Sequestrektomija

Sequestrectomy ir nekrektomijas veids, kura būtība ir sekvestruma noņemšana - mirušo audu gabals (piemēram, nekrotizēts kaulu segments osteomielīta gadījumā). Sequestrectomy tiek veikta pēc tam, kad sekvestrums ir pilnībā atdalījies no normāliem audiem un izveidojusies Sequestral kapsula. [1]

Visbiežāk sekrektomija nav patstāvīga iejaukšanās, bet gan plašākas operācijas sastāvdaļa primārā patoloģiskā procesa novēršanai (piemēram, hroniska osteomielīta gadījumā).

Norādes uz procedūru

Vairumā gadījumu sekvestrektomija tiek veikta hroniskiem strutainiem-nekrotiskiem kaulu bojājumiem, piemēram, hroniska osteomielīta gadījumā, kad tiek atzīmēta fistulo fragmentu, sekvestrāciju, viltus locītavu un dobumu veidošanās. Operācija ir norādīta, ja notiek bieža atkārtošanās, notiek skartās zonas ļaundabīgais audzējs vai hroniskas infekcijas fokusa klātbūtnes dēļ attīstās citi patoloģiski procesi. [2]

Sequestrectomy var norādīt jebkurā osteomielīta (gan akūta, gan hroniska) stadijā, ja notiek neatgriezeniska kaulu iznīcināšana.

Citas iespējamās sekrektomijas operācijas indikācijas ir:

• Čūlainie procesi, kas attīstās, ņemot vērā novārtā atstāta osteomielīta stadiju;
• Fistulas, pustulu veidošanās iekšējo infekcijas procesu rezultātā ar akūtu kursu;
• Ļaundabīgi audzēji, kas izplatās kaulu audos un izraisa kaulu iznīcināšanu;
• Iekšējo orgānu disfunkcija, kas ir saistīta ar ilgstošu intoksikāciju osteomielīta dēļ.

Sagatavošana

Sequestrectomy, tāpat kā jebkurai citai intervencei, ir nepieciešami īpaši sagatavošanas pasākumi. Tiek veikta sākotnējā diagnostika, kas var ietvert:

• Konsultācijas ar zobārstu, otolaringologu, maksimālu vai krūšu kurvja ķirurgu, vertebrologu, ortopēdu (atkarībā no patoloģiskās fokusa atrašanās vietas);
• Skartās zonas rentgena pārbaude 2-3 projekcijās un, ja trūkst informācijas-magnētiskās rezonanses vai datortomogrāfijas savienojums;
• Fistulogrāfija ar kontrastvielas injekciju fistulā.

Ja sekrektomijas laikā jāizmanto vispārēja anestēzija, tad papildu ievadīšana:

• Konsultēties ar terapeitu, anesteziologu;
• Elektrokardiogrāfija;
• Vispārējie klīniskās asiņu un urīna testi;
• Asins ķīmija, koagulogramma;
• Pārbaudes infekcijas aģenta identificēšanai.

Citas diagnostikas procedūras var izmantot arī saskaņā ar individuālām indikācijām.

Pirmsoperācijas sagatavošana sekrektomijai var ietvert terapeitiskos pasākumus:

• Iekaisuma procesa kavēšana patoloģiskās fokusa jomā (antiseptiska skalošana, fistulo fragmentu un dobumu ārstēšana ar proteolītiskiem enzīmiem);
• Ādas sanitārija ierosinātā ķirurģiskā lauka apgabalā;
• Organisma imūnbioloģiskās aktivitātes stiprināšana;
• Vitālo sistēmu funkcijas normalizēšana.

Radikālā ķirurģija ir galvenais priekšnoteikums sekvestrācijas ārstēšanai. Tas var ietvert gan sekestrektomiju, gan fistulas izgriešanu, kaulu trepanāciju, atverot osteomielīta sekvestrāla kārbu, mirušas granulācijas un supporatīvo sienu kavitāru noņemšanu uz veseliem audiem, atkārtota dobuma sanācija ar antiseptiskiem līdzekļiem. [3]

Tehnika Sekvestrektomijas

Starp iespējamām hroniska osteomielīta ķirurģiskām iejaukšanās reizēm ir visbiežāk:

• Kaulu rezekcija;
• Osteoperforācija;
• Sekrektomija.

