Augļa hidrops: cēloņi, diagnoze, ārstēšana un prognoze

Augļa hidrops nav atsevišķa slimība, bet gan smags sindroms, kura gadījumā vismaz divos augļa anatomiskajos nodalījumos uzkrājas patoloģisks šķidrums. Parasti tas ietver ascītu, pleiras izsvīdumu, perikarda izsvīdumu un ģeneralizētu ādas tūsku. Placentomegālija un polihidramnijs ir bieži sastopami, taču tie nav iekļauti stingros diagnostikas kritērijos. [1]

Mūsdienu klīniskajā praksē augļa hidrops tiek iedalīts imūnā un neimūnā formā. Imūnā forma ir saistīta ar augļa hemolītisko slimību, visbiežāk eritrocītu aloimunizācijas dēļ. Neimūnā forma tagad ir ievērojami biežāk sastopama, veidojot aptuveni 85–95% no visiem gadījumiem, galvenokārt pateicoties plašajai anti-D imūnglobulīna lietošanai un klasiskās Rh izoimunizācijas gadījumu skaita samazināšanās valstīs ar pieejamu profilaksi. [2]

No klīniskā viedokļa augļa hidrops vienmēr ir satraucoša situācija, jo tā atspoguļo intrauterīnā stāvokļa dekompensāciju. Tas ir plaša spektra slimību galīgais fenotips: smaga anēmija, sirds mazspēja, limfātiskās sistēmas disfunkcija, hromosomu anomālijas, infekcija, vielmaiņas slimība, iedzimtas anomālijas un daudzaugļu grūtniecību komplikācijas. Tāpēc pēc hidropsa identificēšanas galvenais mērķis ir ne tikai apstiprināt pašu sindromu, bet arī ātri noteikt tā cēloni, īpaši, ja to potenciāli var ārstēt dzemdē. [3]

Svarīgi ir tas, ka augļa hidropsa prognoze ir ārkārtīgi mainīga. Dažos gadījumos intrauterīna asins pārliešana vai aritmijas ārstēšana var glābt grūtniecību un augli. Tomēr citās situācijās hidropss atspoguļo smagu ģenētisku vai strukturālu patoloģiju ar ārkārtīgi nelabvēlīgu iznākumu. Tāpēc mūsdienīgai ārstēšanai ir nepieciešams terciārās aprūpes centrs, daudznozaru komanda un vienlaicīga augļa un mātes risku novērtēšana. [4]

Zemāk ir sniegta īsa sindroma tabula. Dati ir balstīti uz pašreizējām vadlīnijām un pārskatiem. [5]

Parametrs	Īss apraksts
Kas tas ir?	Patoloģiska šķidruma uzkrāšanās auglim vismaz 2 nodalījumos
Galvenās izpausmes	Ascīts, pleiras izsvīdums, perikarda izsvīdums, ādas tūska
Galvenās formas	Imūnsistēmas un neimūnsistēmas
Kura forma mūsdienās ir izplatītāka?	Neimūns
Galvenais klīniskais uzdevums	Ātri nosakiet cēloni un saprotiet, vai ārstēšanu var veikt dzemdē
Kāpēc tas ir bīstami?	Tā ir augļa dekompensācijas pazīme un augsts intrauterīnās nāves risks.

Kods saskaņā ar ICD 10 un ICD 11

Starptautiskajā slimību klasifikācijā, 10. pārskatītajā versijā, augļa hidropsa kodēšana ir atkarīga no tā rakstura. Imūnai hidropsai tiek izmantoti kodi no sadaļas par augļa un jaundzimušā hemolītisko slimību: P56.0 augļa hidropsam izoimunizācijas dēļ un P56.9 augļa hidropsam citas un neprecizētas hemolītiskas slimības dēļ. Neimūnai formai tiek izmantots kods P83.2 — augļa hidrops, kas nav saistīts ar hemolītisku slimību. Dzemdniecības dokumentācijā papildus tiek izmantots kods O36.2 — grūtniecības vadība augļa hidropsa gadījumā. [6]

Starptautiskās slimību klasifikācijas 11. pārskatītajā versijā kodēšana ir kļuvusi precīzāka. Imūnās hidropsas gadījumā tiek izmantots bloks KA85, kur KA85.0 apzīmē izoimunizācijas izraisītu augļa hidropsu, KA85.Y apzīmē citas norādītas augļa hidropsa formas hemolītiskas slimības dēļ un KA85.Z apzīmē neprecizētu hemolītisku hidropsu. Neimūnās formas gadījumā tiek izmantots kods KC41.1 – augļa hidrops, kas nav saistīts ar hemolītisku slimību. [7]

Zemāk ir sniegta praktiska kodēšanas tabula. [8]

Klasifikācija	Kods	Nozīme
ICD 10	P56.0	Augļa hidrops izoimunizācijas dēļ
ICD 10	P56.9	Augļa hidrops citas vai neprecizētas hemolītiskas slimības dēļ
ICD 10	P83.2	Augļa hidrops, kas nav saistīts ar hemolītisko slimību
ICD 10	O36.2	Grūtniecības vadība ar augļa hidropsu
ICD 11	KA85.0	Augļa hidrops izoimunizācijas dēļ
ICD 11	KA85.Y	Cita precizēta augļa hidrops hemolītiskas slimības dēļ
ICD 11	KA85.Z	Neprecizēta augļa hidrops hemolītiskas slimības dēļ
ICD 11	KC41.1	Augļa hidrops, kas nav saistīts ar hemolītisko slimību

Epidemioloģija

Augļa hidrops joprojām ir rets, bet ļoti smags sindroms. Saskaņā ar mūsdienu pārskatiem, kopējā augļa hidropsa sastopamība svārstās no aptuveni 1 gadījuma uz 1500 līdz 3800 dzimušajiem, taču precīzs aprēķins ir atkarīgs no tā, vai tiek ņemti vērā tikai dzīvi dzimušie vai arī intrauterīnā nāve un aborti. Lielāki uz iedzīvotāju skaitu balstīti reģistri no Amerikas Savienotajām Valstīm un Zviedrijas sniedz zemāku aprēķinu – aptuveni 1,6–2,5 gadījumi uz 10 000 dzīvi dzimušajiem. [9]

