu vai membrānām vīrusa replikācijas laikā hepatocītos, pastāv nosacījumi aktivizēšanu lipīdu peroksidācijas, vadības kā zināms, caurlaidība šūnu un subcellular membrānas,

No šī viedokļa kļūst saprotams, ka tāda dabiska un ļoti raksturīga citolīzes sindroma rašanās vīrusu hepatīta gadījumā - palielināta šūnu membrānas caurlaidība

Citolīzes sindroma galīgais iznākums var būt pilnīga oksidatīvās fosforilēšanās disociācija, šūnu materiāla aizplūšana, aknu parenhimēmas nāve.

Tomēr lielākajā daļā gadījumu šie procesi neiegūst tādu nāvējošu attīstību. Tikai ļaundabīgi slimības formas patoloģisko procesu notiek kā lavīna, un neatgriezeniski, jo tur ir milzīgi invāzija, atzīmēti imūno procesu pārmērīga aktivizēšanas procesu overoxidation un lizosomālās gidrodaz fenomeniem autoimūna agresiju.

Šie paši mehānismi novērots ar labvēlīgu kursu B hepatītu, vienīgā funkcija, kas tās īsteno uz kvalitatīvi citā līmenī. Atšķirībā no gadījumiem masīva aknu nekrozi, ar labvēlīgu klīnisko gaitu inficēti hepatocītu, un līdz ar to platība imūnpatoloģisks citolīzei mazāk lipīdu peroksidācijas papildināts nav tik būtiskas, aktivizēšana skābju hidrolāzes noved tikai ierobežotam autolīzes ar nenozīmīgu izlaišanas autoantigēniem, līdz ar to, bez masveida sevi agresiju, ti, visi posmi patoģenēzē ar labvēlīgu kursu veikta ietvaros notiekošo strukturālo organizāciju pas renhimy aknas un ierobežotas aizsardzības sistēmas (antioksidantu, inhibitori, uc), un līdz ar to nav tik destruktīvu darbību.

Vīrusu hepatīta intoksikācijas simptomu cēloņi nav pilnībā pētīti. Priekšlikumu par tā saucamo primāro vai vīrusu iekaisumu un sekundāro (vielmaiņu vai vielmaiņu) atšķirību var uzskatīt par pozitīvu, lai gan tas nerada vispārējo toksisko sindromu intīmo mehānismu. Pirmkārt, hepatīta vīrusiem nav toksisku īpašību, un, otrkārt, daudzu metabolītu koncentrācija ne vienmēr ir saistīta ar slimības smagumu un toksikozes simptomu pakāpi. Ir zināms arī, ka vīrusu antigēnu koncentrācija nav stingri saistīta ar intoksikācijas smagumu. Savukārt, palielinoties no slimības smaguma un, līdz ar to paaugstināt pakāpi toksicitātes, HBsAg koncentrācija samazinās, un tas ir zemākais ļaundabīgu formās brīdī dziļā aknu komas. Tomēr specifisko pretvīrusu antivielu noteikšanas biežums un titri tieši atkarīgi no slimības smaguma pakāpes.

Intoksikācijas parādās ne brīdī reģistrācijas vīrusa antigēnu, un cirkulācijas periods asins pretvīrusu IgM antivielas pret antigēnu un antigēnu korovskomu sistēmu E. Turklāt, kad smagās un sevišķi ļaundabīgie formas ievērojama daļa pacientu asinīs parādīties pat anti-HBs, kas parasti nekad nav novērotas vieglas un mērenas slimības formas.

Iepazīstināja dati ļauj secināt, ka sindroms toksikoze vīrusu hepatīta un B hepatīta, jo īpaši, nerodas kā rezultātā vīrusu antigēniem asinīs un ir sekas mijiedarbībai vīrusa antigēnu ar pretvīrusu IgM antivielas. Kā zināms, šādas mijiedarbības rezultāts ir imūnkompleksu un, iespējams, aktīvo toksisko vielu veidošanās.

Intoksikācijas simptomi rodas brīvajā apritē imūnkompleksu parādīšanās brīdī, taču nākotnē šādu sakarību nevar izsekot.

