Apjukums

Apziņas apjukums ir apziņas apmiglošanās veids, kas apvieno atsevišķus tās sindromu elementus, galvenokārt amenciju un delīriju. Akūtas apjukuma neiroloģiskie cēloņi visbiežāk rodas amentīvu traucējumu veidā. Novērojama dezorientācija (daļēja vai pilnīga) vietā un laikā, savā personībā, paaugstināta izklaidība, apjukums un apjukuma efekts. Uzmanība ir grūti fiksēta, uztvere un reakcijas ir lēnas, ir nepietiekama emocionalitāte, amorfas, nestabilas ilūzijas un halucinācijas, fragmentāri maldīgi pārdzīvojumi.

Pacientiem ar akūtiem apjukuma stāvokļiem bieži vien nav iespējams iegūt anamnēzi. Šādā gadījumā jāapsver liels skaits iespējamo diagnožu. Jāatceras arī, ka simptomātiska terapija var mainīt ainu un neļaut noteikt akūtu apjukuma stāvokļu cēloni. Turklāt iespējamie cēloņi ir ātri jāgrupē, lai samazinātu diagnostisko procedūru skaitu. Var izmantot šādu akūtas apjukuma iespējamo cēloņu grupu: toksiski, iekaisīgi, asinsvadu, deģeneratīvu slimību saasināšanās, vielmaiņas, traumatiski, citi.

[ 1 ]

Galvenie apjukuma cēloņi ir:

1. Alkohola abstinences sindroms
2. Narkotiku reibums
3. Encefalīts
4. Cerebrovaskulāras slimības
5. Alcheimera slimība
6. Metabolisma traucējumi
7. Slēpta asiņošana (ieskaitot zarnu traktu)
8. Epileptiski krēslas stāvokļi
9. Posttraumatiskā psihoze
10. Mākslīgā (pēc reanimācijas, pēc vairākām EKT sesijām).

Alkohola abstinences sindroms

Visbiežāk sastopama ir alkohola intoksikācija. Akūts apjukuma stāvoklis, ko izraisa liela alkohola daudzuma lietošana, ir viegli atpazīstams. Pilns alkohola abstinences sindroma ("trīcoša stāvokļa") attēls nerada nopietnas problēmas diagnozes noteikšanai. Šādi pacienti parasti ir nemierīgi un satraukti, dezorientēti laikā un vietā, nesaprot situāciju, kurā viņi atrodas, ja viņiem par to jautā. Tā kā abstinences sindroma sākumam nepieciešams ilgs alkohola lietošanas periods, izmeklējumā var atklāt izstieptu roku alkohola trīci. Attēlu papildina sklēras dzelte un palielinātas aknas palpējot. No laboratorijas pētījumiem nozīmīgākie ir dati, kas liecina par aknu enzīmu darbības traucējumiem.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Narkotiku reibums

Trankvilizatori var izraisīt arī intoksikāciju un līdz ar to apjukumu un dezorientāciju. Šādi pacienti nav nemierīgi vai satraukti, bet gan viņiem ir pazemināts modrības līmenis. Šādos gadījumos noderīgi ir acu simptomi: daudzas zāles izraisa nistagmu un zīlīšu anomālijas.

Acu simptomi intoksikācijas gadījumā

Acu simptomi	Iemesls
Mioze	Morfīna atvasinājumi Rezerpīns Meprobamāts Acetilholīnesterāzes inhibitori
Midriāze	Belladonna alkaloīdi Hlorperfenazīns Imipramīns Botulisms Kokaīns
Nistagms	Barbiturāti Benzodiazepīni Difenīns

Var būt trīce, bet nav sklēras dzeltes, un laboratoriskie atradumi nav ievērojami. Narkotiku intoksikācija parasti ir atpazīstama EEG: frontāli (barbiturāti) vai ģeneralizēti (benzodiazepīni) beta viļņi vai disritmisko viļņu grupas galvenokārt temporālajos apgabalos. Urīna toksikoloģija ir noderīga, taču tests parasti ir pietiekami ilgs, lai būtu noderīgs uzreiz. Ja seruma pretkrampju zāļu līmeni var noteikt ar fermentatīvām metodēm, tas attiecas arī uz barbiturātiem un benzodiazepīniem, visbiežāk lietotajām zālēm. Ir pieejamas arī citas psihotropās zāles, piemēram, litijs.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Encefalīts

Nākamais stāvoklis, kad rodas akūta apjukuma sākšanās, ir encefalīts. Jebkuras drudža slimības klātbūtne pirms encefalīta sākuma nav obligāta. Diemžēl pirmie slimības simptomi - apjukums un EEG izmaiņas - ir diezgan nespecifiski. Neiroloģiskas pazīmes var neparādīties nekavējoties. Hipertermija ne vienmēr ir klātesoša. Pleocitoze cerebrospinālajā šķidrumā vēl nav nosakāma. Tikai olbaltumvielu līmeņa paaugstināšanās palīdz liecināt par encefalīta diagnozi. Seroloģiskie dati būs pieejami ne agrāk kā nedēļas laikā.