Osteomielīta sekrektomija, savukārt, tiek sadalīta šajos variantos:

• Sekrektomija ar osteoperforāciju;
• Sekrektomija ar asins recekļa potēšanu (proksimālā vai distālā);
• Sekvestrektomija ar kaulu potēšanu.

Kaulu dobuma potēšana ir iespējama ar autogēnu, neviendabīgu, viendabīgu audu vai alloplastisku materiālu.

Tiek veikts dobuma kaulu pildījums:

• Ar implantējamiem pildījumiem (sūklis, poraini materiāli);
• Asins recekļi ar antibiotikām (lietojiet iespējamu mazos dobumos);
• Muskuļu atloks, sasmalcināts muskulis, skrimšļi, kauls vai kaulu čipsi.

Pacientiem ar posttraumatisku hronisku osteomielītu, ko sarežģī pseudartroze, sekrektomija tiek papildināta ar viltus savienojuma rezekciju ar turpmāku kaulu pārvietošanu. [4]

Operācija parasti tiek veikta uz ilgstošas terapijas fona, kas ietver strutainas iekaisuma novēršanu un traucētas motoriskās funkcijas atjaunošanu. Sequestrectomy tiek veikta, ievērojot šādus principus:

• Nodrošināt strutainas satura izeju;
• Audu izgriešana, kas ļauj kvalitatīvi noņemt sekrumu, to nesabojājot;
• Fistulas traktātu izgriešana;
• Jaunizveidotu normālu kaulu audu saglabāšana, lai nodrošinātu kaulu reģenerācijas procesus.

Sequestrectomy tiek veikta, izmantojot vispārēju vai vietējo anestēziju. Iegriezumu var veikt vai nu caur Fistulas kanālu, vai arī citā ērtā vietā veselīgu audu apgabalā. Lai noskaidrotu sektrum un strutainā iekaisuma perēkļu lokalizāciju, tiek izmantota radiogrāfijas un fistulogrāfijas laikā iegūtā informācija.

Ķirurgs sadala ādu, zemādas taukainus audus, fasci, muskuļus, pēc tam viņš pakļauj periosteum laukumu un izskauž virspusējos perēkļus kopā ar to. Ja ir dziļi iesakņojušies perēkļi, ārsts veic periosteum sadalīšanu un lobīšanos.

Pēc visu mirušo audu noņemšanas ķirurgs šuvē brūci, uzstādot katetru mazgāšanai un kanalizācijai ar antiseptiskiem līdzekļiem un antibakteriālām zālēm. Brūce, ja nepieciešams, tiek pārsējusi ar imobilizāciju ar pārsēju, kas izgatavota no apmetuma vai plastmasas. Pēc kāda laika, ja norādīts, var veikt kaulu potēšanu.

Žokļa osteomielīta sekventomija bieži tiek veikta kopā ar radikālu iejaukšanos augšžokļa sinusa. Kad tiek ietekmēts ķermenis un mandibulārais zars, tiek veikta ekstrēmas sekrektomija:

• Mēs sāksim ar vadīšanas anestēziju;
• Mandibulārās malas tiek sagrieztas no ārpuses (griezums apmēram 2 cm zem mandibulārās malas un vēl viens griezums, kas tam paralēli);
• Īpašas karotes izmantošana skarto kaulu audu noņemšanai;
• Lielu sekvestrāciju gadījumā tie tiek atdalīti un noņemti pakāpeniski, sadaļā pēc sadaļas;
• Izveidotais dobums ir aizvērts ar biomateriālu, kas aktivizē jaunu kaulu audu veidošanos;
• Šuve audus slāņos;
• Ārstēts ar antiseptiskiem līdzekļiem.

Dažos gadījumos katetru novieto pirms šuves, lai mazgātu un iztukšotu brūci. Ja nepieciešama žokļa imobilizācija, tiek izmantots pārsējs.

