Antimulleriāna hormona līmeņa novērtēšana policistisku olnīcu sindroma diagnosticēšanā

Policistisko olnīcu sindroms (PCOS) ietver plašu raksturīgo klīnisko un bioķīmisko parametru klāstu. Slimības veidošanās mehānismi joprojām ir vāji izpētīti, taču tās galvenā iezīme ir traucēta folikuloģenēze, kuras laikā dominējošā folikula attīstība nav novērota, kas noved pie olnīcu anovulācijas un cistiskas deģenerācijas. Folikulu augšana no primordiālās stadijas līdz dominējošā folikula ovulācijai joprojām ir vissvarīgākā cilvēka reproduktīvās sistēmas pētījumu daļa.

Folikuloģenēzi var iedalīt trīs periodos. Pirmajā hormonu neatkarīgajā periodā veidojas augošu folikulu kopums, kad pēdējie aug no primordiālās stadijas uz sekundāro stadiju. Fakti, kas nosaka primordiālo folikulu augšanas un diferenciācijas sākumu, vēl nav noskaidroti. Tomēr vairāki autori norāda, ka tas ir noteikts intraovariāls hormonu neatkarīgs faktors, kas saistīts ar starpšūnu kontaktu veidošanos un folikulu uzturēšanu miera stāvoklī. Otrajā folikuloģenēzes periodā folikulu bazālā augšana notiek no sekundārās stadijas līdz lielajai antrālajai stadijai (1-2 mm diametrā). Šī folikulu augšanas stadija var notikt tikai hipofīzes gonadotropīnu, galvenokārt FSH, bazālā līmeņa klātbūtnē, un to sauc par hormonu jutīgo fāzi. Pašlaik ir identificēts faktors, pēc kura var spriest par folikuloģenēzes hormonu jutīgo fāzi. Šis faktors ir anti-Millera hormons (AMH), glikoproteīns, kas pieder pie transformējošo augšanas faktoru saimes p. Tiek uzskatīts, ka sievietēm anti-Müllerian hormonu sintezē preantrālo un mazo antrālo folikulu (mazāk nekā 4 mm) granulāras šūnas, kā arī tas piedalās "miera stāvokļa" primitīvo folikulu pārejā uz aktīvo augšanas fāzi. Turklāt anti-Müllerian hormons kopā ar FSH kontrolē jaunu folikulu atlases procesu, kas atrodas agrīno antrālo folikulu stadijā. Kā zināms, tieša primitīvo folikulu kopas mērīšana nav iespējama, tomēr to skaitu netieši atspoguļo augošo folikulu skaits. Tāpēc faktors, ko galvenokārt izdala augošie folikuli, atspoguļos primitīvā kopas lielumu. Tādējādi anti-Müllerian hormons, ko izdala augošie folikuli un ko var noteikt asins serumā, ir olnīcu funkcionālās aktivitātes marķieris un diagnostisks kritērijs folikulu aparāta saglabāšanai.

Trešo jeb hormonu atkarīgo folikulogenēzes periodu raksturo mazu antrālo folikulu kopas veidošanās un to augšana, atlase, dominējošā folikula nobriešana un pati ovulācija. Ja pirmie divi posmi notiek intraovārisko faktoru ietekmē, ja nav gonadotropīnu, tad pēdējo posmu tieši regulē hipofīze. Hipotalāma-hipofīzes-virsnieru un olnīcu sistēmu disfunkcija var izraisīt folikulogenēzes traucējumus, mazu antrālo folikulu uzkrāšanos, kas būtiski veicina hiperandrogenisma attīstību, anti-Müllerian hormona veidošanos un policistisko olnīcu sindroma veidošanos.

