Ārpusdzemdes grūtniecības ārstēšana

Ārstēšanas mērķis ir ārpusdzemdes grūtniecības likvidēšana. Galvenā ārpusdzemdes grūtniecības ārstēšanas metode tiek uzskatīta par ķirurģisku.

Pateicoties laparoskopiskās operācijas ieviešanai, kopējā operāciju skaitā samazinājās ārpusdzemdes grūtniecības laparotomijas operāciju skaits. Ķirurģiskās iejaukšanās apjoms (tubotoumija vai tubektomija) katrā gadījumā tiek izlemts individuāli. Izlemjot, vai veikt orgānu saglabāšanas operāciju, jāņem vērā operatīvās piekļuves veids (laparoskopija vai laparotomija) un šādi faktori:

• pacienta vēlme grūtniecību nākotnē;
• morfoloģiskas izmaiņas caurules sienā ("vecā" ārpusdzemdes grūtniecība, caurejas sienas izplūdums visā augļa vēderā);
• atkārtota grūtniecība caurulē, kas iepriekš bijusi orgānu saglabāšanas operācija;
• ārpusdzemdes grūtniecība pēc rekonstrukcijas-plastiskā operācijām ar olvadām caurulītes neitrālajam peritoneālim faktoram;
• augļa olu lokalizācija elpošanas caurules intersticiālajā nodaļā;
• izteikts iegurņa orgānu adhēzijas process.

Norādījumi par hospitalizāciju

• Menstruāciju kavēšanās, asiņaini izdalījumi no dzimumorgāniem un sāpes dažāda rakstura un intensitātes apakšstilbā ar iespējamu apstarošanu (augšstilbā, cirkšņos, asā).
• Menstruāciju kavēšanās, asiņainas izdalīšanās no dzimumorgāniem un pozitīvi HGT rezultāti asinīs neatkarīgi no ārpusdzemdes grūtniecības ultraskaņas pazīmēm.
• Menstruāciju kavēšanās, noteikšana ar divu roku skopju pārbaudei (kreisajā vai labajā pusē).
• Ekotūristiskās grūtniecības ultraskaņas pazīmju identificēšana.

Ekotūristiskās grūtniecības operācija

Šobrīd ginekologiem visā pasaulē ir kopīgs viedoklis par tubulāru ārpusdzemdes grūtniecību: pēc tam, kad ir konstatēta diagnoze, pacients jāpakļauj ķirurģiskai ārstēšanai. Tajā pašā laikā notiek aktīva diskusija, skaidrība un tradicionālo metožu uzlabošana un jaunu ķirurģisko iejaukšanās metožu izstrāde. Būtība darbības regulē daudzi faktori: lokalizācija olšūnā, smagums bojājumu skartās un pretējās cauruli likme asins zudums, vispārējais stāvoklis, vecums no pacienta sauc vēlmi būt grūtniecību nākotnē.

Ja pārtraukums grūtniecības iestāšanos balles telpā notiek atkarībā no caurulītes pārrāvuma veida vai gadījumiem, kad vēdera aborts ir saistīts ar smagu asiņošanu, laika faktors ir pirmā prioritāte neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanā. Jūs varat paļauties uz panākumiem, ja mijiedarbību ar ķirurgu-ginekologu un anestēzi-reanimatoru veic skaidri un ātri. Īslaicīgs anestēzijas līdzeklis īslaicīgi veic reanimācijas pasākumus ", kura mērķis ir pacients izņemt no šoka, sasniegt stāvokļa relatīvo stabilizāciju un uzsākt anestēziju. Līdz šim ginekologam jābūt gatavam ķirurģiskai iejaukšanās. Izvēles darbība šajā situācijā ir augļa, tas ir, dzemdes caurules izņemšana. Pacientu dzīvību apdraudoša stāvokļa diktē nepieciešamību pēc operatīvas iejaukšanās 3 posmos:

1. vēdera asiņošana, asiņošanas apstāšanās;
2. reanimācijas pasākumi;
3. operācijas turpināšana.