Mandibulārā sekrektomija var veikt arī ar intraorālu piekļuvi:

• Pēc anestēzijas ķirurgs no žokļa pacienta mutē no žokļa nožūt no žokļa no žokļa;
• Sequestrum tiek nokasīts ar īpašu karoti;
• Noņemt granulācijas;
• Izveidotais dobums ir piepildīts ar biomateriālu, kas aktivizē kaulu audu veidošanos, un tam ir antiseptiskas un antibakteriālas īpašības;
• Audi ir sašūti.

Aizkuņģa dziedzera sekrektomiju veic ar augšējo viduslīnijas laparotomiju, tiek izmantots retāk palicis slīpums vai šķērsenisks griezums. Vēdera dobuma un omentum atvēršanas laikā aizkuņģa dziedzera projekcijas zonā tiek atklāti nekrozes zonas, viegli atdalot no blakus esošajiem iekaisuma mainīgajiem audiem, izmantojot sterilu zondes-lampu vai pirkstu. Asiņošanas varbūtība ir minimāla, izņemot gadījumus, kad sektrum ir savienots ar liesas traukiem. [5]

Patoloģiskā procesa vēlīnā stadijā var noteikt blīvu šķiedru kapsulu: tiek sadalīta tā priekšējā siena un ekstrahēti dažāda lieluma sekvetāri. Kapsulas dobumu mazgā ar antiseptisku šķīdumu un iztukšo visas pieejamās kabatas un nodalījumus, izmantojot termoplastisku cauruli un kanalizācijas un porolona sistēmu. Pirmo 24 stundu laikā pēc sekrektomijas tiek veikta aktīva aspirācija, kam seko dialīze. Optimālā kanalizācijas izeja atrodas jostas reģionā.

Mugurkaula sekrektomija ietver sekruma (herniated diska) noņemšanu tikai mazāk traumatiski; Tomēr 50% pacientu šajā vietā var būt atkārtošanās. Operācija parasti tiek veikta posmos:

• Pats sekestrums tiek noņemts vispirms;
• Tad tiek noņemtas iznīcinātā starpskriemeļu diska atliekas;
• Viņi veic rekonstrukciju (plastiskā ķirurģija).

Ideāla iespēja ir veikt sekojošu protēzi, lai aizstātu iznīcināto disku ar jaunu implantu, kas izgatavots no mūsdienu materiāliem. Tomēr dažos gadījumos ir jāveic spondilozes - kaimiņu skriemeļu saplūšana monolītā segmentā.

Plaušu sekrektomija visbiežāk ietver daivas (parasti apakšējās daivas) noņemšanu, kas satur patoloģisku sekvestrācijas vietu. Atkarībā no pacienta vecuma un svara tiek veikta standarta endotraheāla ventilācija vai vienas plaušu ventilācija. Pacienta stāvoklis ir aizmugurē ar paaugstinātu pusi intervences pusē. Operācijas pakāpe ir atkarīga no defekta anatomiskās variācijas. [6]

Sekrektomija bērniem

Hroniska destruktīva osteomielīta bērnībā nepieciešama sarežģīta ārstēšana. Tiek izrakstīti konservatīvi pasākumi (desensibilizēšana, tonizējoša terapija, antibiotiku terapija, imūnterapija, vitamīni un fizikālā terapija). Šādos gadījumos ir nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās - sekrektomija:

• Lielas, brīvi izvietotas sekvestrācijas klātbūtne, bez tendences uz sevi rezorbciju;
• Pastāvīgu zobu nemainīgu rudimentu noteikšana;
• Paaugstināts iekšējo orgānu amiloidozes attīstības risks.

Sestrektomija bērnībā tiek veikta ne ātrāk kā 8–12 nedēļas no patoloģiskā procesa sākuma. Svarīgi: pacientiem ar hronisku poliomielītu jānoņem šādi:

• Visi "galvenie cēloņi" zobi;
• Pastāvīgi daudzu sakņu zobi, kas ir daļa no sekestruma;
• Vairāku sakņu zobi, kas ir lokalizēti skartajā apgabalā.