Līdz šim visbiežāk izmantotie parametri olnīcu rezerves stāvokļa novērtēšanai un policistisko olnīcu sindroma diagnosticēšanai ir olnīcu tilpuma aprēķināšana un antrālo folikulu skaita saskaitīšana. Šķiet, ka nav šaubu, ka olnīcu tilpums netieši atspoguļo olnīcu rezervi, jo tas ir atkarīgs no augošo folikulu skaita, ko savukārt nosaka pirmatnējā baseina lielums. Tomēr zinātniekiem ir atšķirīgi viedokļi, uzskatot olnīcu tilpumu par atbilstošu testu policistisko olnīcu sindroma diagnosticēšanai. Un, ja daži autori apgalvo, ka olnīcu tilpumam ir būtiska nozīme policistisko olnīcu sindroma diagnosticēšanā un stimulācijas reakcijas prognozēšanā, citi ir nonākuši pie secinājuma, ka olnīcu tilpuma noteikšana šajā ziņā nav īpaši informatīva. Lielākā daļa pētnieku piekrīt, ka mazo antrālo folikulu skaita saskaitīšana ir precīzāka metode olnīcu hiperandrogenisma diagnosticēšanai.

Olnīcu tilpuma mērīšana un antrālo folikulu skaita aprēķināšana tiek veikta ar olnīcu ultraskaņas izmeklēšanu (US), un tā ir izplatīta metode policistisko olnīcu sindroma diagnosticēšanai. Tomēr 25% auglīgu sieviešu bez hiperandrogenisma klīniskiem simptomiem, kurām ir normāls menstruālais cikls, tiek vizualizēta ultraskaņas aina, kas līdzīga policistisko olnīcu sindromam. Tas ir radījis šaubas par ultraskaņas diagnostikas vērtību un devis pamatu uzskatīt olnīcu tilpuma palielināšanos un izmaiņas to struktūrā tikai par netiešām policistisko olnīcu sindroma pazīmēm. Literatūrā arvien vairāk parādās ziņojumi, ka mūsdienu policistisko olnīcu sindroma diagnostikā anti-Millera hormona satura noteikšana asinīs ir precīzāka un specifiskāka. Tiek pieņemts, ka anti-Millera hormona līmenis nav atkarīgs no hipofīzes gonadotropīniem, menstruālā cikla laikā strauji nemainās un tāpēc atspoguļo procesus, kas notiek pašā olnīcā.

Iesniegtie pretrunīgie dati norāda uz policistisko olnīcu sindroma diagnostikas sarežģītību. Šajā sakarā ārkārtīgi svarīga ir atbilstoša šīs slimības diagnostikas kritēriju novērtēšana.

Pētījuma mērķis bija veikt salīdzinošu anti-Müllerian hormona līmeņa, olnīcu tilpuma un antrālo folikulu skaita analīzi kā policistisko olnīcu sindroma diagnostikas kritērijus.

Valsts iestādes “IPEP” klīnikā kopumā tika izmeklētas 30 pacientes ar policistisko olnīcu sindromu vecumā no 18 līdz 29 gadiem (vidējais vecums 24,4±0,2 gadi). Policistisko olnīcu sindroma diagnoze tika noteikta, pamatojoties uz Eiropas Cilvēka reprodukcijas un embrioloģijas biedrības un Amerikas Reproduktīvās medicīnas biedrības Pasaules konsensa kritērijiem. Policistisko olnīcu sindroma definīciju nosaka hroniskas anovulācijas un olnīcu ģenēzes hiperandrogenisma klātbūtne. Policistisko olnīcu sindroma diagnozes precizēšana un pārbaude tika veikta pēc papildu hormonālās izmeklēšanas un ultraskaņas. Salīdzināšanas grupā bija iekļautas 25 pacientes ar olvadu-peritoneālu neauglību bez ķirurģiskas iejaukšanās olnīcās, kurām iepriekš bija atkārtoti veikti pretiekaisuma terapijas kursi. Izmeklēto pacientu vidējais vecums bija 26,2±0,2 gadi. Kontroles grupā bija iekļautas 30 veselas sievietes vecumā no 24,4±0,2 gadiem ar normālu menstruālo funkciju, kuras pirms grūtniecības plānošanas meklēja skaidrojumu par reproduktīvās sistēmas stāvokli.

