Pneimonijas īpatnības grūtniecības laikā

Viena no valsts veselības attīstības prioritātēm ir drošas mātes un bērnības nodrošināšana. Šis jautājums ir ārkārtīgi svarīgs, jo ir samazinājies veselīgu, no dzemdību daudzuma sieviešu, populācija, kas palielina perinatālo patoloģiju.

Veidošanās perinatālā patoloģija 99,5% gadījumu, jo apstākļi, kas rodas grūtniecības laikā, dzemdību laikā un jaunajām brīdī bērna piedzimšanas, un tikai 0,5% gadījumu tas notiek pirmajā nedēļā dzīves laikā.

Līdz šim, izrādījās, ka gandrīz visas esošās pirms grūtniecības hroniskas slimības izraisa sistēmiskas izmaiņas hemodinamiku un mikrocirkulāciju veidošanās fetoplacental cirkulāciju, tādējādi attīstot placentofetal mazspēju (FHF). Fetoplacental neveiksme ir klīniskā sindroms, kas ir saistīts ar morfoloģisko un funkcionālo izmaiņu placentu fonā traucējumi valsts mātes ķermeni un parādās augļa hipoksija un traucētu augšanu un attīstību. Visbiežākais fetoplacentāla nepietiekamības cēlonis ir mātes ekstragenitālā patoloģija.

Extragenital patoloģija - liela slimību grupa, vai nosacījumiem, kas ir dažādas pakāpes ietekmi uz māšu un perinatālās mirstības, sarežģījumu sastopamības grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību periodā, perinatālās saslimstības.

Māšu mirstības cēloņu struktūrā Ukrainā 2007. Gadā ekstragēnā patoloģija bija 27,7%; asiņošana - 25,3%; preeklampsija / ekslampsija - 14,4%; embolija ar amnija šķidrumu - 10,9%; plaušu artērijas trombembolija - 12,1%; sepsis - 4,8%; citi iemesli - 4,8%. Kā redzams no sniegtajiem datiem, gandrīz trešdaļa sieviešu mirst no ekstragenitārās patoloģijas.

Starp ekstragenitāro patoloģiju mirstīgo nāves cēloņiem pirmā vieta ir infekcija - 36,3%; tālāk - asinsrites sistēmas slimības - 31,8%, gremošanas orgāni - 13,6%; ļaundabīgi audzēji - 13,6%.

Grūtnieču un grūtnieču mirstība no plaušu slimībām (galvenokārt no pneimonijas) ir trešā (13%) pēc sirds un asinsvadu slimībām (28,5%) un akūta vīrusu hepatīta (18,6%). Starp nāves cēloņiem no infekcijas slimībām vispirms ir pneimonija.

Par extragenital izplatība un dažādas klīniskās vienībām, sarežģī grūtniecību, pieprasīja obligātu iekļaušanu klasiskās ķēdes mijiedarbība "vecmāte - ginekologs - grūtniecība" jaunā līmenī - ar ārstu vai speciālistu. Šī mijiedarbība veicina sniegt mātēm un bērniem, lai jaunā līmenī, izmantojot izvēles ārstēšanas stratēģijas extragenital patoloģija, ņemot vērā fizioloģiskās izmaiņas sievietes organismā, izstrādājot taktiku, optimālo laiku un piegādes metodes maksimālu drošību dzīvi mātes un bērna.

Viena no šādas starpdisciplināras mijiedarbības aktualitātēm ir grūtniecības vadīšana, ņemot vērā elpošanas sistēmas patoloģiju. Situācijā, kad "māte elpo divas reizes", pneimonija ir īpaši bīstami kā visbiežākais akūta elpošanas mazspējas (DV) attīstības iemesls grūtniecības laikā.

Ārstnieciskās pneimonijas izplatība grūtniecēm svārstās no 1,1 līdz 2,7 uz 1000 dzimušajiem, kas nepārsniedz 20-40 gadus vecas sievietes, kas nav grūtnieces. Pneimonijas attīstība uz grūtniecības fona palielina mātes un augļa komplikāciju risku, savukārt mirstības līmenis ir salīdzināms ar vispārējo populāciju.

Situācija mainās, kad runa ir par gripas epidēmijas periodiem A. Lielākās epidēmijas gripas pieredze XX gs. Parādīja, ka lielākā saslimstība un mirstība epidēmijas periodā ir raksturīga grūtniecēm. Klīniskās izpausmes akūtām respiratorām vīrusu infekcijām (ARS) un gripu grūtniecēm neatšķiras no tiem, kas vecuma atbilstības iedzīvotāju grūtniecēm, bet trešajā trimestrī palielina risku hospitalizācijas, pat sievietēm bez riska faktoriem.