Bieži vien encefalīta diagnoze tiek noteikta, izslēdzot citus iespējamos cēloņus. Ir lietderīgi pievērst uzmanību akūtam drudža, galvassāpju un apziņas traucējumu sākumam. Pacienta stāvokļa straujas pasliktināšanās gadījumā ieteicams sākt terapiju pat tad, ja seroloģiska apstiprinājuma vēl nav.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Cerebrovaskulāras slimības

Asinsvadu slimību apakšgrupā ietilpst dažādu etioloģiju stāvokļi, kurus parasti ir viegli diferencēt. Išēmiska insulta gadījumā reti dominē garīgi traucējumi, savukārt intracerebrāla asiņošana var izraisīt apjukumu pirms hemiplēģijas vai smadzeņu stumbra sindroma attīstības. Diagnozi var aizdomas, ja pacients ilgstoši cieš no arteriālas hipertensijas. Tomēr šim apstāklim nevajadzētu būt vienīgajam pamatojumam jostas punkcijas veikšanai. Lokālo un ģeneralizēto izmaiņu pieaugums EEG var apstiprināt diagnozi, taču precīzu diagnozi ļauj noteikt tikai neiroattēlveidošana. Subarahnoidālās asiņošanas sākums ir pēkšņs un parasti izraisa galvassāpes cilvēkiem, kuriem iepriekš nekad nav bijusi apjukuma pieredze. Ar ļoti retiem izņēmumiem ir kakla stīvums. Citas meningeālas pazīmes parādās vēlāk. Bieži tiek atklāti okulomotoriskie un zīlīšu motoriskie simptomi, subfebrilais stāvoklis. Jostas punkcijas laikā cerebrospinālajā šķidrumā tiek konstatētas asinis, kas pēc centrifugēšanas kļūst ksantohroms.

Divpusēju insultu gadījumā aizmugurējās smadzeņu artērijas teritorijā bieži novēro redzes zudumu un apjukumu. Akūtas kortikālas akluma gadījumā var būt anosognozija. Šādi pacienti nereaģē uz redzes stimuliem, dzirdes stimuli piesaista skatienu, taču šī nav ļoti precīza fiksācija. Turklāt pacienti noliedz akluma esamību un, ja viņiem to lūdz, apraksta apkārtni, ķeroties pie konfabulācijām, kas papildina apjukumu. Optokinētiskais nistagms nav sastopams.

Multiinfarkta demence var izraisīt periodiskus apjukuma stāvokļus. Vairāki nelieli (dažreiz lieli) insulti noved pie pakāpeniskas dažādu kognitīvo funkciju, piemēram, atmiņas, runas, uzmanības, pasliktināšanās, kas veido multiinfarkta demenci. Bieži tiek novērotas nakts apjukuma epizodes. Emocionalitāte ir saplacināta, parādās pašapmierinātība, dažreiz attīstās patoloģiski smiekli un raudāšana.

Šādā situācijā sekojošais insults atstāj pacientu apjukuma stāvoklī. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz raksturīgo anamnēzi un neiroloģiskajiem deficītiem, kas atbilst bojājumam vienā vai otrā asinsvadu baseinā. Neiroattēlveidošanas izmeklēšana atklāj iepriekšējo insultu atlikušās sekas.

Praksē ir ļoti svarīgi atšķirt "aterosklerozes" pacientus, kuriem nav multiinfarkta demences anamnēzē, ir diezgan līdzsvaroti, saprātīgi vecāka gadagājuma cilvēki. Tikai pēc, piemēram, operācijas vispārējā anestēzijā viņi var pamosties dziļas apjukuma stāvoklī, kā arī jebkuras akūtas slimības laikā. MRI atklāj pagātnes "kluso" infarktu pazīmes, parasti lakunāras.