Anti-Müllerian hormona līmenis asins serumā tika mērīts menstruālā cikla 2.-3. dienā, izmantojot ELISA metodi, izmantojot komerciālu komplektu no DSL (ASV). Anti-Müllerian hormona indikatoru novērtējums tika veikts saskaņā ar literatūras datiem šādos līmeņos: < 1 ng/ml - zems anti-Müllerian hormona līmenis; no 1 līdz 4 ng/ml - vidējais anti-Müllerian hormona līmenis; virs 4 ng/ml - augsts anti-Müllerian hormona līmenis.

Folikuloģenēzes parametri tika uzraudzīti, izmantojot Aloka prosound SSD-3500SX ierīci (Japāna). Olnīcu tilpums tika aprēķināts, pamatojoties uz trim mērījumiem, izmantojot formulu:

V = 0,5236 x G x P x Dz,

Kur L ir garums, W ir platums, T ir biezums. Atkarībā no olnīcu tilpuma izšķir trīs grupas: olnīcu tilpums ir mazāks par 5 cm3, 5–10 cm3 un lielāks par 10 cm3. Savā darbā izmantojām literatūras datus, saskaņā ar kuriem atkarībā no folikulu skaita izšķir trīs olnīcu grupas: neaktīvas (mazāk par 5 folikuliem), normālas (5–12 folikuli) un policistisko (vairāk par 12 folikuliem).

Ultraskaņas izmeklēšanas diagnostiskais kritērijs policistisko olnīcu sindroma gadījumā ir olnīcu tilpuma palielināšanās par vairāk nekā 9 cm3 un perifēro hipoehoisko struktūru (folikulu) klātbūtne ar diametru 6-10 mm. Vienā griezumā jābūt vismaz 8 neattīstītiem folikuliem, ja nav dominējošā folikula augšanas pazīmju.

Iegūto datu statistiskā apstrāde tika veikta ar variācijas statistikas metodēm, izmantojot standarta statistisko aprēķinu paketi. Vidējo vērtību neatbilstību ticamība tika noteikta ar Stjudenta t-testu. Neatbilstības tika uzskatītas par ticamām, ja p < 0,05. Lai pētītu rādītāju savstarpējo saistību, tika izmantota korelācijas metode, nosakot korelācijas koeficientu (r) un nosakot tā nozīmīgumu ar t-testu ar 95% ticamības līmeni (p < 0,05). Dati ir attēloti kā X±Sx.

Pētījuma rezultāti parādīja, ka kontroles grupā sievietēm bez reproduktīvās sistēmas traucējumiem anti-Müllerian hormona līmenis svārstījās no 2,1 līdz 5 ng/ml un vidēji bija 3,6±0,2 ng/ml. Šis rādītājs tika pieņemts par normu, kas sakrīt ar literatūras datiem. Jāatzīmē, ka 80% sieviešu kontroles grupā šī hormona vērtības atbilda vidējam līmenim, bet 20% - augstam līmenim. Tajā pašā laikā 93,3% sieviešu bija normāls (5-10 cm3) olnīcu tilpums, bet 6,7% - palielināts tilpums. 83,3% sieviešu kontroles grupā antrālo folikulu skaits bija vidējās vērtībās.

