Kā novērst išēmisku insultu?

Skrīnings

Lai novērstu išēmisku insultu, praktisku nozīmi ir riska faktoru un patoloģisko stāvokļu pārbaude, kas izraisa akūtas fokālās izēmijas un smadzeņu infarkta attīstību.

Ņemot vērā tuvu attiecības obstruktīvo bojājumiem brachiocephalic artēriju ar išēmiska insulta un plašas attīstības ķirurģijas metodes, lai novērstu smadzeņu asins plūsmu, daudzsološa virzienā - izmantošanai ultraskaņas diagnostikas paņēmienu sijāšanas augšdelma un galvas stumbrs bojājumiem, kam seko kopumu profilaktiskus pasākumus, tostarp ķirurģiskām metodēm. Parasti skrīnings obstruktīvo bojājumiem brachiocephalic artērijās tiek veikta ar personas, vairāk nekā 40 gadu laikā 1-2 reizes gadā. Skrīnings sirds slimības, piemēram, priekškambaru fibrilācija, tā ir arī atzīta par svarīgu uzdevumu novēršanas išēmisku insultu.

Išēmiskā insulta primārā profilakse

Insultu novēršanas sistēmas galvenais mērķis ir samazināt vispārējo saslimstību un samazināt nāves gadījumu biežumu. Govju primārās profilakses pasākumi ir balstīti uz iedzīvotāju sociālās stratēģiju cerebrovaskulārās slimības profilaksei valsts līmenī (masu stratēģija) un medicīnisko profilaksi (augsta riska stratēģija).

Masu stratēģija ir panākt pozitīvas pārmaiņas attiecībā uz katru personu vispārējā populācijā, iedarbojoties uz maināmajām riska faktoriem. Augsta riska stratēģija paredz laikus atklātu pacientiem, kuriem ir augsta riska saslimt insults (piemēram, hipertensija vai hemodynamically ievērojamu stenozi iekšējā miega artērijā), kam sekoja profilaktisks narkotiku un (ja nepieciešams) asinsvadu ķirurģijā, kas ļauj samazināt saslimstību insulta par 50%. Insulta profilaksei jābūt individuālai un jāietver nekomerciāli pasākumi, mērķtiecīga medicīniska vai angiosķirurģiska ārstēšana.

Centienus nācijas uzlabošanai nosaka četras galvenās stratēģijas: nacionālo politiku izstrāde, organizatorisko un cilvēkresursu stiprināšana, informācijas izplatīšana un primārās aprūpes ārstu apmācība.

Masu (iedzīvotāju) stratēģija ir vērsta uz to, lai informētu iedzīvotājus par mainītajiem ar dzīvesveidu saistītajiem riska faktoriem un to korekcijas iespējām. Profilaktisko pasākumu struktūra ietver iedzīvotāju informēšanu par riska faktoriem, izmantojot plašsaziņas līdzekļus, izsniedzot speciālas brošūras un plakātus, kā arī iedzīvotāju medicīnisko pārbaudi saskaņā ar primārās profilakses algoritmu. Saskaņā ar šo algoritmu, saskaņā ar šauru speciālistu pārbaudes un apspriešanās rezultātiem pacienti tiek nosūtīti uz dažādām ambulances grupām:

• A grupa - praktiski veselīga (atkārtota pārbaude pēc 2-3 gadiem);
• B grupa - personas ar sirds un asinsvadu slimību riska faktoriem, bet bez klīniskām nieru darbības traucējumu pazīmēm, kā arī pacientiem, kuriem kakla asinsvadu saaukstēšanā bija karotīdu troksnis;
• B grupa - pacienti ar sirds un asinsvadu slimību riska faktoriem un neiroloģisko traucējumu klīniskajām izpausmēm.

