Virsnieru adenoma

Virsnieru adenoma ir labdabīgs audzējs, kas attīstās virsnieru dziedzeros, pāru orgānos, kas atrodas virs nierēm.

Virsnieru dziedzeri, kas atrodas virs nierēm, ražo hormonus. Tie sastāv gan no medulārajiem, gan garozas audiem. Virsnieru medulārie audi, kas veido aptuveni 15% no virsnieru masas, stresa situācijās reaģē uz cirkulējošo dopamīnu, ražojot un atbrīvojot kateholamīnus kā daļu no simpātiskās reakcijas uz stresu. [1]Virsnieru garozu var iedalīt atsevišķās zonās, kas pazīstamas kā medulārā zona, saišķa zona un retikulārā zona. Katra zona ir atbildīga par noteiktu hormonu ražošanu, proti, attiecīgi mineralokortikoīdus, glikokortikoīdus un androgēnus.

Androgēnu ražojošās adenomas ir ārkārtīgi reti sastopamas un biežāk tiek kombinētas ar virsnieru garozas karcinomu. [2], [3]Pārmērīgu kortizola veidošanos var iedalīt kategorijās atbilstoši saražotā hormona daudzumam un saistītajiem simptomiem. Adenomas, kas ražo kortizolu, kas saistītas ar sistēmiskiem simptomiem, tiek uzskatītas par tipiskām Kušinga sindroma izpausmēm. No otras puses, adenomas, kas ražo kortizolu mazākos daudzumos, bez acīmredzamām hiperkortizolisma pazīmēm, sauc par viegliem autonomiem kortizola sekrēcijas audzējiem (MACS).

Šeit ir sniegta plašāka informācija par cēloņiem, simptomiem, diagnozi, ārstēšanu un prognozi atsevišķi:

Iemesli:

• Virsnieru adenomas cēloņi var būt dažādi, taču precīzie cēloņi bieži vien nav zināmi. Dažos gadījumos virsnieru adenomas var būt saistītas ar ģenētiskām mutācijām vai iedzimtiem faktoriem.
• Ir svarīgi atzīmēt, ka dažos gadījumos virsnieru adenoma var būt funkcionāla, kas nozīmē, ka tā ražo pārmērīgu hormonu daudzumu, izraisot saistītu simptomu un slimību attīstību.

Simptomi:

• Virsnieru adenomas simptomi var būt atkarīgi no tā ražoto hormonu veida un pārmērīga hormonu daudzuma. Piemēram, simptomi var būt paaugstināts asinsspiediens (hipertensija), liekais svars, muskuļu vājums, samazināta kaulu masa (osteoporoze), menstruālā cikla traucējumi sievietēm, palielināts sejas un ķermeņa apmatojums (hirsutisms) un citi.

Diagnoze:

• Virsnieru adenomas diagnoze var ietvert dažādas metodes, piemēram, datortomogrāfijas (CT) skenēšanu, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI) un asins analīzes, lai noteiktu hormonu līmeni.
• Precīza diagnoze nosaka audzēja veidu un tā funkcionālo aktivitāti.

Ārstēšana:

• Virsnieru adenomas ārstēšana var ietvert audzēja ķirurģisku izņemšanu (adenomektomiju), īpaši, ja audzējs ir liels, funkcionāls vai izraisa smagus simptomus. Operāciju var veikt, izmantojot laparoskopiskas metodes, kas parasti nodrošina īsāku atveseļošanās periodu.
• Dažos gadījumos, ja audzējs nefunkcionē un nerada nopietnus draudus, ārsts var nolemt to vienkārši uzraudzīt.

Prognoze:

• Prognoze ir atkarīga no daudziem faktoriem, tostarp audzēja lieluma un veida, simptomu klātbūtnes, operācijas panākumiem un citiem faktoriem. Vairumā gadījumu, ja virsnieru adenoma tiek savlaicīgi atklāta un veiksmīgi noņemta, prognoze parasti ir labvēlīga.
• Tomēr ir svarīgi uzraudzīt savu stāvokli pēc ārstēšanas un regulāri reģistrēties pie ārsta, lai meklētu recidīvus vai citas problēmas.