Neimunāla hidropsa pašlaik ir dominējošā forma. Saskaņā ar pārskatiem un pašreizējiem izglītojošajiem resursiem, tā veido vairāk nekā 90% gadījumu valstīs, kurās ir pieejama Rh alloimunizācijas profilakse. Neimunāla hidropsa rodas aptuveni 1 gadījumā no 1700–3000 grūtniecībām, bet tikai aptuveni 1 gadījumā no 4000 dzīviem dzimušajiem, jo intrauterīnā nāve un grūtniecības pārtraukšana joprojām ir izplatīta smagas formas gadījumā. [10]

Neimūnu hidropsu etioloģija dažādos reģionos atšķiras. Vienā mūsdienīgā pārskatā visbiežāk sastopamie cēloņi ir sirds un asinsvadu slimības, limfātiskās displāzijas, hematoloģiski cēloņi un hromosomu anomālijas. Tomēr profils var mainīties reģionāli; piemēram, reģionos ar augstu alfa talasēmijas sastopamību hematoloģiskiem cēloņiem ir lielāka loma. Šis ir ļoti svarīgs praktisks aspekts: hidropsu etioloģija ir atkarīga ne tikai no "mācību grāmatas", bet arī no populācijas, kurā grūtniecība tiek pārvaldīta. [11]

Precīza pirmsdzemdību diagnoze ne vienmēr ir iespējama. Saskaņā ar terciāro centru klīniskajām vadlīnijām pirmsdzemdību etioloģiskā diagnoze ir sasniedzama aptuveni 50–60 % gadījumu, un, pievienojot pēcdzemdību testus, placentas izmeklēšanu un autopsiju, diagnostikas precizitāte palielinās līdz 75–85 %. Tas izskaidro, kāpēc daži gadījumi, pat ar mūsdienīgām pārbaudēm, joprojām ir idiopātiski. [12]

Zemāk ir epidemioloģisko orientieru kopsavilkuma tabula.[13]

Indikators	Aptuvenie dati
Kopējais augļa hidroksīdu sastopamības biežums	Aptuveni 1 no 1500–3800 dzimušajiem
Biežums lielos jaundzimušo reģistros	Aptuveni 1,6–2,5 uz 10 000 dzīvi dzimušiem bērniem
Neimūnu hidropsu īpatsvars starp visiem gadījumiem	Aptuveni 85–95% un vairāk
Neimūna hidropsa grūtniecības laikā	Apmēram 1 no 1700–3000 grūtniecībām
Neimūna hidropsa dzīvi dzimušiem bērniem	Apmēram 1 no 4000 dzīviem dzimušajiem
Pirmsdzemdību etioloģiskā diagnostika	Aptuveni 50–60 % gadījumu
Prenatālā un postnatālā etioloģiskā diagnostika kopā	Aptuveni 75–85 % gadījumu

Iemesli

Augļa hidropsa cēloņus ērti iedalīt imūnos un neimūnos. Imūnais hidropss attīstās uz smagas augļa hemolītiskās slimības fona, kad mātes antivielas iznīcina augļa sarkano asins šūnu veidošanos. Valstīs ar labu piekļuvi anti-D profilaksei šī forma ir kļuvusi ievērojami retāka, bet nav pilnībā izzudusi. Tā joprojām rodas Rh izoimunizācijas un citu sarkano asins šūnu antigēnu konfliktu gadījumos. [14]

Neimūna hidropsa sastopamība ir ievērojami daudzveidīgāka. Pašreizējās pārskatos un 2026. gada Mātes un augļa medicīnas biedrības vadlīnijās uzsvērts, ka to var izraisīt ģenētiskas slimības, iedzimtas anomālijas, intrauterīnas infekcijas, augļa aritmijas, placentas audzēji, monohorionālu dvīņu komplikācijas un virkne citu traucējumu. Visbiežāk sastopamie galvenie etioloģiskie faktori ir sirds un asinsvadu sistēmas cēloņi, limfātiskā displāzija, hematoloģiski traucējumi un hromosomu anomālijas. [15]

Sirds un asinsvadu sistēmas cēloņi ir strukturāli sirds defekti, kardiomiopātijas, smagas tahiaritmijas un bradiaritmijas, sirds audzēji, arteriovenozas malformācijas un smaga sirds disfunkcija. Hematoloģiskie cēloņi ir smaga augļa anēmija, ko izraisa augļa un mātes asiņošana, parvovīrusa infekcija, hemoglobinopātijas un glikozes-6-fosfāta dehidrogenāzes deficīts. Infekcijas cēloņi galvenokārt ir parvovīruss B19, citomegalovīruss, sifiliss, toksoplazmoze un citas iedzimtas infekcijas. [16]

Ģenētiskās un vielmaiņas slimības veido atsevišķu, lielu bloku. Pašreizējie ieteikumi arvien vairāk iekļauj algoritmā mikročipu analīzi, un negatīva rezultāta gadījumā un acīmredzama cēloņa neesamības gadījumā eksoma vai genoma sekvencēšanu, jo ievērojama daļa neimūnu hidropsu ir saistīta ar monogēnām slimībām, RAS ceļa sindromiem, vielmaiņas defektiem un limfātiskās sistēmas traucējumiem. Šis ir viens no ievērojamākajiem diagnostikas sasniegumiem pēdējos gados. [17]

Tūskas cēloņus var ērti apkopot tabulā. [18]

Iemeslu grupa	Piemēri
Imūnsistēma	Rēzus izoimunizācija un citas augļa hemolītiskās slimības formas
Sirds un asinsvadu	Sirds defekti, kardiomiopātija, aritmija, sirds audzēji
Hematoloģiska	Smaga anēmija, augļa un mātes asiņošana, hemoglobinopātijas
Infekciozs	Parvovīruss B19, citomegalovīruss, sifiliss, toksoplazmoze
Ģenētiskais	Aneiploīdijas, mikrodelēcijas, monogēni sindromi
Limfātiskās	Limfātiskā displāzija, cistiskā higroma
Placentāras un daudzaugļu dzemdības	Monohorionālu dvīņu komplikācijas, placentas audzēji
Metabolisma	Lizosomu uzkrāšanās slimības un citas iedzimtas vielmaiņas kļūdas

Riska faktori

Riska faktorus galvenokārt nosaka pamatcēlonis, nevis pats sindroms. Imūnās hidropsijas gadījumā galvenais riska faktors ir mātes aloimunizācija pret augļa sarkano asinsķermenīšu antigēniem. Risks ir īpaši augsts pacientiem bez atbilstošas anti-D imūnglobulīna profilakses vai ar esošu antivielu reakciju no iepriekšējām grūtniecībām, transfūzijām vai invazīvām procedūrām. [19]

