Depresija: ārstēšana

Depresijas ārstēšanas algoritmi

Ir vairākas pieejas pacienta ar depresiju ārstēšanai. Tas būtu jāņem vērā šādi faktori: esamība vai neesamība epizožu depresijas vēsturē, smagums epizodi, pacienta pakāpe atbalstu no ģimenes un draugiem, nelabvēlīgus blakusapstākļus psihisko un somatisko traucējumu, pašnāvnieciskas nodomiem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Depresijas ārstēšanas sākums

Galvenais, lai efektīvu ārstēšanu, ir precīza diagnoze depresijas epizodes, ar izslēdzot citiem apstākļiem, kas var izpausties šādā veidā, jo īpaši, bipolāri traucējumi. Sākotnējais stāvoklis ir noderīgs, lai novērtētu, izmantojot vērtēšanas skalas. Tas Beck Depresija Inventarizācija, mērogs Carroll depresija skala sevis Zung depresija pārstāvot anketas aizpildīt, pacientiem, kā arī klīniskie reitingu skalas, ar kuriem novērtē stāvokli pacientiem ārstu pats: Depresija Scale Hamiltons depresijas skala Montgomery-Asberg. Šo skalu izmantošana ļauj kvantitatīvi efektivitāti terapijas un palīdz noteikt statusu pilna euthymia - galvenais mērķis ārstēšanu.

Lasīt arī: 8 lietas, kas jums jāzina par antidepresantiem

Farmakoterapija ir galvenā depresijas ārstēšanas metode, bet to var apvienot ar psihoterapiju. Antidepresanti ir indicēti smagas vai vieglas depresijas gadījumā. Šobrīd ir plaša narkotiku izvēle, kas ir diezgan droši un ērti lietojami. Ārstēšanu ieteicams sākt ar jaunās paaudzes zālēm, savukārt MAO un TCA inhibitori tiek atstāti rezervē, ja pirmās rindas zāles ir neefektīvas.

Pirms konkrētu zāļu piešķiršanai vajadzētu būt pārliecināti par diagnozi, izslēgtu iespējamos somatiskās neiroloģiska cēloņus depresijas, diskutēt diagnozes un ārstēšanas iespējas ar paša pacienta, viņa ģimenes locekļiem vai cilvēkiem, tuvu viņam. Katrs ar afektīviem traucējumiem pacients jāpārbauda pašnāvības domām. Šajā piemērā, pacients var jautāja: "Vai tas notiek, ka jūsu lietas ir tik slikti, ka jums ir vēlme izdarīt pašnāvību vai nodarīt sevis traumas?" The atkārtotu pārbaužu biežums ir pacients ir atkarīgs no smaguma depresijas epizodes un efektivitāti ārstēšanu.

Par antidepresantu izvēli ietekmē šādi faktori.

1. Anamnētiskie dati par iepriekšējās terapijas efektivitāti pacientam vai viņa radiniekiem. Ja kāda narkotiku vai zāļu klase ir efektīva, ārstēšana jāsāk ar tām. Lēmums par uzturošo terapiju jāpieņem atkarībā no iepriekšējo epizožu skaita un smaguma pakāpes.
2. Preparātu drošums. Lai gan mūsdienu antidepresanti ir daudz drošāka, maldinoši numuru pārdozēšanas gadījumā par TCA un MAOI, jums vajadzētu apsvērt iespēju zāļu mijiedarbības izvēloties antidepresantu, kā arī klātbūtne blakus slimībām, kas var palielināt blakusparādību risku.
3. Blakusparādību spektrs. Lielākajai daļai jaunās paaudzes narkotiku ir visizdevīgākais riska un efektivitātes līdzsvars. Ir svarīgi informēt pacientu par iespējamām blakusparādībām un pieejamajām terapeitiskajām iespējām.
4. Atbilstība Gandrīz visi jaunās paaudzes antidepresanti tiek lietoti ne biežāk kā divas reizes dienā, bet lielākā daļa - vienu reizi dienā. Pateicoties lietošanas ērtībai un labai panesībai, moderno antidepresantu atbilstība ir ievērojami augstāka nekā ar tradicionālajām zālēm.
5. Ar narkotiku izmaksām. Lai gan izmaksas terapija var šķist augsts (bieži no 60 līdz 90 ASV dolāriem mēnesī - atkarībā no devas), bet tomēr tas ir mazāks nekā izmaksas, kas ir neizbēgama, ja nav ārstēšanas, vai gadījumā, ja zems atbilstības pacientiem, izmantojot vispārīgu TCA lētāk, bet biežāk rada blakusparādības.
6. Iespēja un nepieciešamība kontrolēt zāļu koncentrāciju asinīs. Tas attiecas tikai uz dažām vecākās paaudzes TCA, jo jaunās paaudzes antidepresantiem ir noteikta zāļu terapeitiskā koncentrācija plazmā.
7. Darbības mehānisms. Antidepresanta farmakoloģiskā iedarbība ir jāņem vērā, izvēloties ne tikai sākotnējo zāļu, bet arī nākamo zāļu, ja pirmā bija neefektīva.