Tādējādi pētījuma rezultāti atklāj kontingentu pacientu visvairāk ir nosliece uz attīstību smadzeņu asinsvadu slimību, - kategoriju B un C. Augsta riska grupas

Pacientiem ar augsta riska grupām (B un C) ar dzīvesveidu saistītiem riska faktoriem jāsniedz ieteikumi, lai saglabātu veselīgu dzīvesveidu: atmest smēķēšanu, samazināt alkohola patēriņu. Veselīgas pārtikas un uztura ēdināšana, fiziskās aktivitātes palielināšana, ķermeņa masas indeksa saglabāšana mazāk nekā 25 kg / m ² vai ķermeņa masas samazināšana par 5-10% no oriģināla.

Asinsspiediena normalizēšana var samazināt insulta risku par 40%, mērķa spiediena līmenim jābūt zemākam par 140/90 mm Hg ar īpaši svarīgu diastoliskā spiediena līmeni.

Ja diabēts ir svarīgs, lai saglabātu optimālu glikozes koncentrāciju asinīs.

Pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju ir noteikti antikoagulanti (parasti varfarīns) vai anti-trombocītu līdzekļi (acetilsalicilskābe).

Ar miega artēriju stenozi vairāk nekā 60%, ieskaitot asimptomātiskus, ņem vērā endarterektomijas iespēju, ņemot vērā pacientu vecumu un postoperatīvās komplikācijas risku. Pēdējos gados ir izmantota kuģu angioplastika (stentimine).

Jāņem vērā, cik svarīgi ir atmest smēķēšanu vai ievērojami samazināt smēķēto cigarešu skaitu, jo smēķēšanas risks smēķētājiem ir 1-6 reizes lielāks nekā nesmēķētājiem. Pirmajā gadā pēc smēķēšanas pārtraukšanas ischemical insulta risks samazinās par 50%, un pēc 2-5 gadiem tas atgriežas pie riska līmeņa nesmēķētājiem.

Aizsargājošo efektu izmantošanas daļēji saistīts ar samazinātu ķermeņa svaru un asinsspiedienu, kā arī tās lomu samazinot fibrinogēna saturu un palielināt fibrinolītisko aktivitāti audu plazminogēna aktivatora koncentrācijas plazmā augsta blīvuma lipoproteīdu glikozes toleranci.

Visiem pacientiem jāiesaka samazināt galda sāls patēriņu, palielināt augļu un dārzeņu patēriņu un vismaz 2 reizes nedēļā ēst zivis. Cilvēkiem, kuri 2-4 reizes nedēļā ēd taukainas zivis un lašus, insulta risks tiek samazināts par 48%, salīdzinot ar tiem, kuri savā uzturā lieto zivis tikai vienu reizi nedēļā.

Pēdējo 5 gadu laikā uzsāktas vairākas programmas, kuru mērķis ir primāro profilaksi sirds un asinsvadu slimības: programma, lai cīnītos pret hipertoniju, Valsts vienotā integrētā neinfekcijas slimību iejaukšanās (Cindi), programma klīniskā pārbaude strādājošo iedzīvotāju ar atbrīvošanu augsta riska grupām un profilaksi. Primārās profilakses ieviešana var novērst vismaz 150 insulta gadījumus uz 100 000 iedzīvotājiem 3-5 gadu laikā.

