Uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi: ārstēšana

Neattiecoties uz narkotikām uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi

Ārstēšanas izvēli ietekmē simptomu nopietnība, vecāku, pedagogu, skolas darbinieku un paša bērna viedokļi. Tas ir atkarīgs arī no tā, cik daudz vide var mazināt slimības izpausmes, kā arī iepriekšējās ārstēšanas efektivitāti. Pašlaik priekšroka tiek dota integrētai ("multimodāla") pieejai, apvienojot medicīnisko terapiju un psihosociālās korekcijas metodes. Medikamenti un psihosociālie efekti ir savstarpēji papildinoši. Piemēram, psihosociālā korekcija var uzlabot pacienta stāvokli laikā, kad zāļu iedarbība tiek samazināta.

Ir izstrādātas dažādas bezapstrādes metodes, tostarp tās, kas paredz uzvedības korekciju un tiek izmantotas mājās vai skolā. Tika izveidotas metodes vecāku apmācībai un mācīšanai, piemēram, kā reaģēt neparedzētās situācijās. Liela nozīme var būt ikdienas dienasgrāmatas uzturēšanai, kas atspoguļo uzvedību skolā un mājās, kā arī īpašu simbolisku sistēmu uzvedības novērtēšanai. Saskaņā ar Cantwell (1996), tad vecāku apmācība stiprina pašapziņu, palīdz mazināt simptomus destruktīvas uzvedības mājās, mazina spriedzi ģimenē. Cantwell arī piemin par metodēm, piemēram, psiholoģiskās konsultēšanas vecākiem korekcija atmosfēru skolas, grupas terapija, kuras mērķis ir attīstīt sociālās prasmes, individuālas konsultācijas vai psihoterapiju, kuru mērķis ir uzlabot pašapziņu, samazinot depresiju, trauksmi, pieauga impulsu kontroli, uzlabota sociālās prasmes. Labvēlīgas skolas atmosfēras svarīga sastāvdaļa ir labi aprīkota klasē.

Uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu psihofarmakoloģija

Bērnam ar uzmanības deficīta hiperaktivitāti vajadzētu sēdēt ciešā tuvumā skolotājam, lai mazinātu uzmanību un vairāk koncentrētos uz uzdevumu izpildi. Bērnu ar paaugstinātu uzmanību deficīta hiperaktivitāte uzvedība uzlabojas situācijā, kad to skaidri regulē viņiem zināmie noteikumi. Veicinot, piezīmes, pārtraukumi nodarbībās jāizmanto gan skolā, gan mājās. Skolas apmeklēšana ir ļoti svarīga, taču tā var būt dažāda veida: apmācību regulārās klasēs, dažkārt papildinot ar individuālām stundām, apmācību īpašās programmās, specializētajā klasē vai specializētā skolā. Klīniciem ir svarīga loma, lemjot par bērna izglītības apstākļiem un nepieciešamību pēc īpašām programmām.

Ir izstrādātas vairākas vasaras programmas, kuru uzdevums nav "pacelt" bērnus dažos mācību priekšmetos, bet gan izlabot viņu uzvedību un uzlabot viņu komunikācijas prasmes. ASV ir atbalsta grupas pacientiem ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem un viņu ģimenēm. Pozitīvu ietekmi uz pacientiem var padarīt viņu vecāki brāļi un māsas. Tiek publicēta populāra literatūra vecākiem, skolotājiem un bērniem, kurā ir informācija par uzmanības deficīta hiperaktivitāti, kas aprakstīta pieejamā valodā. Vecāku psihopatoloģisko iezīmju novērtēšana un korekcija, disharmoniskas ģimenes attiecības uzlabo ārstēšanas efektivitāti.

Psihostimulatori uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanā

Psihostimulanti ir galvenā zāļu klase, ko izmanto uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu gadījumā. No psihostimulatoriem visbiežāk lieto metilfenidātu (ritalīnu), dekstramfetamīnu (deksedrīnu) un ipemolīnu (cilteru). Papildus dekstramfetamīnam tiek ražots jaukts amfetamīna sāls ar nosaukumu adderal, tajā ietilpst racēmiskā amfetamīna un dekstramfetamīna kombinācija. Metilfenidāta un dekstramfetamīna popularitāte ir izskaidrojama ar to straujo dramatisko efektu un zemām izmaksām. Šīs ir salīdzinoši drošas zāles ar plašu terapeitisko logu. Viņiem ir pozitīva ietekme galvenokārt uz trauksmi, hiperaktivitāti, impulsivitāti, destruktīvu un agresīvu uzvedību.

Psihostimulatori samazina pārmērīgu aktivitāti organizētās aktivitātes situācijā, piemēram, skolā; tie samazina negativitāti un agresivitāti, palielina vadāmību, akadēmisko veiktspēju un produktivitāti. Ārpus organizētās aktivitātes to ietekme ir nemainīga. Narkotikas uzlabo bērnu attiecības ar vecākiem, brāļiem un māsām, vienaudžiem, skolotājiem, kā arī ģimenes attiecībām kopumā. Pateicoties sagatavošanās darbiem, bērnam kļūst iespējams aktīvāk iesaistīties aktīvās atpūtas veidos, piemēram, sporta sacensībās vai spēlēs.

Comorbidity

Bērniem ar paaugstinātu uzmanības deficīta hiperaktivitāti ar augstu biežumu tiek atklāti blakusparādību apstākļi, kas rada šaubas par uzmanības deficīta hiperaktivitātes piešķiršanas likumību atsevišķai nosoloģiskai formai. Jo īpaši britu ārsti ir stingrāki, pievēršoties uzmanības deficīta hiperaktivitātei, pat ja viņi izmanto tos pašus diagnostikas kritērijus. Turklāt daudzi britu psihiatri šaubās, ka šo nosacījumu var uzskatīt par neatkarīgu nosoģisku vienību. Comorbid stāvokļi var būtiski ietekmēt terapijas efektivitāti. Piemēram, kombinētu trauksmes traucējumu klātbūtnē psihostimulanti ir mazāk efektīvi un bieži izraisa blakusparādības. Lai gan kopumā psihostimulanti, iespējams, ir daudz efektīvāki par uzvedības terapiju un šķietami ir tikpat efektīvi kā psihostimulantu kombinācija ar uzvedības terapiju, šie rezultāti lielā mērā ir atkarīgi no blakusparādībām.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Sagatavošanas izvēle

Methylphenidate parasti tiek uzskatīts par pirmās izvēles zālēm ar uzmanības deficīta hiperaktivitāti, tomēr dekstramfetamīns nav tik efektīvs un vienlīdz labvēlīga ietekme uz hiperaktivitāti, uzmanības traucējumiem, impulsivitāti. Lai gan abas zāles, šķiet, ir vienlīdz efektīvas, ir individuālas jutības faktors: apmēram ceturtdaļa pacientu reaģē tikai uz vienu vai tikai uz citu medikamentu, bet ne abus. Tomēr metilfenidāts, šķiet, ir nedaudz labvēlīgāks, jo tas mazina motora aktivitāti. Kopumā psihostimulatori ir daudz efektīvāki nekā placebo, kas uzlabo tikai 18% bērnu ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem. Psihostimulantu efektivitāte pirmsskolas vecuma bērniem un pieaugušajiem ir daudzveidīgāka.

Pemolīns, iespējams, ir mazāk efektīvs nekā iepriekš aprakstītie psihostimulatori. Vēl nesen tas tika uzskatīts par trešās rindas preparātu un tika parakstīts ar metilfenidāta un dekstramfetamīna neefektivitāti. Tomēr pēc pēdējiem ziņojumiem par smagiem toksiskiem bojājumiem aknās ar aknu mazspējas gadījumu to lietoja daudz retāk. Viens no kandidātiem trešās līnijas zāļu lomai ir bupropions (wellbutrin), kas, neskatoties uz zināmo risku samazināt epilepsijas lēkmju slieksni, pozitīvi ietekmē uzmanības deficīta hiperaktivitāti.

