Olbaltumvielu un enerģijas trūkums

Olbaltumvielu un enerģijas nepietiekams uzturs jeb olbaltumvielu un kaloriju nepietiekams uzturs ir enerģijas deficīts, ko izraisa hronisks visu makroelementu deficīts. Tas parasti ietver arī daudzu mikroelementu deficītu. Olbaltumvielu un enerģijas nepietiekams uzturs var būt pēkšņs un pilnīgs (bads) vai pakāpenisks. Smaguma pakāpe svārstās no subklīniskām izpausmēm līdz atklātai kaheksijai (ar tūsku, matu izkrišanu un ādas atrofiju), un tiek novērota daudzu orgānu un daudzu sistēmu mazspēja. Diagnoze parasti ietver laboratoriskos izmeklējumus, tostarp seruma albumīna noteikšanu. Ārstēšana ietver šķidruma un elektrolītu deficīta korekciju ar intravenoziem šķidrumiem, kam seko pakāpeniska barības vielu aizvietošana iekšķīgi, ja iespējams.

Attīstītajās valstīs olbaltumvielu un enerģijas nepietiekams uzturs ir bieži sastopams aprūpes iestādēs dzīvojošu vecāka gadagājuma cilvēku vidū (lai gan bieži vien viņi par to nezina) un pacientu vidū ar traucējumiem, kas samazina apetīti vai pasliktina barības vielu gremošanu, uzsūkšanos un metabolismu. Attīstības valstīs olbaltumvielu un enerģijas nepietiekams uzturs ir izplatīts bērniem, kuri neuzņem pietiekami daudz kaloriju vai olbaltumvielu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura klasifikācija un cēloņi

Olbaltumvielu-enerģijas nepietiekams uzturs var būt viegls, vidēji smags vai smags. Stadiju nosaka, nosakot procentuālo starpību starp pacienta faktisko un aprēķināto (ideālo) svaru, kas atbilst viņa augumam, izmantojot starptautiskos standartus (normāls, 90–110%; viegls olbaltumvielu-enerģijas nepietiekams uzturs, 85–90%; vidēji smags, 75–85%; smags, mazāks par 75%).

Olbaltumvielu un enerģijas nepietiekams uzturs var būt primārs vai sekundārs. Primāro olbaltumvielu un enerģijas nepietiekamu uzturu izraisa nepietiekama barības vielu uzņemšana, savukārt sekundāro olbaltumvielu un enerģijas nepietiekamu uzturu izraisa dažādi traucējumi vai medikamenti, kas traucē barības vielu izmantošanu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura simptomi

Mērena olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura simptomi var būt vispārīgi (sistēmiski) vai ietekmēt atsevišķus orgānus un sistēmas. Raksturīga ir apātija un aizkaitināmība. Pacients ir novājināts, samazinās darbspējas. Ir traucētas kognitīvās spējas un dažreiz apziņa. Attīstās īslaicīgs laktozes deficīts un ahlorhidrija. Bieža ir caureja, ko pastiprina zarnu disaharidāžu, īpaši laktāzes, deficīts. Dzimumdziedzeru audi ir atrofiski. PEM var izraisīt amenoreju sievietēm un libido zudumu vīriešiem un sievietēm.

Tauku un muskuļu masas zudums ir kopīga visu PEM formu iezīme. Pieaugušajiem brīvprātīgajiem, kuri gavēja 30–40 dienas, svara zudums bija ievērojams (25% no sākotnējā svara). Ja gavēnis ir ilgāks, svara zudums pieaugušajiem var sasniegt 50% un bērniem, iespējams, pat vairāk.

Kaheksija pieaugušajiem ir visizteiktākā vietās, kur parasti ir redzami tauku nogulumi. Muskuļu apjoms ir samazināts, un kauli ir izteiktāki. Āda kļūst plāna, sausa, neelastīga, bāla un auksta. Mati ir sausi un viegli izkrīt, kļūstot reti. Brūču dzīšana ir traucēta. Gados vecākiem pacientiem palielinās gūžas lūzumu, izgulējumu un trofisko čūlu risks.

Akūta vai hroniska smaga olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura gadījumā samazinās sirds izmērs un sirds izsviede; palēninās pulss; samazinās arteriālais spiediens. Samazinās elpošanas frekvence un vitālā kapacitāte. Pazeminās ķermeņa temperatūra, dažkārt izraisot nāvi. Var attīstīties tūska, anēmija, dzelte un petehijas. Var rasties aknu, nieru vai sirds mazspēja.

