Diplopija: binokulāra, monokulāra

Redzes traucējumi, kad cilvēks skatās uz vienu objektu, bet redz divus (vertikālā plaknē vai horizontāli), tiek definēts kā diplopija (no grieķu valodas diploos — dubultā un ops — acs).[1]

Epidemioloģija

Saskaņā ar klīniskajiem pētījumiem diplopija ir binokulāra 89% gadījumu. Gigantocelulārais arterīts ir galvenais diplopijas cēlonis 3-15% gadījumu.

Diplopija tiek novērota 50–60% pacientu ar miastēniju un progresējošu supranukleāro trieku.

Ja redzes dubultošanās notiek tikai vienā acī, gandrīz 11% gadījumu cēlonis ir sejas trauma, vairogdziedzera slimība vai ar vecumu saistītas oftalmoloģiskas problēmas. Un gandrīz tikpat daudz pacientu šis redzes traucējums rodas augstāku acu kustību kontroles mehānismu disfunkcijas dēļ.

Cēloņi Diplopijām

Speciālisti sauc šādus galvenos šī redzes traucējumu cēloņus [2]:

• oftalmoloģiskas problēmas, kas izpaužas kā lēcas apduļķošanās (katarakta) vai stiklveida ķermenis, tīklenes vai varavīksnenes bojājumi, radzenes anomālijas - keratokonuss , refrakcijas traucējumi (īpaši nekoriģēts astigmatisms ), dažkārt sausa acs un asaru plēves deficīts un idiopātisks iekaisums vai audzējs. Acs orbīta;
• Kustību ierobežojums vienam vai vairākiem ekstraokulāriem (okulomotorajiem) muskuļiem, kas nodrošina acs ābolu kustību un to stāvokļa fiksāciju - to vājuma dēļ pie myasthenia gravis (miasthenia gravis), kā arī parēzes/paralīzes dēļ.

Galvaskausa nervu, smadzeņu stumbra un demielinizējošu slimību (mielīts, multiplā skleroze, Gijēna-Barē sindroms) bojājumi var izraisīt galvaskausa nervu bojājumu diplopiju, [3]inervējot acs muskuļus. Diplopija ir viena no CNS - smadzeņu stumbra un bazālo kodolu - deģeneratīvu izmaiņu izpausmēm progresējošas supranukleārās triekas , Parkinsona slimības, kā arī veģetatīvās nervu sistēmas struktūru bojājumu, piemēram, Parino sindroma gadījumā .

Posttraumatiskā diplopija – vairumā gadījumu pēc sitiena pa seju, kā arī acs dobuma (acs dibena) lūzuma gadījumā – ir saistīta ar III galvaskausa nerva bojājumu, kā rezultātā notiek apakšējā taisnā acs muskuļa denervācija (m rectus inferior).

Diplopija pēc insulta - hemorāģiska (intracerebrāla asiņošana) vai išēmiska (smadzeņu infarkta) - parādās smadzeņu asinsrites traucējumu dēļ. Asinsvadu ģenēzes diplopija attīstās aortas un tās zaru granulomatozo iekaisumu gadījumos - gigantocelulārais arterīts , kā arī intrakraniālas aneirismas.

Redzes dubultošanās diabēta vai vairogdziedzera problēmu, piemēram, autoimūna hroniska tiroidīta , gadījumā tiek uzskatīta par diplopiju endokrīno oftalmopātijas gadījumā. Pirmajā gadījumā cēlonis ir nepilnīga okulomotorā nerva paralīze - diabētiskā oftalmopleģija (oftalmoparēze) . Un tiroidīta gadījumā ir acs orbītas muskuļu piltuves audu hiperplāzija ar eksoftalmu .

Starpskriemeļu disku deformācija mugurkaula kakla daļā un mugurkaula artērijas saspiešana ar tās lūmena sašaurināšanos un trofisko nervu audu pasliktināšanos ir izskaidrojama ar diplopiju dzemdes kakla vai steohondrozes gadījumā .