Išēmiskā insulta sekundārā profilakse

Tagad ir konstatēts, ka pacienti pārdzīvojušais insulta iespējamība recidivējošas cerebrovaskulāro sasniedz 30%, kas ir 9 reizes lielāks nekā vispārējā populācijā. Ir pierādīts, ka kopējais risks atkārtotu insultu pirmajos 2 gados pēc ciešanas insults ir 4-14%, un pirmajā mēnesī recidivējoša išēmiska insulta notiek 2-3% izdzīvojušo, pirmajā gadā - par 10-16%, un pēc tam - apmēram 5% gadā. Periodisks stroke frekvence pirmajā gadā ir atšķirīgs dažādu klīnisko variantiem smadzeņu infarktu: kopējais infarkta Karotīdo tas ir 6%, kas ir lacunary - 9%, daļējā infarkta karotīdo - 17%, miokarda in vertebrobasilar baseinā - 20% . Tāpat ir apdraudētas arī indivīdi, kam ir bijusi īslaicīga išēmiska lēkme. Pirmajā gadā pēc tam, kad viņu absolūtā insulta riska ir aptuveni 12%, sociāliem pētījumiem, un 7% - no slimnīcas sērijā, relatīvais risks ir 12 reizes lielāks, salīdzinot ar pacientiem, tā paša vecuma un dzimuma bez pārejošu išēmisku lēkmi.

Ir pierādīts, ka individualizēta insulta sekundārā profilakse mazina atkārtotu smadzeņu asinsrites traucējumu risku par 28-30%. Parasti insultu profilakses ekonomiskās izmaksas ir daudz mazākas nekā izmaksas, kas nepieciešamas insulta pacientu ārstēšanai un medicīniskai un sociālai rehabilitācijai, kā arī to invaliditātes pensijai. Šie dati parāda, cik svarīgi ir izveidot piemērotu sistēmu, kas novērš atkārtotus smadzeņu aprites pārkāpumus.

Dati no daudziem starptautiskiem pētījumiem un sistemātiski atsauksmes rāda, kā likums, efektivitāti viena no jomām sekundārās profilakses insulta, bet lielākie rezultātus var sasniegt, izmantojot virkni preventīvo pasākumu. Visaptveroša programma sekundārās insulta novēršanai, pamatojoties uz principiem, uz pierādījumiem balstītu medicīnu un politerapevticheskom pieeju. Tas ietver četras jomas: hipotensijas (diurētiskie līdzekļi, angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori), prettrombozes (prettrombocītu līdzekļiem, antikoagulantiem netiešā veidā), lipīdu līmeni pazeminošu terapija (statīniem), kā arī ķirurģiskas ārstēšanas stenozi miega artērijām (karotīdu endaterektomiya).

Tādējādi līdz šim ir identificētas šādas insulta sekundārās profilakses metodes:

• individuāla profilaktisko pasākumu programmas izvēle atkarībā no riska faktoriem, pārsūtīta insulta veids un klīniskais variants, vienlaicīgas slimības;
• dažādu terapeitisku iedarbību kombinācija;
• profilaktiskās ārstēšanas nepārtrauktība un ilgums.

Par sekundārās profilakses cerebrālās triekas mērķis, pamatojoties uz individuālo pieeju, kā arī ārstnieciskās iejaukšanās, - lai samazinātu risku recidīva insulta un citu smadzeņu asinsvadu slimību, palielināt dzīves ilgumu pacientu (piemēram, miokarda infarkts, perifēro asinsvadu tromboze, plaušu embolija, un citi.). Tiešie tiešie kritēriji terapeitiskās iejaukšanās efektivitātes novērtēšanai ietver samazinātu recidivējošā insulta sastopamību un paredzamā dzīves ilguma palielināšanos.

Kritēriji, kas nosaka smadzeņu asiņošanas sekundārās profilakses stratēģiju izvēli, ir šādi:

• insulta riska faktori;
• patoģenētiskais insulta veids, gan klātesošs, gan iepriekšējais;
• rezultāti instrumentālajā un laboratoriskās pārbaudes, tostarp novērtējumu par cerebrālo artēriju un intracerebrālu kuģiem, sirds un asinsvadu sistēmas, asins Reoloģija un hemostāzi;
• vienlaicīgas slimības un to terapija;
• drošība, individuāla panesamība un kontrindikācijas konkrēta zāļu lietošanai.