Vēdera līķa sekcija var veikt jebkura pieeju, kas pieder pie ķirurga labāk: zemākā vidējā laparotomija, šķērsvirziena suprapubic griezumu uz Pfannenshtnlyu vai melna. Brūce ātri novērstu skarto cauruli un nodot hemostats uz viņas māte un mezosalpinks beigās. Šī darbība tiek īslaicīgi apturēta, kamēr anesteziologs parāda iespēju to turpināt. Šajā brīdī, darbības ārsts var palīdzēt anesteziologs ar atdzīvināšanu, nodrošinot to ar asinīm ņemts no vēdera dobuma. Autoblodas reinfuzija nerada tehnisko sarežģītību. Pie darbojas māsām vienmēr ir jābūt gatavai sterils komplekts, kas sastāv no stikla burkā (vēlams ar slīpumu), piltuve-cup spaiņu n. Jar ielej 100-200 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīdumu, un caur piltuvi, kas pārklāts ar astoņiem slāņiem marle kas piesūcināts ar to pašu šķīdumu, filtrētā asinīm, smēla no vēdera dobumā. Par reinfusion atļauts izmantot ārēji nemainītu asinis (bez hemolīzi bagātīgs tauku ieslēgumi), kas akūtas asiņošanas "(recepte no simptomu parādīšanās ir ne vairāk kā 12 stundas), kas nav infekcijas pazīmes (normāla ķermeņa temperatūra, atbilstošais valsts no vēdera dobuma orgāniem). Autologās asinis infūzijas palīdz ātri sniegt pacientam no šoka, neprasa iepriekšēju noteikšanas krovi- grupu un Rh piederību, veicot pārbaudi par saderību.

Vispiemērotākais ir uzsākt asins asins pārliešanu pēc hemostatisko skavu pielietošanas. Tomēr tas ir diezgan pieņemams un pat lietderīgs ar masveida asiņošanu, lai novērstu asiņu pazušanu, lai nekavējoties uzsāktu transfūziju. Šādos gadījumos pēc vēdera atvēršanas malas tiek paceltas ar četriem instrumentiem, ātri izvācas asinis, gatavas izliet no vēdera dobuma. Tad, paplašinot vēderplēves iegriezumu, izņemiet olvadus, pielieciet hemostatiskos skavas un savāc atlikušo asiņu.

Turpiniet operāciju tikai ar anesteziologa atļauju. Izgrieziet cauruli. Viņas dzemdes galus un mesosalipineksu piestiprina ar Catgut ligatūru. Peritonizācija parasti tiek veikta, izmantojot apaļu dzemdes saites. Tad saskaņā ar nepārtrauktu pilnvērtīgu anestēziju, asins un asins recekļu atliekas tiek rūpīgi noņemtas. Vēdera siena ir slāņaini un cieši piestiprināta.

Salingektomijas operācija tiek veikta dažās sievietēs un bez smagas asiņošanas. Šādos gadījumos indikācijas ir nozīmīgas patoloģiskas izmaiņas dzemdes caurulītē grūtniecības traucējumu vai iepriekšējā iekaisuma dēļ. Sievietēm, kurām nav interese saglabāt reproduktīvo funkciju un vecāki par 35 gadiem, tiek izņemta trompete.

Operācijas ar veco tubāla grūtniecību ar organizētu perituburnu vai zamatochnoy hematoma ir diezgan grūti, jo saplūšana ar cilpu cilmes zarnas, omentum, dzemde un tās saites. Smalki tapas rūpīgi atdala ar trupu ceļu, blīvs - asu. No hematomas jāizņem no kapsulas, bet tas jādara ļoti rūpīgi. Labāk ir atstāt daļu kapsulas uz zarnu sienas, nevis radīt viņas ievainojumu. Pēc piedēkļu atbrīvošanas tos rūpīgi jāpārbauda, izmantojot tufēru, uzmanīgi noņemiet no olšūnas virsmas vecos asins recekļus un kapsulas paliekas. Lielākajā daļā gadījumu to var panākt, un darbības apjoms ir ierobežots līdz salpingectomy. Ja olnīcu ir bojāts, tad vai nu noņemiet to vai pilnībā noņemiet piedurknes.

Telpu grūtniecības orgānu aprūpes operācijas var veikt šādos apstākļos:

• apmierinošs pacienta stāvoklis ar kompensētu asins zudumu operācijas laikā;
• pacienta veselības stāvoklis, kas neaizkavē turpmāku grūtniecību un dzemdību;
• minimālas izmaiņas dzemdes caurulē (ideāls stāvoklis - progresējoša grūtniecība);
• sievietes vēlme saglabāt reproduktīvo funkciju;
• augsta ķirurgu kvalifikācija.

