A vitamīna deficīts: simptomi, cēloņi, diagnostika un ārstēšana

A vitamīns nav atsevišķa viela, bet gan taukos šķīstošu retinoīdu grupa, galvenokārt retinols un tā esteri. Organismam tas ir nepieciešams nakts redzei, normālai epitēlija funkcijai, imūnsistēmas aizsardzībai, augšanai, attīstībai un reproduktīvajai funkcijai. Tā loma ir īpaši svarīga tīklenei, konjunktīvai un radzenei. [1]

A vitamīns pārtikā ir atrodams divās galvenajās formās. Pirmais ir gatavais A vitamīns no dzīvnieku izcelsmes produktiem, bet otrais ir provitamīnu karotinoīdi no augu valsts produktiem, galvenokārt beta-karotīns, kas organismam jāpārveido aktīvajā formā. Tas ir svarīgi, jo deficīta risks ir atkarīgs ne tikai no patērētās pārtikas daudzuma, bet arī no tā, cik labi karotinoīdi tiek absorbēti un pārveidoti. [2]

Klīniskajā praksē "A vitamīna deficīts" var attiekties uz diviem cieši saistītiem, bet ne identiskiem stāvokļiem. Pirmais ir ilgstoša zema vitamīna uzņemšana ar uzturu. Otrais ir konstatēts bioķīmisks vai klīnisks deficīts, kas izraisa tipiskus simptomus, galvenokārt traucētu tumsas adaptāciju un acs virsmas bojājumus. Pasaules Veselības organizācija uzsver, ka deficīts var būt klīnisks vai subklīnisks. [3]

A vitamīna unikāla īpašība ir tā, ka tas galvenokārt tiek uzglabāts aknās. Tāpēc deficīts ne vienmēr attīstās ātri. Organisms spēj kādu laiku uzturēt cirkulējošā retinola līmeni, bet, kad aknu rezerves ir izsmeltas, pirmie cieš redze, epitēlija audi un imūnsistēma. [4]

Augstu ienākumu valstīs smags A vitamīna deficīts ir reti sastopams, taču tas joprojām ir izplatīts daudzās valstīs ar zemiem un vidējiem ienākumiem. Pasaules Veselības organizācija lēš, ka tā ir sabiedrības veselības problēma vairāk nekā pusē pasaules valstu, īpaši Āfrikā un Dienvidaustrumāzijā. Visnopietnākās sekas novērojamas maziem bērniem un grūtniecēm resursiem nabadzīgās valstīs. [5]

Ko dara A vitamīns?	Kas notiek, ja rodas trūkums?
Saglabā rodopsīnu tīklenē	Redze pasliktinās krēslā
Atbalsta konjunktīvu un radzeni	Attīstās sausa acs un kseroftalmija
Piedalās epitēlija diferenciācijā	Āda un gļotādas kļūst sausas un neaizsargātas
Atbalsta imūnsistēmas darbību	Infekcijas risks palielinās, īpaši bērniem
Piedalās izaugsmē un attīstībā	Bērniem var rasties augšanas aizture.
Saistīts ar reprodukciju un augļa attīstību	Grūtniecības laikā deficīts ir īpaši nevēlams.

Tabulas avots. [6]

Kāpēc attīstās A vitamīna deficīts un kam tas ir risks?

Visacīmredzamākais iemesls ir ilgstošs, neveselīgs uzturs. Ja uzturā ir maz dzīvnieku izcelsmes produktu, kas bagāti ar retinolu, un maz dārzeņu un augļu, kas satur provitamīnu karotinoīdus, organisms pakāpeniski zaudē spēju uzturēt pietiekamas A vitamīna rezerves. Valstīs ar zemiem ienākumiem tas biežāk ir saistīts ar nabadzību, ierobežotu piekļuvi daudzveidīgam uzturam un tradicionāliem uztura modeļiem. [7]

Taču uzturs vien nav vienīgais iemesls. A vitamīns ir taukos šķīstošs, tāpēc tā deficīts bieži rodas tauku uzsūkšanās traucējumu dēļ. Merck norāda, ka tauku malabsorbcija un aknu slimības ir svarīgi cēloņi. Arī Amerikas Savienoto Valstu Nacionālie veselības institūti cilvēkus ar cistisko fibrozi, iekaisīgu zarnu slimību un celiakiju klasificē kā riska grupas. [8]

