Artērijas: varianti un anomālijas

Arteriālie varianti ir iedzimtas asinsvadu strukturālas īpatnības, kas rodas veseliem cilvēkiem un parasti neizraisa nekādus simptomus. Anomālijas parasti saprot kā retākas anomālijas, kas var mainīt hemodinamiku, radīt išēmijas risku, saspiest elpceļus un barības vadu vai palielināt komplikāciju iespējamību procedūru laikā. Praksē atšķirība starp "variantu" un "anomāliju" netiek noteikta pēc retuma, bet gan pēc riska un sekām pacientam. [1]

Mūsdienu klīnikas uzskata artēriju variantus par cilvēka anatomijas daļu, ko vēlams zināt pirms iejaukšanās. Tas ir īpaši svarīgi koronārajām artērijām, aortas lokam, kakla asinsvadiem un nieru artērijām, jo tieši šajās vietās visbiežāk tiek veiktas kateterizācijas, stentēšanas, šuntēšanas un orgānu operācijas. [2]

Lielākā daļa artēriju variantu tiek atklāti nejauši Doplera ultraskaņas, datortomogrāfijas angiogrāfijas vai magnētiskās rezonanses angiogrāfijas laikā. Pēdējos gados nejaušo atradumu īpatsvars ir palielinājies, pateicoties plaši izplatītajām slāņveida attēlveidošanas metodēm un 3D rekonstrukcijām, tāpēc pacientiem arvien vairāk ir nepieciešama skaidra atbilde: "Vai tas ir bīstami?" un "Ko darīt tālāk?" [3]

Klīnicistu ērtībai artēriju varianti bieži tiek grupēti pēc vienkārša principa: neesoša artērija, neparasta izcelsme, neparasta gaita un palīgartērija. Šī shēma ir noderīga ne tikai anatomijai, bet arī riska prognozēšanai: piemēram, palīgartērija gandrīz vienmēr ir svarīga ķirurgam, un neparasta gaita var izskaidrot kompresijas simptomus. [4]

1. tabula. Arteriālo variantu pamatklasifikācija un praktiskā nozīme

Grupa	Būtība	Piemēri	Kāpēc tas ir svarīgi klīnikā?
Artērijas neesamība	asinsvads nav izveidojies, asinsapgādi nodrošina kolaterāles	reta iekšējās miega artērijas ageneze	kļūdu risks vizualizācijas interpretācijā, kolaterālās asinsrites pazīmes
Sākuma vietas maiņa	artērija nesākas tur, kur paredzēts	mugurkaula artērija no aortas arkas	svarīgi kateterizācijai, ķirurģijai un angiogrāfijai
Neparasts gājiens	kuģis neievēro ierasto trajektoriju	līkumi, cilpas, pāreja caur muskuļa biezumu	iespējama saspiešana, piekļuves grūtības, traumu risks
Piederuma artērija	orgānam ir papildu trauks	papildu nieru artērijas	orgāna išēmijas risks ligācijas vai embolizācijas laikā

Tabulas avoti. [5]

Kāpēc rodas varianti: embrioloģija un asinsvadu pārveidošana

Lielākā daļa iedzimto artēriju variāciju veidojas agrīnā embriogenēzes stadijā, kad veidojas un pēc tam reorganizējas rīkles loku artēriju pāri. Šajā posmā asinsvadu sistēma sākotnēji ir simetriska un pēc tam kļūst asimetriska, dažām lokām samazinoties, bet citām paliekot, kā rezultātā veidojas galvenās galvas, kakla un krūškurvja artērijas. [6]

Galvenais variantu attīstības mehānisms ir "alternatīvi remodelācijas ceļi". Ja tipiski reducēts reģions ir daļēji saglabāts, var attīstīties labā aortas arka, dubulta aortas arka vai aberranta labā subatslēgas kaula artērija. Ja, gluži pretēji, reģions ir smagāk reducēts nekā parasti, ir iespējami reti atsevišķas artērijas nepietiekamas attīstības vai neesamības varianti ar kolaterāļu remodelāciju. [7]

Artēriju remodelāciju regulē ne tikai "ģenētiskā programma", bet arī hemodinamika: plūsmas virziens un spiediens augošos asinsvados ietekmē to, kuri segmenti tiek nostiprināti un kuri tiek zaudēti. Tas daļēji izskaidro, kāpēc pat ar vienu un to pašu "variantu tipu" artēriju topogrāfija un diametrs var ievērojami atšķirties dažādiem indivīdiem. [8]

Ir svarīgi atšķirt iedzimtus variantus no iegūtām deformācijām. Iekšējās miega artērijas cilpas un līkumi, līkums un locījums var būt iedzimti vai pasliktināties līdz ar vecumu un izmaiņām asinsvadu sieniņas elastībā. Mūsdienu literatūrā šādi varianti tiek uzskatīti ne tikai par anatomisku īpatnību, bet arī par potenciālu hemodinamikas un trombembolisku risku faktoru dažiem pacientiem. [9]

