Ēšana saindēšanās ar pārtiku laikā: ko ēst un ko neēst

Saindēšanās ar pārtiku visbiežāk ir akūts gastroenterīts, ko izraisa baktērijas, vīrusi vai to toksīni, kas uzņemti ar piesārņotu pārtiku vai ūdeni. Galvenie simptomi ir labi zināmi: pēkšņa slikta dūša, vemšana, šķidra vēdera izeja, krampjveida sāpes vēderā un dažreiz drudzis un vispārējs nespēks. Vairumā gadījumu tā ir infekcioza kuņģa-zarnu trakta infekcija, kurā galvenais drauds nav tik daudz pašas baktērijas, cik šķidruma un sāļu zudums. [1]

Dehidratācija tiek uzskatīta par galveno riska faktoru smagas slimības gadījumā. Ūdens un elektrolītu zudums vemšanas un caurejas dēļ izraisa samazinātu cirkulējošā asins tilpumu, asinsspiediena pazemināšanos, vājumu un bērniem iespējamu apziņas līmeņa pazemināšanos un krampjus. Pasaules Veselības organizācijas globālie aprēķini uzsver, ka dehidratācija ir galvenais nāves cēlonis akūtu caurejas slimību gadījumā, īpaši maziem bērniem. [2]

Tipiskas saindēšanās ar pārtiku gadījumā ne vienmēr ir nepieciešami specifiski antibakteriāli līdzekļi. Daudzos gadījumos organisms var pats cīnīties ar infekciju, ja tiek uzturēts šķidruma līdzsvars un pakāpeniski atjaunota uztura. Pašreizējās vadlīnijas pieaugušajiem un bērniem vienojas, ka galvenā ārstēšanas metode ir perorāla rehidratācijas šķīduma lietošana un agrīna pārtikas uzņemšanas atsākšana, antibiotikas indicējot tikai noteiktu smagu vai apstiprinātu bakteriālu infekciju gadījumā. [3]

Šajā situācijā uzturam ir vairāki mērķi. Pirmkārt, tas palīdz uzturēt organisma enerģijas vajadzības, vienlaikus cīnoties ar infekciju un atjaunojot zarnu gļotādu. Otrkārt, pareizi izvēlēta diēta samazina iekaisušās gļotādas mehānisko un ķīmisko kairinājumu, samazina vēdera izejas biežumu un apjomu, kā arī palīdz cilvēkam ātrāk atveseļoties un atgriezties normālā aktivitātē. Treškārt, uzturs ietekmē zarnu mikrobiotu un līdz ar to arī imūnreakciju. [4]

Ir svarīgi saprast, ka ilgstoša badošanās nav ieteicama saindēšanās ar pārtiku gadījumā. Kādreiz populārā prakse "gavēt 24 stundas, tikai dzerot" tagad tiek uzskatīta par novecojušu. Lielākā daļa mūsdienu ieteikumu iesaka pēc iespējas ātrāk pēc sākotnējās rehidratācijas atgriezties pie normāla vai gandrīz normāla uztura, koriģējot konsistenci un tauku saturu, vienlaikus saglabājot pietiekamu šķidruma uzņemšanu. [5]

1. tabula. Pārtikas saindēšanās diētas galvenie mērķi

Mērķis	Kas ir domāts
Dehidratācijas novēršana	Nodrošiniet pietiekamu šķidruma un elektrolītu uzņemšanu
Enerģijas atbalsts	Dodiet savam ķermenim kalorijas, lai cīnītos pret infekciju un atveseļotos
Saudzējot gļotādu	Samazina zarnu mehānisko un ķīmisko kairinājumu
Mikrobiotas atjaunošana	Lietojiet pārtikas produktus, kas atbalsta normālu zarnu floru
Slimības ilguma samazināšana	Apvienojiet rehidratāciju un agrīnu barojošu uzturu

[6]

Uztura pamatprincipi saindēšanās ar pārtiku laikā

Pārtikas saindēšanās ārstēšanas galvenais princips ir vispirms atjaunot šķidruma un sāļu līdzsvaru, pēc tam pakāpeniski atjaunot uzturu, izvairoties no nevajadzīgiem ierobežojumiem. Pasaules Veselības organizācija un Slimību kontroles un profilakses centri uzsver, ka perorālai rehidratācijas šķīdumam jābūt pirmās izvēles ārstēšanas līdzeklim vieglas līdz vidēji smagas dehidratācijas gadījumā visu vecumu cilvēkiem. Tas ir īpašs ūdens, glikozes un sāļu maisījums, kas nodrošina optimālu nātrija un ūdens uzsūkšanos zarnās. [7]