Risks palielinās arī tad, ja uztura deficīts tiek kombinēts ar infekcijām. Pasaules Veselības organizācija nepārprotami norāda, ka caureja un masalas saasina problēmu. Tas ir apburtais loks: A vitamīna deficīts palielina uzņēmību pret infekcijām, un infekcijas, savukārt, pasliktina uztura stāvokli un paātrina rezervju izsīkšanu. [9]

Priekšlaicīgi dzimuši zīdaiņi veido atsevišķu grupu. Viņu aknu A vitamīna rezerves sākotnēji ir mazākas nekā pilnlaikā dzimušiem zīdaiņiem, un retinola koncentrācija var saglabāties zema līdz pat vienam dzīves gadam. Tas ir svarīgi ārstiem, jo deficīts šiem bērniem attīstās straujāk un var nopietnāk ietekmēt acis un plaušas. [10]

Augsta riska grupās ietilpst arī grūtnieces un sievietes, kas baro bērnu ar krūti, vidē ar nepietiekamu uzturu, pirmsskolas vecuma bērni endēmiskajos reģionos un indivīdi ar ģenētiski mazāk efektīvu beta-karotīna pārvēršanu A vitamīnā. Pēdējais faktors nav tik rūpīgi pētīts kā uztura un malabsorbcijas problēmas, taču pašreizējie dati liecina, ka ģenētiskā mainība var veicināt individuālo risku. [11]

Iemesls vai riska grupa	Kā tieši rodas trūkums?
Slikts uzturs	Nepietiekama retinola un karotinoīdu uzņemšana
Tauku malabsorbcija	Vitamīns netiek pilnībā absorbēts.
Aknu slimības	Vitamīnu uzkrāšanās un vielmaiņa ir traucēta.
Caureja un masalas	Krājumu samazināšanās paātrinās, un pieprasījums pieaug
Priekšlaicīgas dzemdības	Zems sākuma krājumu daudzums aknās
Cistiskā fibroze	Taukos šķīstošo vitamīnu absorbcijas traucējumi
Krona slimība un čūlainais kolīts	Samazina uzsūkšanos un palielina barības vielu deficīta risku
Celiakija	Absorbcija zarnās ir traucēta
Grūtniecība ar nepietiekamu uzturu	Fizioloģiskā vajadzība pieaug
Karotinoīdu metabolisma ģenētiskās īpašības	Karotinoīdu pārvēršana aktīvos vitamīnos ir samazināta.

Tabulas avots. [12]

Kā izpaužas A vitamīna deficīts?

Agrākais un klasiskākais simptoms ir redzes traucējumi naktī jeb tā sauktā nakts aklums. Tas notiek tāpēc, ka A vitamīns ir nepieciešams rodopsīna, gaismas jutīgas olbaltumvielas tīklenē, veidošanai. Tāpēc cilvēks sākotnēji sāk sliktāk redzēt vājā apgaismojumā un tikai tad parādās nopietnākas acu izmaiņas. [13]

Deficītam progresējot, attīstās kseroftalmijas simptomi — virkne acu bojājumu, ko izraisa A vitamīna deficīts. Pasaules Veselības organizācija to klasificē kā nakts aklumu, Bito plankumus, sausu konjunktīvu, sausu radzeni, čūlainas izmaiņas un keratomalāciju. Šajā posmā vairs nav runa par funkcionālu diskomfortu, bet gan par reāliem neatgriezeniska redzes zuduma draudiem. [14]

A vitamīna deficīts ietekmē ne tikai acis. Merck norāda, ka tiek ietekmēta arī elpceļu, kuņģa-zarnu trakta un urīnceļu āda un gļotādas: attīstās sausums, lobīšanās un ādas folikulu sabiezēšana, savukārt imūnsistēma kopumā ir novājināta. Tas izskaidro, kāpēc bērniem ar smagu deficītu bieži rodas infekcijas un augšanas aizturi. [15]

Bērniem sekas parasti ir smagākas nekā pieaugušajiem. Merck nepārprotami norāda, ka jo jaunāks ir pacients, jo smagākas ir deficīta sekas, un bērniem ir raksturīgs attīstības atpalicības un infekciju pieaugums. Pasaules Veselības organizācija lēš, ka katru gadu 250 000–500 000 bērnu ar A vitamīna deficītu kļūst akli, un aptuveni puse no viņiem mirst 12 mēnešu laikā pēc redzes zaudēšanas. [16]