Dažreiz tiek saglabāti pastāvīgi vienas iesakņojušie zobi ar dzīvotspējīgu mīkstumu: dažos gadījumos tiem nepieciešama repanācija un piepildīšana.

Bērnu sekvestomijas nepieciešamība lielā mērā ir atkarīga no patoloģiskā procesa ilguma. Sākotnējā posmā problēmu var novērst ar savlaicīgu antibiotiku terapiju, pretiekaisuma un fizioterapeitiskās procedūrām, skarto zobu noņemšanu. Sākotnējā stadijā ir efektīvas imunizācija, fizioterapija, fermentu terapija.

Ilgstošam procesam nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, kas ietver lieko kaulu izaugumu noņemšanu, ietekmētus zobu pamatus, kaulu modelēšanu utt.

Estētiskās kroplības un funkcionālie traucējumi (piemēram, problēmas ar mutes atvēršanu) ir papildu norādes operācijai. Estētisko traucējumu gadījumā kaulu modelēšanu veic pēc 13–14 gadu vecuma vai pēc kaulu augšanas pabeigšanas.

Kontrindikācijas procedūrai

Tiek uzskatīts, ka galvenās kontrindikācijas ar sekrektomiju ir:

• Dekompensēti apstākļi, smagas patoloģijas, kas novērš drošu darbību (ieskaitot miokarda infarktu, akūtus smadzeņu cirkulācijas traucējumus utt.);
• Hroniskas slimības, kas var atkārtoties operācijas laikā vai izraisīt komplikācijas;
• Imūndeficīta stāvokļi aktīvajā stadijā, straujš imunitātes kritums.

Relatīvās kontrindikācijas ar sekrektomiju var ietvert:

• Bronhiālā astma, nepietiekama elpošanas funkcija;
• Sirds ritma traucējumi, hipertensija, varikozas vēnas;
• Akūts hepatīts, aknu ciroze;
• Izteikta anēmija, asins recēšanas traucējumi, leikēmija;
• Cukura diabēts;
• Augsta aptaukošanās pakāpe.

Sekas pēc procedūras

Iespējamās sekas galvenokārt ir saistītas ar hronisku osteomielīta procesu organismā:

• Rētas, muskuļu kontraktūras;
• Izliekums, ekstremitāšu saīsināšana;
• Osteomielīta bojājumu izplatība uz garu cauruļveida kaulu epifīzes metafizālajām sekcijām līdz tuvākajām artikulācijām, attīstot reaktīvu iekaisuma procesu un iznīcinot locītavu kaulu segmentus;
• Ankiloze, locītavas virsmas iznīcināšana;
• Strutain-nekrotisko procesu attīstība, patoloģiski kaulu lūzumi.

Osteomielīts ir daļa no slimību grupas, kas ir bīstama ne tikai recidīva periodā: tās var izraisīt nelabvēlīgas ietekmes attīstību pat pēc ārstēšanas.

Iespējamās komplikācijas pēc sekrektomijas procedūras:

• Pēcoperācijas brūces nominālvērtība;
• Asiņošana;
• Šuvju novirze.

Strustulenta iekaisuma procesi sekrektomijas operācijas apgabalā var būt saistīti ar nekrotizētu audu nepilnīgu noņemšanu, ar aseptisku noteikumu pārkāpšanu šuves laikā, nepareizi pārvaldot pēcoperācijas periodu (nejauši bojāti šuvju, fiziskā stresa, nepareiza brūču aprūpe utt.

Ja žoklis nav savlaicīgi atdalīts, infekcija var izplatīties sejā un kaklā. Šādos gadījumos var attīstīties meningīts, orbitālie bojājumi un infekcijas vispārināšana ar sepsi.

Aprūpe pēc procedūras

Rehabilitācijas pasākumu galvenais mērķis pēc sekrektomijas ir paātrināt dziedināšanu un novērst komplikāciju (ieskaitot kontraktūru, iekaisuma procesu, muskuļu atrofijas) attīstību. Rehabilitācijai jāveic ārsta uzraudzībā.