Alkoholiskās polineiropātijas daļa tiek uzskatīta par alkoholisko diplopiju; kritisks tiamīna (B1 vitamīna) deficīts cilvēkiem ar hronisku alkohola atkarību izraisa tā saukto Vernikas encefalopātiju, kurā tiek ietekmēts smadzeņu stumbrs un III smadzeņu nervu pāris.

Diplopija var attīstīties pēc acs operācijas kataraktas, glaukomas, šķielēšanas vai tīklenes atslāņošanās dēļ, kas rodas ārpus acs muskuļu bojājumiem.

Kas var izraisīt diplopiju bērniem? Galvenokārt slēptā šķielēšanas – heteroforijas dēļ , lai gan skatiena novirze dzimšanas brīdī vai pirmajos dzīves gados var nebūt kopā ar dubultošanos, jo bērna attīstošā CNS spēj nomākt novirzošās acs uztverto attēlu. Pastāv redzes zuduma risks šajā acī.

Par to, kad un kāpēc šķielēšana un diplopija tiek apvienoti, lasiet publikācijās:

• Savienots šķielēšana
• Paralītisks šķielēšana

Diplopija tiek novērota daudzos ģenētiski noteiktos sindromos bērniem, piemēram, Arnolda-Kiari sindromā , Duane, Brauna sindromos utt.

Turklāt diplopijas rašanās var būt masalu vīrusa (Masalu morbillivirus) izraisīta smadzeņu audu (subkortikālo neironu) bojājuma sekas, kas izraisa subakūta sklerozējoša panencefalīta attīstību .

Lasi arī - Acu kustību traucējumi ar redzes dubultošanos

Riska faktori

Riska faktori ietver:

• Kraniocerebrāli ievainojumi ar blokādes nervu paralīzi, paaugstinātu smadzeņu spiedienu, karotīda-kavernoza savienojuma veidošanos ;
• acu sasitumi un traumas ;
• smadzeņu membrānu iekaisums (meningīts);
• hroniska arteriāla hipertensija (draida insulta attīstība);
• cukura diabēts;
• paaugstināts vairogdziedzera hormonu līmenis tirotoksikozes vai difūzā toksiskā goitera (bazālā goitera) gadījumā ;
• Jostas roze (herpes zoster ar Varicella zoster vīrusu, kas ietekmē smadzeņu nervu ganglijus);
• Intracerebrāli un sejas žokļu jaunveidojumi (tostarp cistiskās neoplazmas);
• Sejas galvaskausa anatomiskās anomālijas iedzimtu (sindromu) disostožu un kraniosinostožu acu izpausmēs .

Pathogenesis

Acu kustības pārvieto vizuālos stimulus tīklenes dzeltenā plankuma centrālajā fovea centralis jeb makulā (macula lutea) un saglabā fovea centralis fiksāciju uz kustīga objekta vai galvas kustību laikā. Šīs kustības nodrošina acs motora sistēma: acs motoriskie nervi un kodoli smadzeņu stumbrā, vestibulārās struktūras un ekstraokulārie muskuļi.

Apsverot diplopijas attīstības mehānismu, jāņem vērā kodola un infranukleāro acu kustību traucējumu iespējamība jebkura nerva bojājumos, kas nodrošina ekstraokulāro muskuļu funkcijas:

• acs nervs (III para nervus oculomotorius),[4]
• bloķēts nervs (IV pāris - nervus trochlearis),[5]
• atvilkšanas nerva (VI pāris - nervus abducens).

Tie visi no smadzeņu stumbra vai smadzeņu tilta nonāk subarahnoidālajā telpā, pēc tam saplūst ar venozajām asinīm pildītajās kavernozās sinusās (kavernozās sinusās) hipofīzes sānos. No šiem deguna blakusdobumiem nervi seko viens otram augšējā acs spraugā, un no tā katrs no tiem nonāk "savā" muskulī, veidojot neiromuskulāru savienojumu.