Ir svarīgi atcerēties, ka izteiktas acu izpausmes ir vēlīna stadija. Pirms tam deficīts var izpausties vājāk: sausa āda, biežas infekcijas, lēna bērnu augšana un slikta panesamība pret masalām un caurejas slimībām. Tāpēc ir svarīgi negaidīt, līdz attīstās smaga kseroftalmija — tas nozīmē, ka problēma ir pārāk tālu progresējusi. [17]

Skatuve	Tipiskākās izpausmes
Agrīnā stadija	Krēslas redzes pasliktināšanās
Smaga acu deficīta	Sausa konjunktīva, Bitota plankumi, sausa radzene
Smaga acu nepietiekamība	Radzenes čūlas, keratomalācija, akluma risks
Ādas un epitēlija izpausmes	Ādas sausums, lobīšanās, folikulu sabiezēšana
Sistēmiskas sekas	Biežas infekcijas, samazināta imunitāte
Bērnības sekas	Augšanas aizkavēšanās, smagas infekcijas, augsta mirstība smagas deficīta gadījumā

Tabulas avots. [18]

Kā diagnoze tiek apstiprināta?

A vitamīna deficīta diagnoze vienmēr sākas ar klīnisku novērtējumu. Ārsts izvērtē bērna uzturu, hronisku caureju, zarnu slimību, cistisko fibrozi, aknu slimību, masalas, priekšlaicīgu dzemdību un sūdzības par sliktu redzi naktī. Ja ir raksturīgas acu pazīmes, īpaši kseroftalmija, diagnoze klīniski kļūst ļoti ticama. [19]

No laboratorijas viedokļa retinolu visbiežāk mēra serumā vai plazmā. Pasaules Veselības organizācija norāda, ka koncentrācija zem 0,70 mikromoliem litrā atbilst subklīniskam deficītam bērniem un pieaugušajiem, savukārt koncentrācija zem 0,35 mikromoliem litrā norāda uz smagu deficītu. Tomēr tas pats avots uzsver svarīgu ierobežojumu: starp šīm galējībām retinola līmenis asinīs ir homeostatiski regulēts un slikti atspoguļo cilvēka faktisko vitamīnu uzņemšanu. [20]

Tāpēc laboratorijas vērtības nevar interpretēt atsevišķi no klīniskā novērtējuma. Pasaules Veselības organizācija uzskata seruma retinola līmeni par īpaši noderīgu problēmas novērtēšanai populācijas līmenī, nevis par perfektu individuālu testu. Iekaisums un infekcijas var arī īslaicīgi pazemināt vērtību un radīt iespaidu par dziļāku deficītu, nekā tas patiesībā pastāv. [21]

Smagu acu simptomu gadījumā oftalmoloģiskā izmeklēšana ir ne mazāk svarīga kā bioķīmiskā. Būtiska ir konjunktīvas un radzenes izmeklēšana, tostarp Bito plankumu, sausuma, čūlaino bojājumu un keratomalācijas pazīmju novērtēšana. Šī izmeklēšana ir nepieciešama arī tāpēc, ka agrīna ārstēšana var apturēt slimības progresēšanu, savukārt progresējošas radzenes izmaiņas var radīt neatgriezeniskas sekas. [22]

Praksē diagnoze bieži tiek noteikta, pamatojoties uz datu kombināciju: tipiskām sūdzībām, riska grupas statusu, raksturīgām oftalmoloģiskajām atradnēm un zema retinola līmeņa apstiprinājumu. Ja ir aizdomas par malabsorbciju vai aknu slimību, tiek meklēts arī pamatcēlonis; pretējā gadījumā ārstēšana nodrošinās tikai īslaicīgu atvieglojumu. [23]

Kas tiek vērtēts?	Ko tas dod ārstam?
Uztura vēsture	Ļauj saprast, vai jūsu uzturā ir pietiekami daudz A vitamīna
Zarnu un aknu slimības	Palīdz atrast sliktas uzsūkšanās vai uzglabāšanas cēloni
Sūdzības par krēslas redzi	Tie norāda uz agrīniem acu traucējumiem.
Acu pārbaude	Ļauj atklāt kseroftalmiju un novērtēt tās smagumu
Seruma retinols	Apstiprina bioķīmisko deficītu
Infekcijas un iekaisuma konteksts	Palīdz nepārvērtēt retinola līmeņa pazemināšanos

Tabulas avots. [24]

Kā tiek ārstēts A vitamīna deficīts?