Epidemioloģija

Pieaugošā datortomogrāfijas (CT) izmantošana ir palielinājusi ziņoto virsnieru adenomas sastopamību. Ziņotā virsnieru incidentalomas izplatība atšķiras atkarībā no izmantotajiem kritērijiem. Pamatojoties uz CT skenēšanu, pētījumi liecina, ka virsnieru incidentalomu izplatība ir robežās no 0,35% līdz 1,9%. Tomēr virkne autopsiju uzrādīja nedaudz augstāku izplatību - 2,3%.[4]

Virsnieru adenomas veido aptuveni 54% līdz 75% virsnieru incidentalomu. [5]Lai gan lielākā daļa pētījumu liecina, ka virsnieru adenomas izplatība sievietēm ir lielāka nekā vīriešiem, [6]ir [7]daži gadījumi, kad dominē vīrieši, īpaši lielā Korejas pētījumā. [8]Vidējais diagnozes vecums ir 57 gadi, un ziņots par gadījumiem, kas aptver plašu vecuma diapazonu no 16 līdz 83 gadiem.

Apmēram 15% gadījumu virsnieru incidentalomām ir hormonu hipersekrēcija. Ziņotā hiperkorticisma izplatība svārstās no 1% līdz 29%, hiperaldosteronisms no 1,5% līdz 3,3% un feohromocitoma no 1,5% līdz 11%.[9]

Cēloņi Virsnieru adenomas

Virsnieru adenomas cēloņi var būt dažādi un var ietvert:

1. Ģenētiskā predispozīcija: noteiktas ģenētiskas mutācijas ir saistītas gan ar hormonāli aktīvām, gan hormonāli neaktīvām virsnieru adenomām. Tomēr precīzi mehānismi, kas ir to patoģenēzes pamatā, joprojām nav skaidri. [10]Daži virsnieru adenomas gadījumi var būt saistīti ar iedzimtu ģenētisku mutāciju klātbūtni vai slimības ģimenes anamnēzi. Piemēram, iedzimti virsnieru hiperplāzijas sindromi, piemēram, Mendelsona sindroms, var palielināt adenomas attīstības risku.[11]

Mutācijas CTNNB1 gēnā, kas sniedz norādījumus par beta-katenīna ražošanu (Wnt/beta-catenin ceļš), ir saistītas ar lielāku, nesekretējošu virsnieru garozas adenomu attīstību.[12]

Mutācijas, kas saistītas ar kortizolu veidojošiem makronodulāriem virsnieru mezgliem, ietver PRKACA (saistīta ar kortizolu veidojošu adenomu), [13]GNAS1 [14](saistīta ar Makkuna-Olbraita sindromu), [15]MENIN (saistīta ar 1. Tipa vairāku endokrīno neoplaziju)., ARMC5 (saistīts ar primāro divpusējo makronodulāro virsnieru hiperplāziju), APC (saistīts ar primāro divpusējo makronodulāro virsnieru hiperplāziju) un FH (saistīts ar primāro divpusējo makronodulāro virsnieru hiperplāziju). [16]Mikronodulāra virsnieru hiperplāzija, kas rada kortizolu, rodas no PRKAR1A (saistīta ar primāro virsnieru pigmenta mezgliņu slimību izmainīta Kārnija kompleksa dēļ), PDE11A (saistīta ar izolētu mikronodulāru virsnieru slimību) un PDE8B (saistīta arī ar izolētu mikronodulāru virsnieru slimību).[17]

Mutācijas, kas saistītas ar aldosteronu ražojošām virsnieru adenomām, ietver KCNJ5, kas veido aptuveni 40% šādu gadījumu. [18]Turklāt ar šo slimību ir saistītas arī mutācijas ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D un CTNNB1.[19]

