Mākslīgais pneimotorakss

Mākslīgais pneimotorakss ir gaisa ieplūšana pleiras dobumā, kas izraisa saslimušo plaušu sabrukumu.

Pirms atklāšanas specifiski ķīmijterapijas līdzekļu mākslīgo pneimotorakse tiek uzskatīta par visvairāk efektīvs pacientiem ar destruktīvām formām plaušu tuberkuloze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Indikācijas mākslīgajam pneimotoraksam

Izstrādājot norādes par mākslīgā pneimotoraksa ieviešanu, ir nepieciešama stingri individuāla pieeja. Katrā gadījumā tiek ņemts vērā ne tikai procesa stadija, plaušu bojājuma izplatība un raksturs, bet arī pacienta vispārējais stāvoklis, viņa vecums un citi faktori.

Galvenās norādes par mākslīgā pneimotoraksa lietošanu:

• vairāku Mycobacterium tuberculosis rezistenci pret rezistenci:
• pacientu nepanesamība vai paaugstināta jutība pret anti-tuberkulozes līdzekļiem:
• Dažas vienlaicīgas slimības vai apstākļi, kas pietiekamā laikā ierobežo pietiekamas ķīmijterapijas norisi.

Mākslīgais pneimotorakss indicēts arī pacientiem, kam veikta 3 mēnešu ķīmijterapijas kursu, ja nav slēgti dobumi un tukšumi sabrukums infiltratīva, fokusa, kavernozs un ierobežotu hematogenous izplatījušas plaušu tuberkulozes iznīcībā fāzē. Ar plašu izplatību mākslīgā pneimotoraksa uzlikšana var izraisīt procesa saasināšanos un pneimopiru.

Saskaņā ar pašlaik apstiprinātajiem standartiem plaušu tuberkulozes ārstēšanu veic pakāpeniski. Mākslīgās pneimotoraksa uzdevumi katrā ārstēšanas posmā ir atšķirīgi.

Norādījumi tā lietošanai 1. Stadijā (intensīvā ķīmijterapijas fāzē pacientiem ar nesen diagnosticētu plaušu tuberkulozi):

• pilnīgas ķīmijterapijas neiespējamība sakarā ar mycobacterium tuberculosis rezistenci pret zāles vai blakusparādību ierobežojošas iedarbības klātbūtne:
• nav slimības regresijas pēc intensīvas ārstēšanas fāzes.

Pirmajā posmā mākslīgā pneimotoraksa izmantošanas mērķis ir pēc iespējas drīz pilnīgi izārstēt pacientu, neizmantojot ķirurģiskas metodes. Pneumotoraksu var lietot 1-3 mēnešus pēc ķīmijterapijas sākuma. Slazdošanas ilgums ir 3-6 mēneši.

Otrajā posmā (ar ķīmijterapijas intensīvās fāzes pagarināšanu līdz 4-12 mēnešiem) šāda veida sabrukšanas terapiju var izmantot kā papildu metodi:

• tikko diagnosticēts pacientiem ar kopīgu TB kurā intensīvās terapijas fāzes nebija nekādu norāžu izmantošanu mākslīgā pneimotorakss, bet pēc ķīmijterapijas ārstēšanas panākt pozitīvu efektu (samazināt asuma procesu, samazināt degradācija dobumos daļēja uzsūkšanās iekaisuma infiltrāciju);
• jaundibinātiem pacientiem, kuriem attīstījusies sekundārā rezistence pret tuberkulozes līdzekļiem pret zemāku terapiju.

Otrajā posmā mākslīgā pneimotoraksa izmantošana ir mēģinājums panākt pilnīgu pacienta izārstēšanu vai operācijas sagatavošanās posmu. Pneumotorakss tiek lietots pēc 4-12 mēnešiem no ķīmijterapijas sākuma. Slazdošanas terapijas ilgums ir līdz 12 mēnešiem.

Pie 3. Posmā (vairāk nekā 12 mēneši no ķīmijterapijas uzsākšanas), pēc tam, kad vairākas neefektīvas, nepietiekama vai pārtrauca ārstēšanu ar attīstību multirezistences ar klātbūtni dobumu veido galvenais mērķis pieteikuma pneimotorakss - sagatavotu pacientam par operācijas. Šo pacientu mākslīgais pneimotorakss tiek uzlikts pēc 12-24 mēnešiem no ķīmijterapijas sākuma. Slazdošanas terapijas ilgums ir līdz 12 mēnešiem

Dažreiz mākslīgu pneimotoraksu uzliek steidzamām vai dzīvībai svarīgām indikācijām (ar smagiem atkārtotām plaušu asiņām, kas nesniedz citas ārstēšanas metodes).