Neimūnu hidropsu riska faktori ir daudzveidīgāki. Svarīgi faktori ir ģenētisku slimību ģimenes anamnēze, zināmas hromosomu anomālijas, cistiskās higromas vai smagas kakla patoloģijas agrīna atklāšana, strukturālas sirds anomālijas, daudzaugļu monohorionāla grūtniecība, mātes infekcijas, autoimūnas antivielas augļa bradiaritmijas gadījumā un etniskās populācijas hemoglobinopātiju riska faktori. [20]

Infekcijas riski jāuzsver atsevišķi. Paaugstinātas parvovīrusa B19 aktivitātes periodos grūtniecēm ar vīrusu infekcijas simptomiem, apstiprinātu saskari ar vīrusu vai aizdomām par augļa anēmiju nepieciešama īpaša modrība. Mātes un augļa medicīnas biedrība (SMF) 2024. gadā uzsvēra, ka simptomu, aizdomas par augļa anēmiju vai esošu neimūnu hidropsu gadījumā jāapsver seroloģiskā testēšana. [21]

Laika faktors ir arī klīniski svarīgs. Jo agrāk grūtniecības laikā attīstās hidrops, jo lielāka ir smaga hromosomu, ģenētiska vai limfātiska cēloņa iespējamība un vidēji sliktāka ir prognoze. Vēlīnā sākumā biežāk tiek atklāta anēmija, infekcijas, aritmijas un daži potenciāli ārstējami cēloņi. Tas nav absolūts noteikums, taču tas ir ļoti noderīgs pirmsdzemdību konsultēšanā. [22]

Patoģenēze

No patofizioloģiskā viedokļa augļa hidrops ir nelīdzsvarotības rezultāts starp šķidruma iekļūšanu intersticijā un tā izvadīšanu ar limfātisko sistēmu. Mūsdienu pārskatos ir aprakstīti četri galvenie mehānismi: paaugstināts hidrostatiskais spiediens kapilāros, samazināts plazmas onkotiskais spiediens, traucēta limfas attece un kapilāru sieniņu bojājumi. Patiesībā vienam auglim bieži vien ir vairāki mehānismi. [23]

Smagas anēmijas gadījumā par galveno mehānismu kļūst sirds mazspēja ar augstu izsviedi. Augļa sirds cenšas kompensēt hipoksiju, palielinot izsviedi, taču tas pakāpeniski noved pie dekompensācijas, venozas sastrēguma, paaugstināta hidrostatiskā spiediena un šķidruma noplūdes audos un serozās dobumos. Tāpēc parvovīrusa anēmija un smaga hemolītiskā slimība tik bieži izraisa hidropsu. [24]

Strukturālas sirds patoloģijas un aritmiju gadījumā mehānisms ir līdzīgs, taču primārais cēlonis vairs nav anēmija, bet gan sūkņa mazspēja vai sirds elektriskā destabilizācija. Limfātiskās displāzijas gadījumā šķidrumu nevar izvadīt no audiem. Hipoproteinēmijas un vairāku vielmaiņas slimību gadījumā onkotiskā šķidruma aizture asinsvadu gultnē samazinās. Intrauterīnās infekcijas papildus ietekmē asinsvadu caurlaidību, miokardu un augļa aknas. [25]

Ir svarīgi saprast, ka hidropss ir dekompensācijas stadija, nevis agrīns marķieris. Tas ir, kad tas jau ir parādījies, augļa kompensācijas spējas ir ievērojami samazinātas. Tāpēc mūsdienu vadlīnijas uzskata, ka hidropss ir stāvoklis, kam nepieciešama steidzama un dažreiz neatliekama papildu novērtēšana terciārās aprūpes centrā, īpaši, ja ir iespējama intrauterīna terapija. [26]

Zemāk ir redzama patogenētiskā diagramma tabulas veidā. [27]

Patoģenētiskais mehānisms	Kas notiek	Tipiski iemesli
Hidrostatiskā spiediena palielināšanās	Šķidruma noplūde no asinsvadiem audos	Sirds mazspēja, aritmija, anēmija
Onkotiskā spiediena samazināšanās	Ūdens asinsvadu gultnē saglabājas sliktāk	Hipoproteinēmija, aknu darbības traucējumi
Limfātiskās drenāžas pārkāpums	Šķidrums netiek izvadīts no intersticija.	Limfātiskā displāzija, cistiskā higroma
Paaugstināta kapilāru caurlaidība	Asinsvadu sieniņa ļauj šķidrumam vieglāk izplūst	Infekcijas, iekaisums, išēmija
Kombinēts mehānisms	Vairāki ceļi darbojas vienlaicīgi	Hromosomu sindromi, smagas sistēmiskas slimības

Simptomi

Grūtniecēm augļa hidrops agrīnā stadijā bieži neizraisa specifiskus simptomus un pirmo reizi tiek atklāts ultraskaņas izmeklējuma laikā. Tāpēc runāt par "mātes simptomiem" burtiskā nozīmē nav pilnīgi precīzi. Tomēr paciente var pamanīt strauju vēdera izmēra palielināšanos, spriedzes sajūtu, elpas trūkumu, diskomfortu un augļa kustību samazināšanos vai izmaiņas, ja hidrops ir saistīts ar polihidramniju vai smagu augļa dekompensāciju. [28]

Galvenie hidropsa "simptomi" ir augļa ultraskaņas atradumi. Tie ietver ascītu, pleiras izsvīdumu, perikarda izsvīdumu un ģeneralizētu ādas tūsku. Bieži vien vienlaikus tiek atklāta sabiezējusi placenta un polihidramnijs. Tomēr pleiras izsvīdums vai ascīts vien ne vienmēr norāda uz hidropsu, ja vien nav otra patoloģiska šķidruma nodalījuma, lai gan mūsdienu eksperti iesaka uzsākt diagnostiskos testus, tiklīdz parādās pat viens augļa izsvīdums. [29]

Netiešās pazīmes ir atkarīgas no cēloņa. Smagas anēmijas gadījumā var novērot maksimālā sistoliskā asins plūsmas ātruma palielināšanos vidējā smadzeņu artērijā. Sirds cēloņa gadījumā var novērot kardiomegāliju, traucētu kontraktilitāti, sirds mazspējas pazīmes vai aritmiju. Infekcijas gadījumā var būt papildu iedzimtu bojājumu marķieri, piemēram, intrakraniālas vai aknu kalcifikācijas, ventrikulomegālija vai hepatosplenomegālija. [30]