Saskaņā ar Kalifornijas Sabiedrības veselības departamenta datiem 2009. Gada aprīlī-augustā (gripas epidēmijas periods "Kalifornija" H1N1) 10% no 1088 hospitalizētiem bija grūtniecības stāvoklī, no kuriem 57% bija trešajā trimestrī.

A gripas attīstība grūtniecības fona laikā vienmēr ir palielinājusi komplikāciju risku, piemēram, priekšlaicīgu dzemdību, akūtu elpošanas distresa sindromu, mātes un mātes mātes un mātes augšanu.

Grūtnieces veido tikai 1-2% no kopējā iedzīvotāju skaita un no 7 līdz 10% H1N1 gripas pandēmijas laikā hospitalizētajiem pacientiem. Saskaņā ar FDA datiem no 2009. Gada 14. Aprīļa līdz 21. Augustam visiem pacientiem ar apstiprinātu gripu H1N15% bija grūtniecība.

Ir svarīgi uzsvērt to, ka grūtniecība kā sievietes ķermeņa fizioloģiskais stāvoklis nav pneimonijas attīstības riska faktors, bet tas ir saistīts ar lielu skaitu slimības komplikāciju. Lai saprastu pneimonijas kursa iezīmes šajā pacientu grupā, sīkāk jāapsver vairākas fizioloģiskas izmaiņas elpošanas sistēmā, gāzu apmaiņas un imunitātes gadījumos.

Elpošanas sistēmas fizioloģiskās īpašības grūtniecības laikā. Izmaiņas elpošanas sistēmā sākas ar pirmo grūtniecības nedēļu. Sakarā ar progesterona sekrēciju, mainās elpošanas apjomi un reizēm arī elpošanas kustību biežums. Līdzīgas parādības var novērot arī sievietēm, kas nav grūtnieces, cikla luteālās fāzē vai progesterona iecelšanā.

Dzemdes grūtniecības dēļ diafragma palielinās par 4 cm, savukārt ceļojums nemainās. Plaušu funkcionālā atlikuma kapacitāte tiek samazināta par 20%. Maksimālā ventilācijas palielinās visā grūtniecības laikā līdz termiņa un dzemdībām pieauga par 20-40%, alveolu ventilācijas palielinās par 50-70%, lai kompensētu elpošanas alkalozes kas attīsta reibumā progesterona.

Gāzes asins sastāvs. Grūtniecības laikā skābekļa patēriņš palielinās par 33%.

Fizioloģiskā hiperventilācija izraisa elpošanas alkalozes veidošanos - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Savukārt Pa O2 jāsaglabā 105 mm Hg. Art. Nelielas izmaiņas mātes asins gāzes sastāvā izraisa būtiskas izmaiņas augļa oksigenācijā. Ķermeņa nepieciešamība pēc skābekļa grūtniecības laikā palielinās par 15-20%, bet rezerves plaušu apjoms samazinās. Tādējādi palielināts skābekļa patēriņš un elpošanas sistēmas kompensācijas spējas samazināšanās ir faktori, kas izraisa smagu DV attīstību. Pārnēsāšanas risks uz plaušu mākslīgo ventilāciju ar pneimonijas attīstību šīs grupas pacientiem palielinās par 10-20%. Smagas hipoksijas attīstība pret pneimoniju ir trešā visbiežāk sastopamā intubācijas indikācija starp visiem dzemdību pacientiem.

Imunitāte. Ņemot vērā grūtniecības ir samazinājums citotoksisko aktivitāti limfocītu, samazinot skaitu, T-palīgs un samazināta aktivitāte NK-slepkavu, kas palielina uzņēmību pret vīrusu un sēnīšu infekcijām. Grūtniecēm ar akūtu un hronisku infekciju perēkļiem ir raksturīga šūnu nomākšana un atbilstošas atbildes trūkums no humora imunitātes puses. Grūtniecība palielina gripas komplikāciju risku par 50%.

Gripas izplatības palielināšanās grūtniecēm ir saistīta ne tikai ar fizioloģiskām un imunoloģiskām izmaiņām mātes organismā, bet arī ar pastāvīgi mainīgo vīrusa antigēnu struktūru.

H1N1 gripas pandēmija parādīja, ka pacienti trešajā grūtniecības trimestrī un sievietes agrīnajā pēcdzemdību periodā ir visvairāk uzņēmīgas pret šo vīrusu. Saskaņā ar Kalifornijas pandēmijas (H1N1) darba grupas datiem, 22% no kopējā pacientu skaita (102 sievietes) bija jāiejaucas intensīvās terapijas nodaļā (ICU) un elpceļu aizsardzībā. Mirstība grūtniecēm pēc 2009. Gada pandēmijas bija 3,3 mātes nāves gadījumi uz 100 000 dzīvu bērnu.