Individuāla sekundārā insulta profilakse jāuzsāk slimnīcā slimības 2. Līdz 3. Dienā. Ja sekundārā profilakse nav ieteicama slimnīcā vai pacients tika ārstēti mājās, izvēloties terapiju veic neirologu pie klīnikas, balstoties uz turpmāku izmeklēšanu (ja nebūtu bijis agrāk), ieskaitot EKG, ja nepieciešams, Holtera monitorēšana (lai novērstu īslaicīgu aritmiju un atklāt priekškambaru aritmija), un ultraskaņas metodes (noteikšanas pakāpi stenozi cerebrālās artēriju) un asins lipīdu pētījumiem (lai noteiktu giperlipid emmy) Pacienta novērošana pēc izvēles terapijas notiek ambulatoro ģimenes ārsta ar frekvenci 1 reizi 3 mēnešos pirmā gada laikā, un nākotnē - ik pēc sešiem mēnešiem. Apmeklējumu laikā novērtējiet pacienta stāvokli un analizējiet visu, kas noticis kopš pēdējās vizītes (asinsvadu traucējumi, hospitalizācija, blakusparādības).

Antihipertensīvā terapija

Paaugstināts asinsspiediens ir vissvarīgākais riska faktors smadzeņu insulta attīstībai. Meta-analīze četros randomizētos klīniskos pētījumos, kuros vērtēja efektivitāti diurētisko līdzekļu un beta blokatoru atenololu ar hipertensiju insulta pacientiem, neatkarīgi no līmeņa asinsspiediena, parādīja nav būtisku samazināšanos biežuma atkārtotu insultu par 19%, kas tiek piešķirta tikai tendence otrā insulta retāk attīstās asinsspiediena pazemināšanas fons.

Ir pierādīts, ka līdz šim visefektīvākā no visām antihipertensīviem līdzekļiem novērstu periodiskās cerebrovaskulāri ar AKE inhibitoru perindoprilu un angiotezina II receptoru blokators eprosartan.

Runājot antihipertensīvās terapijas kā sekundāru insulta profilaksei, būtu jāatceras, ka tas ir ne tikai, lai samazinātu asinsspiedienu līdz vēlamajam līmenim hipertensijas pacientiem, bet arī terapija novērš tālāku remodeling un hipertrofiju asinsvada sienas, progresēšanu aterosklerotisko bojājumu, kas pacientiem ar normālu asinsspiedienu.

Ieteikumi

• Drugs, ko izvēlas sekundārā recidīvu profilaksei smadzeņu cirkulāciju jāuzskata hipotensijas narkotikas no rindas: angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem un blokatorus renīna-angiotenzīna receptoru (Grade I).
• Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem un angiotenzīna receptoru blokatori samazināt Periodisko cerebrovaskulāro traucējumu ne tikai hipertensijas pacientiem, bet arī saistībā ar normatensīvos papildu angioproteguoe, un organiski antiatherogenic īpašības no šiem līdzekļiem (Grade I).
• Lai gan nav pārliecinošu pierādījumu, pacientiem, kuriem ir risks hemodinamiska insulta rezultātā smaga okluzīvu vai stenozētu miega artērijā vai artērijas vertebrobasilar baseinu, nedrīkst būt pārmērīgi pazemināt asinsspiedienu (II līmenis pierādījumi).
• Bez narkotikām ietekme uz hipertensijas jāiekļauj smēķēšanas atmešanu, ierobežojot uzņemšanu sāls, samazināt lieko ķermeņa svaru, optimizējot fiziskās aktivitātes, ierobežot alkohola patēriņu, samazinot iedarbību hronisku stresu, kas pats par sevi var izraisīt augstu asinsspiedienu (Grade II) .