2. tabula. Kuri embrioloģiskie mehānismi visbiežāk noved pie variantiem

Mehānisms	Kas notiek	Tipisks rezultāts
Saglabājot segmentu, kas parasti pazustu	"papildus" asinsvadu ceļš paliek	dubultā aortas arka, asinsvadu gredzeni
Parasti saglabāta segmenta samazināšana	daļa šosejas pazūd	reti sastopami hipoplāzijas vai ageneses varianti
Zaro punktu pārdale	zars "pārvietojas" uz blakus esošo stumbru	aortas arkas atzarošanas iespējas
Segmentu apvienošanas maiņa	veidojas kopīgi stumbri	kopīgs stumbrs 2 miega artērijām, brahiocefālā stumbra varianti

Tabulas avoti. [10]

Aortas arka un kakla galvenie asinsvadi: visizplatītākie varianti

Visvairāk apspriestā variantu grupa attiecas uz aortas arkas sazarojumu. Pārskatos un sistemātiskajos pētījumos ir izcelts "galveno" variantu plašais biežuma diapazons: no klasiskās konfigurācijas līdz kopējam stumbram brahiocefālajam stumbram un kreisajai kopējai miega artērijai, kā arī variantam, kurā kreisā mugurkaula artērija sākas no aortas arkas. Šī variācija ir saistīta ar pētījumu metodēm un populāciju atšķirībām. [11]

Tā sauktā "boulinga" aortas arka parasti apzīmē kopīgu stumbru vai cieši saistītu brahiocefālā stumbra un kreisās kopējās miega artērijas izcelsmi. Vairumā gadījumu šī ir nejauša atradne, taču, plānojot intervences aortas arkā un endovaskulāru procedūru laikā, šī anatomija var mainīt pieejas izvēli un katetra trajektoriju. Pārskati liecina, ka izplatība ir 7–25 % atkarībā no pētījuma. [12]

Atsevišķi tiek izdalīti varianti, kas var izraisīt barības vada un trahejas saspiešanu. Dubultā aortas arka ir asinsvadu gredzena veids, un tā visbiežāk izpaužas bērniem ar elpošanas saspiešanas simptomiem un rīšanas grūtībām, lai gan atsevišķi gadījumi tiek konstatēti arī pieaugušajiem. Šādās situācijās anatomiskā variante kļūst par klīnisku problēmu, kurai nepieciešama specializēta novērtēšana. [13]

Aberanta labā subatslēgas kaula artērija, ko bieži dēvē par luzorijas artēriju, parasti atrodas aiz barības vada un vairumā gadījumu neizraisa nekādus simptomus. Saskaņā ar atsauksmēm, simptomi attīstās aptuveni 5–10 % nesēju, visbiežāk pieaugušā vecumā, un var ietvert disfāgiju, klepu vai sāpes krūtīs. Smagu simptomu gadījumā tiek apsvērta ķirurģiska vai endovaskulāra korekcija, taču ievērojama daļa pacientu tiek ārstēti konservatīvi. [14]

3. tabula. Biežāk sastopamās aortas arkas variācijas un to izmaiņas praksē

Opcija	Kas mainās anatomiski	Kāpēc tas ir svarīgi?
Aortas arkas "liellopu" versija	kopējais stumbrs vai brahiocefālā stumbra un kreisās kopējās miega artērijas tuva izcelsme	ietekmē kateterizāciju un intervenciju plānošanu uz arkas
Kreisā mugurkaula artērija no aortas arkas	mugurkaula artērijas izcelsme nav no atslēgas kaula apakšdelma	svarīgi angiogrāfijai un kakla ķirurģijai
Aberranta labā subklaviālā artērija	eja aiz barības vada	var izraisīt disfāgiju, kas ir svarīga asinsvadu intervencēm
Labā aortas arka	arka iet pa labi no trahejas	var kombinēt ar citām anomālijām
Dubultā aortas arka	veidojas asinsvadu gredzens	trahejas un barības vada saspiešanas risks

Tabulas avoti. [15]

Koronārās artērijas: no nejaušas atklāšanas līdz augstam riskam

Koronāro artēriju varianti ir īpaši svarīgi, jo pat retas konfigurācijas dažiem pacientiem var būt tieši saistītas ar miokarda išēmiju un pēkšņu nāvi, īpaši ar "nelabvēlīgu" artēriju gaitu starp aortu un plaušu stumbru. Amerikas Sirds asociācijas pārskata dokumentos uzsvērta nepieciešamība pēc skaidra koronāro artēriju izcelsmes un gaitas apraksta, ne tikai "anomālijas" fakta. [16]