Daudziem pacientiem, īpaši tiem, kam ir vienlaicīgi trauksmes traucējumi, kā arī gados vecākiem pacientiem, zāļu panesamība var tikt uzlabota, ja ārstēšana sākas ar mazāku devu, nekā ieteikts lietošanas instrukcijā. Serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru panesamību ārstēšanas sākumā var uzlabot, lietojot šo medikamentu ēdienreizi.

Lai sāktu ārstēšanu, ir ērti izmantot tā saucamās "sākuma" paketes, kuras ir paraugs un kuras tiek izsniegtas bez maksas. Tas atbrīvo pacientus no nepieciešamības iegādāties kādu zāļu, kas, iespējams, nav piemērota nepanesamu blakusparādību dēļ. Ja zāļu iedarbība ir tikai daļēja, tad, ja nav nopietnu blakusparādību, tā devu var sasniegt terapeitiskā diapazona augšējā robeža.

Parasti ambulatorajā ārstēšanā, vairumā gadījumu pietiek ar 4-6 ārstēšanas nedēļām, lai novērtētu zāļu efektivitāti. Pacientu individuālā atbildes reakcija pret antidepresantiem ir ļoti atšķirīga, un diemžēl iepriekš nav iespējams noteikt, vai efekts būs ātrs vai lēnāks. Zinātnieki ir veikuši meta-analīze reģistrācijas pētījumos narkotiku, lai ārstētu smagas depresijas, lai noteiktu, vai pacients nereaģē uz ārstēšanu vienas nedēļas laikā, kāda ir iespēja, ka uzlabojumu 6 nedēļu terapijas (6 nedēļas - standarta ārstēšanas ilgums klīniskajos pētījumos antidepresantu). Šajā pētījuma grupā tika parādīts, ka gadījumā, ja 5. Nedēļā uzlabošanās nenotiek, tad uzlabošanās varbūtība 6. Nedēļā nebija lielāka nekā placebo kontrolgrupā.

Citi pētnieki ir guvuši līdzīgus rezultātus. Atklātā pētījumā par fluoksetīna efektivitāti lielajā depresijā tika mēģināts noteikt, vai 2., 4. Un 6. ārstēšanas nedēļas iedarbība varētu paredzēt uzlabošanās pakāpi pēc astotās terapijas nedēļas.

Ja antidepresants nav efektīvs 6-8 nedēļas, ir ieteicams izmantot šādu taktiku.

1. Izmēģiniet citu antidepresantu (ne MAO inhibitoru), kas atšķiras no iepriekšējām farmakoloģiskajām īpašībām.
2. Pievienojiet oriģinālā antidepresanta narkotiku litiju vai vairogdziedzera hormonu.
3. Pievienojiet otru antidepresantu.