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Antitrombotiskā terapija

Antitrombotiskā terapija ietver antiagregējošu un antikoagulantu zāļu iecelšanu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Antiagrogējoša terapija

Svarīga loma patoģenēzē akūtu smadzeņu asinsrites atsaukts aterotrombozi un izmaiņām reoloģijas asinīm, ieskaitot pieaugumu trombocītu agregāciju un sarkano asins šūnu. Palielināts trombocītu agregācijas aktivitāte un milzīgā veidošanās tromboksāna ₂, atklājās aterotrombozi galvenie kuģi galvas, var uzskatīt par pietiekami hemostatiskās aktivizēšanas marķieris raksturīga trombu veidošanos, kā arī atherogenesis. Atlikušais periods palielinās dūriens samazinājums athrombogenic patur asinsvadu endotēlija (piemēram, cerebrovaskulāri traucējumi), izdarot ievērojamu ietekmi uz hemostatiskās potenciālu asins smadzeņu un asinsvadu sistēmu, kas var saasināt noārdīšanos athrombogenic asinsvadu sistēmu, tādējādi veicinot progresēšanu aterotrombozi.

Sistemātisks pārskats par pētījumos antiagregantus deva skaidru pierādījumu par ieguvumiem antitrombotiskās terapijas: garas pieņemšanas antitrombocītiski narkotikas samazina risku, smagu kardiovaskulāru epizožu (piemēram, miokarda infarkts, insults, asinsvadu nāves), par 25%. Pētījumi novērtējot antitrombotiska terapija pacientiem ar vēsturi raksturo insultu vai pārejošu išēmisku uzbrukums, ir pierādījuši, ka šī terapija samazina 3 gadu risku nopietnu kardiovaskulāro epizodes no 22 līdz 18%, kas ir līdzvērtīga novēršanu 40 Nopietnu kardiovaskulāru epizožu skaits uz 1000 ārstēto pacientu ( ti, tas ir nepieciešams, lai ārstētu antitrombocitāra narkotikas 25 cilvēki no augsta riska grupām, uz 3 gadiem, lai novērstu vienu asinsvadu epizodes).

Antitrombotiskās terapijas priekšrocības ir pierādījušas dažādos daudzcentru pētījumos. Randomizēto pētījumu datu metaanalīze, kurā tika pārbaudīts, cik efektīvi dažādi anti-trombocītu līdzekļi un to kombinācijas novērš recidivējošu smadzeņu apraides traucējumu attīstību, parādīja, ka tiem ir aptuveni vienāda profilaktiska iedarbība. Zāļu spektrs ar antiagregējošu iedarbību ir diezgan plašs, kas ļauj katram pacientam izvēlēties optimālu terapeitisko līdzekli, ņemot vērā centrālās un smadzeņu hemodinamikas individuālās iezīmes, asinsvadu reaktivitāti un asinsvadu sienas stāvokli. Izvēloties pacientus, ir jāņem vērā riska faktori otrā insulta attīstībai konkrētā pacientā (arteriālas hipertensijas, diabēta, sirds patoloģijas utt. Klātbūtne uc) un pārbaudes rezultāti, izmantojot papildu metodes. Tā kā izmantoto antitrombotisko līdzekļu iedarbība būtiski neatšķiras, zāļu izvēles pamatā jābūt drošībai, nevēlamām blakusparādībām, kā arī konkrēta pacienta hemostāzes īpatnībām.

Līdz šim smadzeņu asinsrites atkārtotu traucējumu profilaksē visbiežāk pētīta acetilsalicilskābes, dipiridamola un klopidogrela efektivitāte.