Ārstēšanas pamatā ir A vitamīna papildināšana un deficīta pamatcēloņa novēršana. Ja problēma ir saistīta tikai ar nepietiekamu uzturu, terapija parasti ir samērā vienkārša. Tomēr, ja ir malabsorbcija, aknu slimība vai smagas acu izpausmes, pieeja kļūst agresīvāka un nepieciešama medicīniska uzraudzība. Merck norāda, ka smagos simptomu vai malabsorbcijas gadījumos var būt nepieciešama parenterāla, nevis perorāla ievadīšana. [25]

Uzturvielu deficīta gadījumā Merck apraksta klasisku shēmu ar A vitamīna palmitātu: 60 000 SV iekšķīgi vienu reizi dienā 2 dienas, pēc tam 4500 SV dienā. Šo shēmu nevar automātiski piemērot visiem, jo devas ir atkarīgas no vecuma, grūtniecības, simptomu smaguma un toksicitātes riska. Tomēr tas skaidri ilustrē principu: ja deficīts tiek apstiprināts, ārstēšana parasti sākas nevis ar "simbolisku" devu, bet gan ar pilnu terapeitisko papildināšanu. [26]

Kseroftalmijas un smagas bērnības nepietiekamības gadījumā tiek izmantotas vecumam specifiskas lielas devas shēmas. Pasaules Veselības organizācija iesaka lietot lielas devas profilaktiskus uztura bagātinātājus bērniem vecumā no 6 līdz 59 mēnešiem endēmiskos apstākļos, ja deficīts rada bažas par sabiedrības veselību. Turklāt Pasaules Veselības organizācija iesaka A vitamīnu kā daļu no masalu ārstēšanas bērniem un to lieto kseroftalmijas un smagas nepietiekama uztura gadījumā. [27]

Vienlaikus jāārstē arī pamatcēlonis. Ja cistiskās fibrozes dēļ cilvēks turpina slikti absorbēt taukus vai nesaņem aizkuņģa dziedzera enzīmus, deficīts atgriezīsies. Nacionālie veselības institūti norāda, ka cistiskās fibrozes aprūpes standarts ietver mūža A vitamīna piedevu lietošanu vecumam atbilstošās devās kopā ar citiem taukos šķīstošiem vitamīniem un enzīmiem. [28]

Ir spēkā ļoti svarīgs drošības brīdinājums. Pieļaujamā augšējā uzņemšanas robeža (UL) iepriekš pagatavotam A vitamīnam ir 3000 mikrogrami retinola ekvivalenta (RE) dienā pieaugušajiem un 2800 mikrogrami pusaudžiem vecumā no 14 līdz 18 gadiem. Šie ierobežojumi attiecas īpaši uz iepriekš pagatavotu A vitamīnu no dzīvnieku izcelsmes un uztura bagātinātājiem, nevis uz karotinoīdiem no dārzeņiem. Šo ierobežojumu pamatā bija aknu bojājumu, teratogēnas iedarbības un citu toksisku seku risks, tāpēc lielu devu pašpārvaldīšana, īpaši grūtniecības laikā, nav droša. [29]

Ārstēšanas pieeja	Kad nepieciešams
Diētas korekcija	Vieglas uztura deficīta gadījumā
A vitamīna terapeitiskās devas, ko lieto iekšķīgi	Apstiprināta deficīta gadījumā bez smagas malabsorbcijas
Parenterāla ievadīšana	Smagu simptomu, vemšanas, malabsorbcijas gadījumā
Neatliekamā palīdzība kseroftalmijas gadījumā	Acu izpausmēm, kas apdraud radzeni
Masalu ārstēšana ar A vitamīnu	Bērniem, saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas ieteikumiem
Pamatcēloņa ārstēšana	Cistiskās fibrozes, zarnu slimību, aknu slimību gadījumā

Tabulas avots. [30]