Citas pamatnostādnes sniedz līdzīgus ieteikumus, kas arī liek domāt, ka efekta trūkums prasa izmaiņas terapijā. Saskaņā ar APA ieteikumiem, ja ārstēšana nav veiksmīga, jums vajadzētu pāriet uz citu antidepresantu ar citām farmakoloģiskām īpašībām vai pievienot sākotnējo otro antidepresantu. Lēmumu par pastāvīgās terapijas stiprināšanu vai zāļu nomaiņu ņem atkarībā no pacienta īpašībām, iepriekšējās terapijas efektivitātes un ārsta pieredzes.

[8]

Depresijas ārstēšanas ilgums

Pēc pirmās smagas depresijas epizodes ārstēšanu ar antidepresantu parasti jāturpina 6-12 mēnešus, pēc kura zāles lēni izņem 4 līdz 12 nedēļas vai ilgāk (atkarībā no zāļu veida un lietošanas veida). Turpinot terapiju, tiek lietota tāda pati deva, kas bija efektīva ārstēšanas sākumā. Pēc trim vai vairākām smagas depresijas epizodēm vai divām smagām epizodēm ir indicēta ilgstoša uzturlīdzekĜa terapija, kas arī nosaka efektīvas depresijas devas lietošanu.

Ja efekts nav noticis, vispirms ir jāpārliecinās, vai ārstēšana ir adekvāta. Tas ir nepieciešams, lai atgrieztos uz diagnozi, pievēršot īpašu uzmanību uz iespēju nelabvēlīgus blakusapstākļus traucējumu (trauksme, atkarības no psihotropām vielām) no neatpazīta bipolāriem traucējumiem vai kopumā (somatiskas vai neiroloģiskie) traucējumi. Gados vecākiem pacientiem ar pirmo smagas depresijas epizodi rūpīgi jānovērš somatiskās slimības vai jatrogēnie apstākļi (piemēram, zāļu terapijas komplikācija), kas var būt galvenais afektīvo simptomu cēlonis. Terapijas neefektivitāte var būt arī tādēļ, ka pacientam, kurš neievēro noteikto ārstēšanas shēmu, vai zāļu nepareiza lietošana (zema deva vai pārāk īss ārstēšanas ilgums) ir zems.

Kā iepriekš tika ieteikts, ja sākotnēji izvēlēta ārstēšanas metode ir neefektīva, vai nu to aizstāj ar jaunu ārstēšanas metodi, vai pastiprina, pieskaitot papildu līdzekļus. Pirmajā gadījumā viena antidepresanta vietā tiek piešķirta cita viela, kas pieder tai pašai vai citai klasei, vai tiek veikta ECT. Sākotnēji noteiktā terapijas ietekmes pastiprināšana ietver zāļu pievienošanu ar citu iedarbības mehānismu.

[9]

Depresijas terapijas maiņa

Aizstājot antidepresantu, jums vispirms ir jāizlemj, vai jums vajadzētu izvēlēties zāles no vienas klases vai ģimenes vai nē. Viena TCA aizstāšana ar citu ir veiksmīga 10-30% gadījumu. Pārslēdzoties no TCA uz heterocikliskiem antidepresantiem (biežāk lielas trazodona vai buspirona devas), uzlabojumi tiek sasniegti 20-50% gadījumu. MAO inhibitoru iecelšana pēc neveiksmīgas TCA terapijas uzlabo 65% pacientu. Aizstājot MAO inhibitoru ar serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru (vai otrādi), nepieciešams pienācīgs mazgāšanas periods, kura ilgums ir atkarīgs no preparāta pusizvadīšanas laika. ECT vadīšana pacientiem, kuri ir izturīgi pret TCA, vai SSRI aizstāšana ar TCA, noved pie uzlabošanās 50-70% gadījumu. Vienu SSRI aizstāšanas efektivitāti placebo kontrolētos pētījumos netika veikuši citi, bet atklātajos pētījumos efekts tika iegūts 26-88% gadījumu.