Pēc sākotnējās rehidratācijas ieteicams atsākt ēšanu pēc iespējas ātrāk, negaidot, kamēr caureja pilnībā izzūd. Pašreizējās klīniskās vadlīnijas akūtas caurejas ārstēšanai uzsver, ka agrīna uztura uzsākšana samazina svara zuduma risku, paātrina gļotādas atjaunošanos un nepagarina simptomu ilgumu. Tomēr stingras "īpašas" diētas nav nepieciešamas, ja vien nav nopietnu pamatā esošu veselības problēmu. [8]

Kaloriju patēriņš pirmajās dienās parasti dabiski samazinās sliktas veselības un ierobežotas apetītes dēļ. Mērķis nav sasniegt "normālu līmeni par katru cenu", bet gan nodrošināt vismaz minimālu enerģijas un olbaltumvielu uzņemšanu, ko pacients reāli var uzturēt. Lielākajai daļai pieaugušo ir pietiekami koncentrēties uz nelielām porcijām 4–5 reizes dienā, izvairoties no piespiešanas ēst stipras sliktas dūšas laikā un koncentrējoties galvenokārt uz šķidrumiem. [9]

Pārtikas izvēle ir svarīga. Globālie ieteikumi iesaka akūtā fāzē izvairīties no pārmērīgi trekniem, ceptiem un ļoti saldiem ēdieniem, jo tie palielina zarnu kustīgumu un var radīt papildu slodzi zarnām. Priekšroka tiek dota viegli sagremojamiem ogļhidrātiem un olbaltumvielām vienkāršos ēdienos: putra, vārīti rīsi, kartupeļu biezenis, krekeri vai grauzdēta maize, liesa gaļa vai zivis, banāni, cepti āboli un vienkārši fermentēti piena produkti, ja tie ir labi panesami. [10]

Īpaši jāpiemin tradicionālā diēta, kas sastāv no banāniem, rīsiem, ābolu biezeņa un grauzdiņiem un ilgu laiku tika uzskatīta par standartu. Mūsdienu avoti norāda, ka šī diēta ir pieņemama pirmajās stundās pēc stipras sliktas dūšas kā pārejas iespēja, taču tai nevajadzētu būt vienīgajai diētai vairākas dienas. Diēta ar pārāk zemu olbaltumvielu un tauku saturu palēnina atveseļošanos un var izraisīt nepietiekamību, īpaši bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem. [11]

2. tabula. Pārtikas saindēšanās diētas pamatnoteikumi

Princips	Pamatojums
Vispirms rehidratācija, tad pārtika	Bez šķidruma aizvietošanas diēta nenovērš galveno dehidratācijas risku.
Agrīna atgriešanās pie uztura	Paātrina gļotādas atjaunošanos un samazina svara zudumu
Mīksts taukainu un saldu ēdienu ierobežojums	Samazina caurejas un sliktas dūšas risku
Mazas porcijas, bet biežāk	Vieglāk panesams sliktas dūšas un apetītes zuduma gadījumā
Nav pārāk stingru diētu	Novērš olbaltumvielu un enerģijas deficītu, īpaši neaizsargātās grupās

[12]

Uztura un dzeršanas režīms akūtā periodā

Saindēšanās ar pārtiku sākumā, kad dominē vemšana un bieža šķidra vēdera izeja, galvenā uzmanība jāpievērš šķidrumiem. Pasaules Veselības organizācija un Bērnu fonds iesaka perorālu rehidratācijas šķīdumu kā vienkāršu un efektīvu veidu, kā novērst un ārstēt dehidratāciju. Šķīdums satur rūpīgi izvēlētu glikozes un elektrolītu attiecību, lai nodrošinātu maksimālu ūdens uzsūkšanos caur tievās zarnas gļotādu. [13]