Šūnu imunitāte ir novājināta, palielinās uzņēmība pret infekcijām. Bakteriālas infekcijas (piemēram, pneimonija, gastroenterīts, vidusauss iekaisums, uroģenitālā trakta infekcijas, sepse) ir raksturīgas visām olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura formām. Infekcijas izraisa citokīnu ražošanas aktivāciju, kas saasina anoreksiju, kā rezultātā vēl vairāk samazinās muskuļu masa un ievērojami samazinās seruma albumīna līmenis.

Zīdaiņiem marasms izraisa izsalkumu, svara zudumu, augšanas aizkavēšanos, zemādas tauku un muskuļu masas zudumu. Izvirzās ribas un sejas kauli. Vaļīga, plāna, "karājoša" āda karājas krokās.

Kvašiorkoram raksturīga perifēra tūska. Vēders ir izvirzīts, bet nav ascīta. Āda ir sausa, plāna un grumbaina; tā kļūst hiperpigmentēta, saplaisājusi un pēc tam hipopigmentēta, ļengana un atrofiska. Dažādu ķermeņa zonu āda var tikt skarta dažādos laikos. Mati kļūst plāni, brūni vai sirmi. Galvas ādas mati viegli izkrīt, galu galā kļūstot reti, bet skropstu matiņi var pat pārmērīgi augt. Nepietiekama un atbilstoša uztura pārmaiņus rada matiem "svītraina karoga" izskatu. Skartie bērni var būt apātiski, bet kļūst aizkaitināmi, ja viņus kustina.

Pilnīga badošanās ir letāla, ja tā ilgst vairāk nekā 8–12 nedēļas. Tādējādi olbaltumvielu-enerģijas deficīta raksturīgajiem simptomiem nav laika attīstīties.

Primārais olbaltumvielu-enerģijas nepietiekams uzturs

Visā pasaulē primārais olbaltumvielu-enerģijas nepietiekams uzturs galvenokārt rodas bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem, t. i., tiem, kuriem ir ierobežotas iespējas iegūt pārtiku, lai gan visbiežākais iemesls vecumdienās ir depresija. Tā var būt arī badošanās, terapeitiskā badināšanās vai anoreksijas sekas. To var izraisīt arī slikta (cietsirdīga) izturēšanās pret bērniem vai vecāka gadagājuma cilvēkiem.

Bērniem hroniskam primārajam olbaltumvielu-enerģijas nepietiekamam uzturam ir trīs formas: marasms, kvašiorkors un forma, kurai piemīt abu šo formu pazīmes (marasmiskais kvašiorkors). Olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura forma ir atkarīga no neolbaltumvielu un olbaltumvielu enerģijas avotu attiecības uzturā. Bads ir akūta smaga primārā olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura forma.

Marasms (saukts arī par sauso olbaltumvielu-enerģijas nepietiekamo uzturu) izraisa svara zudumu un muskuļu un tauku krājumu izšķērdēšanu. Attīstības valstīs marasms ir visizplatītākā olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura forma bērniem.

Kvašiorkors (saukts arī par mitro, pietūkušo vai tūskaino formu) ir saistīts ar priekšlaicīgu vecāka bērna atšķiršanu no krūts, kas parasti notiek, piedzimstot jaunākam bērnam, "atgrūžot" vecāko bērnu prom no krūts. Tādējādi bērni ar kvašiorkoru parasti ir vecāki nekā tie, kuriem ir marasms. Kvašiorkors var rasties arī akūtas slimības, bieži vien gastroenterīta vai citas infekcijas (iespējams, sekundāras, citokīnu veidošanās dēļ) rezultātā bērniem, kuriem jau ir olbaltumvielu-enerģijas nepietiekams uzturs. Uzturs, kurā ir vairāk olbaltumvielu nekā enerģijas deficīts, var biežāk izraisīt kvašiorkoru nekā marasmu. Retāk sastopams nekā marasms, kvašiorkors parasti ir sastopams noteiktos pasaules reģionos, piemēram, lauku Āfrikā, Karību jūras reģionā un Klusā okeāna salās. Šajos apgabalos pamatprodukti (piemēram, manioka, saldie kartupeļi, zaļie banāni) satur maz olbaltumvielu un daudz ogļhidrātu. Kvašiorkora gadījumā palielinās šūnu membrānu caurlaidība, izraisot intravaskulāra šķidruma un olbaltumvielu transudāciju, kas noved pie perifēras tūskas.