1. Nejaušas mutācijas: Retos gadījumos virsnieru adenomas var attīstīties nejaušu mutāciju dēļ virsnieru dziedzera šūnās.
2. Paaugstināta hormonu sekrēcija: Palielināta noteiktu hormonu ražošana virsnieru dziedzeros var veicināt adenomas attīstību. Piemēram, virsnieru dziedzeri ražo hormonus, piemēram, kortizolu, aldosteronu un adrenalīnu, un palielināta šo hormonu izdalīšanās var radīt priekšnoteikumus audzēja attīstībai.
3. Nekontrolēta hormonālo zāļu lietošana: ilgstoša un nekontrolēta noteiktu hormonālo zāļu, piemēram, glikokortikosteroīdu, lietošana var palielināt virsnieru adenomas risku.
4. Idiopātiska adenoma: dažos gadījumos adenomas attīstības cēlonis joprojām nav zināms un tiek saukts par "idiopātisku".

Simptomi Virsnieru adenomas

Virsnieru adenomas simptomi var atšķirties atkarībā no tās lieluma, funkcionālās aktivitātes un citiem faktoriem. Šeit ir daži no iespējamiem simptomiem:

1. Hipertensija (augsts asinsspiediens): pārmērīgas hormonu, piemēram, aldosterona vai kateholamīnu, izdalīšanās dēļ virsnieru adenoma var izraisīt augstu asinsspiedienu.
2. Svara pieaugums: daži audzēji var izraisīt lieko šķidruma uzkrāšanos un svara pieaugumu.
3. Ādas hiperpigmentācija: AKTH (adrenokortikotropā hormona) pārmērīgas ražošanas dēļ virsnieru dziedzeros var veidoties ādas pigmentācija, īpaši uz gļotādām un ķermeņa zonām.
4. Glikozes un vielmaiņas traucējumi: pārmērīga hormonu ražošana virsnieru dziedzeros var ietekmēt vielmaiņu un izraisīt glikozes un insulīna rezistenci.
5. Hormonālie traucējumi: simptomi var ietvert hormonu līmeni, piemēram, kortizolu (kortikosteroīdus), kas var izraisīt Icenko-Kušinga sindromu, vai androgēnu (vīriešu dzimuma hormonu) līmeni, kas sievietēm var izraisīt simptomus, kas saistīti ar hiperandrogēniju.
6. Sāpes vēderā vai mugurā: dažos gadījumos virsnieru adenoma var izraisīt diskomfortu vai sāpes vēdera vai muguras rajonā.

Komplikācijas un sekas

Kušinga sindroms, kas rodas no kortizolu ražojošas virsnieru adenomas, ir saistīts ar plašu komplikāciju klāstu, starp kuriem īpaši ir jāatzīmē vielmaiņas un sirds un asinsvadu traucējumi. [20]Blakusparādības galvenokārt ir saistītas ar paaugstinātas insulīna rezistences mehānismu, ko izraisa hiperkorticisms, kā rezultātā palielinās vēdera aptaukošanās. [21]Dažu pēdējo gadu laikā par šīm komplikācijām ziņots arī virsnieru adenomas gadījumā ar MACS. [22], [23]Turklāt kortizola pārprodukcija nomāc hipotalāma-hipofīzes-vairogdziedzera asi un stimulē somatostatīnu, kas samazina T3/T4 hormona līmeni. [24]Tas pats darbības mehānisms ir atbildīgs arī par augšanas hormona ražošanas samazināšanos šiem pacientiem.[25]

Visbiežāk sastopamā komplikācija, kas saistīta ar aldosteronu producējošām adenomām, ir nekontrolēta arteriālā hipertensija. Bez pareizas diagnostikas un ārstēšanas primārais hiperaldosteronisms var izraisīt nātrija un ūdens aizturi nefronu līmenī, izraisot tādas komplikācijas kā šķidruma pārslodze, sirds mazspēja, priekškambaru mirdzēšana un miokarda infarkts.[26]

Retos gadījumos nefunkcionējošas virsnieru adenomas var izraisīt masveida efektus. Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka lielākā daļa bojājumu, kas ir pietiekami lieli, lai izraisītu masveida efektus, parasti ir ļaundabīgi.