Bērniem perorāla rehidratācijas terapija tiek uzskatīta par pirmās izvēles ārstēšanu vieglas vai vidēji smagas dehidratācijas gadījumā. Pediatrijas biedrības iesaka ievadīt nelielu daudzumu šķidruma ik pēc 5–10 minūtēm, īpaši, ja vemšana turpinās. Ir pieņemami rehidratācijas šķīdumi, atšķaidīti augļu dzērieni bez pārmērīga cukura un dažreiz arī īpaši bērnu šķīdumi. Tomēr atsevišķa tīra ūdens bez sāls uzņemšana netiek uzskatīta par pietiekamu bērnam ar caureju. [14]

Pieaugušajiem ar vieglu saindēšanos ar pārtiku papildus rehidratācijas šķīdumiem ir pieņemams ūdens, vāja tēja, buljoni, nesaldināti kompoti un dzidras sulas bez mīkstuma. Ir svarīgi dzert regulāri un maziem malciņiem, izvairoties no ļoti saldiem, gāzētiem un kofeīnu saturošiem dzērieniem, kas var pastiprināt caureju. Valsts veselības dienesta vadlīnijas uzsver, ka pacienta galvenais mērķis mājās ir novērst dehidratāciju, pat ja viņam ir maza apetīte. [15]

Kad vemšana mazinās vai apstājas, varat uzmanīgi sākt ēst vieglus ēdienus. Starptautiskie ieteikumi iesaka neaizkavēt šo procesu: kad slikta dūša mazinās, sāciet ar krekeriem, grauzdētu maizi, banāniem, rīsiem, kartupeļu biezeni un zema tauku satura, nesaldinātu jogurtu. Vislabāk ir ēst nelielas porcijas ik pēc 2–3 stundām, atkarībā no tā, kā jūtaties. Nepiespiediet sevi ēst stipras sliktas dūšas laikā; šķidrums joprojām ir prioritāte. [16]

Ja ir drudzis, smags vājums vai vienlaicīgas slimības, rehidratācijas apjoms un ātrums jāapspriež ar ārstu. Smagas dehidratācijas pazīmes — reta vai vispār neurinēšana, izteikti sausas gļotādas, letarģija, aukstas ekstremitātes un paātrināta sirdsdarbība — prasa tūlītēju medicīnisko palīdzību, tostarp iespējamu intravenozu terapiju, nevis mājas diētu. Šajā situācijā uztura ieteikumi ir sekundāri salīdzinājumā ar intensīvu asins tilpuma atjaunošanu. [17]

3. tabula. Aptuvenā pieeja dzeršanai un ēšanai akūtā periodā

Skatuve	Ko dzert	Kas tur ir?
Bieža vemšana, smaga caureja	Perorāls rehidratācijas šķīdums mazos malciņos, ūdens, vāja tēja	Parasti no cietas pārtikas īslaicīgi atturas, līdz vemšana izzūd.
Vemšana ir reta, slāpes saglabājas	Rehidratācijas šķīdums, ūdens, buljons, dzidri negāzēti dzērieni	Sausiņi, grauzdēta maize, rīsi, kartupeļu biezenis, banāns
Stāvoklis stabilizējas.	Tas pats, kā arī sulas bez mīkstuma un bez lieka cukura, ja panesamība ir laba	Putra, zema tauku satura jogurts, vārīta gaļa vai zivis nelielās porcijās

[18]

Uzturs atveseļošanās periodā pēc saindēšanās ar pārtiku

Kad zarnu kustība samazinās, vemšana apstājas un labsajūta uzlabojas, sākas pakāpeniska uztura paplašināšana. Pētījumu analīze par diētu pēc gastroenterīta liecina, ka stingri ierobežojumi un ilgstošas "bālas" diētas nesniedz nekādas priekšrocības salīdzinājumā ar agrīnu atgriešanos pie gandrīz normāla uztura, ja panesamība ir laba. Galvenais ir veikt pāreju pakāpeniski, nevis pēkšņi. [19]

Šajā posmā ir svarīgi atgriezties pie pilnvērtīga olbaltumvielu uzņemšanas. Organisms ir iztērējis daļu savu rezervju, cīnoties ar infekciju un atjaunojot gļotādas, tāpēc olbaltumvielu pārtika palīdz ātri atjaunot muskuļu masu un imūnreakciju. Ja tie ir labi panesami, ieteicams lietot liesu gaļu un mājputnus, zivis, olas, biezpienu un citus fermentētus piena produktus. Atsauksmēs par akūtu caureju ir norādīts, ka lielākajai daļai cilvēku nav īpaši jāizvairās no piena un piena produktiem, ja vien viņiem nav laktozes nepanesības vai ievērojama simptomu pastiprināšanās. [20]