Procesa lokalizācija ir svarīga. Pneimotorakss tiek bieži lietots, iznīcinot dobumus vai dobumus, kas atrodas augšējā, aizmugurējā un priekšējā segmentā plaušās. Lai panāktu maksimālu efektu, biežāk tiek izmantots vienpusējs mākslīgais pneimotorakss.

Šīs metodes izmantošana divpusējiem plaušu bojājumiem ir pamatota. Pneimotoraksa uzlikšana lielāka bojājuma pusē veicina tuberkulozes procesa stabilizēšanos pretējā pusē, un otrajā gaismā mainās pieejamās reversās attīstības iespējas. Divpusējos pētījumos mākslīgo pneimotoraksu dažreiz lieto mazākā bojājuma pusē pacienta sagatavošanas operācijas laikā pretējā plaušā. Lokālā procesa klātbūtnē abās plaušās pneimotorakss dažreiz tiek lietots no abām pusēm vienlaicīgi vai secīgi, lai panāktu maksimālu kompleksās ārstēšanas efektivitāti. Šādiem pacientiem jāveic rūpīga pārbaude, lai novērtētu elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmu funkciju statusu. Piesakies otrais pneimotorakss, kas ieteicams pēc 1-2 nedēļām pēc pirmās lietošanas. Jautājums par gāzes burbuļa veidošanās kārtību katrā atsevišķā gadījumā tiek pieņemts atsevišķi. Biežāk ārstēšana ar pneimotoraksu sākas no lielākiem bojājumiem.

Pacienta vecumam ir kāda nozīme. Vajadzības gadījumā mākslīgo pneimotoraksu lieto gan gados vecākiem pacientiem, gan pusaudža vecumā.

Pašlaik kopā ar medicīniskām indikācijām ir sociālās un epidemioloģiskās pazīmes. Ņemot vērā zāļu augstās izmaksas rezervju virknē dažādu zāļu rezistentu tuberkulozes formu ārstēšanai, ieteicams paplašināt norādes par mākslīgā pneimotoraksa lietošanu. Pneimotoraksa uzlikšana īstermiņā parasti izbeidz mikobaktērijas tuberkulozes izdalīšanos, pacients vairs nav bīstams citiem.

Sagatavošanās mākslīgajam pneimotoraksam

Speciāla pacienta sagatavošana pirms pneimotoraksa lietošanas nav nepieciešama. Dažos gadījumos pretsāpju un desensibilizējošo līdzekļu lietošana ir pieņemama.

Mākslīgā pneimotoraksa terapeitiskās darbības mehānisms

Mutes pneimotoraksa lietošana plaušu tuberkulozes ārstēšanā ir iespējama, pateicoties plaušu elastīgajām īpašībām. Samazināšana no elastīga atsitiena un daļēju sabrukumu plaušu noved pie sabrukt no sienām un aizvēršanas iedobumiem vai dobumi degradāciju. Kad hipotenzīvs mākslīgā plaušu sakļaut pneimotorakss ar 1/3 apjoma un negatīvā Intrapleirāla spiediena amplitūda samazinās elpošanas kustības, skartā daļa plaušās atrodas stāvoklī relatīvo mieru tajā pašā laikā tas ir iesaistīts gāzu apmaiņu. Palielinot spiedienu pleiras dobumā noved pie pārdales asins plūsmas un sajaukšanu aktīvās perfūzijas apakšējās daļas augšējo plaušu zonās. Tas palīdz uzlabot zāļu piegādi vislielākajā plaušu bojājuma zonā. Artificial pneimotoraksa noved pie attīstības limfostāze, palēnina uzsūkšanos toksīnu uzlabo fagocitozi, stimulē fibrozi un iekapsulēšanu no bojājumiem, un stimulē reparācijas procesus, rezorbcijas infiltratīva iekaisuma izmaiņas, brūču, lai veidotu dobumu, sabrukumu savā vietā lineāru vai zvaigžĦveida rētas. Pneimotoraksa terapeitiskās darbības pamatā ir citi neiro-refleksu un humorālie mehānismi.

Mākslīgā pneimotoraksa metode

Ir vairāk nekā 200 dažādas ierīces modifikācijas mākslīgā pneimotoraksa lietošanai. Lielākā daļa no tiem balstās uz kuģu saziņas likumu: šķidrums no viena kuģa nonāk citā un izspiež gaisu, kas, ieejot pleirā, veido gāzes burbuļu.