Diagnostika Virsnieru adenomas

Virsnieru adenomas diagnostika ietver dažādas metodes un testus, kas palīdz noteikt audzēja klātbūtni, noteikt tā lielumu, raksturu un atrašanās vietu. Šeit ir dažas no galvenajām virsnieru adenomas diagnostikas metodēm:

1. Klīniskā izmeklēšana un anamnēzes apkopošana: ārsts veic pacienta vispārēju izmeklēšanu un uzdod jautājumus par simptomiem, kas var būt saistīti ar virsnieru adenomu, piemēram, hipertensiju (paaugstinātu asinsspiedienu), hiperpigmentāciju (paaugstinātu ādas pigmentāciju), pārmērīgu apmatojumu un citiem.
2. Asins analīzes:
   • Virsnieru hormonu, piemēram, kortizola, aldosterona un dehidroepiandrosterona (DHEA) līmeņa noteikšana.
   • Adrenokortikotropā hormona (AKTH) līmeņa noteikšana asinīs.
3. Imūndiagnostika: 17-hidroksiprogesterona līmeņa mērīšana urīnā un/vai asinīs, kas var būt paaugstināts dažu virsnieru adenomu formu gadījumā.
4. Izglītības metodes:
   • Vēdera un virsnieru dziedzeru datortomogrāfija (CT) un/vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) audzēja attēlveidošanai un audzēja raksturošanai.
   • Vēdera un virsnieru dziedzeru ultraskaņa.
5. Biopsija: dažreiz ir nepieciešama virsnieru adenomas biopsija, lai noteiktu tās raksturu (piemēram, ļaundabīgu vai labdabīgu). Biopsiju var veikt ar punkciju caur ādu vai laparoskopiju.
6. Funkcionālie testi: dažos gadījumos var veikt īpašus testus, piemēram, virsnieru hormonu sekrēcijas testus, lai noteiktu, kā audzējs ietekmē hormonu līmeni organismā.

Virsnieru audzēju novērtējums galvenokārt koncentrējas uz diviem galvenajiem mērķiem: pirmais mērķis ir atšķirt labdabīgas un ļaundabīgas masas, bet otrais mērķis ir noteikt, vai audzēji ir hormonāli aktīvi vai nefunkcionāli.[27]

Kad ir konstatēta virsnieru masa, CT vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) ir vēlamā attēlveidošanas metode virsnieru adenomu novērtēšanai. [28]Virsnieru audzējam, kas lielāks par 4,0 cm, ir augsta jutība pret virsnieru karcinomu. [29]Turklāt virsnieru bojājumi, kas uzrāda mazāk par 10 Hounsfield vienībām (HU) nekontrastiskā CT, liecina par labdabīgu adenomu. [30]Dažām labdabīgām adenomām vērtības var būt virs 10 HU. Šādos gadījumos aizkavēta CT ar kontrastu var palīdzēt atšķirt labdabīgus bojājumus no ļaundabīgiem. [31],[32]

Ir ziņots, ka absolūtā kontrasta izskalošanās vairāk nekā 60% un relatīvā izskalošanās vairāk nekā 40% aizkavētos CT attēlos ir ļoti jutīga un specifiska adenomas pacientu diagnosticēšanai, salīdzinot ar pacientiem ar karcinomām, feohromocitomām vai metastāzēm. [33]Tomēr [34]nesen veikts pētījums parādīja, ka kontrasta izskalošanai ir zemāka jutība un specifiskums, lai precīzi atpazītu labdabīgas adenomas. [35]MRI var izmantot, lai novērtētu virsnieru neoplazmas kā alternatīvu CT. MRI ar ķīmiskās nobīdes attēlveidošanu ir pierādījusi augstu jutību un specifiskumu virsnieru adenomu diagnostikā.