Tūlīt pēc iejaukšanās sākas agrīnas atveseļošanās periods. Tas ilgst visbiežāk trīs dienas (līdz pēcoperācijas kanalizācijas noņemšanai).

Šajā periodā var lietot šādas zāles:

• Pretsāpju līdzekļi;
• Antibakteriālie līdzekļi;
• Vispārīgi tonizējoši medikamenti.

Ja norādīts, var ieteikt kompresijas apakšveļu, elastīgos pārsējus, šķembas vai ortozes. Pirmajā laika posmā ir svarīgi kontrolēt motorisko darbību un, ja tā ir ekstremitāte, saglabāt to paaugstinātā stāvoklī. Spriegumi uz skartajiem kauliem un locītavām jāsamazina līdz minimumam.

Sākotnējā atveseļošanās periodā tiek izrakstīti vienkārši vingrinājumu komplekti, kurus pacients veic guļus vai daļēji sēdošā stāvoklī. Vingrinājumus izvēlas ārsts. Ja fiziskās slodzes laikā ir stipras sāpes, apsārtums vai pietūkums, ir nepieciešams pārtraukt LFK un konsultēties ar ārstu.

Agrīnā dziedināšanas posms dažreiz ilgst 5-7 dienas. 2-3 dienas pēc sekrektomijas operācijas jūs sākat pievienot kravas speciālista uzraudzībā. Ja nepieciešams, tiek noteiktas īpašas kanalizācijas masāžas sesijas.

SVARĪGI: Pēc sekrektomijas brūce ir rūpīgi jārūpējas, jātur sausa un sterila. Ja pacients veic ūdens procedūras, viņam / viņai vajadzētu izmantot aizsardzības aprīkojumu, lai neļautu mitrumam iekļūt brūcē.

Šuves visbiežāk tiek noņemtas 7.-8. dienā pēc sekrektomijas. Plasteri tiek noņemti ceturtajā dienā.

Īpaša uzmanība tiek pievērsta arī uzturam. Pacientam ieteicams bagātināt uzturu ar olbaltumvielu produktiem, OMAGA-3 taukskābēm un sēru. Ēdienkartē jāietver jūras veltes (zivis, jūraszāles), medus, olas, piena un skāba piena produkti, žāvēti augļi, aukstums un želeja. Šāds uzturs uzlabos muskuļa stāvokli, paātrina atveseļošanos kopumā.

Atsauksmes

Sequestrectomy ir diezgan radikāla ārstēšanas iespēja. Tas ir efektīvs, ja ir nepieciešams noņemt osteomielīta dobumus, sekvestrācijas un granulācijas. Operācijas pārskati lielākoties ir pozitīvi, it īpaši, ja tika veikta intervence biežiem slimības atkārtojumiem, smagām sāpēm, intoksikāciju, skarto locītavu disfunkciju.

Lai uzlabotu prognozi pēc izrakstīšanas slimnīcā, jāievēro vienkārši noteikumi:

• Izvairieties no kontrastējošām ūdens procedūrām un pēkšņu temperatūras izmaiņām;
• Uzturēt sausu ādu pēcoperācijas brūces apgabalā;
• Pietūkuma gadījumā, izciļņi šuves, izrakstīšanas, drudža apgabalā, ir svarīgi nekavējoties konsultēties ar ārstu.

Dažos gadījumos radikālā sekrektomija nav iespējama (piemēram, patoloģiskā procesa atrašanās vietas dēļ), tāpēc atlikušais infekciozais mikrofoci var izraisīt sekvestrācijas atkārtotu izstrādi. Šādā situācijā tiek veikta intensīva antibiotiku terapija, un, ja nepieciešams, tiek veikta otra operācija.

Izmantotā literatūra

Timofeevs A.A. Rokasgrāmata par augšžokļa sejas ķirurģiju un ķirurģisko zobārstniecību, 2002

S. A. Kabanova, A.K. Pogotsky, A.A. Kabanova, T.N. Černna, A.N. Minina. Maxillofacial ķirurģijas pamati. Strutainas iekaisuma slimības. Vol. 2011. gads