Nākamā alternatīva ir tricikliskie antidepresanti, galvenokārt tādi, kas mazākā mērā var izraisīt sirds blakusparādības (nortriptilīns vai imipramīns) vai alfa adrenerģiskos agonistus. Pēdējais var būt izvēlēta zāļu lietošana bērniem, kuriem ģimenes anamnēzē ir tics vai tics vai Turetga sindroms. Pašlaik tiek lietoti divi alfa adrenoreceptoru agonisti: klonidīns (pieejams tablešu formā un kā ādas plāksteris) un guanfacīns (pieejams tikai tablešu formā). Guanfacīns ir mazāk nomierinošs nekā klonidīns. Pēc tam var apsvērt jautājumu par normotimisko līdzekļu - valproiskābes, litija sāļu, karbamazepīna - iecelšanu. Tie ir īpaši norādīti ar blakusparādībām saistītu emocionālu traucējumu vai līdzīgu stāvokļu norādes ģimenes vēsturē. Ja nav sirds patoloģijas (saskaņā ar anamnēzi un EKG), desipramīna lietošana ir iespējama. Tomēr tas jālieto piesardzīgi, jo ir ziņojumi par četrām pēkšņām nāves gadījumiem, kas saistīti ar tā lietošanu. Un trīs gadījumos viņš tika iecelts uzmanības deficīta hiperaktivitātei. Jāatzīmē, ka īpašo diētu un vitamīnu lietderība nav pierādīta, turklāt dažreiz tie var nodarīt kaitējumu.

[10], [11], [12]

Psihostimulantu iedarbības mehānisms

Psihostimulatori ir simpatomimētiskie amīni, kas nav saistīti ar kateholamīniem. Tās darbojas kā netiešie aminergiskie agonisti un palielina dopamīna un norepinefrīna līmeni sinapses šļircē, bloķējot presinapsu atpakaļsaisti. Dekstramfetamin (dekstrīna) veicina atbrīvošanu dopamīna un citoplazmas bloķē atpakaļsaistes dopamīna, noradrenalīna un serotonīna. Methylphenidate (Ritalin) pēc struktūras un farmakoloģiskās īpašības ir līdzīgs amfetamīnam, bet tā iedarbības mehānisms ir nedaudz atšķirīgs. Metilfenidāts neveicina dopamīna atbrīvošanu un lielākā mērā bloķē dopamīna atkārtotu uzņemšanu nekā noradrenalīns. Psihostimulatori labi absorbējas zarnās un viegli iekļūst asins-smadzeņu barjerā. Vienlaicīga ēdiena uzņemšana uzlabo to uzsūkšanos. Bērniem plazmas koncentrācija sasniedz maksimumu 2-3 stundas, pusizvadīšanās periods ir 4-6 stundas, lai gan ir būtiskas individuālas atšķirības. Subjektīvi maksimālā klīniskā iedarbība rodas 1-3 stundas pēc zāļu lietošanas, tas ir, pirms koncentrācija plazmā sasniedz maksimumu. Saņemot metilfenidāta plazmas koncentrāciju sasniedz maksimumu 1-2 stundu laikā (ātrāk nekā gadījumā dekstramfetamina) klīniskais ieguvums izpaužas pēc 30 minūtēm un eliminācijas pusperiods ir 2,5 stundas. Vairāki pētījumi ir apstiprinājuši, ka efekts parasti notiek jau absorbcijas fāzē . Pemolīns, strukturāli atšķirīgs no citiem psihostimulatoriem, arī bloķē dopamīna atpakaļsaisti, lai gan tam ir minimāla simpātiska iedarbība. Bērniem, tas sāk darboties tik ātri, kā citiem psihostimulatoriem, tās koncentrācija plazmā sasniedz maksimumu 2-4 stundām, un eliminācijas pusperiods ir 12 stundas, kas ļauj ņemt to vienu reizi dienā.

Dekstramfetamīns un metilfenidāts uzlabo uzmanību, aktivitāti, reakcijas laiku, īslaicīgu atmiņu, vizuālo un verbālo uztveri, veicot neiropsiholoģiskos testus. To var izskaidrot ar regulējošo funkciju stāvokļa uzlabošanos un signāla-trokšņa attiecības pieaugumu; Pateicoties tam, bērni koncentrējas labāk un mazāk izklaidējas no svešiem stimuliem. Šis efekts ir raksturīgs ne tikai pacientiem ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem, veseliem bērniem un pieaugušajiem, psihostimulatori rada līdzīgas pārmaiņas kognitīvās un uzvedības funkcijās. Neskatoties uz acīmredzamo neiropsiholoģisko indikatoru uzlabošanos, psihostimulantu ilgtermiņa lietošanas fona apstākļos nav vērojams būtisks vispārējās akadēmiskās veiktspējas pieaugums vai ievērojami panākumi citās jomās. Turklāt nav bijis iespējams pierādīt, ka psihostimulatori ilgtermiņā uzlabo sociālo pielāgošanos, tādējādi veicinot turpmāko dzīvesveidu, piemēram, iegūstot prestižu profesiju.

Tiek parādīts, ka atšķirība starp devu un ietekmju līknēm dažādiem indikatoriem - viena rādītāju uzlabošana (piemēram, atspoguļojot hiperaktivitāti) var izraisīt pasliktināšanos citā (piemēram, atspoguļojot uzmanību). Šī parādība ir pazīstama kā Sprague efekts. To var izskaidrot ar to, ka devas, kas nodrošina maksimālu uzvedības efektu, var ierobežot kognitīvās iespējas, samazinot kognitīvo procesu elastību. Šādos gadījumos jāsamazina stimulanta deva. Nevēlamā ietekme uz kognitīvām funkcijām ir īpaši nelabvēlīga bērniem ar attīstības kavēšanos, kuriem jau ir tendence iestrēgt un atkārtot.

Psihostimulantu fizioloģiskā un psihofizioloģiskā ietekme

Psihostimulantam ir aizdomas par elpošanas centru medus pagarinājumā, bet tas būtiski neietekmē elpošanas ātrumu. Viņi arī stimulē retikulārās aktivācijas sistēmu, kas dažkārt izraisa bezmiegu, bet tajā pašā laikā daļēji var izskaidrot to pozitīvo ietekmi uz uzmanību un spēju veikt testus. Sakarā ar tiešu iedarbību uz sirds un asinsvadu sistēmu, ir iespējama neliela sistoliskā un diastoliskā spiediena paaugstināšanās, kas tomēr reti ir klīniski nozīmīga. Psihostimulanti atpaliek bronhu gludos muskuļus, izraisa urīnpūšļa sfinktera samazināšanos, dažreiz - neparedzētus kuņģa-zarnu trakta traucējumus. Tika ziņots par dekstramfetamīna spēju nomākt prolaktīna nakts sekrēciju.

Psihostimulantu blakusparādības

Psihostimulantu visbiežāk sastopamās īslaicīgās blakusparādības ir: bezmiegs, anoreksija un svara zudums. Apetītes apkarošana, iespējams, izskaidrojama ar ietekmi uz hipotalāmu sānu departamentiem, kas veicina sāta sajūtu. Dažreiz tas noved pie ricočeta pieauguma badā vakarā.