Diferenciālā diagnoze

Virsnieru adenomas diferenciāldiagnoze ietver šī stāvokļa identificēšanu un nošķiršanu no citām iespējamām slimībām vai stāvokļiem, kas var atdarināt virsnieru adenomas simptomus. Ir svarīgi ņemt vērā, ka virsnieru adenomas var būt funkcionālas (saražo pārmērīgu hormonu daudzumu) un nefunkcionālas (neražo pārmērīgu hormonu daudzumu), kas arī ietekmē diferenciāldiagnozes procesu. Šeit ir dažas no iespējamām diagnozēm un testiem, ko var iekļaut virsnieru adenomas diferenciāldiagnozē:

1. Glikokortikosteroīdi: augsts kortizola līmenis var būt saistīts ar virsnieru adenomu vai Icenko-Kušinga sindromu. Diferenciāldiagnozei var veikt salīdzinājumu ar citiem paaugstināta kortizola līmeņa cēloņiem, piemēram, Adisona sindromu (virsnieru garozas bojājumu), endogēnu depresiju, steroīdu medikamentiem utt.
2. Aldosterons: paaugstināts aldosterona līmenis var būt saistīts ar virsnieru adenomu vai primāro hiperaldosteronismu (Kona sindromu). Diferenciāldiagnozei var veikt renīna un aldosterona līmeni asinīs un specializētus testus.
3. Adrenalīns un noradrenalīns: Feohromocitoma, virsnieru audzējs, kas rada pārmērīgu adrenalīna un noradrenalīna daudzumu, var atdarināt adenomu. Diferenciāldiagnozei var izmantot metanefrīna un kateholamīna profilus urīnā vai asinīs.
4. Neiroendokrīnie audzēji: daži neiroendokrīnie audzēji var būt lokalizēti tuvējos audos un var atdarināt virsnieru adenomas simptomus. Lai noteiktu un lokalizētu audzējus, var izmantot tādus pētījumus kā datortomogrāfija (CT) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI).
5. Metastāzes: Retos gadījumos virsnieru adenoma var būt citu orgānu vēža metastāžu rezultāts. Izmeklējumi, piemēram, biopsija vai pozitronu emisijas tomogrāfija (PET-CT), var palīdzēt noteikt audzēja izcelsmi.

Prognoze

Ilgtermiņa prognoze pacientiem ar virsnieru adenomu parasti ir labvēlīga. Nefunkcionējošām virsnieru adenomām bieži nav nepieciešama ārstēšana. Virsnieru virsnieru adenomām bez pārmērīgas hormonu ražošanas ir risks kļūt hormonāli aktīvām, attiecīgi 17%, 29% un 47% 1, 2 vai 5 gadu laikā. [44]Tomēr virsnieru adenomas pārveide par virsnieru garozas karcinomu notiek ārkārtīgi reti.

Autoritatīvu grāmatu un pētījumu saraksts, kas saistīti ar virsnieru adenomas izpēti

Grāmatas:

1. "Virsnieru garoza" (1991) - Šlomo Melmeds.
2. "Kušinga sindroms" (2010) - Lynnette Nieman.
3. "Virsnieru darbības traucējumi" (2001) - Bruno Allolio un Wiebke Arlt.
4. "Virsnieru audzēji" (2008) - Henning Dralle un Orlo H. Clark.

Pētījumi un raksti:

1. "Virsnieru garozas karcinoma: jaunākie sasniegumi pamata un klīniskajos pētījumos" (2018) - Wengen Chen et al. Raksts tika publicēts žurnālā Frontiers in Endocrinology.
2. "Virsnieru garozas karcinomas klīniskā un molekulārā ģenētika" (2020) - Tobias Else et al. Raksts tika publicēts žurnālā Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Kušinga sindroms: patofizioloģija, diagnostika un ārstēšana" (2015) - Andre Lacroix. Raksts tika publicēts žurnālā Seminars in Nuclear Medicine.

Literatūra

Dedovs, II Endokrinoloģija : valsts ceļvedis / red. II Dedovs, GA Meļņičenko. I. Dedovs, G. A. Meļņičenko. - 2. Izd. Maskava: GEOTAR-Media, 2021.