Aknu encefalopātija: patoģenēze

Aknu encefalopātijas patoģenēze nav pilnībā izprotama. Pētījums liecina par vairāku neirotransmitera sistēmu disfunkciju. Ar aknu encefalopātiju tiek novērots sarežģīts traucējumu komplekts, no kuriem neviens nenozīmē izsmeļošu skaidrojumu. Aknu klīrensa vai perifēra metabolisma pārkāpumu rezultātā pacientiem ar cirozi palielinās amonjaka, neirotransmiteru un to prekursoru līmenis, kas ietekmē smadzenēs.

Aknu encefalopātija var rasties ar vairākiem sindromiem. Tādējādi ar fulminantu aknu mazspēju (FPN) encefalopātija tiek kombinēta ar faktiskas hepatektoģijas pazīmēm. Encefalopātija aknu cirozes gadījumā daļēji ir saistīta ar portosistēmu manevrēšanu, svarīgu lomu spēlē aknu šūnu (parenhīmas) nepietiekamība un dažādi provokatīvi faktori. Hroniski neiropsihiatriski traucējumi novēroti pacientiem ar porosistēmas manevrēšanas klātbūtni, un var rasties neatgriezeniskas izmaiņas smadzenēs. Šādos gadījumos aknu šūnu nepietiekamība ir relatīvi maza.

Dažādi aknu encefalopātijas simptomi, iespējams, atspoguļo formu "toksisko" metabolītu un raidītāju skaitu un veidu. Akūta aknu mazspēja bieži notiek kopā ar psihomotorisku uztraukumu un smadzeņu tūsku; Hroniskās encefalopātijas raksturīgo inhibīciju un miegainību var izraisīt astrocītu bojājumi.

Attīstībā aknu encefalopātijas un aknu komu pacientiem ar akūtu slimību un audu bojājumu aknās ir liela loma parenhīmas (aknu) mazspēju (endogēnas aknu encefalopātijas un aknu koma). Pacientiem ar aknu cirozi, izšķiroša nozīme var būt portocavāla manevrēšanas faktors; šunti var būt spontāni, t.i. Attīstās slimības gaitā vai izveidota ķirurģiskas ārstēšanas rezultātā ( porosistītiskā encefalopātija un koma). Dažos gadījumos, kombinācija vērtību nekrozes aknu parenhīmas un portacaval anastomožu (jaukts aknu encefalopātijas, koma).

Galvenie aknu encefalopātijas un komās patogēno faktori:

• Aknu detoksikācijas zudums un toksisko vielu ietekme uz smadzenēm

Aknu detoksikācijas funkcijas pārkāpums ir ārkārtīgi svarīgs aknu encefalopātijas un aknu komās attīstībā. Galvenie toksīni ir amonjaks un merkaptāni.

Parasti dienā zarnās veido aptuveni 4 g absorbēto amonjaku un nokļūst asinīs uz aknām aknās 3,5 aptuveni 80% no amonjaka un neitralizēta un pārvērš ar urīnvielu, no kuriem lielākā daļa tiek izvadīti ar urīnu, un nelielu daudzumu izdalās zarnās. Atlikušais amonjaks, kas nav pārveidots par urīnvielu, tiek pārveidots aknās glutamīnskābē, pēc tam glutamīnā. Pēdējais veikts ar asinīm uz aknām un nierēm, kas hidrolizē ar amonjaku, kas tiek pārvērsti urīnvielas vai izdalīta ar urīnu.

Ja aknu šūnu mazspēja (akūta un subakūtu masīva aknu nekroze), traucēta vielmaiņa amonjaka, summa asinīs palielinās strauji tserebrotoksicheskoe tās ietekme izpaužas. Aknu ciroze amonjaks iekļūst asinsrites ar portacaval anastomožu un tādējādi izslēdz no aknu metabolisma un neitralizēts, portosystemic attīstās aknu encefalopātijas.

Amonjaka cerebrotoksiskās iedarbības mehānisms ir šāds:

• samazina smadzeņu šūnu veidošanos un izmantošanu ar ATP;
• samazina γ-aminosviestskābes - galvenā smadzeņu neirotransmitera saturu;
• palielina y-aminobutirāta koncentrāciju smadzenēs, kurai piemīt neiroinhibitora īpašības;
• uzrāda tiešu amonjaka toksisko ietekmi uz smadzeņu šūnām.

Lielākā intoksikācijas vērtība ar amonjaku ir saistīta ar portocavālo aknu encefalopātiju un komu.