Kompleksajiem ogļhidrātiem un šķiedrvielām ir galvenā loma zarnu kustīguma un mikrobiotas atjaunošanā. Pakāpeniska atgriešanās pie dārzeņiem, augļiem, pilngraudu produktiem un pākšaugiem palīdz atjaunot normālu zarnu kustību un samazina ilgstoša vājuma risku. Tomēr vislabāk ir ieviest šķiedrvielas pakāpeniski, sākot ar termiski apstrādātiem dārzeņiem un augļiem bez raupjas mizas, lai jutīgiem cilvēkiem izvairītos no vēdera uzpūšanās un pastiprinātām sāpēm. [21]

Ir lietderīgi koncentrēties uz veselīgo tauku avotiem. Augu eļļas, rieksti, sēklas un treknas zivis nodrošina neaizvietojamās taukskābes un taukos šķīstošos vitamīnus, kas atbalsta pretiekaisuma procesus un gļotādas atjaunošanos. Atveseļošanās laikā vislabāk ir ierobežot transtaukskābju un lieko piesātināto tauku uzņemšanu no ātrās ēdināšanas, rūpnieciski ceptiem izstrādājumiem un daudzslāņu krēmīgiem desertiem, kas ir neveselīgi un var pasliktināt lipīdu profilu. [22]

Fermentēti pārtikas produkti — jogurts, kefīrs un daži siera veidi — satur dzīvus mikroorganismus un metabolītus, kas palīdz atjaunot mikrofloras līdzsvaru pēc akūtas infekcijas. Vairākās atsauksmēs uzsvērts, ka probiotikas un fermentēti pārtikas produkti var nedaudz saīsināt caurejas ilgumu un uzlabot pašsajūtu, lai gan efekts ir atkarīgs no konkrētajiem celmiem un devām. Pietiek ar mērenām augstas kvalitātes fermentētu piena produktu porcijām, ja tie ir labi panesami. [23]

4. tabula. Dienas ēdienkartes piemērs atveseļošanās periodā

Maltīte	Parauga ēdieni
Brokastis	Auzu pārslas ar ūdeni vai atšķaidītu pienu, šķēle zema tauku satura siera, vāja tēja
Pusdienas	Banāns vai cepts ābols
Vakariņas	Dārzeņu zupa, vārīta vistas fileja, rīsu vai kartupeļu biezeņa piedeva, vārītu dārzeņu salāti
Pēcpusdienas uzkoda	Jogurts bez pievienota cukura vai biezpiena
Vakariņas	Sautēti dārzeņi, porcija zivju vai mājputnu gaļas, nedaudz griķu vai citu graudaugu
Dienas laikā	Ūdens, zāļu tēja un, ja nepieciešams, perorāls rehidratācijas šķīdums nelielās porcijās

[24]

Īpašas grupas: bērni, vecāka gadagājuma cilvēki, grūtnieces un cilvēki ar hroniskām slimībām

Maziem bērniem saindēšanās ar pārtiku galvenokārt ir bīstama straujās dehidratācijas un nepietiekama uztura attīstības dēļ. Pasaules Veselības organizācijas un nacionālo pediatrijas biedrību vadlīnijas stingri iesaka nepārtraukt barošanu ar krūti caurejas un vemšanas laikā, bet gan barot bērnu biežāk, nepieciešamības gadījumā papildinot to ar perorālu rehidratācijas šķīdumu. Mākslīgie maisījumi parasti netiek atšķaidīti, un pēc sākotnējās rehidratācijas tiek pieliktas pūles, lai pēc iespējas ātrāk atjaunotu normālu barošanas apjomu. [25]

Maziem bērniem papildbarošana arī nedrīkst tikt pārtraukta uz ilgu laiku. Pēc sākotnējās šķidruma papildināšanas fāzes bērnam tiek piedāvāti pazīstami, vecumam atbilstoši ēdieni mīkstākā veidā: pārslas, biezeņi un jaukti dārzeņi un augļi. Pasaules Gastroenteroloģijas organizācijas vadlīnijās norādīts, ka nepārtraukta barošana caurejas laikā veicina labāku uztura stāvokli un ātrāku atveseļošanos nekā ilgstoša badošanās. [26]