Lai gan tiek uzskatīts, ka pieauguma palēnināšana stimulantu lietošanas laikā ir īslaicīga, tiek ziņots par statistiski nozīmīgu izaugsmes un ķermeņa masas palēnināšanos ilgstošā ārstēšanā ar dekstramfetamīnu un metilfenidātu. Šis apstāklis ir īpaši svarīgi ņemt vērā, ja pacientam var būt grūti saskaņot ar iespējamo izaugsmes ierobežojumu. Tā kā dekstrozes-mptamīna ilgāks pusizvadīšanas periods ir spējīgs inhibēt prolaktīna sekrēciju, tā iedarbība uz augumu un svaru var būt nozīmīgāka. Mazāk sastopamās blakusparādības, piemēram, reibonis, galvassāpes, slikta dūša, sāpes vēderā, svīšana - parasti tie ir īslaicīgi un reti prasa zāļu izņemšanu. Sāpes kuņģī, slikta dūša, ēstgribas zudums var samazināties, samazinot devu, lietojot zāles, ēdot, pārejot uz zāļu lietošanu ar kavēšanos vai antacīdu lietošanu. Parasti blakusparādības rodas reti, ja metilfenidāta deva nepārsniedz 1 mg / kg un dekstramfetamīna deva ir 0,5 mg / kg.

Īpaša problēma, kas saistīta ar psihostimulantu lietošanu, ir viņu spēja provocēt, atmaskoties un Tourette sindroms vai izraisīt to saasināšanos. Lai gan ir gadījumi, kad psihostimulatori samazina ne tikai DVG izpausmes, bet arī tics. Citas psihostimulantu nevēlamās blakusparādības - disforija, "aizrīšanās" ietekme, aizkaitināmība, īpaši bieži sastopamas bērniem ar attīstības kavēšanos. Svarīga problēma ir ricoheta uzvedības simptomu pastiprināšanas iespēja, ņemot vērā nākamās devas pārtraukšanu vai zāļu izņemšanu. Šādos gadījumos simptomatoloģija var kļūt izteiktāka, nekā tas bija pirms ārstēšanas. Pēc 5-15 stundām pēc pēdējās devas saņemšanas attīstās runas satraukums, aizkaitināmība, nepaklausība, bezmiegs, kas var ilgt pusstundu vai ilgāku laiku. Pirmsskolas vecuma bērniem īpaši biežs ir uzvedības traucējumu pastiprināta rikošets. Šo izpausmi var vājināt, parakstot ilgstošas darbības preparātu vai pievienojot nelielu metilfenidāta devu dienas laikā.

Retas blakusparādības stimulantu ietver leikocitozi, toksiska psihoze, taustes un redzes halucinācijas, murgiem, paranoja, horeoatetozi (izmantojot pemolīns), sirds aritmijas (īpaši reti kad lietojat pemolīns), paaugstināta jutība, stenokardija. Tiek ieteikts, ka metilfenidāts var samazināt epilepsijas lēkmju slieksni, bet dekstramfetamīnam ir pretējs efekts. Taču, ievadot terapeitiskās devās psihostimulatoriem nav būtiskas ietekmes uz krampju aktivitāti, īpaši epilepsijas lēkmes, pacientam labi kontrolēti pretkrampju līdzekļi.

Bet galvenā problēma ir atkarības no psihostimulantu bīstamība. Lai gan euforija, kas rodas veseliem pieaugušajiem, kuri lieto psihostimulantus, neuzrāda veselus vai hiperaktīvus bērnus pirms pubertātes vecuma. Lai gan risks atkarības patiešām pastāv, tas tiek realizēts galvenokārt pieaugušajiem, kuriem ir nosliece uz narkomāniju un antisociālu personības traucējumi, un tie parasti tiek lietoti metilfenidāts un dekstramfetamin intravenozi. Tomēr nesen tika ziņots, ka atkarība no psihostimulatoriem joprojām var attīstīties bērniem un pusaudžiem. Kā rezultātā, metilfenidāts un destramfeta-min tika piedēvējot II klases DEA - t.i. Narkotikām nepieciešama stingra recepšu lietvedību Tikmēr pemolīns IV attiecas uz zāļu grupai, kas neprasa stingru uzskaiti. Sabiedroto bažas izraisīja gadījumi, kad psihostimulantus netika izmantoti stingri saskaņā ar liecībām - jo īpaši bērniem to izrakstīja tikai tādēļ, ka viņi skolā izturējās slikti. Tas noveda pie sabiedrības skepticisma rašanās attiecībā uz psihostimulantus.

Kontrindikācijas psihostimulantu lietošanai

Kontrindikācijas par psihostimulantu iecelšanu ir maz, un tajos iekļauti psihiski traucējumi, kā arī tics un Tourette sindroms (relatīvā kontrindikācija). Ir nepieciešams nošķirt Tourette sindromu un plaušu pārejošas tics, kas ir izplatītas bērniem. Kā liecina nesenie pētījumi, lielākajā daļā bērnu tiki izzūd, neskatoties uz turpinātu terapiju ar psihostimulatoriem. Ja tas nenotiek, tad papildu līdzeklis tiek nozīmēts, lai labotu šūnas: klonidīns, guanfacīns, haloperidols vai pimozīds. Citas kontrindikācijas medicīnas traucējumi, kas neļauj saņemt simpatomimētiskā vai klātbūtni vielu lietošanu starp ģimenes locekļiem bērna ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi, vai pieaugušo, kas ārstē par uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi. Pēdējā gadījumā pemolīnu (kas mazākā mērā izraisa euphorogenezē nekā citi psihostimulanti), var lietot bupropionu vai triciklisko antidepresantu. Robežšķilšanās personības traucējumi ir vēl viena relatīvā kontrindikācija psihostimulantu iecelšanai, jo tie var uzlabot afektīvo labilumu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Atzinuma trūkuma novēršanas efektivitātes novērtējums ar hiperaktivitāti

Veicot zāļu terapiju, var noteikt vairākas fāzes: sagatavošanās fāze, devas titrēšanas fāze, uzturēšanas terapijas fāze. Sagatavošanas fāzē ir nepieciešams izmērīt augumu, svaru, asinsspiedienu, sirdsdarbības ātrumu un veikt klīnisku asins analīzi. Lai kvantitatīvi primāro un Associated simptomātika plaši izmanto Connors reitingu skalu skolotājiem un vecākiem (Connors Skolotāji reitinga skalā - VKS, Connors Vecāki Reitings skala - SPR). Lai izveidotu hiperaktivitātes skalu, var izmantot standartizētu VKS novērtēšanas metodi.

Pietiekamas ārstēšanas efekta kritērijs ir Connors skolotāju aptaujas (CTQ) aptaujas lapas vispārējais skolotāju hiperaktivitātes novērtējums par 25%. Arī efektu var novērtēt, izmantojot datorizētu testu ilgtermiņa uzmanību (Continuous Performance Test - CPT), kas ļauj novērtēt impulsivitāte (nevajadzīgu reakciju vai impulsveida kļūdas) vai nolaidību (skaits neatbildētiem reakciju vai inerto kļūdas). Lai novērtētu ārstēšanas efektu, tiek plaši izmantota saīsinātā novērtējuma skala-ARS, kas var aizpildīt vecākus vai skolotājus. Mērogs ietver 10 punktus; tas ir vienkārši un nav nepieciešams daudz laika, bet tas ir pietiekami uzticams. Maksimālais punktu skaits skalā ir 30 punkti.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Laboratorijas pētījumi

Pirms terapijas sākšanas hepatīta un aknu mazspējas risks pemolīna lietošanas laikā jāpārbauda aknu darbība, un pēc tam regulāri ik pēc 6 mēnešiem. Attiecībā uz citiem Psihostimulantu, pirms viņu tikšanās reizēm veic klīnisko analīzi asins un asins bioķīmisko pārbaudi, bet, ja novirzes no normas ir atrasts, tas parasti nav nepieciešams atkārtot šīs studijas fāzes devas titrēšanas un balstterapijas.