Vēl viens svarīgs stāvoklis mātei ir spoguļa sindroms jeb Ballantīna sindroms. Šī ir reta, bet potenciāli bīstama komplikācija, kuras gadījumā grūtniecei attīstās tūska, hipertensija, oligūrija, hipoproteinēmija, hemodilūcijas anēmija, trombocitopēnija un dažreiz akūta plaušu tūska. To sauc par "spoguļa sindromu", jo tūska rodas gan auglim, gan mātei. [31]

Klasifikācija, formas un posmi

Augļa hidropsa primārā klasifikācija joprojām ir etioloģiskā. Imūnais augļa hidrops ir saistīts ar augļa hemolītisko slimību. Neimūnais augļa hidrops ietver visus pārējos cēloņus. Šī atšķirība ir būtiska, jo imūnajām un neimūnajām formām ir atšķirīga patogeneze, dažādas diagnostikas procedūras un atšķirīga prognoze. Pirmais solis pēc augļa hidropsa identificēšanas vienmēr ir izslēgt vai apstiprināt alloimunizāciju. [32]

Neimūnās formas gadījumā gadījumus ir praktiski iedalīt pēc dominējošā mehānisma: anēmisks, sirds, ģenētisks, limfātisks, infekciozs, vielmaiņas, placentas un ar daudzaugļu grūtniecību saistīts. Šī klasifikācija ir ērtāka klīnicistam nekā mēģinājums atcerēties desmitiem retu diagnožu, jo tā uzreiz norāda, kuri testi ir nepieciešami vispirms. [33]

Runājot par klīnisko dinamiku, var runāt par agrīnu kompensētu fāzi un vēlu dekompensētu fāzi, lai gan šī formāli nav starptautiska stadijas skala. Agrīnā fāzē var būt ierobežoti izsvīdumi un potenciāli atgriezenisks stāvoklis. Vēlīnā fāzē ir masīva hidropsa, placentomegālija, polihidramnijs, smaga augļa sirds mazspēja un augsts intrauterīnās nāves risks. Jo vēlāka iejaukšanās, jo mazāk rezervju ir auglim. [34]

Ultraskaņas klasifikācija ir svarīga arī praksē: minimāla hidropsa ar diviem šķidruma nodalījumiem, smaga ģeneralizēta hidropsa un hidropsa ar papildu nelabvēlīgām pazīmēm, piemēram, ievērojamu placentomegāliju, smagu sirds disfunkciju, smagu anēmiju, vairākām malformācijām vai agrīnu gestācijas sākumu. Šīs kategorijas formāli neaizstāj etioloģisko diagnozi, bet palīdz ģimenes konsultēšanā un ārstēšanas lēmumu pieņemšanā. [35]

Klasifikāciju var ērti apkopot šādi. [36]

Klasifikācijas pieeja	Iespējas
Pēc izcelsmes	Imūnsistēmas un neimūnsistēmas
Pēc vadošā mehānisma	Anēmisks, sirds, limfātiskais, infekciozs, ģenētisks, vielmaiņas, placentas
Pēc noteikšanas laika	Agrīna debija un vēla debija
Pēc smaguma pakāpes	Ierobežota, smaga, vispārināta dekompensācija
Pēc ārstēšanas potenciāla	Potenciāli atgriezeniska un ārkārtīgi nelabvēlīga ar mazu izārstējamību

Komplikācijas un sekas

Auglim galvenās komplikācijas ir intrauterīna hipoksija, smaga sirds mazspēja, anēmijas progresēšana, hemodinamikas traucējumi, intrauterīna nāve un nepieciešamība pēc neatliekamām dzemdībām. Dažu iemeslu, piemēram, smagas anēmijas un noteiktu aritmiju, gadījumā intrauterīna iejaukšanās var ievērojami uzlabot prognozi. Tomēr, ja pamatcēlonis ir neizbēgams, hidrops kļūst par ļoti augsta augļa nāves vai smagas pēcdzemdību nestabilitātes riska marķieri. [37]

Jaundzimušajam komplikācijas ir elpošanas mazspēja pleiras izsvīduma un ģeneralizētas tūskas dēļ, nepieciešamība pēc tūlītējām drenāžas procedūrām, smaga anēmija, sirds mazspēja, hipoproteinēmija, nepieciešamība pēc reanimācijas un ilgstošas intensīvās terapijas. Pēcdzemdību ārstēšana lielā mērā ir atkarīga no cēloņa un no tā, vai augļa stāvoklis tika stabilizēts pirms dzemdībām.[38]

Mātei visnopietnākā komplikācija ir spoguļa sindroms. Saskaņā ar klīniskajām vadlīnijām to var pavadīt tūska, hipertensija, proteinūrija, oligūrija un aknu un nieru darbības pasliktināšanās, un aptuveni 20% gadījumu ziņots par akūtu plaušu tūsku. Tas ir viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc bezgalīgi neatlikt lēmumu par ārstēšanu, ja hidropss progresē un pamatcēlonis nav ārstējams. [39]

Ilgtermiņa sekas ir atkarīgas no cēloņa un ārstēšanas panākumiem. Terciārās aprūpes vadlīnijās ir minēts aptuveni 10% neiroloģiskās attīstības aizkavēšanās risks izdzīvojušajiem, taču šis rādītājs ievērojami atšķiras atkarībā no pamatā esošās etioloģijas, gestācijas vecuma, intrauterīnās hipoksijas smaguma pakāpes un intensīvās aprūpes nepieciešamības. Tāpēc ģimenēm nevajadzētu solīt vienotu iznākumu, "pamatojoties uz hidropsa diagnozi", nenoskaidrojot cēloni. [40]

Kad apmeklēt ārstu

Ja jau ir diagnosticēta augļa hidropsa, turpmāka ārstēšana jāveic nevis ar ikdienas novērošanu, bet gan centrā ar piekļuvi progresīvai pirmsdzemdību diagnostikai, augļa ehokardiogrāfijai, invazīvām procedūrām un konsultācijām ar ģenētiķi, neonatologu un mātes un augļa medicīnas speciālistu. Pašreizējās vadlīnijās uzsvērts, ka šādam pacientam nepieciešama daudznozaru pieeja un ātra diagnostikas procedūra. [41]