Gados vecākiem pieaugušajiem saindēšanās ar pārtiku bieži norit smagāk samazinātas slāpju sajūtas, pamatā esošas sirds un nieru slimības, kā arī polifarmācijas dēļ. Šai grupai ir paaugstināts gan dehidratācijas, gan hronisku slimību pasliktināšanās risks. Ieteikumi par caurejas ārstēšanu gados vecākiem cilvēkiem uzsver nepieciešamību rūpīgāk kontrolēt šķidruma uzņemšanu, ķermeņa svaru, sirdsdarbības ātrumu un asinsspiedienu, kā arī savlaicīgi meklēt medicīnisko palīdzību, ja rodas pasliktināšanās pazīmes. Diēta parasti atbilst tiem pašiem principiem, taču pārtikā var būt vairāk kaloriju un olbaltumvielu, priekšroka dodama mīkstiem ēdieniem. [27]

Grūtniecēm akūtu gastroenterītu sarežģī dehidratācijas un elektrolītu līdzsvara traucējumu risks, kas var ietekmēt placentas asins piegādi. Starptautiskās vadlīnijas iesaka pievērst īpašu uzmanību rehidratācijai, temperatūras kontrolei, laboratoriskai uzraudzībai, ja nepieciešams, un uztura pieejai, kuras pamatā ir tie paši maigas, bet barojošas un sabalansētas diētas principi. Alkohols tiek pilnībā izslēgts, un medikamentu un probiotiku izvēle vienmēr tiek apspriesta ar dzemdību speciālistu. [28]

Pacientiem ar hronisku zarnu, nieru vai sirds slimību vai diabētu jebkura akūta caureja un vemšana prasa rūpīgāku pieeju uzturam. Piemēram, pacientiem ar hronisku nieru slimību šķidruma tilpums, kālija un nātrija uzņemšana jāpielāgo stingri individuāli, savukārt pacientiem ar diabētu ir svarīgi ņemt vērā hipoglikēmijas risku samazinātas ogļhidrātu uzņemšanas un iespējamo zāļu absorbcijas izmaiņu dēļ. Šādās situācijās diēta un rehidratācija jāapspriež ar ārstējošo ārstu. [29]

5. tabula. Uztura uzsvars dažādām grupām

Grupa	Galvenie uztura mērķi	Pieejas iezīmes
Mazi bērni	Dehidratācijas un bada novēršana	Turpiniet barot bērnu ar krūti, agri atgriezieties pie regulāriem papildinošiem ēdieniem
Vecāki bērni	Enerģijas taupīšana un komforts	Perorāls rehidratācijas šķīdums, mīksti, pazīstami ēdieni, izvairieties no saldinātiem gāzētiem dzērieniem
Gados vecāki cilvēki	Novērst dehidratāciju un pamatā esošo slimību pasliktināšanos	Biežāka stāvokļa uzraudzība, mīkstie ēdieni ar augstu kaloriju daudzumu, īpaši maisījumi atbilstoši indikācijām
Grūtnieces	Uzturēt mātes un augļa hidratāciju un uztura stāvokli	Stingra atturēšanās no alkohola, konsultācija ar ārstu par medikamentiem un probiotikām
Pacienti ar hroniskām slimībām	Novērst pamata slimības dekompensāciju	Individuāla šķidruma tilpuma, sāls, ogļhidrātu un zāļu režīmu izvēle

[30]

Biežāk pieļautās kļūdas, mīti un brīdinājuma zīmes

Viena no visbiežāk pieļautajām kļūdām, risinot saindēšanos ar pārtiku, ir ilgstoša brīvprātīga badošanās, "lai izvairītos no kuņģa kairinājuma". Pašreizējie dati liecina, ka ēdiena pārtraukšana uz dienu vai ilgāk nesaīsina simptomu ilgumu, bet gan izraisa svara zudumu, vājumu un aizkavētu atveseļošanos. Galvenās vadlīnijas akūtas caurejas gadījumā iesaka pēc sākotnējās rehidratācijas agri atsākt ēdiena uzņemšanu, nevis vairākas dienas ievērot "nulles" diētu. [31]