Plašākais konservatīvo operāciju klāsts specializētajās iestādēs, kur tiek izmantotas mikroķirurģijas metodes vēža ārpusdzemdes grūtniecības ārstēšanai. Visbiežākās no tām ir: salpingotomija, kas veikta mēģenes ampulāra vai izmikas daļā; Imitācijas departamenta segmentālā rezekcija ar endast-end-anastomozes pielietojumu. Lai veiksmīgi veiktu mikroķirurģiskas iejaukšanās, ir nepieciešams operatīvs mikroskops, speciāls instrumenti, bioloģiski neaktīvs šuvju materiāls (neilona vai deksona pavedieni 6-0 vai 8-0). Ar salpingo-ģeoloģiju griezums tiek veikts uz caurules pretslīdēšanas malas ar adatas elektrodu ar minimālu griešanas strāvu. Augļa olu rūpīgi jānoņem ar pinceti vai elektrisko sūkni. Uzmanīgi nobloķē visus asiņojošos traukus. Izgriezumi ir šūti ar divām plakņu rindām.

Ja augļa olu atrodas ampulāra nodalījumā pilī tuvu, tad nav nepieciešams atvērt cauruli. Augļa olu var izspiest, rūpīgi pārbaudīt augļa dziļumu, asinsvadus sakratīt. Šāda operācija ir iespējama tradicionālajā nespecializētajā slimnīcā, kas ir diezgan pieejami mikroķirurģijas elementi.

Segmenta rezekcija ar end-to-end anastomozi tiek veikta ar istmisko grūtniecību. Abās caurules daļas, kas satur augļa olu, abās pusēs tiek pielietoti mini klipi. Caur mesosalpinx veic nailona ligatūru 6-0, ievietojot adatu zem viena skava un caurpūšot otrajā vietā. Mainīta caurules daļa ir izņemta. Ligatūra ir pievilkta. Asiņošanas trauki kolagē. Cauruļu galus savieno divas šuvju rindas: pirmā rinda - caur muskuļu slāni un serozu, otrā - pelēkas-serozas.

Ja nosacījumi veikšanai mikroķirurģiskā darbību tur, un pacients ir ļoti ieinteresēta saglabāt reproduktīvo funkciju, ir iespējams ierobežot rezekciju modificēto daļu caurules ar nosiešanas Celmu neabsorbējams ligatūras. Mikroķirurģiskā atgūšana olvados anastomozi droši glabāti porcijās izgatavoti pēc 6 mēnešiem, ja pacients, piemēram caurules tikai vai pēc 12 mēnešiem, ja pacients nav grūtniecība, ja uzglabā, bet otrajā bojāta caurule.

Orgānu glābšanas operāciju panākumus lielā mērā nodrošina pasākumi, kuru mērķis ir novērst saķeres procesu. Tie ietver:

1. uzmanīgi noņemiet šķidrās asins un recekļu vēdera dobumu;
2. darbības lauka pastāvīga mitrināšana ar izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumu;
3. pēcoperācijas perioda uzturēšana pret hidro-pūslīšņa fona, kas radusies, ievadot dekstro (poliglucīns) šķīdumu.

Runājot par notiekošo grūtniecības mazo kad diametrs olvados ir ne vairāk kā 4 cm, vai pasliktinājies grūtniecības ar nelielu bojājumu cauruli un mērenu asins zudums, operācijas var veikt apstākļos aizturošiem laparoskopija. Visbiežākais iejaukšanās variants šajos apstākļos ir salpingolotomija. Instruments ir ievietots ar papildu iegriezumu suprapubic reģionā. Izmantojot elektrisko koagulatoru vai oglekļa dioksīda lāzeru, caurules siena tiek sadalīta; olu rūpīgi jānoņem ar elektrisko sūkni vai pinceti; asiņošanas vietas koagulē. Autori, kuriem ir šādu operāciju pieredze, norāda uz vairākām metodoloģijas priekšrocībām: vēdera sienas mazspēja, īslaicīga hospitalizācija, ātra darbspējas atjaunošana, liela auglības saglabāšanas daļa.

