Sepsis: cēloņi un patoģenēze

Sepses cēloņi

Galvenie patogēni pacientiem ar sepse ir ļoti virulentas gramnegatīvas un anaerobās baktērijas, retāk grampozitīvā flora.

Īpaši sepsī tiek izolēti E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae un obligāti anaerobi.

[1], [2], [3], [4]

Sepses patoģenēze

Pēc tam, kad 1991. Gadā Ra Bona un līdzautoru ierosinātie termini un jēdzieni tika ieviesti klīniskajā praksē, tika uzsākts jauns posms pētījumā par sepsi, tā patogenēzi, diagnostikas un ārstēšanas principiem. Tika noteikts vienots terminu un jēdzienu kopums, kas koncentrējās uz klīniskajām pazīmēm. Pamatojoties uz tiem, tagad ir diezgan zināmas idejas par vispārējo iekaisuma reakciju patoģenēzi. Vadošie jēdzieni bija "iekaisums", "infekcija", "sepsis".

No sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroma, kas saistīts ar pavājinātu (noplūdes) otgranichitelnoy funkciju no vietējo iekaisumu attīstība un hit proinflammatory citokīni un iekaisuma mediatoru nonāk sistēmiskā cirkulācijā. Klīniskā aina atbilst šiem mehānismiem, kas raksturīga pietiekama (reakcijas temperatūru, leikocitoze (leikopēnija vai leikocītu maiņu pa kreisi), tahikardija, paātrināta elpošana). Lielākajai daļai pacientu šādi simptomi ir līdzīgi simptomiem, kas raksturīgi hiperģiskā tipa sepsei. Ārstēšanas režīms, kas izstrādāts saskaņā ar eksperimentu rezultātiem, parasti ir ļoti labs rezultāts testu preklīniskajā fāzē. Tajā pašā laikā, jūs varat atrast ļoti daudz publikāciju par neveiksmēm šķietami pārāka savos ideju preparātu (piemēram, anti-citokīnu monoklonālās antivielas) klīniskās izpētes fāzē. Tas viss ļauj secināt, ka hiperģiskā reakcija nav vienīgais veids, kā realizēt sistēmisko iekaisumu.

Līdz šim zināmas ir mediatoru grupas, kas veic iekaisuma procesa stimulatoru darbību un pretiekaisuma aizsardzību. Tabulā. 23-2 ir daži no tiem.

Hipotēze R. Bon et al. (1997), par likumiem, kas regulē attīstību sepse, kas pieņemta pašreizējā laikā, vadībā, pamatojoties uz pētījumu parādot, ka aktivizēšanu chemoattractant un proinflammatory citokīni kā induktoriem iekaisuma rezultātiem stimulē atbrīvošanu partneru - iekaisuma citokīnu, kuru galvenais mērķis ir samazināt smagumu iekaisuma reakciju.

Šis process, pēc tūlīt pēc aktivizēšanas indukcijas iekaisuma, ko sauc par "pretiekaisuma kompensācijas reakcija," sākotnējā transkripcijā - «kompensācijas pretiekaisuma reakcijas sindroma (CARS)». Ar izteiksmi pretiekaisuma kompensējošā reakcija var ne tikai sasniegt pretiekaisuma reakcijas pakāpi, bet arī pārsniegt to. Diemžēl praktiski nav iespējams noteikt acīmredzamas klīniskās pazīmes, kas liecina par šo vai citu šo sistēmu darbības pakāpi. Tas ir īpaši grūti izdarīt agri procesā saistībā ar pašreizējām sekām neurohumoral "pro-iekaisuma mediatoru sprādziena" ar tipiskām pazīmēm sistēmiskās iekaisuma reakciju organismā. Šo nosacījumu ierosina saukt par jauktas antagonistiskas reakcijas sindromu sākotnējā transkripcijā - "jauktu antagonistu atbildes sindroms (MARS)".