Devas izvēle

Pacientiem, kuri nekad nav lietojuši stimulējošos līdzekļus, tiek lietots metilfenidāts vai dekstramfetamīns, jo tie reti ir neefektīvi neārstētiem pacientiem. Ir izstrādāti vairāki devu izvēles varianti šīm zālēm.

Pirmais ir pakāpeniska titrēšanas metode. Pirmsskolas vecuma bērniem ārstēšana ar metilfenidātu sākas ar 2,5-5 mg devu (ko pacientam vajadzētu lietot 7:30 vai 8:00 pēc brokastīm). Atkarībā no iedarbības ilguma un smaguma devu pakāpeniski palielina par 2,5-5 mg, līdz sasniegts vēlamais efekts. Ja nepieciešams, ievada otro zāļu devu, parasti 30 minūtes pirms rīta devas samazināšanas sākuma. Sakarā ar otro metodi efekts kļūst ilgstošāks un samazinās simptomu atjaunošanās varbūtība. Otro devu sāk titrēt no vērtības, kas atbilst pusei no maksimālās rīta devas vērtības. Palieliniet devu ar 3-7 dienu intervālu, līdz tiek sasniegts vēlamais efekts vai rodas blakusparādība. Parasti devu var palielināt līdz maksimāli 10-15 mg 2 reizes dienā. Dažreiz trešo zāļu devu (2,5-10 mg) ievada 30 minūtes pirms iepriekšējās dienas devas beigām vai pirms mājasdarbu uzsākšanas. Skolas vecuma bērniem ārstēšana sākas ar devu 5 mg.

Otra iespēja ir noteikt devu atbilstoši pacienta svaram ar ātrumu 0,3-1,2 mg / kg (vēlams 0,3-0,6 mg / kg). Maksimālā dienas deva ir 60 mg.

Saskaņā ar trešo iemiesojumu, tiek uzsākta ārstēšana ar empīriskiem sākuma devu, ja metilfenidātu dekstramfetamina un - 5 mg 2 reizes dienā (bērni vecāki par 6 gadiem), vienlaikus piemērojot pemolīns - 18.75 mg (tā turpmākās nedēļas deva tiek palielināta līdz 18, 75 mg, līdz sasniegts klīniskais efekts, maksimāli - līdz 75 mg / dienā). Metilfenidāta maksimālā deva saskaņā ar ražotāja ieteikumiem ir 112,5 mg / dienā. Pemoline, kuram ir garš pusizvadīšanas periods, var ordinēt vienu reizi dienā, tādējādi novēršot nepieciešamību lietot zāles skolā. Tādējādi pacienta etiķete nepakļauj bērnam skolā un nav pretrunā ar skolas darbiniekiem, kuri dažreiz iebilst pret zāļu lietošanu. Pacienti, kuri nekad nav lietojuši psihostimulatorus, var saņemt pusi no parastās sākumdevas. Pēdējos gados aizvien vairāk tiek lietots jauns amfetamīna sāls (adderāls), jo ilgāks darbības ilgums. Tas tiek nozīmēts 1-2 reizes dienā tādās pašās devās kā dekstramfetamīns. Ja pēc divu nedēļu ārstēšanas ar maksimālo devu dekstramfetamina vai metilfenidāta vai pemolīns piecu nedēļu laikā nav uzlabojumu, tad zāļu lietošana jāpārtrauc un atkārtoti novērtēt pacienta stāvokli.

Tā kā psihostimulatori izraisa anoreksiju un diskomfortu vēderā, tos ieteicams lietot kopā ar uzturu vai tūlīt pēc tā. Turklāt šajā gadījumā tiek uzlabota zāļu absorbcija. Atkarībā no ārstēšanas mērķa var noteikt dažādas devas. Piemēram, priekšroka dodama mazām devām, lai uzlabotu kognitīvo funkciju, bet normālai uzvedībai ir nepieciešamas lielākas devas. Pieaugot bērnam, deva var palielināties atkarībā no svara pieauguma, līdz ar pubertātes sākumu dažreiz tiek samazināta deva. Izrakstot šo medikamentu, pacients un viņa vecāki jāinformē par iespējamām blakusparādībām un ieguvumiem, ko zāles var izraisīt, kā arī par turpmākās terapijas plāniem, ja tas izrādās neefektīvs. Pacienta kartē jums ir nepieciešams veikt atbilstošu ierakstu. Ir nepieciešams iegūt vecāku informētu piekrišanu, kā arī pats pacienta piekrišanu, kas arī jāatspoguļo kartē.

Ir arī nepieciešams sniegt detalizētu instrukciju, kurā ir shēma par zāļu lietošanu, kuras kopija ir jāsaglabā pacienta kartē. Kartei ir jābūt atsevišķai lapai, kurā iekļauta informācija par jaunizveidotajām zālēm, to devu izmaiņām, atcelšanu. Tas palīdz novērot ārstēšanas gaitu (ieskaitot apdrošināšanas sabiedrības) un plānot turpmākās aktivitātes. Uzturošās terapijas fāzē ir skaidri jānosaka ārsta vizīšu grafiks, pārbaudes un medicīniskās brīvdienas. Ja iespējams, jānosaka paredzamais ārstēšanas ilgums, lai kliedētu vecāku un aprūpētāju bailes. Ārstēšana ir ērti plānot atbilstoši mācību gada grafikam, un labāk ir pavadīt iespējamās medicīniskās brīvdienas šajos mācību gada periodos, kas ir mazāk stresa. Dažreiz pēc sākotnējā ārstēšanas perioda devu var nedaudz samazināt.

Regulāru apmeklējumu laikā pacientu pārbauda, tiek vērtēta ārstēšanas efektivitāte, jo īpaši tie nosaka, kā ir mainījies progresu vai attiecības ar citiem, kā arī konstatētas nevēlamās blakusparādības. Tajā pašā laikā tiek veiktas psiholoģiskās konsultācijas un izglītības sarunas. Ir svarīgi novērtēt, vai pacients regulāri lieto zāles. Šim nolūkam vecāki vai pedagogi tiek lūgti nogādāt lietotās pudeles ar šo narkotiku un ņemt vērā to, cik daudz tablešu ir atstātas. Ikmēneša mēra svaru, augstumu (rezultātus ieteicams attēlot grafiski, izmantojot speciālās augšanas diagrammas), asinsspiedienu, sirdsdarbības ātrumu. Katru gadu ieteicams veikt pilnu fizisko izmeklējumu, klīnisko asinsanalīzi, aknu funkciju pētījumu (lietojot pemoline, šis tests tiek veikts 2 reizes gadā).