Koronāro anomāliju sastopamība ir atkarīga no noteikšanas metodes. Pārskatos, kas koncentrējas uz koronāro artēriju datortomogrāfijas (DT) skenējumiem, minēts diapazons no 1% līdz 5,8% vispārējā populācijā, un slāņveida attēlveidošana labāk atklāj artēriju gaitu un intramurālo segmentu variācijas. Tas ir svarīgāk nekā "sausā statistika", jo risku nosaka asinsvada ceļš un dinamiskas kompresijas iespējamība. [17]

Klīniskā aina bieži vien nav novērojama: daudzi varianti tiek atklāti nejauši. Tomēr sāpju krūtīs, ģībšanas, išēmijas epizodēs un plānojot augstas intensitātes sporta veidus, koronāro artēriju anatomija kļūst kritiski svarīga. Šādās situācijās koronāro artēriju datortomogrāfija (DT) tiek izmantota kā galvenā anatomiskās novērtēšanas metode, savukārt išēmijas apstiprināšanai tiek izmantota funkcionālā testēšana. [18]

Ārstēšanas stratēģija ir atkarīga no anomālijas veida. Simptomātiskiem pacientiem ar "augsta riska" variantiem ar starparteriālu un intramurālu pāreju bieži tiek apspriesta ķirurģiska korekcija, savukārt lielākajai daļai citu variantu pietiek ar aterosklerozes riska faktoru novērošanu un kontroli. Mūsdienu diagnostikas mērķis ir atšķirt retus, bīstamus variantus no bieži sastopamiem, labdabīgiem. [19]

4. tabula. Koronārie varianti: kuriem jāpievērš īpaša uzmanība

Grupa	Piemērs	Potenciālais risks	Tipiska taktika
Augsta riska pārvietošanās	starparteriālais trakts, intramurālais segments	išēmija fiziskās slodzes laikā, pēkšņu notikumu risks	padziļināta izmeklēšana, dažreiz operācija
Iespējas bez saspiešanas mehānisma	papildu zari, dominējošie varianti	biežāk minimāls	novērojums
Tilta trakts miokardā	muskuļu tilts	dažiem pacientiem ir stenokardija vai išēmija	individuāli, no novērošanas līdz terapijai

Tabulas avoti. [20]

Viscerālās un perifērās artērijas: nieres, vēdera dobuma orgāni, ekstremitātes

Nieru palīgartērijas ir vienas no visbiežāk sastopamajām klīniski nozīmīgajām variācijām. Sistemātiskā pārskatā ar metaanalīzi tiek lēsts, ka kopējā izplatība ir aptuveni 21,10 %, un vienas palīgartērijas klātbūtne ir aptuveni 18,67 %. Šie asinsvadi ir svarīgi nieru transplantācijā, daļējā nefrektomijā, aneirismas ārstēšanā un endovaskulārās intervencēs, jo ligācija vai embolizācija var izraisīt nieru segmenta išēmiju. [21]

Vertebrālo artēriju variācijas ir labi pētītas, izmantojot datortomogrāfijas angiogrāfiju. Sistemātiskā pārskatā tika atklāts, ka aptuveni 4,81% cilvēku kreisā vertebrālā artērija sākas no aortas loka, un lielākajā daļā gadījumu vertebrālā artērija ieiet šķērsprocesa kanālā sestā kakla skriemeļa līmenī, lai gan tiek novēroti arī citi ieejas līmeņi. Šīs variācijas ir svarīgas kakla ķirurģijai, kateterizācijai un mugurējās asinsrites išēmijas interpretācijai. [22]

Kaklā klīniskā interese bieži vien ir saistīta ne tikai ar artēriju izcelsmi, bet arī ar to formu. Iekšējās miega artērijas līkums, locījumi un cilpas var apgrūtināt endovaskulāru piekļuvi un teorētiski mainīt lokālo hemodinamiku. Mūsdienu pārskatos uzsvērts, ka šī anatomija dažiem pacientiem var būt klīniski nozīmīga, īpaši kombinējot ar citiem riska faktoriem. [23]

Ekstremitāšu artērijām vissvarīgākās nav retas "eksotiskas" variācijas, bet gan tās, kas ietekmē piekļuvi, apvedceļu un pulsa interpretāciju. Augsts pleča artērijas sadalījums, elkoņa vai radiālās artērijas virspusējais novietojums un plaukstu loku variācijas var ietekmēt punkciju un rokas operāciju drošību. Līdzīgi apakšējās ekstremitātēs augšstilba un paceles artēriju sazarojuma modeļi ir svarīgi šuntēšanai un ekstremitāšu išēmijas endovaskulārai ārstēšanai. [24]

5. tabula. Viscerālie varianti, kas visbiežāk ietekmē ķirurģiskas un endovaskulāras procedūras