Kā novērst A vitamīna deficītu

Vislabākā profilakse nav tabletes, kas paredzētas tikai gadījumam, bet gan uzturs, kas regulāri nodrošina gan gatavu A vitamīnu, gan provitamīnu karotinoīdus. Nacionālie veselības institūti (NIH) norāda, ka aknas, zivis, olas un piena produkti satur vislielāko gatavā A vitamīna daudzumu, savukārt augu izcelsmes provitamīna A avoti ir lapu zaļie dārzeņi, oranži un dzelteni dārzeņi, tomātu produkti un augļi. [31]

Profilakse ir īpaši svarīga maziem bērniem un grūtniecēm apgabalos, kur deficīts ir endēmisks. Pasaules Veselības organizācija uzsver, ka šīs grupas cieš no vissmagākajām sekām, un valstīs, kur deficīts ir sabiedrības veselības problēma, bērniem vecumā no 6 līdz 59 mēnešiem tiek izmantotas lielas devas uztura bagātinātāju programmas. Tas nenozīmē, ka šādi režīmi ir nepieciešami visiem bērniem visā pasaulē, taču tas parāda augstās izmaksas, kas rodas, neievērojot deficītu neaizsargātās iedzīvotāju grupās. [32]

Ikdienas profilaksei svarīgs ir ne tikai ēdiens, bet arī biopieejamība. Amerikas Savienoto Valstu Nacionālie veselības institūti norāda, ka organisms no pārtikas parasti absorbē 75–100 % retinola un aptuveni 10–30 % beta-karotīna, un ēdiena gatavošana var palielināt beta-karotīna biopieejamību. Vienkārši sakot, dārzeņi ir veselīgi, taču tie ne vienmēr atbilst dzīvnieku izcelsmes produktiem A vitamīna piegādes paredzamības ziņā. [33]

Ja cilvēkam jau ir cistiskā fibroze, hroniska zarnu slimība, smaga malabsorbcija vai stāvoklis pēc kuņģa-zarnu trakta operācijas, profilakse jāapspriež individuāli. Šādās situācijās vienkārši "ēst vairāk burkānu" var nebūt pietiekami, jo problēma slēpjas ne tikai uzturā, bet arī uzsūkšanās procesā. Dažiem pacientiem nepieciešama pastāvīga medikamentu lietošana un laboratoriskā uzraudzība. [34]

Visbeidzot, profilaksei nevajadzētu pārvērsties nekontrolētā pašārstēšanās procesā. Pārmērīgs iepriekš pagatavota A vitamīna daudzums var būt toksisks, savukārt karotinoīdi no parastajiem pārtikas produktiem parasti nerada šādas briesmas. Tāpēc ir drošāk koncentrēties uz sabalansētu uzturu un pievienot zāļu formas tikai tad, ja tas ir patiešām nepieciešams. [35]

Produkts	Porcija	A vitamīna saturs
Liellopu aknas	85 g	6582 mikrogrami retinola ekvivalenta
Cepts saldais kartupelis	1 gabals	1403 mikrogrami retinola ekvivalenta
Vārīti spināti	1 sekundes glāze	573 mikrogrami retinola ekvivalenta
Ķirbju pīrāgs	1 gabals	488 mikrogrami retinola ekvivalenta
Neapstrādāti burkāni	1 sekundes glāze	459 mikrogrami retinola ekvivalenta
Siļķes	85 g	219 mikrogrami retinola ekvivalenta
Bagātināts piens	1 glāze	149 mikrogrami retinola ekvivalenta
Mango	1 auglis	112 mikrogrami retinola ekvivalenta
Vārīta ola	1 liels	75 mikrogrami retinola ekvivalenta
Vārīti brokoļi	1 sekundes glāze	60 mikrogrami retinola ekvivalenta

Tabulas avots. [36]

Bieži uzdotie jautājumi

Vai A vitamīna deficīts var izraisīt redzes problēmas tikai vakarā?

Jā. Nakts aklums tiek uzskatīts par agrāko un klasiskāko simptomu. Tomēr, ja trūkums netiek laikus atpazīts, vēlāk var attīstīties konjunktīvas sausums, Bito plankumi, radzenes bojājumi un neatgriezenisks aklums. [37]

Vai viena asins analīze ir pietiekama, lai noteiktu precīzu diagnozi?