Ikdienas lietošanai ieteicams lietot APP-01. Tas sastāv no diviem sazarojošiem traukiem (katrs no tiem 500 ml), kas ir apzīmēti ar sadali, lai noteiktu gaisa daudzumu (gāzes skaitītājs). Tie ir savienoti viens ar otru un pleiras dobumā caur trīsceļu vārstu. Šķidruma pārvietošana no viena konteinera uz citu noved pie gaisa izvadīšanas pleiras dobumā.

Jebkura ierīce mākslīgā pneimotoraksa lietošanai ir ūdens manometra daļa. Tas ļauj klīnicistam, lai noteiktu stāvokli adatas (pleiras dobumā, ņemot vērā, asinsvados) un spiedienu pleiras dobumā Pirms gāzes tās ieviešanu laikā un pēc tam, kad manipulāciju.

Spiediens pleiras dobumā iedvesmas laikā ir normāls no -6 līdz -9 cm ūdens, izelpas laikā - no -6 līdz -4 cm ūdens. Pēc pneimotoraksa lietošanas un gāzes burbuļa veidošanās plaušās vajadzētu sabrukties mazāk par 1/3 no tilpuma, kamēr tā var piedalīties elpošanas procesā. Pēc gaisa ievadīšanas palielinās spiediens pleiras dobumā, bet tam vajadzētu palikt negatīvs: no -4 līdz -5 cm ūdens. Uz iedvesmas un no -2 līdz -3 cm ūdens. Uz izelpas.

Ja pneimotoraksa lietošanas laikā adata ievieto plaušās vai bronhu lūmenī, manometrs reģistrē pozitīvo spiedienu. Kad adata caurdur adatu, asins iekļūst. Ja adata ievietota krūšu sienas mīkstos audos, spiediena svārstības nav.

Tuberkulozes ārstēšanas process, izmantojot mākslīgo pneimotoraksu, sastāv no vairākiem posmiem:

• gāzes burbuļa veidošanās;
• mākslīgā pneimotoraksa uzturēšana, izmantojot pastāvīgu insuflāciju;
• insuflācijas izbeigšana un mākslīgā pneimotoraksa likvidēšana.

Piestiprinot pneimotoraksu, pacients tiek novietots veselīgā pusē, ādu apstrādā ar 5% joda spirta vai 70% etanola šķīdumu. Trešajā, ceturtajā vai piektajā starpzobu telpā krūškurvja sienu ievelk ar vidējo asiņošanas līniju ar speciālu adatu ar oderi. Pēc tam, kad caurduršanu intratorakālajos josla un parietāls pleiras veidnēs tiek noņemta, dokuments, kas pievienots manometra, noteiktu atrašanās vietu adatu.

Aizliegts ievest gāzi, ja nav spiediena svārstību, kas ir sinhroni ar elpošanas kustībām vai ja tam nav pārliecības. Ka adata atrodas brīvā pleiras dobumā. Spiediena svārstību neesamību var izraisīt adatas noņemšana ar audiem vai asinīm. Šādos gadījumos adatu jātīra ar oderi un jāmaina adatas pozīcija. Stabils negatīvs spiediens pleiras dobumā, kas mainās atkarībā no elpošanas fāzes, norāda pareizo adatas pozīciju pleiras dobumā. Sākotnējā gāzu burbuļa veidošanā injicē 200-300 ml gaisa, bet atkārtotiem - 400-500 ml. Protokols reģistrē manometra sākotnējo un galīgo nolasījumu, kā arī ievadīto gaisa daudzumu. Ieraksts tiek veikts kā daļiņa: skaitītājā norāda spiedienu iedvesmas laikā, saucējā - spiediens uz izelpu. Piemērs: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Laikā pirmo 10 dienu laikā pēc pieteikšanās mākslīgā pneimotoraksa pūšanu tiek veikta ik pēc 2-3 dienām pēc veidošanos gāzes burbulis un sabrukumu plaušu intervāliem insufflations palielinājās līdz 5-7 dienām un gāzes daudzuma, kas ieviesta - līdz 400-500 mL.

Pēc pneimotoraksa lietošanas ir nepieciešams novērtēt tā efektivitāti, ārstēšanas turpināšanas vēlamību un korekcijas iespēju. Šie jautājumi tiek atrisināti 4-8 nedēļu laikā, sākot no pneimotoraksa uzlikšanas brīža. Optimālu plaušu kolapsu uzskata par minimālu plaušu tilpuma samazināšanos, kurā pneimotorakss nodrošina nepieciešamo terapeitisko efektu.

Izveidotā mākslīgā pneimotoraksa varianti

Full hypotensive pneimotoraksa - nedaudz vienmērīgi kollabirovano 1/3 tilpums, Intrapleirāla inspirators spiediens (-4) - (- 3) cm ūdens kolonna, izelpošana (-3) - (- 2) cm vod.st funkcionāls .. Rādītāji tiek saglabāti.