Ja serotonīna atpakaļsaistes inhibitors tiek pārtraukts, var rasties "serotonīna atcelšanas sindroms". Tas izpaužas kā nespēks, kuņģa un zarnu trakta traucējumi, trauksme, aizkaitināmība un dažkārt elektriskās strāvas sajūta, kas iet caur rokām un kājām. Šis sindroms var attīstīties, pēkšņi pārtraucot zāļu lietošanu vai palaist garām (pēc neuzmanības) vienas vai vairāku devu. Sindroma attīstības varbūtība ir apgriezti proporcionāla pusizvadīšanas periodam. Tādējādi tas bieži rodas ar zālēm ar īsu pusizvanīšanas periodu (piemēram, paroksetīnu vai venlafaksīnu), salīdzinot ar zālēm ar ilgu pusielināma periodu (piemēram, fluoksetīnu). Viena SSAI aizstāšana ar citu parasti tiek veikta 3-4 dienu laikā, bet, parādoties "serotonīna atcelšanas sindroma" pazīmēm, tā tiek ražota lēnāk. Nomainot SSRI zāles ar atšķirīgu darbības mehānismu vienmēr pāreja būtu pakāpenisks, jo jaunā narkotiku neliedz attīstību "Serotonīna sindroms abstinences."

[10], [11], [12]

Atbalsts depresijas ārstēšanai

Ar rezistenci pret ārstēšanu vai nepilnīgu iedarbību terapiju var stiprināt dažādos veidos. Lai pastiprinātu antidepresanta iedarbību, jūs varat pievienot litija zāles, vairogdziedzera hormonus (T3), buspironu, stimulatorus, pindololu. Ja SSAI efekts ir nepietiekams, tam pievieno TCA. Visvairāk pētītie divi palīglīdzekļi - litija un T3 zāles.

Litija zāļu pievienošana TCA ir veiksmīga 40-60% gadījumu. Uzlabošana var notikt 2-42 dienu laikā, bet vairumā pacientu terapijas efektivitāti var novērtēt pēc 3-4 nedēļām. Nesenā dubulto placebo kontrolētā pētījumā novērtēta efektivitāte pievienojot litija 62 pacientiem, kuru izvērtēšana ar Hamiltona depresijas skalā pēc 6 ārstēšanas nedēļām ar fluoksetīna (20 mg / dienā), vai lofepramine (70-210 mg / dienā), kas samazināta par mazāk kā 50 % Pacientiem tika nozīmēts litija līdzeklis devā, kas saglabā litija koncentrāciju plazmā 0,6-1,0 meq / l līmenī. Pēc 10 nedēļu laikā, tika novērota uzlabošanās 15 29 (52%) pacientu, kas lieto antidepresantus un litija formulēšanu, un tikai 8 no 32 (25%) pacientiem, kas ārstēti ar placebo un antidepresantiem.

Gados vecākiem pacientiem šķiet, ka litijs ir mazāk efektīvs kā adjuvanta terapija nekā jauniem pacientiem. Zimmer et al. (1991) novērtēta efektivitāti litija preparātu kā palīgviela 15 pacientiem vecumā no 59 līdz 89 gadiem ar 4 nedēļu nortriptilīns terapiju vai nu izrādījās neefektīva (n = 14), vai attiecīgais daļēja atbilde (n = 2). Pētījuma gaitā 20% pacientu konstatēja eitīmijas atjaunošanos, daļēji uzlabojoties 47% gadījumu.

Papildu terapijas ar litija preparātiem efektivitātes prognozētāji ir bipolāri traucējumi, mazāk smaga depresija, jauni pacienti, ātrs uzlabojums pēc litija iecelšanas. Pacientiem, kuri reaģēja uz litija terapiju, depresijas atkārtošanās epizodes varbūtība ir zemāka nekā pacientiem, kuri ir izturīgi pret litiju.

Ārstēšana ar litiju parasti sākas devā 300-600 mg dienā, pēc tam koriģē tā, lai litija koncentrācija plazmā tiktu saglabāta 0,6-1,0 meq / l līmenī. Litija preparāti ar aktīvās vielas lēnu izdalīšanos retāk izraisa blakusparādības. Pirms litija zāļu iecelšanas ir nepieciešams laboratorijas pētījums, kas tiks apspriests vēlāk diskusijā par bipolāriem traucējumiem.