Daļēju skaidrojumu tam var atrast imūnkompleksu sastāva pētījumā. Pacientiem ar smagu asins cirkulē pārsvarā vidējiem sistēmām, un to sastāvā pie augstumā toksisko sindromu dominē klases antivielas atrodoties recesijā, un klīnisko izpausmju atgūšanas sistēmu kļūst lielāks, un viņi sāk dominēt sastāvu IgG antivielas.

Iesniegtie dati attiecas uz toksiskās sindroma attīstības mehānismu slimības sākuma periodā, bet ar toksikozi klīnisko izpausmju augstumā, tie ir tikai daļēji svarīgi un jo īpaši aknu komētas attīstībā.

Ar hemokultūru metodi varēja pierādīt, ka hepatīta B asinīs nepārtraukti uzkrājas toksīni, kas izdalās no skarto aknu audu bojāšanās. Šo toksīnu koncentrācija ir proporcionāla slimības smaguma pakāpei, tā ir olbaltumvielu daba.

Atveseļošanās laikā antivielas pret šo toksīnu parādās asinīs; bet aknu komas gadījumā toksīna koncentrācija asinīs strauji palielinās un antivielas asinīs netiek konstatētas.

B hepatīta patomorfoloģija

Pēc morfoloģisko izmaiņu veida pastāv trīs akūta hepatīta B veidi:

• cikliskā forma
• masīva aknu nekroze;
• holestātisks perikolangiolītisks hepatīts.

Kad cikliska forma no B hepatīta deģeneratīvām, iekaisuma un proliferatīvo izmaiņām bija izteiktāka lobules no centra, kamēr hepatīts A tie atrodas uz perifērijā šķēlēs, izplatās uz centru. Šīs atšķirības ir izskaidrojamas ar dažādiem vīrusa izplatīšanās veidiem aknu parenhīmā. A hepatīta vīruss iekļūst aknas caur vārtu vēnas un sniedzas līdz centrā lobules, B hepatīta vīrusa ieiet caur aknu artērija un kapilāru zarošanās vienmērīgi apgādā visus segmentus, līdz ar to centrā.

Aknu parenhimēmas sakropļošanās pakāpe vairumā gadījumu atbilst slimības klīnisko izpausmju smagumam. Vieglākās formās parasti novēro fokusa nekrozi hepatocītu un vidēji smagiem un smagiem formas - zonālo nekrozi (ar noslieci uz veidošanos kodolsintēzes tiltu un nekrozes smagas slimības formas).

Vislielākās morfoloģiskās izmaiņas parenhimmā vērojamas klīnisko izpausmju augstumā, kas parasti sakrīt ar slimības pirmo desmitgadi. 2. Un īpaši trešās desmitgades laikā tiek pastiprināti reģenerācijas procesi. Līdz tam laikam nekrobiotiskās izmaiņas gandrīz pilnībā izzūd un sāk dominēt šūnu infiltrācijas procesi ar lēnu sekojošu aknu šūnu plākšņu struktūras atjaunošanu. Tomēr pilnīga aknu parenhimēmas struktūras un funkcijas atjaunošana notiek tikai 3 līdz 6 mēnešus pēc slimības sākuma, nevis visiem pacientiem.

Ģeneralizēta infekcija ar B hepatīta un apstiprina atklāšanu HBsAg, ne tikai hepatocītos, bet arī nierēs, plaušās, liesas, aizkuņģa dziedzera, kaulu smadzeņu šūnu, un citi.

Holestātiska (periholangiolitichesky) hepatīts - īpaša forma slimības, kurās lielākā morfoloģiskās izmaiņas konstatētas pēc intrahepatiska žultsvadi, un ar attēlu holangiolita periholangiolita. In holestatiskas forma Holestāzes notikt ar paplašināšanos žults kapilāru ar žults stāzi tajās cholangioles proliferāciju un šūnu infiltrāciju ap tiem. Aknu šūnas ar šo hepatīta formu ir nedaudz ietekmētas. Klīniski slimību raksturo ilgstošs protams ar ilgstošu dzelti. Ir pierādīts, ka iemesls šāda veida slimības kalpo pirmtiesības efektu vīrusu uz sienas pie cholangioles nenozīmīga ietekme uz hepatocītu.