Steidzamas atkārtotas hospitalizācijas iemesli ir samazinātas augļa kustības, strauja vēdera palielināšanās, pieaugoša elpas trūkums, tūska, galvassāpes, paaugstināts asinsspiediens, samazināta urīna izdalīšanās un jebkādas iespējamas spoguļa sindroma pazīmes. Lai gan auglim tiek diagnosticēta hidropsa, briesmas attiecas arī uz māti. [42]

Īpaša uzmanība jāpievērš visiem apstiprinātiem parvovīrusa B19 iedarbības gadījumiem, vīrusu infekcijas simptomu parādīšanās grūtniecei, augļa tahiaritmijas vai bradiaritmijas noteikšana, smagas augļa anēmijas pazīmēm vai strauji pieaugošam polihidramnijam. Dažās no šīm situācijām laiks tieši ietekmē efektīvas intrauterīnās intervences iespējamību. [43]

Diagnostika

Diagnoze sākas ar sindroma apstiprināšanu ar ultraskaņas izmeklējumu. Tradicionāli diagnozei nepieciešama vismaz divu patoloģisku šķidruma nodalījumu klātbūtne: ascīts, pleiras izsvīdums, perikarda izsvīdums vai ģeneralizēta ādas tūska. Pēc tam pirmais obligātais solis ir diferencēt imūnās un neimūnās formas, izmantojot mātes asinsgrupu, Rh faktoru, netiešo Kūmbsa testu un neregulāro antivielu meklēšanu. [44]

Ja imūns cēlonis tiek izslēgts, pašreizējais algoritms prasa paplašinātu etioloģisko meklēšanu. Mātes un augļa medicīnas biedrība (SMF) iesaka veikt augļa diagnostiskos testus visām grūtniecībām ar vienu vai vairākiem augļa izsvīdumiem 2026. gadā, tostarp hromosomu mikročipu analīzi ar vai bez kariotipēšanas. Ja pēc mikročipu analīzes joprojām pastāv nenoteiktība un nav acīmredzama cēloņa, jāpiedāvā eksoma vai genoma sekvencēšana, un, ja pastāv augsta monogēnas slimības varbūtība, ir pamatoti apsvērt šādu testēšanu pat paralēli mikročipu analīzei. [45]

Ultraskaņas izmeklēšanai jābūt pēc iespējas detalizētākai. Tā ietver strukturālu defektu, īpaši sirds un krūšu kurvja, meklēšanu, placentas, augļūdeņu daudzuma, biofiziskā profila novērtējumu un Doplera ultraskaņu. Viens no galvenajiem rādītājiem ir maksimālais sistoliskais asins plūsmas ātrums vidējā smadzeņu artērijā. Vērtībai, kas ir lielāka par 1,5 reizēm gestācijas vecuma mediānu, ir augsta prognostiskā vērtība smagas augļa anēmijas gadījumā. [46]

Augļa ehokardiogrāfija ir būtiska, jo tā palīdz identificēt gan strukturālas anomālijas, gan funkcionālus traucējumus: aritmijas, kardiomegāliju, audzējus, miokarda disfunkciju un venozās drenāžas modeļus. Ja ir aizdomas par anēmiju, īpaši, ja gestācijas vecums to atļauj, tiek veikta kordocentēze, iepriekš sagatavojot asinis tūlītējai intrauterīnai pārliešanai. Progresējošas hidropsijas gadījumā pat normāls asins plūsmas ātrums vidējā smadzeņu artērijā ne vienmēr izslēdz anēmiju, tāpēc klīniskais konteksts ir svarīgāks par vienu skaitli. [47]

Infekcijas testi tiek veikti atbilstoši indikācijām, bet, ja ir atbilstoša diferenciāldiagnoze, tiem jāietver molekulārie testi. Vadlīnijās ir uzskaitīti parvovīruss B19, citomegalovīruss, toksoplazma, sifiliss un citi aģenti. Ģenētiskos un infekcijas testus var veikt vienlaicīgi amniocentēzes laikā, un horiona bārkstiņu paraugu ņemšanu var apsvērt jau agrīnā stadijā. Dažos gadījumos tiek novērtēta arī augļa un mātes asiņošana, hemoglobinopātijas, glikozes-6-fosfāta dehidrogenāzes deficīts, diabēts, antivielas pret Ro un La antigēniem un iedzimtu vielmaiņas slimību bioķīmiskie marķieri. [48]

Ļoti svarīga ir arī pēcdzemdību un dažreiz arī pēcnāves diagnoze. Ja pirmsdzemdību diagnoze netiek noteikta, dzīvam dzimušajam zīdainim jāveic papildu ģenētiskā un klīniskā pārbaude. Intrauterīnas nāves vai grūtniecības pārtraukšanas gadījumā autopsija un placentas izmeklēšana ievērojami palielina cēloņa noteikšanas un atkārtošanās riska precīzas novērtēšanas iespējas turpmākajās grūtniecībās. [49]

Pakāpenisko diagnostikas algoritmu var ērti attēlot šādi. [50]

Solis	Ko viņi dara?	Par ko
1	Ultrasonogrāfijā apstipriniet vismaz 2 šķidruma nodalījumus	Apstipriniet tūskas faktu
2	Aloimunizācija ir izslēgta.	Atdaliet imūnās un neimūnās formas
3	Tiek veikta detalizēta anatomiskā ultraskaņas izmeklēšana	Atrodiet defektus un netiešas cēloņa pazīmes
4	Novērtē asins plūsmas ātrumu vidējā smadzeņu artērijā	Atklāt smagu augļa anēmiju
5	Tiek veikta augļa ehokardiogrāfija	Izslēdziet strukturālus un funkcionālus sirds cēloņus
6	Veikt ģenētisko testēšanu	Atrodiet hromosomu vai monogēnu etioloģiju
7	Veikt infekcijas meklēšanu atbilstoši indikācijām	Atrodiet ārstējamu infekcijas cēloni
8	Veiciet invazīvas procedūras, kā norādīts	Apstipriniet diagnozi un veiciet ārstēšanu
9	Ja cēlonis nav skaidrs, tiks noorganizēta pēcdzemdību vai pēcnāves izmeklēšana.	Noskaidrojiet etioloģiju un recidīva risku