Literatūrā pēdējos gados ir bijušas ziņas par neoperatīvu ārstēšanu progresējošas ārpusdzemdes grūtniecības gadījumā ar maziem termiņiem. Īsi metotreksāta vai steroīdu antiprogestroniskās iedarbības preparāti izraisa augļa olšūnas rezorbciju, nesabojājot caurules gļotādu. Šī terapeitiska joma noteikti ir daudzsološa un prasa visaptverošu pētījumu.

Vēdera ekotoksiskās grūtniecības jebkura termina ārstēšana ir tikai ķirurģiska. Ķirurģiskās iejaukšanās būtība ir ļoti plaša un neparedzama. Tas ir atkarīgs no grūtniecības perioda un augļa olšūnas implantācijas vietas. Abortu vēdera grūtniecības sākumposmos pietiek ar nelielu asiņošanas vietas audu izgriešanu un vairāku šuvju uzlikšanu. Šādās situācijās galvenā grūtība nav operācijas tehniskajā īstenošanā, bet gan grūtniecības lokalizācijas noteikšanā. Implantācijas vieta visbiežāk atrodama dzemdes un taisnās zarnas audzes vēderplēvē.

Pie augstas grūtniecības placentas bārkstiņām dziļi iesūcas pamatā audos, tāpēc jums ir, kopā ar placentas noņemt placentas vietni: ražot amputācija vai histerektomija, noņemot piedēkļi resect zarnu amputēja daļu no lielākas omentum utt Bieži veiksmīgai darbībai nepieciešama locītavu .. ķirurgs un ginekologs.

Ārstēšana ar olnīcu grūtniecību, protams, ir ķirurģiska. Ir iespējami dažādi operāciju varianti: no olnīcu rezekcijas līdz piedēkļu noņemšanai. Intervences apjoma izvēle ir atkarīga no olnīcu bojājuma pakāpes.

Salpinga ārstēšana

Apsveriet galveno darbību ārpusdzemdes grūtniecības kamerās. Nosacījumi:

• auglības saglabāšana;
• stabila hemodinamika;
• augļa olu izmērs ir <5 cm;
• augļa olšūnu atrodas ampulāra, infundibulas vai mutes dobuma nodaļā.

Augļa olšūnas ekstrūzija tiek radīta, kad tā ir lokalizēta caurules fimbrial sadaļā. Dzemdes leņķa nodalīšana tiek veikta, kad augļa olšūna ir lokalizēta mēģenes starplaiku.

Indikācijas:

• CGT saturs> 15 000 SV / ml;
• ārpusdzemdes grūtniecība anamnēzē;
• augļa olu izmērs ir lielāks par 5 cm.

Ar citām patoloģiskām izmaiņām citā mēģenē (hidrosalpīns, saktosalpinks) ieteicama divpusēja salpingectomija. Iespēja to iepriekš apspriest ar pacientu un saņemt rakstisku piekrišanu noteiktam ķirurģiskās iejaukšanās apjomam.

Konservatīvās metodes ārpusdzemdes grūtniecības ārstēšanai

Ārpusdzemdes grūtniecības konservatīvās ārstēšanas nosacījumi:

• tubulāru grūtniecības progresēšana;
• augļa olu izmērs nav lielāks par 2-4 cm.

Tiek uzskatīts, ka ārpusdzemdes grūtniecības zāļu terapija ir daudzsološa. Bet šī metode netika plaši izmantota, jo īpaši tāpēc, ka progresējošas vēdera grūtniecības diagnoze bija visai bieži. Mūsdienu praktiskajā ginekoloģijā ķirurģisko ārstēšanas metodi uzskata par prioritāti.

Vairumā gadījumu, lieto pacientiem ar ārpusdzemdes grūtniecību metotreksātu konservatīvs vadība, reti izmanto: kālija hlorīdu, hipertoniskās dekstrozi prostaglandīns narkotikas, mifepristona. Zāles izmanto parenterāli un lokāli (ievadīti olvados caur sānu maksts vault saskaņā ar ultraskaņu, vai laparoscopy katetrizācijas transcervical olvados).