Otra izplatīta kļūda ir paļaušanās tikai uz saldinātiem gāzētiem dzērieniem un sulām, nevis rehidratācijas šķīdumiem. Šie dzērieni satur daudz cukura un gandrīz nemaz nesatur sāli, kas faktiski var pastiprināt caureju un neaizpildīt zaudēto nātriju un kāliju. Nacionālās un starptautiskās vadlīnijas stingri iesaka ierobežot saldinātus dzērienus caurejas laikā un lietot īpašus šķīdumus vai vismaz dzērienus un buljonus ar zemu salduma saturu, īpaši bērniem. [32]

Trešais mīts ir tāds, ka jebkuras saindēšanās ar pārtiku gadījumā ir nepieciešamas antibiotikas. Lielākā daļa akūtu caurejas slimību cilvēkiem ar normālu imunitāti ir vīrusu izcelsmes vai izzūd spontāni bez antibakteriālas terapijas nepieciešamības. Automātiska antibiotiku izrakstīšana bez medicīniskas konsultācijas ne tikai nepaātrina atveseļošanos, bet arī palielina blakusparādību un rezistences attīstības risku. Profesionālās biedrības uzsver, ka antibiotikas tiek lietotas selektīvi: smaga bakteriāla gastroenterīta, holēras, dizentērijas un dažu citu situāciju gadījumā. [33]

Bīstama kļūda ir medicīniskās palīdzības aizkavēšana, kad parādās smagas caurejas pazīmes. Brīdinājuma pazīmes ir smagas dehidratācijas pazīmes, asinis izkārnījumos, augsta temperatūra, stipras, izkliedētas sāpes vēderā, atkārtota vemšana, nespēja saglabāt šķidrumu, apjukums un smags vājums. Akūtas caurejas vadlīnijas un nacionālie veselības dienesti iesaka šādos gadījumos steidzami meklēt medicīnisko palīdzību, nevis mēģināt ārstēt tikai ar diētu. [34]

Visbeidzot, profilakses loma bieži tiek novērtēta par zemu. Uztura korekcijas pēc saindēšanās ar pārtiku ir piemērots laiks, lai pārskatītu ēšanas paradumus un pārtikas nekaitīguma praksi. Ieteikumi infekciozas caurejas profilaksei ietver rūpīgu roku mazgāšanu, gaļas un zivju rūpīgu termisku apstrādi, nevārīta ūdens no apšaubāmiem avotiem izvairīšanos un piesardzību ar neapstrādātiem vēžveidīgajiem un nepasterizētiem piena produktiem. Šie pasākumi kopā ar saprātīgu uzturu samazina atkārtotu epizodu risku. [35]

6. tabula. Kad pietiek ar mājas diētu un kad nepieciešams apmeklēt ārstu

Situācija	Jūs varat ārstēties mājās	Jums nekavējoties jāmeklē medicīniskā palīdzība.
Viegla caureja bez drudža, mērena slikta dūša, šķidruma uzņemšana tiek uzturēta.	Perorāls rehidratācijas šķīdums, mīksta diēta, simptomu uzraudzība	Ja simptomi saglabājas ilgāk par dažām dienām vai pasliktinās
Mērena caureja, neregulāra vemšana, vājums, bet izdodas pietiekami izdzert	Rehidratācija, saudzīga diēta un, ja nepieciešams, regulāra konsultācija ar ārstu	Ja vājums pastiprinās, atkārtojas vemšana vai izkārnījumos parādās asinis.
Bērnam ir bieža šķidra vēdera izeja, bet viņš ir aktīvs un dzer	Rehidratācijas šķīdums, turpiniet barošanu, novērojiet	Ja ir dehidratācijas, letarģijas un retas urinēšanas pazīmes.
Gados vecāka gadagājuma cilvēks vai pacients ar hroniskām slimībām, kam ir caureja un vemšana	Īslaicīga ārstēšana mājās ar stingru uzraudzību	Pie mazākās pasliktināšanās pazīmes, spiediena pazemināšanās, apjukums
Ikviens, kam ir stipras sāpes vēderā, paaugstināts drudzis, asinis izkārnījumos, nespēja dzert	Ārstēšana mājās nav indicēta.	Neatliekamā medicīniskā palīdzība, iespējams, hospitalizācija

[36]