Diferenciālā diagnoze

Pirmkārt un galvenokārt, ir svarīgi atšķirt patiesu augļa hidropsu no stāvokļiem, kas to var atdarināt. Izolēta pleiras izsvīduma, izolēta ascīta, lielu cistu, lokalizētas tūskas, masīvas cistiskas higromas bez vispārējām šķidruma izmaiņām un izteikta placentomegālija ne vienmēr norāda uz hidropsu saskaņā ar klasiskajiem kritērijiem. Tomēr pašreizējās vadlīnijas uzsver, ka pat viena augļa izsvīduma gadījumā ir nepieciešama rūpīga etioloģiska izmeklēšana. [51]

Nākamais līmenis ietver imūnas un neimūnas hidropsijas atšķiršanu. Tam nepieciešama asinsgrupa, Rh faktors, netiešs Kūmbsa tests un neregulāru antivielu meklēšana. Bez tā nav iespējams pareizi interpretēt turpmākos atklājumus un izvēlēties pareizo ceļu — piemēram, no alloimunizācijas uz intrauterīnām transfūzijām vai no neimūnās formas uz ģenētiskām un infekcijas pārbaudēm. [52]

Diferenciāldiagnoze tad griežas ap četrām galvenajām asīm: anēmija, sirds, ģenētika un infekcija. Paaugstināts asins plūsmas ātrums vidējā smadzeņu artērijā, retikulocitopēnija un parvovīrusa marķieri apstiprina anēmisku cēloni. Kardiomegālija, miokarda disfunkcija un aritmija apstiprina sirds cēloni. Agrīna atklāšana, vairākas anomālijas, cistiskā higroma un negatīva infekcijas izmeklēšanas rezultāta apstiprina hromosomu vai monogēnu cēloni. Kalcifikācijas, hepatosplenomegālija un seroloģiskas vai molekulāras atradnes apstiprina iedzimtu infekciju. [53]

Mātes stāvokļi, kas var būt saistīti ar augļa hidropsu, jāapsver atsevišķi. Ro un La antivielas augļa bradiaritmijas, slikti kontrolēta diabēta, augļa un mātes asiņošanas un noteiktu infekcijas sindromu gadījumā var palīdzēt noteikt diagnozi. Tādēļ augļa hidropsa diferenciāldiagnoze ietver ne tikai augļa izmeklēšanu, bet arī visaptverošu mātes, placentas un dzemdību konteksta novērtējumu. [54]

Ārstēšana

Augļa hidropsa ārstēšanu vienmēr nosaka pamatcēlonis. Nav universālas "hidropsa terapijas". Mūsdienu augļa medicīnas galvenais princips ir ārstēt nevis pašu ultraskaņas fenotipu, bet gan pamatā esošo patogēno mehānismu, kas to izraisījis. Tāpēc pirmais uzdevums ir ātri noteikt, vai gadījums ir potenciāli ārstējams dzemdē. [55]

Ja cēlonis ir smaga augļa anēmija, galvenā ārstēšanas metode ir intrauterīna asins pārliešana. Tas attiecas gan uz imūno alloimūno anēmiju, gan uz vairākiem neimūniem cēloņiem, tostarp parvovīrusa infekciju, augļa un mātes asiņošanu, dažiem hemolītiskiem stāvokļiem un nezināmas izcelsmes anēmiju ar pārliecinošiem pierādījumiem par tās smaguma pakāpi. Pašreizējās vadlīnijās uzsvērts, ka, ja ir aizdomas par anēmiju, kordocentēze un gatavība tūlītējai asins pārliešanai jāapsver agri, nevis pēc tam, kad ir pabeigta visa diagnostiskā izmeklēšana. [56]

Kad šķidrums uzkrājas krūtīs vai vēderā, ārstēšanas stratēģija ir atkarīga no izsvīduma cēloņa un apjoma. Atsevišķos gadījumos tiek veikta pleiras izsvīduma vai ascīta aspirācija, un atkārtotu un hemodinamiski nozīmīgu izsvīdumu gadījumos tiek ievietots šunts. Šī pieeja ir īpaši svarīga lielu pleiras izsvīdumu, limfātiskās sistēmas traucējumu un noteiktu cistisko vai plaušu bojājumu gadījumā. Ārstēšanas mērķis ir samazināt plaušu un sirds saspiešanu un dot auglim iespēju saglabāt hemodinamisko stabilitāti līdz dzemdībām vai turpmākai intrauterīnai intervencei. [57]

Ja hidropsu izraisa augļa aritmija, ārstēšana var būt intravaskulāra vai mātes veikta atkarībā no ritma traucējumu veida. Tahiaritmiju gadījumā tiek apsvērta mātes antiaritmiskā terapija, savukārt smagas bradiaritmijas gadījumā ar mātes antivielām pret Ro un La antigēniem stratēģiju nosaka blokādes veids, laiks, sirds mazspējas smagums un centra pieredze. Šajā gadījumā ārstēšanas panākumi tieši ir atkarīgi no augļa ehokardiogrāfijas precizitātes un terapijas uzsākšanas ātruma. [58]

Arī infekcijas izraisītu iemeslu gadījumā ārstēšanai jābūt mērķtiecīgai. Sifilisam gan mātei, gan auglim nepieciešama specifiska antibakteriāla terapija. Ja ir aizdomas par augļa parvovīrusa anēmiju, primārā ārstēšanas metode joprojām ir intrauterīnā transfūzija, nevis pretvīrusu terapija. Citomegalovīrusa, toksoplazmozes un citu infekciju gadījumā lēmumi ir sarežģītāki un atkarīgi no laika, diagnozes apstiprināšanas un centra vietējā protokola. Vissvarīgākais vispārējais princips ir šāds: laboratoriskam infekcijas apstiprinājumam vajadzētu novest pie ārstēšanas plāna pārskatīšanas, nevis tikai palikt kā pieklājīga rindiņa ziņojumā. [59]

Ģenētiskiem un vielmaiņas cēloņiem bieži vien trūkst vienkārša intrauterīna risinājuma, taču rodas jaunas iespējas. Jaunākie pārskati liecina par pieaugošu interesi par mērķtiecīgām stratēģijām noteiktu RAS ceļa sindromu un dažu limfātiskās sistēmas traucējumu gadījumā, tostarp mitogēna aktivētas proteīnkināzes inhibitoru lietošanu atsevišķos pediatriskos gadījumos pēc dzimšanas. Lai gan šī vēl nav universāla vai ierasta pieeja auglim, tā vairs nav tikai teorētiska. Dažu lizosomu uzkrāšanās slimību gadījumā pēc dzimšanas ir iespējama enzīmu aizstājterapija, kas maina pirmsdzemdību konsultācijas pat tad, ja intrauterīnā iejaukšanās ir ierobežota. [60]