Metotreksāts - grupa antimetabolīts Pretaudzēju līdzeklis, kas inhibē dihidrofolijskābi reduktāzi piedalās atjaunošanas tās tetrahidrofolijskâbes (transporter oglekļa fragmenti, kas nepieciešami sintēzei purīna nukleotīdu un to atvasinājumus). Starp blakusparādības Jāatzīmē, leikopēnija, trombocitopēnija, aplastiskās anēmijas, čūlainais stomatīts, caureja, asiņojoša enterīts, alopēcija, dermatīts, paaugstināts aknu enzīmu, hepatīts, pneimonija. Ar ārpusdzemdes grūtniecību zāles lieto nelielās devās, neradot nopietnas blakusparādības. Ja tiek plānotas vairākas metotreksāta ievades, tiek nozīmēts kalcija folināts. Tas ir pretlīdzeklis metotreksātu, kas samazina blakusparādību risku (deva ir jābūt vienādam ar metotreksāta deva, ievadītās 1 stundas laikā).

[1], [2]

Shēma Nr. 1

Metotreksāts 1 mg / kg dienā / m / dienā, kalcija folināts dienā 0,1 mg / kg / dienā dienā, sākot ar ārstēšanas 2. Dienu. Metotreksāts tiek atcelts, ja CGT β-subvienības saturs serumā tiek samazināts par 15% dienā. Kalcija folinātu injicē pēdējo reizi dienā pēc metotreksāta atcelšanas. Ārstēšanas beigās CGT β-subvienības koncentrāciju nosaka katru nedēļu līdz normalizēšanai. Ja CGT β-subvienība pārtrauc samazināties un palielinās, metotreksātu lieto atkārtoti. Ārstēšanas efektivitāte saskaņā ar šo shēmu ir 96%.

Shēma Nr. 2

Metotreksātu ievada vienreiz 50 mg / m ² devā , kalcija folināts nav parakstīts. Šīs shēmas ārstēšanas efektivitāte ir 96,7%.

Parastās grūtniecības efektivitāte un iespējamība pēc abām shēmām ir aptuveni vienādas. Indikācijas metotreksāta iecelšanai.

• Palielināts HGT β-subvienības saturs asins serumā pēc orgānu saglabāšanas operācijas ar olvadām, ko veic ārpusdzemdes grūtniecības laikā (pastāvīga ārpusdzemdes grūtniecība).
• Stabilizācijas vai palielinot koncentrāciju beta-subvienības HCG serumā 12-24 stundu laikā pēc atsevišķa dilatācijas un curettage vai vakuuma aspirācijas, ja lielums olšūnu dzemdes ir mazāks nekā 3,5 cm.
• Noteikšana maksts ultraskaņas olšūnas diametru ne vairāk kā 3,5 cm dzemdes pie satura beta-subvienības HCG serumā no vairāk nekā 2000 IU / L, ja nav olšūnas vai šķidruma uzkrāšanās dzemdes.

Pacients tiek novērots ambulatorā stāvoklī. Ar spēcīgām ilgstošām sāpēm vēderā tiek noteikts hematokrīts un tiek veikta maksts ultraskaņa, kas ļauj noteikt, vai caurule ir salūzusi. Lai novērtētu augļa olšūnu stāvokli ārstēšanas ar metotreksātu fona apstākļos, ultraskaņa netiek veikta. Novērtēt ultraskaņas rezultātus ar ārpusdzemdes grūtniecību jābūt piesardzīgiem, jo šķidruma uzkrāšanās taisnās zarnas dzemdes dobumā tiek novērota gan attīstītajā, gan pārtrauktā ārpusdzemdes grūtniecības laikā. Ar ātru hematokrīta vai hemodinamisko traucējumu samazināšanos tiek norādīta ķirurģiska ārstēšana. Pēc ārstēšanas ar metotreksātu kontracepciju ieteicams lietot 2 mēnešus.

Tomēr, ņemot vērā metotreksāta blakusparādības, ja nepieciešams, atkārtotu devu lietošanu EB ārstēšanai, vairāki pētnieki ir mēģinājuši uzlabot šo metodi. 1987. Gadā W. Feichtinger un Kemeter atrisināja problēmu, nodrošinot maksimālu efektu ar minimālu metotreksāta devu, izmantojot vietējās injekcijas zāles kontrolētu transvaginālo monitoringu. Pēc iepriekšējas augļa asins pārliešanas zāles injicē augļa olšūna. Viena deva ir no 5 līdz 50 mg, un to nosaka grūtniecības vecums. A. Fujishita et al. Lai uzlabotu metotreksāta terapeitisko efektu, tika izmantota suspensija, ieskaitot ultra šķidrās lipidolu ar fosfatidilholīnu. Pēc autoru domām, suspensijas lietošana samazina pastāvīgas grūtniecības biežumu par 44% salīdzinājumā ar tīra metotreksāta lietošanu.