Marasmatiskajam kvašiorkoram raksturīgas gan marasma, gan kvašiorkora pazīmes. Bērniem, kuriem tas ir diagnosticēts, ir tūska un vairāk tauku ķermeņa sastāvā nekā tiem, kuriem ir marasms.

Gavēnis ir pilnīgs barības vielu trūkums. Dažreiz gavēnis ir brīvprātīgs (piemēram, reliģiskās gavēņa vai neirogēnas anoreksijas laikā), bet parasti to izraisa ārēji faktori (piemēram, dabas katastrofas, atrašanās tuksnesī).

Sekundārā olbaltumvielu-enerģijas nepietiekams uzturs

Šis tips parasti rodas traucējumu, kas ietekmē kuņģa-zarnu trakta darbību, kaheksijas traucējumu un stāvokļu, kas palielina vielmaiņas pieprasījumu, rezultātā (piemēram, infekcijas, hipertireoze, Adisona slimība, feohromocitoma, citi endokrīni traucējumi, apdegumi, traumas, operācijas). Kaheksijas traucējumu (piemēram, AIDS, vēža) un nieru mazspējas gadījumā kataboliskie procesi izraisa citokīnu pārpalikuma veidošanos, kas savukārt noved pie nepietiekama uztura. Sirds mazspēja terminālā stadijā var izraisīt sirds kaheksiju, kas ir smaga nepietiekama uztura forma ar īpaši augstu mirstības līmeni. Kaheksijas traucējumi var samazināt apetīti vai pasliktināt barības vielu metabolismu. Traucējumi, kas ietekmē kuņģa-zarnu trakta darbību, var pasliktināt gremošanu (piemēram, aizkuņģa dziedzera mazspēja), absorbciju (piemēram, enterīts, enteropātija) vai barības vielu limfātisko transportu (piemēram, retroperitoneāla fibroze, Milroja slimība).

Patofizioloģija

Sākotnējā vielmaiņas reakcija ir vielmaiņas intensitātes samazināšanās. Lai nodrošinātu enerģiju, organisms vispirms "noārda" taukaudus. Tomēr pēc tam sāk sadalīties arī iekšējie orgāni un muskuļi, un to masa samazinās. Visvairāk svara "zaudē" aknas un zarnas, sirds un nieres atrodas starpposmā, bet nervu sistēma zaudē vismazāk svara.

Olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura diagnoze

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīnisko anamnēzi, kurā nepārprotami tiek konstatēta nepietiekama uztura uzņemšana. Nepietiekamas uztura uzņemšanas cēlonis ir jānosaka, īpaši bērniem. Bērniem un pusaudžiem jāapsver vardarbības un anoreksijas nervozas iespējamība.

Fiziskās apskates rezultāti parasti var apstiprināt diagnozi. Lai noteiktu sekundārā olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura cēloni, ir nepieciešami laboratorijas testi. Plazmas albumīna, kopējā limfocītu skaita, CD4 ⁺ T limfocītu skaita un ādas antigēnu atbildes mērīšana var palīdzēt noteikt olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura smagumu vai apstiprināt diagnozi robežstāvokļos. C reaktīvā proteīna vai šķīstošā interleikīna-2 receptoru līmeņa mērīšana var palīdzēt noteikt nepietiekama uztura cēloni, ja tas ir neskaidrs, un apstiprināt patoloģisku citokīnu veidošanos. Daudzi papildu parametri var atšķirties no normālām vērtībām: piemēram, bieži vien ir samazināts hormonu, vitamīnu, lipīdu, holesterīna, prealbumīna, insulīnam līdzīgā augšanas faktora-1, fibronektīna un retinolu saistošā proteīna līmenis. Urīna kreatinīna un metilhistidīna līmeni var izmantot kā kritērijus muskuļu masas zuduma pakāpes novērtēšanai. Palēninoties olbaltumvielu katabolismam, samazinās arī urīnvielas līmenis urīnā. Šie dati reti tiek ņemti vērā, izvēloties ārstēšanas stratēģiju.