Pilns hipertensīvs pneimotorakss - plaušās vienmērīgi sabruka 1/2 tilpuma vai vairāk, intrapleurs spiediens ir pozitīvs, plaušās nepiedalās elpošanā. Lieto, lai apturētu asiņošanu.

Selektīvi pozitīvs pneimotorakss - plaušu sabrukums, intrapleurālais spiediens (-4) - (-3) cm ūdens. Iedvesmas laikā. (-3) - (-2) cm ūdens. Izelpojot, skartās plaušu vietas ir iztaisnotas, piedalās elpošanā.

Selektīvi negatīvs pneimotorakss - veselīgu plaušu sabrukšana, nenokļūstot no skartajām vietām, nesabojājot alu, plīsuma draudi. Nepieciešama ķirurģiska korekcija.

Faktori, kas ietekmē mākslīgā pneimotoraksa rezultātu

Galvenais iemesls mākslīgās pneimotorakses neefektivitātei ir pleiras saķēdes un saķeres, kas kavē pilnīgu skābekļa vietu sabrukšanu un dobuma dzīšanu. Lielākos (līdz 80%) pacientu ar plaušu tuberkulozi ir izveidojušies smaiļi. Izšķir šādus pleiras kodolsintēzes veidus: lentveida, ventilatora formas, piltuves formas, plakanas. Mūsdienu ķirurģijas tehnoloģijas, izmantojot videotorakoskopiju, var efektīvi un droši atdalīt šādu kodolsintēzi. Kontraindikācija pret videotorakoskopiju - plaša (vairāk nekā divu segmentu) plaša plaušu saplūšana ar sarežģītu sienu (adhēziju atdalīšana ir tehniski sarežģīta).

Mākslīgā pneimotoraksa videotorakoskopiskā korekcija tiek veikta ar anestēziju. Nepieciešams operācijas nosacījums ir atsevišķa bronhēnu intubācija, kad ventilācijā tiek darbināta plautena "izslēgšana". Dažos gadījumos "izslēgšanas" vietā plaušās var izmantot ventilāciju. Plaušu dobumā ievieto videokartecoskopu un veic plašu plaušu pārskatīšanu. Siksnas un saķēdes tiek atdalītas ar īpašiem instrumentiem (koagulatori, šķēres, šķēres). Operāciju pabeidz, uzstādot drenāžu (dienā), lai kontrolētu hemostāzi un aerosolu. Mākslīgās pneimotoraksa korekcijas efektivitāti kontrolē CT vai rentgena izmeklējumi.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Slēgtā terapija

Ārstējot plaušu tuberkuloze, izmantojot četras galvenās metodes: antituberculosis ķīmijterapija homeostāzi korekciju (režīmu, diētu, simptomātiska ārstēšana) collapsotherapy un ķirurģiska ārstēšana. Collapsoterapija - ārstēšana, radot mākslīgu pneimotoraksu vai mākslīgo pneimoperitoneum.

Pēdējo gadu laikā ārstēšanas efektivitāte ar modernām ķīmijterapeitiskām zālēm ir samazinājusies, jo rodas daudzu zāļu rezistenti mikobaktēriju celmi, tāpēc dažos gadījumos ārstēšanas stratēģija ir jāpārskata. Ar tuberkulozes nepanesību pret narkotikām un pret TB patogēnu multiplo zāļu rezistenci palielinās kolapsoterapijas loma. Dažos gadījumos sabrukšanas terapija ir vienīgā ārstēšanas metode, dažreiz tas ļauj sagatavot pacientu ķirurģiskai operācijai. Mūsdienu apstākļos jāņem vērā arī ekonomiskais faktors: pieejamās, sliktās un efektīvās kolapsoterapijas metodes.

[15], [16], [17],

Kontrindikācijas mākslīgajam pneimotoraksam

Ir mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanas vispārējās un specifiskās kontrindikācijas.

Vispārējas kontrindikācijas:

• vecums virs 60 gadiem un jaunāks par 10 gadiem.
• elpošanas nepietiekamība II-III grādi;
• hroniskas plaušu slimības (HOPS, bronhiālā astma);
• smagas sirds un asinsvadu slimības, asinsrites traucējumi;
• Dažas neiroloģiskās un garīgās slimības (epilepsija, šizofrēnija, narkomānija).