• Acetilsalicilskābe ir visizplatītākā pretreģenerācijas līdzekļu lietošana. Galvenais darbības mehānisms acetilsalicilskābes - inaktivācija enzīma ciklooksigenāzes, kā rezultātā traucēts prostaglandīnu sintēzes, prostaciklīnu un neatgriezenisku bojājumu notiek veidošanos tromboksāna A ₂ trombocītu skaits. Zāles ordinē devā 75-100 mg / dienā (1 μ / kg), kas izdalās ar speciālu zarnās šķīstošu pārklājumu vai kā kombinētu preparātu ar antacīdu sastāvdaļu.
• Dipiridamols, kas pieder pie pirimidīna atvasinājumiem un kam galvenokārt ir asinsvadu un asinsvadu darbības, ir otrā lieta sekundārā insulta profilaksē. Dipiridamolu - konkurētspējīgs inhibitors adenozīna un adenylic fosfodiesterāzes, kas palielina saturu cAMP in adenozīna un trombocītu un asinsvadu gludo muskuļu šūnās, novēršot tā inaktivāciju. Dipiridamolu ordinē deva 75-225 mg dienā.
• Klopidogrels (plavike) - selektīvs nekonkurējošs antagonists trombocītu ADF receptoru kam antitrombotisku darbību sakarā ar neatgriezenisku inhibīciju tiešo saistīšanos ADP saistīšanos pie tā receptoriem un novērstu turpmāku aktivizēšanu kompleksa GP IIb / IIIa.

Ieteikumi

• Lai novērstu smadzeņu asinsrites recidīvu, jāizmanto adekvāta trombocītu terapija (pierādījumu līmenis: I).
• Acetilsalicilskābe 100 mg devā efektīvi samazina atkārtotu smadzeņu insultu risku (pierādījumu līmenis I). Kuņģa un zarnu trakta asiņošanas biežums terapijas laikā ar acetilsalicilskābi ir atkarīgs no devas, zāļu mazās devas ir drošas (pierādījumu līmenis I).
• Dipiridamols deva 75-225 mg / dienā kopā ar acetilsalicilskābi ir efektīvs pret išēmisku traucējumu sekundāru profilēšanu (pierādījumu līmenis I). Pacientiem ar acetilsalicilskābes nepanesamību (pierādījumu līmenis II) tā var būt izvēlēta zāles.
• Par acetilsalicilskābi (50 mg) un ilgstošas atbrīvošanas dipiridamolu (150 mg) kombinācija bija efektīvāka nekā aspirīnu uzņemšanas novērš tikai atkārtoti cerebrovaskulāras (Grade I). Šo kombināciju var ieteikt kā izvēles terapiju (pierādījumu līmenis I).
• Klopidogrels (Plavike) devā 75 mg / dienā bija ievērojami efektīvāka nekā aspirīnu, lai novērstu asinsvadu slimību (Grade I). To var ievadīt kā pirmā zāļu izvēles pacientiem nepanes aspirīnu un dipiridamolu (Grade IV), kā arī augsta riska pacientu (pie sirds išēmiskās slimības un / vai aterotrombotisku bojājumu perifēro artēriju, diabēts) (LE II līmenis).
• Acetilsalicilskābes (50 mg) un klopidogrela (75 mg) kombinācija ir efektīvāka nekā monoterapija ar šīm zālēm, novēršot otro insultu. Tomēr dzīvībai bīstamu asinsizplūdumu risks ir divas reizes lielāks nekā klopidogrela vai acetilsalicilskābes monoterapijas (pierādījumu līmenis I).
• Pacientiem, kuriem nav sirds embolija avotu un piedzīvoja atkārtotu apvainojumu pret ārstēšanu ar acetilsalicilskābi, uzņemšanas antikoagulanti (varfarīns) nav peļņas (Grade I).

[14], [15], [16], [17], [18],

Antikoagulanta terapija

Katra sestajā išēmiskajā insulta cēlonis ir trombembolija no sirds dobuma. Pēcteču fibrilācija ir galvenais tromboembolisko insultu cēlonis, cerebrāla cirkulācijas atkārtošanās risks ir 12% gadā. Ilgstošas sekundārās profilakses gadījumā pēc īslaicīga išēmiska lēkme un išēmisks insults pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju tiek izmantotas antitrombotiskās zāles. Šajā gadījumā netiešā antikoagulanta varfarīna izvēle kļūst netieša, kas ir pierādījusi savu efektivitāti asinsvadu traucējumu primārajā profilaksē pacientiem ar augstu trombembolisko komplikāciju risku. Vairākas lielas randomizētos klīniskos pētījumos, ir veikti, kas noteikta taktika antitrombotiskās terapijas pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu, kuri ir cietuši išēmisku insultu, un pierādīt pārākumu antikoagulantu pirms acetilsalicilskābi.