Opcija	Aptuvenā frekvence	Kas varētu visu sarežģīt?
Piederošā nieru artērija	aptuveni 21,10% kopā	transplantācija, embolizācija, aortas un nieru ķirurģija
Kreisā mugurkaula artērija no aortas arkas	aptuveni 4,81%	kateterizācija, loka un kakla operācijas
Aberranta labā subklaviālā artērija	mazāk nekā 1–2% dažādās sērijās	disfāgija, pieejas un intervences uz zoba arkas

Tabulas avoti. [25]

Simptomi, diagnoze un ārstēšana: mūsdienīgs algoritms

Lielākā daļa arteriālo variantu ir asimptomātiski, un ārsta galvenais mērķis šādos gadījumos nav "ārstēt variantu", bet gan pārliecināties, ka nav pamatā esošu komplikāciju. Simptomi visbiežāk rodas trīs situācijās: orgānu un nervu saspiešana, išēmija nelabvēlīga artēriju ceļa dēļ un procedūras komplikācijas negaidītas anatomijas dēļ. Saspiešanas piemēri ir asinsvadu gredzeni un luzorijas artērija, kur raksturīga disfāgija un elpošanas simptomi. [26]

Diagnoze balstās uz principu "vispirms tas, kas ir drošs un pieejams, pēc tam anatomijas precizēšana". Kakla un ekstremitāšu asinsvadiem bieži vien pietiek ar ultraskaņu ar Doplera izmeklējumu. Aortas loka, asinsvadu gredzenu, aberanta zaru un koronāro artēriju anomāliju gadījumā visinformatīvākā ir datortomogrāfijas angiogrāfija un magnētiskās rezonanses angiogrāfija, jo tās sniedz trīsdimensiju asinsvada gaitas novērtējumu attiecībā pret traheju, barības vadu un citām struktūrām. [27]

Ārstēšana gandrīz vienmēr ir konservatīva, ja vien nav simptomu un nepastāv augsts risks. Arteriālas luzorijas gadījumā ievērojama daļa gadījumu tiek ārstēti ar novērošanu, diētas izmaiņām un disfāgijas pamatcēloņu ārstēšanu, un iejaukšanās tiek apsvērta smagu un pastāvīgu simptomu vai komplikāciju gadījumā. Bērnu asinsvadu gredzenu ar kompresiju gadījumā ķirurģiska ārstēšana biežāk tiek apsvērta pēc anatomijas apstiprināšanas. [28]

Komplikāciju novēršana lielā mērā ir atkarīga no komunikācijas: variants ir precīzi jāapraksta attēlveidošanas protokolā un jāņem vērā pirms iejaukšanās. Tas jo īpaši attiecas uz nieru palīgartērijām, koronārajām anomālijām un aortas loka variantiem, kur kļūdas izmaksas var būt augstas. Mūsdienu pieejā ārsta uzdevums ir pārvērst "nejaušus atklājumus" skaidrā plānā: novērošana, papildu pārbaudes, ja nepieciešams, vai nosūtīšana pie speciālista. [29]

6. tabula. Kura izmeklēšanas metode parasti tiek izvēlēta un ko tā sniedz?

Metode	Kas vislabāk parādās	Kad tas ir īpaši noderīgi
Ultraskaņas izmeklēšana ar doplerogrāfiju	asins plūsma un stenoze pieejamos asinsvados	miega artērijas, ekstremitāšu perifērie asinsvadi
Datortomogrāfijas angiogrāfija	precīza trīsdimensiju anatomija un asinsvadu gaita	aortas arka, asinsvadu gredzeni, zaru varianti, koronārās artērijas
Magnētiskās rezonanses angiogrāfija	Anatomija bez jonizējošā starojuma	dinamiska novērošana, iedzimtas anomālijas jauniem pacientiem
Invazīvā angiogrāfija	atļauja un iejaukšanās iespēja	stentēšana, embolizācija, sarežģītas endovaskulāras procedūras

Tabulas avoti. [30]

7. tabula. Vaskulāro variantu brīdinājuma signāli

Simptoms vai situācija	Kāpēc tas ir svarīgi?
Ģībonis vai sāpes krūtīs pie slodzes, īpaši jauniešiem	nepieciešams izslēgt augsta riska koronāro anomāliju
Disfāgija, pastāvīgs klepus, stridors, īpaši bērnam	saspiešana ir iespējama ar asinsvadu gredzenu vai novirzītu zaru
Plānveida operācija vai endovaskulāra iejaukšanās	Anatomijas variācijas var ietekmēt piekļuvi un palielināt komplikāciju risku.
Neizskaidrojama orgānu išēmija pēc embolizācijas	iespējama neidentificēta papildu artērija

Tabulas avoti. [31]