Citi laboratorijas testi var atklāt saistītas novirzes, kurām nepieciešama ārstēšana. Jāizmēra seruma elektrolīti, urīnvielas un kreatinīna līmenis asinīs, atlieku slāpeklis (BUN), glikoze un, iespējams, Ca, Mg, fosfāts un Na. Glikozes un elektrolītu līmenis asinīs (īpaši K, Ca, Mg, fosfāts un dažreiz Na) parasti ir zems. BUN, urīnvielas līmenis asinīs un kreatinīns vairumā gadījumu saglabājas zems, līdz attīstās nieru mazspēja. Var konstatēt metabolisko acidozi. Tiek veikta pilna asins aina; parasti ir normocitāra anēmija (galvenokārt olbaltumvielu deficīta dēļ) vai mikrocitāra anēmija (vienlaicīga dzelzs deficīta dēļ).

Indikatori, ko izmanto, lai novērtētu olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura smagumu

Indikators	Norma	Viegli	Vidējs	Smags
Normāls svars (%)	90–110	85–90	75–85	<75
Ķermeņa masas indekss (ĶMI)	19.–24. lpp.	18.–18.9.	16.–17.9.	<16
Sūkalu olbaltumvielas (g/dl)	3,5–5,0	3.1–3.4	2,4–3,0	<2,4
Seruma transferīns (mg/dl)	220–400	201.–219. lpp.	150–200	< 150
Kopējais limfocītu skaits ( mm3 )	2000–3500	1501.–1999. g.	800–1500	<800
Aizkavēta tipa paaugstinātas jutības indekss	2	2	1	0

Gados vecākiem cilvēkiem ĶMI <21 var palielināt mirstības risku.

Aizkavēta tipa paaugstinātas jutības indekss parāda sacietējuma pakāpi, ko atklāj ādas tests, izmantojot no Candida sp. vai Trichophyton sp. iegūtu parastu antigēnu. Sacietējuma pakāpe ir 0 - < 0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 - > 1,0 cm.

Ja caureja ir stipra un nereaģē uz ārstēšanu, veic arī fekāliju kultūru tārpu olu un parazītu noteikšanai. Dažreiz, lai diagnosticētu latentas infekcijas, veic urīna analīzi, urīna kultūru, asins kultūru, tuberkulīna testu un krūškurvja rentgenu, jo cilvēkiem ar olbaltumvielu-enerģijas nepietiekamu uzturu var būt aizkavēta reakcija uz infekcijām.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura prognoze

Bērniem mirstības rādītāji svārstās no 5 līdz 40 %. Mirstības rādītāji ir zemāki bērniem ar vieglu olbaltumvielu-enerģijas nepietiekamu uzturu un tiem, kuri saņēmuši intensīvo terapiju. Nāve pirmajās ārstēšanas dienās parasti iestājas elektrolītu deficīta, sepses, hipotermijas vai sirds mazspējas dēļ. Apziņas traucējumi, dzelte, petehijas, hiponatriēmija un pastāvīga caureja ir draudīgas prognostiskas pazīmes. Apātijas, tūskas un anoreksijas izzušana ir labvēlīgas pazīmes. Atveseļošanās kvašiorkora gadījumā ir ātrāka nekā marasma gadījumā.

Līdz šim nav pilnībā noskaidrots, pie kā bērniem noved ilgstoša olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura. Dažiem bērniem attīstās hronisks malabsorbcijas sindroms un aizkuņģa dziedzera nepietiekamība. Maziem bērniem var attīstīties mērena garīga atpalicība, kas var saglabāties līdz skolas vecumam. Var novērot pastāvīgus kognitīvos traucējumus atkarībā no olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura ilguma, smaguma pakāpes un vecuma, kurā sākās olbaltumvielu-enerģijas nepietiekams uzturs.

Pieaugušajiem olbaltumvielu-enerģijas nepietiekams uzturs var izraisīt saslimstību un mirstību (piemēram, progresējošs svara zudums palielina mirstību par 10% gados vecākiem cilvēkiem pansionātos). Ja vien neattīstās orgānu vai sistēmu mazspēja, olbaltumvielu-enerģijas nepietiekama uztura ārstēšana gandrīz vienmēr ir veiksmīga. Gados vecākiem pacientiem olbaltumvielu-enerģijas nepietiekams uzturs palielina komplikāciju un mirstības risku operāciju, infekciju vai citu slimību gadījumā.