Īpaši labi tiek pētītas arī vairogdziedzera hormonu iespējas, kad tās tiek pievienotas TCA. Tomēr ir ziņojumi, ka tie var arī uzlabot SSAI un MAO inhibitoru iedarbību. T3 kā adjuvanta terapijas efektivitāte ir pierādīta atklātajos un dubultmaskētos kontrolētos pētījumos. T3 pievienošana TCA uzlabo 50-60% gadījumu. Jāuzsver, ka T 3, nevis T 4, tiek izmantots kā palīgterapija lielām depresijām, jo T3 ir daudz efektīvāka. T4 uzņemšana hipotireozes gadījumā neaizkavē T 3 lietošanu depresijas ārstēšanai. Pētījumā, kurā piedalījās pieci no septiņiem pacientiem ar depresiju, kuri 5 nedēļās neaktivējās pret antidepresantu ārstēšanu, pēc T3 devas 15-50 μg dienā, Hamiltona depresijas reitings tika samazināts par vairāk nekā 50%. Kā parasti, palīgterapija T3 ir labi panesama. T3 ārstēšana parasti sākas ar devu 12,5-25 μg dienā, un ar smagu trauksmi sākotnējā deva ir jāsamazina. Terapeitiskā deva svārstās no 25 līdz 50 mikrogramiem dienā. Minētā ārstēšana ir nepieciešama, lai kontrolētu vairogdziedzeris, T3 deva jāpielāgo tādā veidā, lai aizkavētu sekrēciju tireotroppogo hormonu.

Kā atbalstoša terapija, zāles rezistentiem pacientiem lieto arī vairākas citas zāles. Lielāko daļu no tiem pārbaudīja tikai nelielos atklātajos pētījumos.

Buspirons, 5-HT1D receptoru daļējs agonists, tiek izmantots ģeneralizētos trauksmes traucējumos. Pētījumā Buspirons tika izmantota kā palīglīdzekli 25 pacientiem ar smagu depresiju, neatbildiet uz 5 nedēļu terapijas SSAI (fluoksetīns vai fluvoksamīnu), kā arī divas vai vairākas iepriekšējā ārstēšana ar antidepresantiem. Buspirona pievienošana devā 20-50 mg dienā izraisīja pilnīgu vai daļēju atlabšanu (atbilstoši vispārējam klīniskam iespaidam) attiecīgi 32% un 36% pacientu.

Pindolols - beta adrenoreceptoru antagonists, ko lieto hipertensijas ārstēšanai. Turklāt tas efektīvi bloķē 5-HT1A receptorus. Pētnieki devuši pindololu 2,5 mg trīs reizes dienā astoņiem pacientiem, kuri 6 nedēļās netika reaģējuši uz antidepresantu ārstēšanu. Pieciem no astoņiem pacientiem bija ātrs uzlabojums 1 nedēļas laikā, kad Hamiltona depresijas rādītājs samazinājās zem 7. Bet jāņem vērā, ka dažādu uzņēmumu sagatavošanas darbībām var būt atšķirīga aktivitāte, jo tie atšķiras ar racemātu attiecību maisījumā.

Starp citu zāļu, kas tiek izmantoti kā palīglīdzekļus jāatzīmē Psihostimulantu (piemēram, metilfenidāta, amfetamīnu, Dexedrine) tiek izmantoti kombinācijā ar SSAI, tricikliskiem antidepresantiem un MAO inhibitoru. Tomēr, pievienojot psihostimulantu MAO inhibitoram, jāievēro piesardzība, ņemot vērā asinsspiediena paaugstināšanās risku. Pievienojot TCA uz SSRI ir nepieciešams apsvērt iespēju mijiedarbību starp TCA, no vienas puses, un paroksetīns, sertralīns vai fluoksetīnu, no otras puses. Ar šādu kombināciju iespējams būtiski palielināt TCA koncentrāciju asinīs. Ir arī dati par bupropiona lietošanu, lai uzlabotu SSAI ietekmi. Jo bipolārās traucējumi II tipa (BPAR II) epizode depresijas laikā normotimicheskoe efektīvi pievienojot līdzekļus.

[13], [14], [15], [16], [17]