Ieteikumi

• Varfarīns ir efektīvs līdzeklis recidivējošu smadzeņu asinsrites traucējumu profilaksei pacientiem ar neviļņojošu priekškambaru mirdzēšanu (pierādījumu līmenis I).
• Starptautisko normalizēto attiecību mērķa vērtības, kas nodrošina drošu išēmisko izpausmju novēršanu, atbilst 2,0-3,0 (pierādījumu līmenis I). Pacientiem ar pārmērīgu hipokoagulāciju (starptautiskā normalizētā attiecība> 3,0) (pierādījumu līmenis I) tika novērotas augsta mirstības un nopietnas asiņošanas pakāpes.
• Šobrīd nav pārliecinošu pierādījumu par varfarīna efektivitāti nekarodiogētisku išēmisku insultu profilaksē (pierādījumu līmenis I).

[19], [20], [21], [22],

Lipīdu līmeni pazeminoša terapija

Augsts holesterīna līmenis asinīs ir nozīmīgs aterosklerozes un tās išēmisku komplikāciju attīstības riska faktors. Lipīdu līmeni pazeminoši līdzekļi ir pierādījuši sevi sirdsdarbības praksē kā miokarda infarkta primārās un sekundārās profilakses līdzekli. Tomēr statīnu nozīme insulta profilaksē nav tik viennozīmīga. Atšķirībā no akūtu koronāro epizožu kur galvenais cēlonis miokarda infarkta ir koronārā ateroskleroze, ateroskleroze lielo artēriju izraisa insults mazāk nekā pusi no laika. Turklāt nebija skaidras sakarības starp insulta biežumu un holesterīna līmeni asinīs.

Tomēr vairākos randomizētos klīniskos pētījumos primāro un sekundāro profilaksi koronārās sirds slimības ir pierādīts, ka ārstēšana ar lipīdu līmeni pazeminošu medikamentu, proti, statīni samazina saslimstību ne tikai koronāro notikumu, bet arī smadzeņu insults. Analīze 4 lielāko pētījumos, kuros, cik efektīva lipīdu līmeni pazeminošu terapiju sekundārajai profilaksei koronārās sirds slimības, liecina, ka kopējais insults likme samazinās reibumā statīnu terapijai. Tātad, 4S pētījumā pacientiem, kuri ārstēti ar simvastatīnu 40 mg vidēji par 4-5 gadiem, 70 insultu norisinājās placebo grupā - 98. Šajā gadījumā, holesterīna saturs ZBL samazinājās par 36%.

Pravastatīns devā 40 mg / dienā pierādīja efektivitāti PROSPER randomizētā klīniskajā pētījumā (Pravastatīna PRO provizoriskais pētījums gados vecākiem cilvēkiem). Zāļu ievērojami samazināts risks koronāro nāves un miokarda infarktu, 31% samazināts risks atkārtojas cerebrovaskulārām, gan saslimstība ar fatāla insulta nav mainījies. Pravastatīns efektīvi novērš galvas smadzeņu asinsvadu slimību pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem, bez hipertensija un cukura diabēts, ar izsviedes frakciju, kas pārsniedz 40%, un pacientiem ar akūtu insultu vēsturē.

Jāatzīmē, ka visi dati, uz kuriem pamatojas statinu lietošana smadzeņu insultu profilaksei, iegūti no pētījumiem, kuru galvenais mērķis bija noteikt koronāro epizožu biežuma samazināšanos. Šajā gadījumā, kā likums, mēs analizējām, kā statīnu terapija ietekmē vispārējo insulta ātrumu, neņemot vērā anamnētiskos datus par to, vai insults bija primārais vai atkārtots.