Tomēr praktiskā pieredze un literatūras dati pārliecina mūs, ka ulterskaņas salpingo-centes ir saistītas ar lielu bojājuma risku mesosalpinx asinsvadu tīklam un olvados. Tāpēc pašlaik ieteicams veikt laparoskopisko salpingosentēzi.

Laparoskopiskās tuboskopijas priekšrocības

• Objektīvs "grūtniecības" dzemdes caurules stāvokļa novērtējums.
• Caurules visaugstākās drošības cauruma punkts.
• Nodrošina hemostāzi, injicējot hemostatiskos līdzekļus mezosalbinās un / vai ierosinātās skicēšanas vietas zonā. Organizatoriskās un terapeitiskās tehnoloģijas, kas ļauj veikt orgānu glābšanas operācijas ar vēdera grūtniecību.
• Agrīna pacienta ārstēšana sieviešu konsultācijas vai klīnikā.
• Diagnostikas pasākumu veikšana (β-CGT, ultraskaņa) un novērošana ne ilgāk kā 2 dienas sieviešu klīnikā un poliklīnikā.
• Laicīga hospitalizācija un laparoskopija ne vēlāk kā 24 stundas pēc hospitalizācijas.
• Diennakts endoskopijas pakalpojums slimnīcā.

[3], [4], [5], [6]

Novērošana

Sievietēm, kurām ir ārpusdzemdes grūtniecība, regulāri jāuzrauga viņu dzīvesvieta. Pacienti ar nerealizētu reproduktīvo funkciju tiek parādīti ar kontroles laparoskopiju, lai noskaidrotu olvadu stāvokli pēc 3 mēnešiem pēc orgānu glābšanas operācijām.

Ekotēkas (ārpusdzemdes) grūtniecības ārstēšanas ilgtermiņa rezultātus nevar uzskatīt par drošiem. 25-50 % gadījumu sievietes paliek neauglīgas, 5-30 % gadījumu sievietes ir atkārtotas vēdera grūtniecības. Šis variants ir atkarīgs no statistikas īpašībām Klīniskās ārpusdzemdes grūtniecību (plodovmestilnscha postošas dabas un pakāpes asins zudums), par summu un mākslas ķirurģiskas ārstēšanas, pilnīgumu un ilgumu rehabilitācijas pēcoperācijas periodā. Vislabvēlīgāko rezultātu nodrošina orgānu saglabāšanas operācijas, kas tiek veiktas ar mikroķirurģiskām metodēm pirms tubulārās grūtniecības pārkāpumiem.

Pēcoperācijas periodā katram pacientam ir paredzēts individuāls ārstēšanas plāns, ieskaitot pasākumu kopumu, kas darbojas trīs virzienos:

1. vispārēju iedarbību uz ķermeni, ieceļot līdzekļus, kas palielina nespecifiskus aizsardzības spēkus, veicina hemopoēzi, uzlabo anabolisko procesu;
2. fizioterapijas kursa vadīšana;
3. veicot hidrotāciju kursu.

Ārstnieciskie preparāti tiek noteikti pēc pēctrauma perioda pirmās dienas, fizioterapijas un hidroturbācijas - no 4.-5. Dienas (tūlīt pēc asiņotas izdalīšanās no dzimumorgāniem). Atkārtotu rehabilitācijas terapijas kursu ieteicams veikt 3, 6, 12 mēnešus pēc operācijas. Visu šo laiku sievietei jāaizsargā no grūtniecības.

Rehabilitācijas pasākumi tiek parādīti slimniekiem. Kurā abas caurules tiek noņemtas, un nav jautājuma par auglības atjaunošanu. Ir zināms, ka šāds sieviešu kontingents bieži vien izraisa neuroendokrīnas izmaiņas, olnīcu disfunkciju un vezovakaru pārmaiņas. Šāds pacients parāda sedatīvus līdzekļus, vitamīnus, regulē fizioterapiju un hormonālos medikamentus.