Starp riska faktoriem pneimoniju nav saistīta ar fizioloģiju grūtniecības, svarīgākais ir HIV, cistiskā fibroze, anēmija, steroīdu lietošanu, tostarp par dzemdību indikācijām, astmu (identificēta 16% no hospitalizācijas pneimoniju grūtnieces gripas epidēmija H1N1 California laikā) un trešais grūtniecības trimestris (saskaņā ar dažādiem pētījumiem 50 līdz 80% gadījumu pneimonijas notiek šajā periodā).

Kā sekas elpošanas mazspējas vissmagākā komplikācija pneimoniju ir akūtas augļa distress, augļa nāvi, priekšlaicīgas dzemdības ar mazu dzimšanas svaru (mazāk par 2500 g 36% gadījumu).

Jaundzimušajiem, kuru mātes ar pneimonija gripas H1N1 fona biežāk intrauterīnās pneimoniju, cerebrālas išēmijas, intraventrikulāru asinsizplūdums, garais un veģetatīvais-viscerālo sindroma, pārejošu miokarda disfunkciju. Šīs patoloģijas dēļ radušās komplikācijas rada zīdaiņu mirstības līmeņa pieaugumu; atkarībā no pētījumiem tas ir no 1,9 līdz 12% o.

Šī pētījuma mērķis bija noteikt pazīmes pneimoniju grūtniecības un efektivitāte svari PSI, apmales-65 un Coopland, novērtējot stāvokli grūtniecēm, un izcelt grupu riska faktoru smagu DN, attīstīt algoritms pacientiem ar simptomiem SARS no amata ģimenes ārsta.

Tika izvēlēti 25 gadījumi, kad grūtniecēm tika veikta intensīvā terapija un / vai grūtniecības patoloģija (OST) laikposmam no 2009. Gada oktobra līdz 2011. Gada martam. Pacienti tika iedalīti 2 grupās: tie, kas iziet caur ICU (n = 18), bija pirmā grupa, bet otrā - OPB grupā (n = 7). Grūtnieču vidējais vecums pirmajā grupā bija 29 ± 3,3 gadi, otrajā grupā - 23 ± 6,7 gadi.

Datu analīze parādīja, ka 88% pacientu slimības laikā bija grūtniecības trešajā trimestrī. Tāpat kā pirmajā un otrajā grupā dominēja sievietes ar ekstragenitālo patoloģiju - attiecīgi 67% un 72%. Visi pacienti, kuri tika ārstēti ar ICU, 2009.-2010. Gada gripas epidēmijas laikā tika hospitalizēti tikai 3 virusoloģiski apstiprinātā A tipa H1N1 gripā.

Saskaņā bausli Ukrainas Veselības ministrija no 19.03.2007 numuru 128 "Par apstiprināšanu klīnisko protokolus aprūpes, specialitāte" Pulmonoloģija "" par otsenki smaguma STATUS patsyenta ar pneimoniju un definīciju urovnja padarīt palīdzības medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI un ierobežot-65.

Retrospektīvā novērtēšana Grūtnieču brīdī uzņemšanu ITN vai OPB parādīja, ka saskaņā ar skalu CURB-65 50% hospitalizēto pacientu, kas ITN, bija pakļauti ambulatoro aprūpi, 48,2% - hospitalizācija, un tikai 1,8% atbilst kritērijiem ārstēšanai ICU. CURB-65 otrajai grupai 100% pacientu ieguva 0 punktus, ti, viņi tika pakļauti ambulatorai ārstēšanai.

Līdzīgs attēls tika iegūts, izmantojot PSI skalu. No 18 pacienti uzņemts ITN, 16 ieguva mazāk nekā 70 punktus (I un II risks) - indikāciju pacientu ārstēšanai, pacientu 1 piešķirts III grupā (stacionārā ārstēšanas) un 1 - IV (apstrādā ITN). Visas grūtnieces, kuras tika ārstētas ar OPB, saskaņā ar PSI skalu tika klasificētas kā riska grupa.

Saskaņā bausli Ukrainas Veselības ministrija no 28.12.2002 numuru 503 "Par uzlabošanos ambulatornoi dzemdniecības aprūpi Ukrainā" beremennыe otsenyvalys Mērogs Coopland par definīciju urovnja medytsynskoy padara palīdzību. Visi pacienti tika norādīti uz augstu vai ļoti augstu perinatālās vai mātes patoloģijas attīstības risku grupām. Pirmajā grupā lielākā daļa (62%) grūtnieču bija ļoti augsta riska grupās, otrajā grupā - 42% pacientu.

Grūtnieces, kas iziet caur ICU, tika iedalītas 2 grupās: pacienti, kuru pirmais medicīniskās aprūpes pieteikums sakrīt ar hospitalizācijas laiku ICU (n = 12); Pacienti, kuri ir uzņemti specializētās slimnīcās (FBS, CRH dzemdību nodaļa) (n = 7).