Ne vienmēr. Pasaules Veselības organizācija norāda, ka retinola līmenis serumā ir labvēlīgs, taču starp galējībām tas ir homeostatiski regulēts un tāpēc ne vienmēr perfekti atspoguļo indivīda stāvokli. Tāpēc rezultāti jāinterpretē saistībā ar simptomiem, acu pazīmēm, kā arī uztura un absorbcijas datiem. [38]

Vai tā ir taisnība, ka burkāni pilnībā atrisina problēmu?

Ne vienmēr. Burkāni satur beta-karotīnu, kas organismam jāpārveido par A vitamīnu. Ja ir smags deficīts, malabsorbcija vai smagi acu simptomi, ar burkāniem vien nepietiek, un ir nepieciešama A vitamīna piedeva. [39]

Kāpēc A vitamīna deficīts ir tik bīstams bērniem?

Jo bērniem tam ir lielāka ietekme uz redzi, imunitāti, augšanu un izdzīvošanu. Merck norāda, ka bērniem ietekme ir smagāka nekā pieaugušajiem, un Pasaules Veselības organizācija saista A vitamīna deficītu ar galveno novēršamo bērnu akluma cēloni un ievērojamu ieguldījumu infekcijas izraisītā mirstībā. [40]

Vai visiem vajadzētu lietot A vitamīna piedevas?

Nē. Lielas devas nav nepieciešamas visiem un var būt toksiskas. Profilaktiskas un terapeitiskas shēmas galvenokārt ir pamatotas riska grupās un reģionos, kur A vitamīna deficīts ir atzīts par sabiedrības veselības problēmu. [41]

Vai pārāk daudz A vitamīna ir bīstams grūtniecības laikā?

Jā. Amerikas Savienoto Valstu Nacionālie veselības institūti norāda, ka iepriekš pagatavota A vitamīna augšējā pieļaujamā koncentrācija daļēji tika noteikta teratogēnas iedarbības dēļ. Tādēļ grūtniecēm nevajadzētu lietot lielas retinola devas bez medicīniskas konsultācijas. [42]

Galvenie ekspertu viedokļi

Alfrēds Zommers, MD, MS, ir epidemioloģijas, starptautiskās veselības un oftalmoloģijas profesors Džona Hopkinsa Sabiedrības veselības skolā. Viņa pētnieciskās intereses ietver A vitamīna deficītu un akluma profilakses stratēģijas. Šīs domāšanas skolas galvenā praktiskā ietekme ir vienkārša: A vitamīna deficīts ir ne tikai oftalmoloģiska problēma, bet arī bērnu izdzīvošanas jautājums, jo tas ir saistīts gan ar aklumu, gan ar infekcijas izraisītu mirstību. [43]

Kīts P. Vests jaunākais, PD, MPH, ir Džordža Greiema starptautiskās veselības profesors Džona Hopkinsa Sabiedrības veselības skolā. Viņa zināšanas un publikācijas koncentrējas uz mikroelementiem, A vitamīnu un mātes un bērna uzturu. Praktiska tēze, kas saskan ar viņa darbu, ir tāda, ka A vitamīna deficīta profilakse ir visefektīvākā, ja tā tiek integrēta mātes un bērna veselības programmās, nevis paliek kā ad hoc, individuāla intervence. [44]

Parula Kristiana, PD, MS, ir Cilvēka uztura programmas direktore un Džona Hopkinsa Sabiedrības veselības skolas profesore. Viņas oficiālajā darba aprakstā ir uzsvērts, ka viņa koncentrējas uz mātes un bērna uztura uzlabošanu un mikroelementu deficīta novēršanu maznodrošinātās valstīs. Tas noved pie svarīga klīniska secinājuma: A vitamīna deficītu nevar aplūkot atsevišķi no vispārējās uztura kvalitātes, grūtniecības, agrīnās bērnības un citu mikroelementu deficīta. [45]

Šerija Tanumihardžo, uztura profesore Viskonsinas-Medisonas Universitātē, ir A vitamīna metabolisma un karotinoīdu biopieejamības eksperte. Viņas oficiālajā profilā A vitamīns ir skaidri norādīts kā viena no galvenajām pārskata tēmām. Šīs pētījumu virziena galvenā tēze ir tāda, ka A vitamīna statusu analīzē nevar vienkāršot līdz vienam skaitlim: aknu krājumi, biopieejamība, karotinoīdu pārveidošana un klīniskais konteksts ir svarīgi, īpaši populācijās ar infekcijas slimību slogu un ierobežotām diētām. [46]