Psihostimulantus var atcelt uzreiz, taču parasti nav komplikāciju. Nav skaidrs, vai tolerance attīstās pret narkotiku darbību. Vairumā gadījumu ir tā saucamā "psevdotolerantnost", kas rada sevi izbeigšanu narkotiku (Greenhill, 1995), lai gan mēs nevaram izslēgt, ka šajos gadījumos ir placebo efekts, vai sarukšana zemo efektivitāti vispārējs. Uzturošās terapijas fāzē ir svarīgi saglabāt rakstisku vai mutisku kontaktu ar skolotāju vai skolas direktoru, papildus tam, ka parasti tiek lūgts regulāri pabeigt vērtēšanas skalas, piemēram, CTPS vai ARS. Šo skalu novērtēšanu ieteicams veikt vismaz 1 reizi 4 mēnešos (biežāk zāļu aizstāšanas, titrēšanas devas vai palielinātas simptomatoloģijas laikā). Metilfenidātu drīkst lietot bērniem, kas nav jaunāki par 6 gadiem, bet daudzi ārsti to izmanto kā pirmo izvēli un pirmsskolas vecuma bērniem. Pieaugušajiem metilfenidāta lietošana ir neliela, un šajā gadījumā deva ir aptuveni 1 mg / kg vai lielāka, bet ne vairāk kā 60 mg / dienā.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Zāļu brīvdienas

Iepriekš bija ieteicams veikt medicīniskās brīvdienas, lai kompensētu iespējamo psihostimulantu lietošanas samazināšanos. Tagad ir skaidrs, ka bērna mācīšanās notiek ne tikai skolā, bet arī ārpus skolas, un ka psihostimulatoriem var uzlabot attiecības starp pacientiem ar vienaudžiem un vecākiem. Šajā sakarā zāļu brīvdienas nav ieteicamas kā standarta procedūra, un lēmums par to veikšanu tiek pieņemts atsevišķi. Piemēram, daži vecāki nevēlas bērniem zāles nedoties nedēļas nogalēs, ja tie ir salīdzinoši viegli pārvaldāmi. Daudzos aspektos šo lēmumu nosaka doma, ka sabiedrībā ir plaši izplatīts viedoklis par psihostimulantu bīstamību, īpaši saistībā ar atkarības no narkotikām risku. Tomēr reizi gadā zāles var atcelt - lai novērtētu turpmākās terapijas nepieciešamību.

Zāļu kombinācijas

Ar psihostimulatoriem, īpaši ar metilfenidātu, klonidīns bieži vien tika apvienots. Šī kombinācija īpaši tika plaši izmantota miega traucējumiem, kas galvenokārt saistīti ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem vai stimulantu izraisītiem traucējumiem. Bet pēdējos gados šādas kombinācijas drošība ir apšaubīta. Ziņots par četriem gadījumiem, kad bērni vienlaikus lieto metilfenidātu un klonidīnu. Tomēr joprojām nav skaidrs, vai letāls iznākums ir saistīts ar konkrētas zāles lietošanu. No pragmatiskā viedokļa, vajadzētu atturēties no vienlaicīgas šo narkotiku, jo īpaši bērniem ar traucējumiem, sirds un asinsvadu sistēmas (dažreiz atļauta tikai iecelšanu klonidīnu nakts sedācija). Atklāts pētījums parāda, cik triciklisko antidepresantu un adrenoreceptoru agonistu kombinācija ir efektīva bērniem un pusaudžiem ar paaugstināta uzmanības deficīta hiperaktivitāti kopā ar tics. Tika arī veiksmīgi lieto metilfenidāta un klonazepama kombināciju. Psihostimulācijai var pievienot arī triciklisko antidepresantu. Selektīvos serotonīna atpakaļsaistes inhibitorus (piemēram, fluoksetīnu vai sertralīnu) kombinē arī ar psihostimulatoriem, īpaši, ja ir saistīti ar adekvātu afektīvu slimību. Tomēr šāda kombinācija var veicināt aizrautību.

Mijiedarbība ar citām zālēm

MAO inhibitoru un stimulantu kombinētā lietošana ir kontrindicēta, jo pastāv smaga hipertensija, kas var izraisīt nāvi. Pacientiem ar vienlaikus pretastmas iecelts interjera teofilīnu var izraisīt sirdsklauves, reibonis, uzbudinājums, tāpēc šajā gadījumā priekšroka jādod ieelpoto bronhus un steroīdi. Dekstramfetamīns bloķē propranolola darbību un palēnina fenitoīna un fenobarbitāla uzsūkšanos. Metilfenidāts var palielināt triciklisko antidepresantu, kumarīna antikoagulantu un fenilbutazona koncentrāciju asinīs.

Psihostimulantu zāļu formas. Metilfenidāts ir pieejams parastās tablešu formās (5 un 10 mg katrā) un lēnas iedarbības preparāta formā (20 mg tabletes). Abas formas ir efektīvas, taču viena metilfenidāta tablete ar lēnu atbrīvošanu, kas satur 20 mg, šķiet, nav līdzvērtīga efektivitātei divām standarta 10 mg tabletēm. Tādēļ zāļu lietošana ar lēnu izdalīšanos ir paredzēta salīdzinoši reti, neskatoties uz lietošanas ērtumu. Ar viņa iecelšanu dienas devu parasti palielina par 30-50%.

Dekstramfetamīns ir pieejams 5 mg tabletēs un speciālā veidā ar lēnu atbrīvošanos ("spinula"), kas satur 5, 10 vai 15 mg. Pārejot no standarta dekstramfetamīna līdzekļa uz ilgstošas darbības preparātu, nav nepieciešams palielināt devu. Pemolīns ir pieejams tablešu veidā ar 18,75, 37,5 un 75 mg, kā arī košļājamo tablešu veidā ar 37,5 mg. Zāļu maisījums amfetamīna sāls (Adderal) ir pieejams 10 un 20 mg tabletes. Bērniem vecumā no 3 līdz 5 gadiem ārstēšanu ar šo zāļu ieteicams sākt ar 2,5 mg devu vienreiz dienā, bērniem no 6 gadu vecuma - 5 mg vienu reizi dienā vai divas reizes dienā.

Nephsihostimulējoši līdzekļi, ko izmanto uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu gadījumā

Aptuveni 25-30% pacientu ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi stimulanti nav pietiekami efektīvs. Šiem pacientiem var sasniegt panākumus ar citiem līdzekļiem, kas tiek izvirzītas monoterapijā vai tika ievietoti Psihostimulantu lai uzlabotu to ietekmi. Pašlaik nav pietiekamu datu izolēt atsevišķus variantus uzmanības deficīta un hiperaktivitātes sindroma, ar dažādiem etioloģiju un dažādu reaģējošo psiho-stimulējošās, nepsihostimuliruyuschimi vai to kombinācijas. By nepsihostimuliruyuschim līdzekļi, kurus lieto uzmanības deficīta un hiperaktivitātes sindroma, ir netipiski antidepresants, bupropiona, adrenoreceptoru agonisti, klonidīns un guanfacīns, tricikliskiem antidepresantiem (piemēram, nortriptilīns), garastāvokļa stabilizators (piemēram, valproiskābei), kā arī jaunās paaudzes antipsihotiskiem līdzekļiem (piemēram, risperidona).

Saskaņā ar Amerikas Medicīnas asociācijas ekspertiem, nav psihostimulējošu medikamentu lietošana indikācijām, kuras nav oficiāli apstiprinātas, ja "šis pieteikums ir balstīts uz racionālu zinātnisko teoriju, ekspertu atzinumu vai kontrolētiem klīniskajiem pētījumiem". Turpmāk tiek teikts, ka "pieredze liecina, ka oficiāls liecību apstiprinājums atpaliek no jaunām zinātniskām zināšanām un publikācijām". Green (1995) uzskata, ka "iecelšana nepsihostimuliruyuschih nozīmē pamatots ar neefektivitāti Psihostimulantu vai klātbūtnē zinātniski apstiprinātiem datiem par vēlmēm nepsihostimuliruyuschego narkotikas."

Bupropions ir antidepresants, kas pieder aminoketonu klasei. Saskaņā ar dažiem ziņojumiem bupropions ir efektīvs bērniem un pusaudžiem ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem. Viens pētījums atklāja, ka tas uzlabo arī kognitīvo funkciju šiem pacientiem. Ir pierādīts, ka bupropions ir īpaši efektīvs gadījumos, kad uzmanības deficīta hiperaktivitāte ir saistīta ar būtiskām uzvedības traucējumu izpausmēm. Par samērā biežas bupropiona jāiekļauj alerģisku izsitumi, pietūkums, uzbudinājumu, sausa mute, bezmiegs, galvassāpes, slikta dūša, vemšana, aizcietējums un trīce. Retāk zāles izraisa hipomanisku stāvokli.