Smagas hidropsas gadījumā ir svarīgi atcerēties mātes drošību. Ja attīstās spoguļa sindroms, pieeja ir divējāda: simptomātiska mātes aprūpe ar diurētiskiem līdzekļiem, antihipertensīvu terapiju un stingra uzraudzība, kā arī lēmums par to, vai turpināt grūtniecību. Ja hidropsas cēlonis tiek novērsts un hidropsa mazinās, var uzlaboties arī mātes stāvoklis. Ja tas nav iespējams, spoguļa sindroma galīgā ārstēšana ir grūtniecības pārtraukšana. Tāpēc grūtniecības uzraudzība ir pieļaujama tikai pēc ļoti skaidras mātes risku apspriešanas. [61]

Dzemdību laiks tiek noteikts individuāli. Mātes un augļa medicīnas biedrība (SMF) neiesaka izmantot priekšlaicīgas dzemdības kā automātisku reakciju uz hidropsu. Priekšlaicīgas dzemdības jāveic tikai specifisku dzemdniecības indikāciju gadījumā: preeklampsija, spoguļa sindroms, priekšlaicīga augļa membrānu plīsums, priekšlaicīgas dzemdības, hidropsa pasliktināšanās vai situācijas, kad grūtniecības turpināšanas risks jau pārsniedz priekšlaicīgu dzemdību risku. Tas ir ļoti svarīgi, jo pašas priekšlaicīgas dzemdības ievērojami palielina jaundzimušo saslimstību. [62]

Dzemdību ceļš ir atkarīgs ne tikai no diagnozes, bet arī no kopējā konteksta. Pašreizējās vadlīnijas iesaka veikt ķeizargriezienu standarta dzemdniecības indikāciju gadījumā, ja jaundzimušajam ir plānota aktīva reanimācija un intensīvā aprūpe. Masīvu pleiras izsvīdumu gadījumos intrauterīnā toracentēze tieši pirms dzemdībām var palīdzēt atkārtoti piepūst plaušas. Ārkārtīgi nelabvēlīgas prognozes un distocijas riska gadījumos ir atļautas paliatīvās drenāžas procedūras, lai atvieglotu vaginālas dzemdības. [63]

Pēc dzimšanas ārstēšana turpinās jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļā. Atkarībā no cēloņa un stāvokļa mazulim var būt nepieciešama izsvīdumu drenāža, asins pārliešana, elpošanas atbalsts, inotropiska terapija, sirds mazspējas ārstēšana, ģenētiskā testēšana, infekciju skrīnings un ilgstoša novērošana. Tas vēl vairāk uzsver, ka augļa hidrops nav "viena ultraskaņas diagnoze", bet gan sarežģīts sindroms, kas sākas dzemdē un bieži turpinās jaundzimušā periodā. [64]

Terapeitiskās iespējas var ērti apkopot tabulā. [65]

Cēlonis vai mehānisms	Pamata ārstēšanas pieeja
Smaga augļa anēmija	Kordocentēze un intrauterīna asins pārliešana
Liels pleiras izsvīdums vai ascīts	Šķidruma aspirācija, dažreiz šunts
Augļa tahiaritmija	Antiaritmiska terapija ar mātes starpniecību vai cita specializēta taktika
Bradiaritmija mātes antivielās	Individualizēta specializēta ārstēšana
Infekcijas cēlonis	Etiotropiska terapija, ja tāda pastāv, un seku korekcija
Sifiliss	Specifiska antibakteriāla terapija
Spoguļa sindroms	Intensīva mātes uzraudzība, simptomātiska aprūpe, lēmums par grūtniecības pārtraukšanu
Ārkārtīgi smaga progresēšana bez izārstējama cēloņa	Individuāla konsultācija, visu pieņemamo ārstēšanas iespēju apspriešana
Pēc dzimšanas	Jaundzimušo atdzīvināšana, izsvīdumu drenāža, transfūzijas, pamatcēloņa ārstēšana

Profilakse

Imūnās augļa hidropsa profilakse galvenokārt balstās uz mātes aloimunizācijas novēršanu. Plaši izplatītā anti-D imūnglobulīna lietošana ir ievērojami samazinājusi klasiskās Rh saistītās hidropsa sastopamību valstīs ar pieejamām grūtniecības uzraudzības sistēmām. Tādēļ Rh izoimunizācijas profilakses standartu ievērošana joprojām ir viena no veiksmīgākajām stratēģijām smagu augļa patoloģiju profilaksei dzemdniecībā. [66]

Neimūnu hidropsu profilakse ir daudz sarežģītāka, jo tā ir atkarīga no cēloņa. Tas ietver pirmsdzemdību skrīningu infekciju noteikšanai, ja nepieciešams, sifilisa ātru identificēšanu un ārstēšanu, mērķtiecīgu parvovīrusa B19 testēšanu simptomu vai saskares gadījumā, ģenētisko konsultēšanu ģimenēm ar slimības anamnēzi, atbilstošu daudzaugļu grūtniecības pārvaldību un aizdomīgu ultraskaņas atradumu, piemēram, cistiskās higromas, kardiomegālijas vai ievērojama izsvīduma, agrīnu novērtēšanu. [67]

Agrīnai un kvalitatīvai ultraskaņas uzraudzībai ir nozīmīga preventīva loma. Jo agrāk tiek identificēts potenciāli ārstējams cēlonis, jo lielāka iespēja iejaukties pirms pilnībā dekompensētas hidropsa attīstības. Tāpēc mūsdienu pārskatos arvien vairāk tiek uzsvērta konsekventas pirmsdzemdību fenotipēšanas, Doplera ultraskaņas, augļa ehokardiogrāfijas un ģenētiskās diagnostikas nozīme ne tikai kā terapeitisks, bet arī kā preventīvs pasākums. [68]

Prognoze

Augļa hidropsa prognoze kopumā joprojām ir nopietna. Saskaņā ar terciāro centru klīniskajām vadlīnijām, kopējais mirstības rādītājs neimūnu hidropsa gadījumā var sasniegt aptuveni 50–70%, lai gan tas ievērojami atšķiras atkarībā no cēloņa, atklāšanas laika un intrauterīnās ārstēšanas pieejamības. Īpaši nelabvēlīgi ir agrīns sākums, hromosomu anomālijas un lieli strukturāli defekti. [69]