Slimības klīniskā forma, procesa izplatība un lokalizācija, komplikāciju klātbūtne nosaka specifiskas kontrindikācijas. Tehniski nav iespējams vai neefektīvu uzlikt mākslīgā izteikts klātbūtnē pneimotorakse pleiropneimoniju, plaušu saaugumi un, ja nav brīvas pleiras dobumā, ar plaušu audu elastīgo īpašību zudumu, kā rezultātā iekaisuma ar attīstību fibrozi vai cirozi. Šādas izmaiņas atklājas, kad:

• kazeoziska pneimonija;
• izkaisīta plaušu tuberkuloze;
• fibro-kaļķa tuberkuloze:
• cirozes tuberkuloze;
• eksudatīvs vai lipīgs tuberkulārais pleirīts;
• tuberkulozā pleirāļa empīma;
• bronhu tuberkuloze;
• tuberkuloze.

To dobumu klātbūtne ar blīvs fibrozirovannymi sienu dobumi lokalizācijas bazālo plaušās, liels (vairāk nekā 6 cm diametrā) ir bloķēta, subpleurally lietojamām dobums - kontrindikācijas uzliekot mākslīgo pneimotorakse.

[18], [19],

Mutes pneimotoraksa komplikācijas

[20], [21], [22], [23], [24]

Komplikācijas, kas saistītas ar mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanu

• traumatiskais plaušu bojājums (2-4%):
• zemādas vai videnes smadzeņu emfizēma (1-2%);
• Gaisa embolija (mazāk nekā 0,1%).

Plaušu lūzums, pielietojot mākslīgo pneimotoraksu, ir diezgan bieži sastopama komplikācija. Visbīstamākās šādas bojājuma sekas ir stipras traumatiskas pneimotoraksas, bieži rodas pacientiem ar smagu emfizēmu un dažos gadījumos var būt nepieciešams pleiras dobuma drenāža. Pēc plakstiņu perforēšanas ar adatu pacienti konstatē hemoptīzi, kas parasti rodas bez īpašas ārstēšanas.

Vēl komplikācija - videnes vai zemādas emfizēma, attīstās kā rezultātā pārvietošanu no adatas un gāzes iekļūšanu dziļākajos slāņos krūšu sienā, intersticiālo audu plaušu vai videnes. Neliels gaisa daudzums mīkstos audos parasti izzūd. Atsevišķos gadījumos pneimotoraksu sauc par "nepiesātināmu": neskatoties uz biežu lielu gaisa daudzumu ievadīšanu, notiek strauja rezorbcija. Tomēr vairumā gadījumu šiem pacientiem izdodas izveidot pietiekami lielu gāzes burbuļu.

Vissmestīgākā komplikācija ir gaisa embolija, ko izraisa gāzes iekļūšana asinsvados, nepieciešama kompleksa reanimācijas pasākumi. Pacients pēkšņi zaudē samaņu, elpošana kļūst aizsmakusi vai apstājas. Ar lielu gaisa ieplūdi lielā asinsrites lokā. It īpaši koronāro artēriju vai smadzeņu asinsvados, var rasties letāls iznākums. Visefektīvākā masveida gaisa embolijas ārstēšanas metode ir HBO.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Komplikācijas mākslīgā pneimotoraksa uzturēšanai

• pneimocistīts (10-12%);
• stingrs pneimotorakss (5-7%);
• atelektāze (3-5%).

Pneimoplēritīts attīstās ar pārmērīgu gāzes ievadīšanu vai patogēnu mikroorganismu ieplūšanas pleirā dobumā. Lai novērstu pleirīda evakuāciju šķidrumā no pleiras dobuma, lietojiet antibiotikas kombinācijā ar glikokortikoīdiem, samaziniet insulta biežumu un apjomu. Ar ilgtermiņa (2-3 mēneši) saglabājot eksudāts, progresēšanu veidošanās saaugumi encysted pleirīts vai empiēma pneimotorakss ārstēšana jāpārtrauc.

Ilgstošas sabrukumu plaušu audu iekaisums pleiras gāzes izraisa elastības plaušu audu pakāpenisku zaudēšanu un attīstības plaušu un pleiras sklerozi. Agrīnas stingras pneimotoraksas pazīmes: sinusa pleirīts, sabrukušās plaušu kustības ierobežošana un viscerālās pleiras sabiezēšana. Ja pleiras dobumā ievada nelielu gaisa daudzumu, spiediena mērītājs reģistrē ievērojamas spiediena svārstības. Šādos gadījumos ir nepieciešams pagarināt intervālus starp insuflāciju un samazināt ievadītās gāzes tilpumu.

Atelekāzes attīstība ir saistīta vai nu ar "pūšanu uz vēderu", vai ar bronhītu, ir nepieciešams samazināt gāzes burbuļa izmēru.

[31], [32]