Bet bupropiona visnopietnākā blakusparādība ir epilepsijas lēkmes. Tās parādās 0,4% pieaugušo pacientu, lietojot zāles devā līdz 450 mg / dienā. Pieaugot dozei, to varbūtība palielinās. Krampju risks ir lielāks pacientiem ar blakusparādību traucējumiem. Lai samazinātu krampju attīstības iespējamību, ieteicams lietot dienas devu vairākās devās. Iespējams, ka krampju risks bērniem ar attīstības kavēšanos ir lielāks, taču šo pieņēmumu neapstiprina pētījumu dati. Ir pierādīts, ka bupropions uzlabo rauste bērniem ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi un Tureta sindroma, un līdz ar to salīdzinoši kontrindicēts šajā valstī. Bupropions tiek nozīmēts 2-3 reizes dienā. Sākotnējā deva ir 37,5-50 mg divas reizes dienā, pēc tam pakāpeniski palielinās vismaz 2 nedēļas līdz maksimāli 250 mg dienā; pusaudžiem - līdz 300-400 mg / dienā.

Tricikliskie antidepresanti

Liela pieredze ir uzkrāta triciklisko antidepresantu (TCA) lietošanā ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem. Saskaņā ar dažiem ziņojumiem desipramīna efektivitāte uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumos sasniedz 70%. Vēl nesen antidepresanti visbiežāk tika uzskatīti par otrās rindas zālēm, lai ārstētu uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumus. Taču pēdējos gados, daudzi ārsti bija mazāk izrakstīt antidepresantus - pēc vairākiem ziņojumiem par iespējamo kardiotoksisku ietekmi narkotiku (īpaši bieži pirmspubertātes vecuma) un komplikācijas, kas saistītas ar pārdozēšanu. Daudzi TCA spēj samazināt hiperaktivitāti, impulsivitāti un uzlabot garastāvokli pacientiem ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem. Ar kombinētu trauksmes traucējumu vai depresiju TCA efektivitāte ir augstāka nekā psihostimulatoros. Tomēr šo līdzekļu ietekme uz uzmanības koncentrēšanu un apmācību ir mazāk pētīta. Turklāt tās bieži izraisa izteiktu sedatīvu efektu.

Parasti TCA ir salīdzinoši ilgs eliminācijas periods, kas novērš vajadzību zāles lietot skolā. Uzvedība pēc skolas un vakarā, ārstējot ar TCA, parasti tiek uzlabota vairāk nekā stimulantu lietošana. TCA efekts ar uzmanības deficīta hiperaktivitāti acīmredzot nav saistīts ar antidepresantu iedarbību. Šajā ziņā TCA optimālā deva ar uzmanības deficīta hiperaktivitāti ir mazāka, un tā iedarbība notiek ātrāk nekā depresijas ārstēšanā. Ir pierādīts, ka pacientiem, kuri ir izturīgi pret kādu no TCA, vēl viena šīs grupas zāle var būt efektīva.

Triciklisko antidepresantu kardiotoksicitāte

Farmakokinētika bērniem ir raksturīga. Tā kā tauku un muskuļu audu attiecība ir mazāka, izplatīšanās apjoms bērniem ir mazāks, un tauku krājumi ir mazāk efektīvi, lai aizsargātu pret pārdozēšanu, tāpat kā pieaugušajiem. Turklāt šo zāļu metabolisms bērniem notiek ātrāk nekā pusaudžiem un pieaugušajiem, kas izraisa lielākas svārstības to koncentrācijā asinīs. Tā kā TCA samazina epilepsijas lēkmju slieksni, pacientiem ar epilepsiju tie jālieto piesardzīgi.

Bērniem pēc plazmas koncentrācijas iegūšanas pēc vienas un tās pašas TCA devas var ievērojami atšķirties atsevišķi. 3-10% indivīdu populācijā ģenētiski noteikta, konstatēja samazināta aktivitāti P450 2D6, tāpēc TCA ir metabolizējas lēni, kas rada apstākļus sasniegt toksisku koncentrāciju narkotikām, pat tad, ja tas deva nepārsniedz 5 mg / kg. Toksisku iedarbību var izpausties kā sirds un asinsvadu un centrālo nervu sistēmu disfunkciju, un to var maldināt par slimības simptomu pastiprināšanos. Tā, no vienas puses, nav skaidra saistība starp devu TCA un tās koncentrācijas serumā, un, no otras puses, varbūtība potenciāli bīstamu blakusparādību ir atkarīgs tieši no koncentrāciju serumā kontroli pār sagatavošanas asins saturu un tās metabolītu ārstēšanā uzmanības deficīta ar hiperaktivitāti uzskata par obligātu. Lai mazinātu zāļu maksimālās koncentrācijas serumā nevēlamās blakusparādības, bērniem ir ieteicams nozīmēt TCA 2-3 reizes dienā (ja dienas deva pārsniedz 1 mg / kg). Tā paša iemesla dēļ nav ieteicams nozīmēt ilgstošas darbības zāles, piemēram, imipramīna pamoāta kapsulas.

TCA toksiskā iedarbība var parādīties jebkurā vecumā, taču bērniem un pusaudžiem tie ir īpaši bīstami. Īpašas bažas ir iespēja sirds vadīšanas palēnināšanās, kas ir atspoguļots pieaugums PR hQRS intervālu uz EKG, attīstību, tahikardijas un citu sirds aritmiju, atrioventrikulāro blokādi. Ziņots par vismaz 5 pēkšņas nāves gadījumiem bērniem līdz 12 gadu vecumam, kuri lieto desipramīnu. Nāvējošais iznākums, iespējams, bija saistīts ar "pirouetes" tahiaritmiju (torsade de pointes). Trijos gadījumos nāvi notika pēc fiziskās slodzes. Četriem no mirušajiem bērniem bija 9 gadi un jaunāki, bet pieci - 12 gadu vecumā. Šajā ziņā pirms zāļu ieņemšanas titrēšanas devas laikā un, lietojot uzturošo devu, ieteicama EKG ar QT intervāla mērījumiem. Oficiālā Vadošie pieteikumu TCA uzmanības deficīta un hiperaktivitātes nepieciešama EKG pirms ārstēšanas, saņemot devu 3 mg / kg / dienā, un pēc pēdējās devas, kas nepārsniedz 5 mg / kg / dienā, sasniedzot. Ieteiktie standarti: intervāls PR ir vienāds ar 210 ms, platums QRS intervāls nedrīkst pārsniegt sākotnējo vērtību vairāk kā par 30%, QT intervāls ir īsāks par 450 ms, sirds ātrums nedrīkst pārsniegt 130 sitieniem minūtē, maksimālais sistoliskais spiediens būtu ir vienāds ar 130 mm Hg. Un maksimālais diastoliskais spiediens ir 85 mm Hg. Art. Sasniedzot stabilu zāļu līmeni asinīs.

EKG jāveic ik pēc sešiem mēnešiem. Viens pētījums parādīja, ka 10% bērnu un pusaudžu ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi, ņemot dezipramīns, atklāja nepilnīgu blokādi 1isa labajā komplektā (kas tiek uzskatīta par vienu normālu bērniem līdz 10 gadu vecumam), in QRS intervāla palielināšanos līdz 120 ms un vairāk un 18% pacientu bija sinusa tahikardija līdz pat 100 sitieniem minūtē un vairāk. Tomēr nav zināms, vai šīs izmaiņas palielina disipramīna izraisīto komplikāciju risku.