Grūtnieču grupas iezīmes, kuras sākotnēji tika hospitalizētas ICU:

• 84% sieviešu bija vecumā no 30 līdz 40 gadiem;
• Saskaņā ar Coopland skalu 4 pacienti bija augsti un 8 bija ļoti lieli (7 līdz 17 punkti);
• četriem pacientiem ar zemāko grupu punktu skaitu Coopland mērogā (5-6 punkti) reģistrēts pēdējais pieteikums par medicīnisko aprūpi - 3-4 dienu laikā pēc slimības sākuma;
• Koplolā ļoti augsta riska grupā 50% pacientu ICU tiek hospitalizēti 24-48 stundas pēc slimības sākuma, norādot, ka šī grūtnieču grupa ir predispozīta, lai attīstītu akūtu DV;
• ekstragēnā patoloģijas struktūrā visai pacientu grupai, kas sākotnēji tika hospitalizēta ICU, hronisks pielonefrīts, bakteriālas vaginosis, anēmija I-II st.

Galvenais hospitalizācijas indikators ICU bija Sat O2 samazinājums līdz 95%. Venozās asins gāzes sastāva analīze parādīja, ka pat ar Sat O2 90-95% robežās venozo asiņu O2 daļējs spiediens (PvO2) ir ievērojami samazināts. Piemēram, ar Sat O2, kas ir vienāds ar 94%, Pv O2 ir 26 mm Hg. Art. Ar ātrumu 37-42 mm Hg. St, kas norāda uz "latentu hipoksiju", kas saistīta ar hemoglobīna disociācijas līknes iezīmēm.

Skābekli raksturo divi faktori: hemoglobīna piesātinājums ar skābekli un skābekļa spriedze asinīs. Šie parametri ir savstarpēji saistīti attiecībās, ko nosaka pēc hemoglobīna disociācijas līknes formas un stāvokļa (attēls). Liekuma stāvā daļa norāda uz iespēju, ka hemoglobīns piesaista skābekli plaušās, un to atgriežas audos ar nelielām skābekļa daļējā spiediena izmaiņām (PvO2). Līknes plakana daļa norāda uz hemoglobīna afinitātes samazināšanos attiecībā uz skābekli Pv O2 augsto vērtību reģionā.

Vidēji izteiktu hipoksēmiju galvenokārt raksturo PvO2 samazināšanās, bet ar asinīm piesātinājums ar skābekli maz. Tādējādi ar Pv O2 samazināšanos no 90 līdz 70 mm Hg. Art. Piesātinājums samazinās tikai par 2-3%. Tas izskaidro dažu autoru izcelto tā dēvēto "latento" vai "latento" hipoksiju, ja smagos plaušu respirācijas traucējumos nav konstatēta hipoksēmija atkarībā no asins piesātinājuma ar skābekli.

Šie dati liecina, ka vienīgi pulsoksimetrijas izmantošana, lai noteiktu hipoksijas pakāpi, īpaši pacientiem ar ekstraģenitālo patoloģiju, var novest pie stāvokļa grūtniecības stāvokļa pārāk zemas novērtēšanas grūtniecēm. Tāpēc plānā, kurā pārbauda pacientus ar elpošanas patoloģiju grūtniecības kontekstā, kuru piesātinājuma vērtība ir mazāka par 95%, ir jāiekļauj asins gāzes sastāvs.

Tādējādi nopietnas pneimonijas attīstības riska faktori, īpaši gripas epidēmijas laikā, ir: III grūtniecības trimestris; vecums no 30 līdz 40 gadiem; ekstragenitārās patoloģijas klātbūtne, īpaši hroniskas infekcijas anēmija un perēkļi (hronisks pielonefrīts, bakteriālais vaginīts); augsts un ļoti liels risks Coopland mērogā; vēlāk meklē medicīnisko palīdzību, kas noved pie slimības gaitas prognozes pasliktināšanās pat pacientiem bez ekstragenitārās patoloģijas.

Ņemot vērā šos faktus, sievietes ar II un jāveicina III grūtniecības trimestris iegūt gripas shot, kā arī, lai veiktu izmērot pulsu visiem pacientiem ar pneimoniju katrā no aprūpes posmā, kam seko nosakot asins gāzes intensīvās terapijas nodaļā. Ārstēšana pneimonijas grūtniecēm, neatkarīgi no gestācijas vecumu un esamību vai neesamību extragenital patoloģiju prasa dinamisku uzraudzību kā vecmāte-ginekologs un terapeits. Tādēļ optimāla ārstēšanas shēma šai pacientu kategorijai ir stacionāra.

Prof. TA Pertseva, asoc. TV Kireeva, NK Kravčenko. Pneimonijas īpatnības grūtniecības laikā // Starptautiskais medicīnas žurnāls №4 2012

[1], [2], [3]