Ieteikumi

• Pacienti pēc ciešanas pārejoša išēmiskā lēkme un išēmiska insulta klātbūtnē koronāro sirds slimību, perifēro artēriju aterotrombotiskus bojājumi, cukura diabēts jāsaņem ārstēšana, ieskaitot dzīvesveida izmaiņām, diētas un medicīnas terapijas (līmenis II pierādījumi).
• Ieteicams saglabāt mērķa zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna saturu sirds išēmiskā slimībā vai apakšējo ekstremitāšu artēriju aterotrombotiskos bojājumus zem 100 mg / dl; ļoti riska grupas indivīdos ar vairākiem riska faktoriem - zem 70 mg / dl (pierādījumu līmenis: I).
• Statīnu terapiju var uzsākt pirmajos 6 mēnešos pēc insulta (pierādījumu līmenis II).
• Pašlaik nav pārliecinošu pierādījumu par nepieciešamību lietot statīnu akūtā smadzeņu insulta periodā (pierādījumu līmenis I).
• Īpašu uzmanību pievēršot statīnu lietošanai pacientiem, kam ir bijis hemorāģisks insults. Jautājums par šādu ārstēšanu tiek pieņemts, ņemot vērā visus riska faktorus un ar tām saistītās slimības (pierādījumu līmenis II).

Karotīdo endarterektomija

Pēdējos gados, mēs ieguvām pārliecinoši pierādījumi par ieguvumiem ķirurģiskas ārstēšanas - miega endarterektomija salīdzinot ar konservatīvu ārstēšanu pacientiem ar hemodynamically ievērojamu samazināšanos miega artērijām (vairāk nekā 70% no kuģa lūmenus). Randomizētos klīniskos pētījumos ir parādīts, ka smadzeņu insulta attīstības risks ķirurģiskās iejaukšanās laikā ir samazināts no 26 līdz 9% līdz 2. Gadam un no 16,8 līdz 2,8% līdz 3. Gadam. Tika konstatēts 10 gadu mirstības samazinājums no kardiovaskulāriem traucējumiem par 19% pacientiem, kuriem tika veikta miega artēriju endarterektomija. Šī operācija ir ieteicama slimnīcās, kur perioperatīvu sarežģījumu risks ir mazāks par 6%.

Ieteikumi

• Karotīdo endarterektomija ir indicēts pacientiem ar vienīgās miega artērijas, ko pavada simptomi, vairāk nekā 70%, pie centriem pēcoperācijas komplikācijas ar rādītājiem (visas insultu un nāvi) mazāk nekā 6% (Grade I).
• Karotīdo endarterektomiju var pierādīt pacientiem ar sirds neiropātijas stenozi, kopā ar simptomatoloģiju - 50-69%. Šādos gadījumos karotīdu endarterektomija ir visefektīvākā vīriešiem, kam veikts puslodes insults (pierādījumu līmenis III).
• Karotīdo endarterektomija nav ieteicama pacientiem ar mazāk nekā 50% karotīdu stenozi (pierādījumu līmenis I).
• Pirms karotīdu endarterektomijas operācijas laikā un pēc tam pacientiem jāpieprasa antitrombocītu terapija (pierādījumu līmenis: II).
• Pacienti ar kontrindikācijām karotīdu endarterektomijai vai ar stenozi, kas lokalizēta ķirurģiski nepieejamā vietā, var veikt karotīdu angioplastiju (pierādījumu līmenis IV).
• Aterotrombotiskās plāksnes klātbūtne ar nevienmērīgu (embolēnisku) virsmu palielina ischemical insulta attīstības risku par 3,1 reizi.
• Pacientiem ar restenozi pēc karotīdu endarterektomijas var tikt veikta karotīdu angioplastika vai stentimine (pierādījumu līmenis IV).

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]