Tādējādi bojājumi, kas izraisa redzes dubultošanos, var būt visā šo nervu garumā, ieskaitot apkārtējās struktūras, kā arī ārpus acs muskuļu anomālijas un neiromuskulārā savienojuma disfunkciju (raksturīga myasthenia gravis).[6]

Galvenā loma diplopijas patoģenēzē ir arī supranukleāriem acu kustību traucējumiem, kas rodas no bojājumiem virs okulomotorā nerva kodola līmeņa - smadzeņu garozā, priekšējā garozā un vidussmadzeņu augšējā tuberkulī, un smadzenītēs. Tie ietver tonizējošu skatiena novirzi, sakādiskas (ātras) un vienmērīgas vajāšanas traucējumus (abu acu vienlaicīga kustība starp skatiena fiksācijas fāzēm). Vizuālā fokusēšana ir traucēta diplopijā; ir konverģences deficīts (vizuālo asu konverģence); diverģences trūkums (redzes asu novirze); saplūšanas anomālijas (bifoveāla saplūšana) - atbilstošo tīklenes attēlu vizuālo ierosinājumu apvienošana vienā vizuālā uztverē.

Plašāk par diplopijas patoģenēzi ir runāts publikācijā - Kāpēc dubultā redze un ko darīt?

Veidlapas

Ir dažādi diplopijas veidi. Nobīdot redzes asis, dubultā redze pazūd, kad viena no acs ir aizvērta, bet oftalmoloģisku problēmu klātbūtnē (lēcas, radzenes vai tīklenes patoloģijas) tiek atzīmēta monokulāra diplopija - dubultā redze, kas rodas, skatoties ar vienu aci.. Bet, kad pacienti ar jebkuras etioloģijas monokulāru diplopiju aizver skarto aci, viņi redz vienu attēlu.

Divkāršā redze abās acīs – binokulārā diplopija – rodas, kad abu acu uztvertie attēli pilnībā nesakrīt, mainoties viens pret otru. Šāda pārvietošanās var notikt pēkšņi kā asinsvadu bojājuma sekas insulta gadījumā, un pakāpeniska patoloģijas progresēšana ir raksturīga jebkura galvaskausa okulomotorā nerva kompresijas bojājumiem. Šajā gadījumā attēls pārstāj dubultoties, ja cilvēks aizver vienu aci.

Atkarībā no pārvietošanās plaknes diplopija var būt vertikāla, horizontāla un slīpa (slīpa un vērpes).

Dubultā redze vertikālā plaknē – vertikālā diplopija/diplopija, skatoties uz leju – ir blokādes nerva (IV) paralīzes vai bojājuma rezultāts , kas inervē acs augšējo slīpo muskuļu (m.obliquus superior). To bieži novēro myasthenia gravis, hipertireoze, neoplazma, kas lokalizēta acs orbītā, supranukleāri bojājumi. Un acs orbītas traumas gadījumā negatīvam spiedienam deguna blakusdobumos var būt spiedoša iedarbība uz acs dobuma apakšējo sienu, satverot acs apakšējo taisno muskuļu, kas noved pie vertikālas diplopijas ar nespēju paceliet skarto aci uz augšu - tas ir, skatoties uz leju. No otras puses, novirzošā (VI) galvaskausa nerva bojājumi izraisa diplopiju, skatoties uz sāniem.

Horizontālās diplopijas īpatnība, kas skar daudzus Parkinsona slimības un multiplās sklerozes pacientus, ir tāda, ka tā parādās tikai pēc ilgstošas ​​tuvu objektu novērošanas. Šāda veida dubultās redzes izcelsme visbiežāk ir saistīta ar VI nerva paralīzi un sānu taisnā muskuļa inervācijas traucējumiem (m. Esotropia (konverģents šķielēšana); diverģences nepietiekamība vecumdienās, idiopātiska nespēja izlīdzināt acis, koncentrējoties uz tuvu objekti (konverģences nepietiekamība) bērniem un pieaugušajiem ar sānu medulāro sindromu - smadzeņu stumbra vidējā nerva saišķa bojājums (atbildīgs par acu kustību koordināciju) un ar to saistītais sānu skatiena traucējums - starpkodolu oftalmopleģija .