Alcheimera slimība

Turpretī Alcheimera slimībai raksturīgs progresējošs neiropsiholoģisks deficīts. Var būt viegli neiroloģiski simptomi (īpaši jauktas demences gadījumā). Sākumā saglabājas emocionālās reakcijas, kā arī pacientu ierastās sociālās prasmes. Akūtas apjukuma rašanās bieži vien ir saistīta ar izmaiņām pacienta dzīvē, piemēram, pārcelšanos, tuvinieka zaudējumu vai hospitalizāciju. Neiroattēlveidošanas dati liecina par globālu smadzeņu tilpuma samazināšanos. Neiropsiholoģiskā pārbaude apstiprina diagnozi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Metabolisma traucējumi

Akūtu apjukumu vielmaiņas traucējumu dēļ ir gandrīz neiespējami diagnosticēt klīniski. Protams, ir labi zināms, ka plandošais tremors jeb asteriksis tiek novērots aknu un nieru patoloģiju un citu vielmaiņas traucējumu gadījumā. Tomēr parasti diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz laboratorijas datiem. Nezināmas etioloģijas akūta apjukuma gadījumā ir nepieciešama vielmaiņas traucējumu skrīnings.

Galveno cēloņu saraksts, kas noteikti nav pilnīgs, ietver: cukura diabētu, Addisona slimību, dehidratāciju, hiperkalciēmiju, hiperinsulinismu, hiper- un hipoparatireozi, porfīriju, respiratoro acidozi un tiamīna deficītu, nieru un aknu mazspēju, hroniskas plaušu slimības utt. Metaboliskās encefalopātijas parasti pavada tendence palēnināt bioelektrisko aktivitāti EEG.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Slēpta asiņošana

Šajā sakarā jāatzīmē, ka slēpta asiņošana, tostarp zarnu asiņošana, var izraisīt cirkulējošo sarkano asinsķermenīšu skaita samazināšanos tik lielā mērā, ka rezultātā rodas globāla smadzeņu hipoksija, kas debitē ar apjukuma stāvokli bez neiropsiholoģiskiem traucējumiem vai nomodā esoša stāvokļa samazināšanās. Raksturīga ir bālums un, īpaši, tahikardija sēdus stāvoklī; zarnu asiņošanas gadījumā - melnas fekālijas. Biežāk slēpta iekšēja asiņošana izraisa ģīboni.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Epileptiski krēslas stāvokļi

Epileptiska rakstura krēslas stāvokļi var rasties ne tikai pacientiem, kuri apzinās savu slimību, bet arī pēc pirmās lēkmes. Tie var sekot pēc lielas lēkmes vai lēkmju sērijas. Šādā gadījumā pacients ir dezorientēts laikā un nevar pareizi novērtēt situāciju. Pacientam var būt maldīgi traucējumi, neskaidra briesmu sajūta, nepareiza pat neitrālu apkārtējo cilvēku kustību interpretācija un agresija.

Nepārtrauktās sarežģītu parciālu krampju sērijās agresivitāte nav raksturīga. Pacienti bieži kustas lēni, veic nepiemērotas darbības un rada daļējas nomoda iespaidu. Diagnozi ievērojami atvieglo, ja ir klātesoši mutes dobuma automātismi, piemēram, košļāšana, rīšana un/vai stereotipiskas roku kustības, kā tas bieži novērojams izolētos parciālos kompleksos krampjos. Galīgā diagnoze tiek balstīta uz pacienta novērošanu un EEG.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Posttraumatiskā psihoze

Posttraumatiskās psihozes stāvoklis bieži netiek diagnosticēts, ja tas rodas, pacientam pamostoties no posttraumatiskā samaņas zuduma ķirurģiskajā nodaļā. Raksturīgās pazīmes ir trauksme, nemiers un iluzora, traucēta vides interpretācija. Pacienti mēdz pamest savu gultu vai pat pamest palātu, neskatoties uz stingriem norādījumiem palikt gultā. Tas bieži tiek uzskatīts par režīma pārkāpumu, un stāvokļa patoloģiskā daba netiek atpazīta.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Mākslīgs apjukuma stāvoklis

Dažreiz pēc reanimācijas vai pēc vairākām elektrokonvulsīvās terapijas sesijām attīstās pārejošs apjukuma stāvoklis ar dezorientāciju un nepiemērotu uzvedību.

[ 42 ]

Diagnostikas testi apjukuma gadījumā

Vispārēja un bioķīmiska asins analīze, urīna analīze, EEG, psihiatra konsultācija, MRI vai KT, EKG, vispārēja un bioķīmiska asins analīze, vielmaiņas traucējumu skrīnings.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]