EKG ikdienas kontrole parādīja, ka bērniem, kuri ilgstoši lieto desipramīnu, vienreizēju un pāru priekšlaicīgu priekškambaru kontrakciju un supraventrikulārās tahikardijas uzbrukumu biežums ir ievērojami lielāks. Turklāt viņiem samazinās sinusa pauzes un mezgla ritma biežums. Tomēr desipramīna līmenis asinīs ir saistīts tikai ar pāragru priekšlaicīgu spermas kontrakciju. Kopš parasimpatisko impulsiem, pie sirds, ir ievērojami samazināts ar vecumu, bet dezipramīns spēj palielināt attiecību darbības simpātisks un parasimpatisko sistēmām, galvenokārt gados jauniem pacientiem, samazināta sirdsdarbība atšķirības var būt saistīta ar palielinātu risku nopietnu aritmiju.

In 1992, American Academy of bērnu un pusaudžu psihiatrijas ziņoja, ka risks pēkšņas nāves bērniem 5-14 gadu vecumam, saņemot dezipramīnu pie terapeitiskām devām, aptuveni atbilst to pašu risku bērniem tāda paša vecuma iedzīvotāju - 1.5-4.2 gadījumu skaits miljoni iedzīvotāju gadā. Tādējādi jautājums paliek atklāts. Daži eksperti ierosina stingri ierobežot desipramīna lietošanu, bet citi uzskata, ka tas nav nepieciešams, un uzskata, ka cēloņsakarība starp nāves gadījumiem un desipramīna uzņemšanu nav pierādīta. Green (1995) uzskata, ka skaits pēkšņas nāves ir mazs, tā tiešais cēlonis nav zināms, kā arī sakarā ar to, ka nav īpašas izmaiņas sirds darbību, kas ir paredzamā vērtība, tas ir nepieciešams, lai uzraudzītu EKG, asinsspiediena līmeni narkotiku un tā metabolīti , nodrošinot, ka tie tiek uzturēti ieteicamajos parametros, atkarībā no tā, kurš TCA ir reģistrēts. Līdz brīdim, kad tiks iegūti precīzāki dati, ir ieteicams ievērot šos pragmatiskos ieteikumus, un, ārstējot bērnus pirms pubertātes, priekšroka jādod nortriptilīnam un imipramīnam citu TCA starpā. Turklāt sirds slimības ģimenes anamnēzē ir jāuzskata par relatīvu kontrindikāciju TCA iecelšanai kopumā.

[36], [37], [38], [39]

Tricikliskie antidepresanti, visbiežāk lietoti uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu gadījumā

Ņemot vērā agrāk aprakstīto kardiotoksicitātes risku, šobrīd retāk tiek izmantoti TCA, lai ārstētu uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumus. Tādējādi daudzu ārstu priekšrocības dod nortriptilīns. Wilens (1993), lai savāktu informāciju par 58 pacientiem ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi rezistenta pret ārstēšanu, es atklāju, ka nortriptilīns vidējā dienas deva 73,6 mg ir mērena pozitīva ietekme 48% pacientu, neatkarīgi no tā, vai nelabvēlīgus blakusapstākļus apstākļiem. Vairumā gadījumu "ievērojami uzlabojumi" nortriptilīna koncentrācija asinīs bija no 50 līdz 150 ng / ml. Blakusparādības šiem pacientiem bija vieglas un netika konstatētas būtiskas sirds vadīšanas pārmaiņas. Ir atzīmēts, ka nortriptilīns var efektīvi apvienot uzmanības deficītu ar hiperaktivitāti ar Tourette sindromu vai citu tics versiju.

Desipramīns un imipramīns ir vislabāk pētāmie medikamenti, kurus nesen biežāk lieto citi TCA, lai ārstētu uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumus. Pašlaik desipramīns joprojām tiek plaši izmantots. Ir pierādīts, ka devā, kas mazāka par 3 mg / kg dienā, tā ir diezgan efektīva un kardiotoksiskās iedarbības varbūtība ir samazināta līdz minimumam. Imipramīns ir TCA, kas, šķiet, visbiežāk tiek lietots bērniem, jo tas bieži tiek noteikts nakts enurezei. Saskaņā ar vairākiem pētījumiem imipramīns ir efektīvs gan uzmanības deficīta gadījumā, gan hiperaktivitātei, gan Tourette sindromā, taču ir vērojama liela nevēlamo blakusparādību un zemas panesamības pakāpe. Amitriptilīns kontrolētos pētījumos ir izrādījusies efektīva dažiem bērniem, pozitīvu ietekmi uz hiperaktivitāti un agresiju gan mājās, gan skolā, bet bieži kaitīga ietekme, īpaši sedācija, kavēt kokaīnu nepieciešamo devu. Bērni un pusaudži lieto citu TCA klomipramīnu. Tās blakusparādības ir miegainība, sausa mute, hemopoēzes apspiešana, paaugstināts epilepsijas lēkmju risks.

Citas zāles, ko izmanto uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu gadījumā

Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori

Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitorus (SSAI), kas ietver fluoksetīns, sertralīns, paroksetīnu, fluvoksamīns, citalopramu, tagad izstrādāti biežāk nekā TCA. Jo tie ir daudz drošāki. Tām ir minimāla ietekme uz sirds un asinsvadu sistēmu, un tās nav tik bīstamas pārdozēšanas gadījumā.

Kopumā šo zāļu lietošana ir neliela, taču ir ziņojumi par pozitīvu fluoksetīna terapijas ietekmi bērniem un pusaudžiem ar uzmanības deficīta hiperaktivitāti ar vai bez blakusparādību traucējumiem. Ir nepieciešams veikt vairāk pētījumu, lai salīdzinātu SSAI efektivitāti ar TCA un bupropiona efektivitāti uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu gadījumā. SSAI ārstēšanā ir iespējamas blakusparādības, piemēram, trauksme, hiperaktivitāte, uzvedības aktivācija, bezmiegs, impulsivitāte, pašnāvības ideoloģija.

Α 2 -adrenoreceptoru alfa agonisti

A2-adrenoreceptoru agonistus klonidīns un guanfacīns bieži lieto uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanai. To efektivitāte kā monoterapija nav pietiekami izpētīta, bet kombinācijā ar psihostimulatoriem, tiek ziņots, ka tie mazina hiperaktivitāti, uzbudinājumu un var būt noderīgi bērniem ar tics.

Klonidīns ir antihipertensīvs līdzeklis, kura iedarbība ir saistīta ar presineaptisko alfa 2-adrenerģisko receptoru stimulāciju un noradrenalīna atbrīvošanas inhibīciju. Bērniem ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem, klonidīns uzlabo vilšanās toleranci, orientāciju uz uzdevumiem un samazina izteiktības sajūtu. Īpaši labs efekts tiek novērota gadījumos, kad simptomi parādās agri dzīvē: ir tādas izpausmes kā uzbudināmība, hiperaktivitāte, impulsivitāte, disinhibition, kas ir kopā ar pārkāpjot pieņemtajām uzvedības normām, un negatīvismu. Tajā pašā laikā klonidīnam ir neliela ietekme uz uzmanības traucējumiem, un tā nav tik noderīga uzmanības deficīta gadījumā, kam ir hiperaktivitāte bez hiperaktivitātes. Klonidīna devu ieteicams pakāpeniski palielināt, sākot ar 0,05 mg dienā, un palielināt to par tādu pašu daudzumu ik pēc 3 dienām, līdz tas sasniedz 3-5 μg / kg / dienā. Klonidīna dienas deva tiek izrakstīta 3-4 dalītās devās.