Slīpa un vērpes diplopija (ar slīpu dubulto redzi) ir saistīta ar augšējo un apakšējo taisnās zarnas muskuļu parēzi un sānu medulāro sindromu, primāro orbitālo audzēju, okulomotoro (III) neiropātiju, Parino vai Millera-Fišera sindromu. Pacientiem ar šādu diplopiju ir galvas slīpums uz pretējo pusi.

Pārejoša diplopija (intermitējoša diplopija) rodas pacientiem ar katapleksiju , alkohola intoksikāciju, noteiktu medikamentu lietošanu; galvas traumas, piemēram, smadzeņu satricinājums. Un pastāvīga diplopija (binokulāra) attīstās ar makulas vai fovea centralis nobīdi pacientiem ar izolētu III galvaskausa nerva bojājumu vai dekompensētu IV nerva iedzimtu paralīzi.

Dubultā redze, kas saistīta ar saplūšanas traucējumiem - centrālās un perifērās sensorās saplūšanas procesu, tas ir, attēlu apvienošanu no katras acs vienā - tiek definēta kā sensorā diplopija.

Gadījumos, kad acu horizontālās asis nesakrīt, kreisās un labās acs attēli var "samainīties" ar vietām, un tā ir binokulārā krusteniskā diplopija.

Komplikācijas un sekas

Galvenā pašas diplopijas komplikācija ir pacienta piedzīvotais diskomforts un nespēja veikt daudzas darbības (piemēram, vadīt automašīnu, veikt precīzas darbības). Protams, patoloģijām, kas izraisa diplopiju, ir savas komplikācijas un sekas.

Diplopija un invaliditāte. Smaga, nekoriģējama dubultā redze abās acīs būtiski pasliktina darba spējas un var izraisīt invaliditāti.

Diagnostika Diplopijām

Lai diagnosticētu diplopiju, nepieciešama rūpīga pacienta vēsture un klīniskā izmeklēšana. Tiek veikta acu pārbaude un acs motorikas pārbaude - acu kustību pārbaude ar Hess screen testu, kas ļauj objektīvi novērtēt katras acs iekšējo un ārējo rotācijas diapazonu.

Monokulārās diplopijas gadījumā refraktometrija un oklūdera tests ir obligāti.

Tiek izmantotas arī citas instrumentālās diagnostikas metodes, piemēram, oftalmoskopija , refraktometrija, acs dobuma zonas rentgenogrāfija, smadzeņu magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) .

Tiek ņemti šādi testi: vispārējā asins aina, C-reaktīvais proteīns, vairogdziedzera hormonu līmenis, dažādas autoantivielas uc Tiek analizēts šķidrums un tiek veikta asaru šķidruma bakteriālā izmeklēšana un konjunktīvas uztriepe. Tiek veikta šķidruma analīze un asaru šķidruma bakteriālā izmeklēšana un konjunktīvas uztriepe.[7]

Pacientiem ar diplopiju diferenciāldiagnoze nozīmē šī redzes traucējuma specifiskā cēloņa meklēšanu.

Profilakse

Ņemot vērā plašo cēloņu un riska faktoru klāstu, ir grūti novērst diplopiju, un daudzos gadījumos tās novēršana ir vienkārši neiespējama. Bet savlaicīga slimību ārstēšana, kas izraisa šo redzes problēmu, var dot labus rezultātus.

Prognoze

Diplopijas prognoze ir individuāla un pilnībā atkarīga no pamatslimības, kas to izraisa.