Attīstībā aknu encefalopātijas un aknu komu tas ir arī nozīmīgs uzkrāšanās asinīs citu tserebrotoksicheskih vielām: sēru saturošus aminoskābes (skābes taurīns, cisteīns); metionīna oksidācijas produkti (metionīns sulfons un metionīna sulfoksīds); trīptofāna (indola, indolil) vielmaiņas produkti, kas veidojas resnās zarnas; īsās ķēdes taukskābes (eļļa, valeriska, kaprona), piruvskābes atvasinājumi.

Pastāv uzskats, ka hepatocītu autolīzes laikā (ar endogēnu aknu komu) var veidoties cerebrotoksiskas vielas. Autolītisko aknu cerebrotoksīnu raksturs vēl nav noskaidrots.

• Viltus neurotransmiteru parādīšanās asinīs

Ja tiek novērota aknu mazspēja, palielinās olbaltumvielu katabolisms un palielināta izmantošana kā aminoskābju enerģijas avots ar sazarotu ķēdi - valīns, lejcīns, izoleicīns. Šiem procesiem pievieno ievērojamu aromātisko aminoskābju daudzumu asinīs - fenilalanīnu, tirozīnu, triptofānu, kura metabolisms parasti rodas aknās.

Attiecība Valīna + izoleicīna + leicīna / fenilalanīna + tirozīnu + triptofāna, kas parasti ir 3-3.5, kamēr aknu encefalopātijas tā samazinās asinīs un cerebrospinālajā šķidrumā līdz 1,5 vai mazāk.

Aromātiskās aminoskābes ir nepareizu neirotransmiteru (neirotransmiteru) priekšteči - oktoplazmīns, beta-feniletilamīns, tiramīns. Par viltus neirotransmiteri konkurēt ar normāliem smadzeņu neirotransmiteru - noradrenalīns, dopamīns, epinefrīnu un noved pie inhibējot nervu sistēmas un encefalopātiju. Līdzīgs efekts ir arī triptofāna metabolisma produkts - serotonīns.

• Skābju un bāzes līdzsvara pārkāpumi

Ja endogēna aknu koma izzūd vielmaiņas acidoze, kas saistīta ar piruviskā un pienskābes uzkrāšanos asinīs. Pateicoties acidozei, toksisko vielu iekļūšana smadzeņu šūnās palielinās. Metaboliska acidoze izraisa hiperventilāciju, un nākotnē var attīstīties elpošanas alkaloze, kas veicina amonjaka iekļūšanu smadzenēs.

• Elektrolītu traucējumi

Elektrozīta traucējumi aknu encefalopātijas un aknu komās visbiežāk izpaužas kā hipokaliēmija. Ārpuslīnijas kālija deficīts izraisa kālija izdalīšanos no šūnas, bet ekstrulciālā alkaloze izraisa nātrija un ūdeņraža jonu ieplūdi šūnā - attīstās intracelulārā acidoze. Metaboliskas ārpuscelulu alkalozes apstākļos amonjaks viegli iesūcas smadzeņu šūnās un tam ir toksiska ietekme. Amonjaka uzkrāšanās izraisa hiperventilāciju, jo tā iedarbojas uz elpošanas centru.

• Hipoksēmija un orgānu un audu hipoksija

Pārkāpums visu metabolismu un veidošanās enerģijas veidu noved pie attīstības hipoksiju un hipoksiju orgānos un audos, galvenokārt centrālo nervu sistēmu un veicina attīstību aknu encefalopātijas un koma.

• Glioglicēmija

Ar milzīgu aknu nekrozi tiek traucēta glikozes veidošanās, asinīs cirkulē liels daudzums insulīna (tiek traucēta tā degradācija aknās). Šajā sakarā attīstās hipoglikēmija, kas veicina aknu encefalopātijas un komas attīstību un pēc tam pasliktināšanos. Ar aknu cirozi, ko pavada aknu mazspēja, visbiežāk novēro hiperglikēmiju glikagona un perifērās rezistences pret insulīnu hiperprodukcijas dēļ. Arī piruviskā, pienskābes, citronskābes, a-ketoglutārskābes, kas izraisa toksisku iedarbību, asinīs un CSF uzkrāšanās.

• Izplatītas intravaskulārās koagulācijas sindroms

Izraisot koeficientu DIC aknu slimībām: izvēli tromboplastīns no bojātās aknu, zarnu endotoxemia, antitrombīna III trūkums samazināšanas dēļ tās veidošanos aknās; hiperergiskie asinsvadu bojājumi un mikrocirkulācijas traucējumi.

DIC-sindroms veicina aknu un centrālo nervu sistēmu funkcionālās kapacitātes turpmāku pārtraukšanu.

• Nieru funkcijas traucējumi

In progresēšanu aknu encefalopātijas un aknu koma, loma nieru disfunkcijas intoksikācijas, DIC, samazināts perfūzija nieru garozā.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]