Klonidīns ir pieejams arī plāksteru veidā, kas paredzēti lietošanai caur ādu. Vienā pētījumā tika parādīts, ka, pārejot no iekšķīgas lietošanas uz dienas devu, kas ir transdermālā, klonidīns jāpalielina par vienu trešdaļu. Apmēram pusei pacientu ir zemāka efektivitāte pēc 5 dienām. Iespējams, ka tas saistīts ar zemāku pusi eliminācijas periodu bērniem (4-6 stundas) un pusaudžiem (8-12 stundas); pieaugušajiem tas ir 12-16 stundas. Būtisks klīniskās uzlabošanās klonidīna lietošana notiek ne ātrāk kā mēnesi. Klonidīns bērniem ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem var palikt efektīvs 5 gadus. Ja ārstēšana tiek pārtraukta ar klonidīnu, tā pakāpeniski jāsamazina 2-4 dienu laikā, lai izvairītos no hipertensijas krīzes un atcelšanas simptomiem - uzbudināmība, uzbudinājums, galvassāpes.

Visbiežāk klonidīna blakusparādība ir miegainība. Parasti tas notiek 1 stundu pēc zāļu lietošanas un saglabājas 30-60 minūtes. Parasti pēc 3 ārstēšanas nedēļām attīstās tolerance pret sedāciju. Lietojot šīs devas, vidējais arteriālais asinsspiediens tiek samazināts par aptuveni 10%. Aptuveni 5% bērnu un pusaudžu ar depresijas simptomiem. Šī komplikācija ir biežāka, ja ģimenes anamnēzē ir afektīvi traucējumi, tādēļ nav ieteicams šo zāļu ordinēt šajā pacientu kategorijā. Uzmanības trūkums ar hiperaktivitāti ir konstatēts apmēram 50% pacientu ar Tourette sindromu, un 20-50% no tiem stimulantu uzņemšana izraisa asiņu palielināšanos. Šajā situācijā, kā arī visos gadījumos, kad pacienti nepanes stimulatorus blakusparādību dēļ, klonidīns var būt izvēlēta narkotiku lietošana.

Hunt et al. (1990) ziņoja lietošanu kombinācija klonidīnu un metilfenidātu bērniem ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi, apvienojumā ar uzvedības traucējumiem un vokāli pret izaicinošs traucējumi (IAD), kurš novēroto pārkāpšanu vispāratzītām uzvedības normām, negatīvismu, kas apzīmēts hipersensitivitāti un distractibility. Klonidīna pievienošana samazina metilfenidāta devu. Tas ir īpaši noderīgi, ja metilfenidātam izraisa nozīmīgas blakusparādības (piemēram atsitiens bezmiegs, būtiska augšanas aizturi vai svara zudums).

Guangfincin lieto arī bērnu un pusaudžu, kam ir uzmanības deficīta hiperaktivitāte, ārstēšanā, it īpaši, ja to lieto kopā ar tics. Līdzīgi kā klonidīns, guanfacīns stimulē alfa2-adrenoreceptorus un izraisa antihipertensīvu iedarbību, bet atšķiras no tā ar selektīvāku darbību. Atšķirībā no klonidīna, guanfacīns vairāk iedarbojas ne tikai uz presineaptiku, bet gan uz postsinaptiskajiem alfa2-adrenerģiskajiem receptoriem prefrontala garozā. Atklātā pētījumā 10 pacientiem ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi un Tureta sindroma guanfatsina efektīvā deva ir robežās no 0,75 līdz 3 mg / dienā, ar optimālā dienas deva vairumam pacientu bija 1,5 mg. Kaut arī uzmanības deficīta hiperaktivitātes simptomi grupā kopumā netika ievērojami samazinājušies, trim pacientiem bija mērens uzlabojums un 1 bija ievērojams uzlabojums. Tika smaguma pakāpe visās grupās būtiski samazinājās. Visbiežāk novērotās blakusparādības bija miegainība, galvassāpes, bezmiegs, reibonis, bet visas tās pazeminājās 3-4 dienu laikā. Guanfacīns var būt īpaši noderīgs bērniem un pusaudžiem, kuriem vienlaikus trūkst uzmanības ar hiperaktivitāti un hroniskām slimībām.

Neiroleptiskie līdzekļi

Vairums pētījumu, kuri salīdzina antipsihotisko un psihostimulatīvo līdzekļu efektivitāti uzmanības deficīta hiperaktivitātes ārstēšanā, tika veikti vairāk nekā pirms 20 gadiem. Un galvenokārt šo pētījumu laikā psihostimulatori bija efektīvāki nekā neiroleptiskie līdzekļi. Kaut antipsihotiskie līdzekļi, ir zināma ietekme, lielākā daļa ārstu atturēties no to lietošanas, jo var izraisīt neatgriezenisku tardīvās diskinēzijas, ļaundabīgā neiroleptiskā sindroma, negatīva ietekme uz kognitīvo funkciju un mācīšanās spēju izraisīt miegainību. Bet šobrīd tiek uzskatīts, ka neiroleptiskiem līdzekļiem ar uzmanības deficīta hiperaktivitāti ir minimāla ietekme uz kognitīvajām funkcijām, ja tās tiek parakstītas atbilstošās devās. Turklāt saskaņā ar kādu informāciju, tioridazīns var būt efektīvāks nekā psihostimulatori ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem bērniem ar attīstības kavēšanos.

Tomēr tardīvās diskinēzijas risks kavē tradicionālo antipsihotisko līdzekļu lietošanu ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem. Tomēr jaunās paaudzes narkotikām, piemēram, risperidona, ko raksturo ar relatīvi zemu risku parkinsonismu un tardīvās diskinēzijas, var izmantot smagas uzvedības izpausmes uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi. Jauns netipisks antipsihotisks olanzapīns var mazāk izraisīt ekstrapyramidālās komplikācijas nekā risperidons, bet klīniskajos pētījumos jāpierāda tās efektivitāte uzmanības deficīta hiperaktivitātē.

Monoamīnoksidāzes inhibitori

Neselektīvi monoamīnoksidāzes inhibitori fenelzīnu un tranilcipromīnu lieto galvenokārt kā antidepresantus. Tās var izraisīt nopietnas blakusparādības, īpaši hipertensīvas krīzes, tāpēc ir jāierobežo tirām saturošo produktu diēta un arī nav iespējams izmantot lielu skaitu narkotiku. Tāpēc neviena no šīm zālēm nav ieteicama lietošanai bērniem un pusaudžiem, lai gan ziņots par tranilcipromīna efektivitāti uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu gadījumā. Tā kā selegilīns (deprenils) selektīvi bloķē MAO-B, tas ir drošāks un izraisa hipertensīvas krīzes tikai tad, ja to lieto lielās devās. Šo narkotiku visbiežāk lieto, ja uzmanības deficīta kombinācija ir saistīta ar hiperaktivitāti un Tourette sindromu. Selegilīns ir pieejams 5 mg tabletes. Maksimālā dienas deva ir 15 mg. Zāles ordinē divās dalītās devās (no rīta un pēcpusdienā).

Citas grupas narkotikas, ko izmanto uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu gadījumā

Normotimicheskoe līdzekļi (litija, karbamazepīna un valproiskābes) šķiet nav pozitīva ietekme uz galvenajiem simptomiem uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi, bet var būt noderīga, veicot vai nekontrolētas epilepsijas lēkmes cikliskām afektīviem traucējumiem. Ar idiopātisku uzmanības deficītu ar hiperaktivitāti, kam nav citu traucējumu, arī benzodiazepīni un mianserīns ir neefektīvi.

[40], [41], [42], [43], [44],