Jaunām sievietēm ar olvadu-peritoneālo neauglības faktoru praktiski nebija atšķirības no kontroles grupas sievietēm pēc olnīcu rezerves vidējiem parametriem. Mūsu olnīcu ultraskaņas izmeklēšanas rezultāti parādīja, ka vidējais olnīcu tilpums viņām būtiski neatšķīrās no kontroles grupas (7,6±0,3 un 6,9±0,2 cm3; p>0,05). Tomēr individuālā pētījumā tika atklāta liela pacientu daļa (16%) ar samazinātu (< 5 cm3) olnīcu tilpumu. Normāls olnīcu tilpums (5–10 cm3) pētījuma grupā bija 1,5 reizes retāk sastopams, savukārt palielināts (> 10 cm3) bija trīs reizes biežāks nekā kontroles grupā. Arī vidējais antrālo folikulu skaits abās grupās būtiski neatšķīrās (6,9±0,3 un 6,2±0,2; p>0,05), lai gan pacientu ar zemu folikulu skaitu īpatsvars bija lielāks un ar normālu folikulu skaitu mazāks nekā kontroles grupā. Vidējais anti-Müllerian hormona līmenis neatšķīrās no kontroles grupas. Tomēr 12% no pētītās salīdzināšanas grupas AMH līmenis bija zemāks nekā veselām sievietēm, un 28% tas pārsniedza normālās vērtības. Var pieņemt, ka konstatētās olnīcu rezerves vērtību izmaiņas ir iepriekšējo iekaisuma slimību sekas.

Pārbaudītajām sievietēm ar policistisko olnīcu sindromu bija palielināti visi ņemtie olnīcu rezerves parametri. Anti-Müllerian hormona līmenis bija 3,5 reizes augstāks nekā kontroles un salīdzinājuma grupā un svārstījās no 9,8 ng/ml līdz 14 ng/ml, vidēji sasniedzot 12,6±0,2 ng/ml. Olnīcu tilpums pacientēm ar policistisko olnīcu sindromu bija 13,9±0,3 cm3 un bija ievērojami (p < 0,05) lielāks nekā kontroles un salīdzinājuma grupās (attiecīgi 6,9±0,2 un 7,6±0,3 cm3). Individuālā analīze parādīja, ka 21 (70%) pacientēm ar policistisko olnīcu sindromu olnīcu tilpums bija lielāks par 10 cm3, savukārt pārējām 9 (30%) tas bija mazāks par 10 cm3, bet lielāks par 8 cm3. Antrālo folikulu skaits olnīcā pacientēm ar policistisko olnīcu sindromu bija vidēji 15,9±0,3, kas arī ievērojami pārsniedza citu grupu izmeklēto sieviešu rādītājus. Veiktā korelācijas analīze noteica tiešu korelāciju starp anti-Müllerian hormonu un olnīcu tilpumu (r = 0,53; p < 0,05) un antrālo folikulu skaitu (r = 0,51; p < 0,05).

Tādējādi veiktā olnīcu rezerves parametru novērtējuma rezultāti sniedza neapšaubāmus pierādījumus tam, ka anti-Müllerian hormons, olnīcu tilpums un antrālo folikulu skaits ir diezgan informatīvi testi reproduktīvās sistēmas patoloģiju un jo īpaši policistisko olnīcu sindroma diagnostikā. Iegūtie dati sakrīt ar literatūrā sniegto pētījumu rezultātiem par olnīcu tilpuma un antrālo folikulu skaita noteikšanas nozīmi policistisko olnīcu sindroma diagnostikā. Neskatoties uz to, šādu parametru kvantitatīva noteikšana jāvērtē kritiski, jo ultraskaņa, pēc daudzu pētnieku domām, slikti atspoguļo antrālo folikulu kopumu, turklāt tā prasa ultraskaņas iekārtu uzlabošanu un speciālista pieredzi. Tajā pašā laikā par precīzāko policistisko olnīcu sindroma diagnostikas testu jāuzskata anti-Müllerian hormons, kura līmenis virs 10 ng/ml var tikt uzskatīts par policistisko olnīcu sindroma diagnostikas kritēriju.

Medicīnas zinātņu kandidāte T. L. Arhipkina. Anti-Müllerian hormona līmeņa novērtējums policistisko olnīcu sindroma diagnostikā // Starptautiskais medicīnas žurnāls - Nr. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]