Vislabākā prognoze tiek novērota potenciāli atgriezenisku iemeslu gadījumā: smaga anēmija, dažas aritmijas, daži izolēti izsvīdumi un noteikti infekcijas stāvokļi, ja tie tiek diagnosticēti agrīnā stadijā un ārstēti specializētā centrā. Pateicoties pieejamajai intrauterīnai terapijai, jautājums vairs nav "vai ir hidrops vai nav?", bet gan "vai mēs varēsim iejaukties, pirms notiek neatgriezeniska dekompensācija?" [70]

Mātes prognoze tiek izvērtēta atsevišķi. Ja nav spoguļa sindroma un smagu dzemdību komplikāciju, mātes prognoze parasti ir labvēlīga. Tomēr, ja attīstās spoguļa sindroms, riski ievērojami palielinās un var ietvert plaušu tūsku, intensīvo terapiju un nepieciešamību pēc priekšlaicīgām dzemdībām. Šis ir viens no iemesliem, kāpēc grūtniecības ar augļa hidropsu ārstēšanu nevar uzskatīt tikai par augļa problēmu. [71]

Zemāk ir sniegta īsa prognostiskā tabula. [72]

Prognozes faktors	Ko tas nozīmē?
Ārstējama cēloņa agrīna atklāšana	Uzlabo izdzīvošanas iespējas
Intrauterīnās terapijas iespēja	Uzlabo augļa prognozi
Hromosomāla vai smaga strukturāla patoloģija	Parasti pasliktina prognozi
Smaga augļa sirds disfunkcija	Palielina nāves risku
Agrīna grūtniecības sākšanās	Biežāk saistīts ar nopietnāku cēloni
Spoguļa sindroms mātei	Pasliktina dzemdību prognozi un maina taktiku

Bieži uzdotie jautājumi

Vai hidrops fetalis un polihidramnijs ir viens un tas pats?
Nē. Polihidramnijs bieži vien ir saistīts ar hidrops fetalis, bet nav iekļauts obligātajos diagnostikas kritērijos. Diagnozei parasti ir nepieciešama patoloģiska šķidruma uzkrāšanās vismaz divos augļa nodalījumos. [73]

Vai augļa hidropsu var izārstēt?
Dažreiz jā, ja var novērst pamatcēloni. Tas jo īpaši attiecas uz smagu anēmiju, dažām aritmijām un atsevišķiem izsvīdumiem. Tomēr smagu ģenētisku un strukturālu iemeslu gadījumā ārstēšanas iespējas ir ievērojami ierobežotas. [74]

Vai hidrocēle vienmēr norāda uz smagu hromosomu anomāliju?
Nē. Hromosomu anomālijas ir svarīgs, bet ne vienīgais cēlonis. Hidrocēle var būt saistīta ar anēmiju, infekciju, sirds patoloģiju, limfātisko displāziju, daudzaugļu grūtniecības komplikācijām un citiem stāvokļiem. Tāpēc bez plašas diagnostikas nav iespējams izdarīt galīgu secinājumu par cēloni, izmantojot vienu ultraskaņas izmeklējumu. [75]

Vai visām grūtniecēm ar augļa hidropsu vajadzētu veikt amniocentēzi?
Pašreizējās vadlīnijas arvien vairāk atbalsta invazīvus diagnostiskos testus, ja tie var mainīt ārstēšanu un prognozi. Mātes un augļa medicīnas biedrība iesaka ģenētiskos testus visām grūtniecībām ar vienu vai vairākiem augļa izsvīdumiem, un terciārās aprūpes centri bieži iekļauj amniocentēzi savā pamatalgoritmā neimūnu augļa hidropsa gadījumā. [76]

Vai augļa hidrops ir bīstams grūtniecei?
Jā, dažos gadījumos. Visnozīmīgākā mātes komplikācija ir spoguļa sindroms, kas var līdzināties smagai preeklampsijai un ko var pavadīt plaušu tūska, hipertensija un orgānu disfunkcija. [77]

Vai ir iespējams vienkārši gaidīt dzemdības un neiejaukties?
Tas ir atkarīgs no cēloņa, gestācijas vecuma un mātes un augļa stāvokļa. Pašreizējie ieteikumi automātiski neatbalsta ne tūlītējas dzemdības, ne nenoteiktu gaidīšanu. Pieejai jābūt stingri individuālai un jāņem vērā intrauterīnās ārstēšanas iespējamība, priekšlaicīgas dzemdības riski un mātes komplikācijas. [78]

Galvenie ekspertu viedokļi

Terēza N. Sparksa, MD, mātes un augļa medicīnas speciāliste, ir līdzautore 2026. gada Mātes un augļa medicīnas biedrības konsultatīvajam dokumentam par neimūnu hidropsu auglim. Viņas darba galvenā praktiskā nozīme ir tāda, ka neimūna hidropsa auglim ir nepieciešama mūsdienīga, pakāpeniska cēloņa meklēšana, obligāti veicot ģenētisko testēšanu, un negatīvas mikročipu analīzes un acīmredzama cēloņa neesamības gadījumā aktīvi jāapsver eksoma vai genoma sekvencēšana, jo precīza etioloģija tieši ietekmē ārstēšanu un prognozi. [79]

Mary E. Norton, MD, viena no atzītākajām starptautiskajām ekspertēm pirmsdzemdību diagnostikā un iepriekšējo un pašreizējo vadlīniju līdzautore par neimūnu hidropsu auglim. Viņas nostāja uzsver vēl vienu svarīgu principu: hidropss auglim nav atsevišķa diagnoze, bet gan vairāku patogēno ceļu galapunkts. Tāpēc izšķirošais faktors nav hidropsa diagnoze, bet gan pēc iespējas agrāka ārstējamu cēloņu, īpaši anēmijas, aritmiju un noteiktu infekcijas formu, identificēšana. [80]

Asma Halila, MD, augļa medicīnas profesore, ir agrīna un vēlīna neimūna augļa hidropsa pētniece. Viņas darbā uzsvērts, ka hidropsa noteikšanas laiks sniedz neatkarīgu klīnisko informāciju: agrīnās formas biežāk ir saistītas ar smagiem ģenētiskiem un limfātiskiem cēloņiem, savukārt vēlīnās formas ir saistītas ar anēmiju, infekciju un dažiem potenciāli ārstējamiem stāvokļiem. Tas ir ļoti svarīgi ģimenes konsultēšanai, sākot jau ar pirmo ultraskaņas vizīti. [81]