Trūkums acīmredzamu klīnisko pazīmju skeptiķi apgalvo, kad jautājums par piemērotību jebkura šāda reakcija piešķiršanu. Tomēr izlietotās pētot dinamiku darbības dažu pro-iekaisuma un pretiekaisuma citokīnu uz virsmas cirkulē perifērās asins monocītu atļauts noteikt krasu aktivitāti IL-4 ar mazāku aktivitāti Interferona-y un IL-2. Ir pierādīts, ka svarīgas kritēriji iekaisuma pieejami laboratorijas noteikšanai kompensācijas reakcijas var tikt: samazināts HLA-DR ekspresijas līmeņa uz virsmas monocītu un 30% vai zemāk, un samazināts makrofāgu spēju sintezēt iekaisumu izraisošo citokīnu TNF-a un IL-6.

Pamatojoties uz šo, mūsdienās mēs piedāvājam diagnostikas kritērijus:

• kompensējošu anti-iekaisuma reakcijas sindroma - samazināšanu HLA-DR izpausmes līmeni uz virsmas monocītu un 30% vai mazāks, un samazinot spēju sintēzes TNF-a par iekaisumu izraisošo citokīnu, un IL-6;
• jauktas antagonista reakcijas sindromam - sistēmiskas iekaisuma reakcijas klīniskas pazīmes pacientiem ar pretiekaisuma kompensējošās reakcijas sindroma imunoloģiskiem kritērijiem.

Ir zināms, ka, nosakot brīvi cirkulē citokīnus, varbūtību kļūdas ir tik liels (bez citokīnu uz šūnu virsmas), ka šis kritērijs nevar tikt izmantoti kā diagnostikas uz kompensācijas pretiekaisuma reakcijas sindroma.

Izvērtējot septiķa procesa klīnisko gaitu, var izšķirt četras pacientu grupas:

1. Pacienti ar smagiem ievainojumiem, apdegumiem, pūtītēm, kurās nav sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma klīniskās pazīmes un bāzes patoloģijas smaguma, nosaka slimības gaitu un prognozi.
2. Pacienti ar sepsi vai nopietnas slimības (traumas), kas izstrādā mērenu sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma, ir disfunkcija vienas vai divām institūcijām ātri atjaunot, kad atbilstoša terapija.
3. Pacienti, kuriem strauji attīstās smaga sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroma forma, kas ir smags sepse vai septisks šoks. Mirstība šai pacientu grupai ir maksimāla.
4. Pacientiem, kuriem ir iekaisuma reakciju uz galveno bojājumu nav tik daudz izteikts, tomēr dažas dienas pēc simptomu parādīšanās, kas ir infekcijas procesa gaitā orgānu mazspēju (piemēram dinamiku iekaisuma procesu, kas ir forma divu pīķu (divu HIT), to sauc par "dubulto humped līkne") . Mirstība šai pacientu grupai ir diezgan augsta.

Katrs ārsts, kam ir pieredze darbā ar pacientiem ar smagām ķirurģiskas infekcijas formām, var uzskatīt šādu ideju par sepses plūsmas veidiem saprātīgu. Jebkurš no šiem infekcijas procesa gaitas variantiem klīniskajā praksē bieži sastopams. Tomēr vai ir iespējams izskaidrot šādas būtiskas atšķirības sepses klīniskā kursa variantos ar pretiekaisuma mediatoru darbību? Atbilde uz šo jautājumu ir dota ar hipotēzi par septiķa procesa patoģenēzi, kuru ierosināja R. Bonna un citi. Saskaņā ar to tiek izšķirti pieci sepses posmi:

1. Vietējā reakcija uz ievainojumiem vai infekciju. Galvenie mehāniski bojājumi izraisa proinflammatory mediatoru aktivizēšanu, kas atšķiras ar vairākiem pārklāšanās mijiedarbības efektiem. Šīs atbildes galvenā bioloģiskā nozīme ir objektīvs bojājuma apjoma noteikšana, tā lokālais ierobežojums, apstākļu radīšana vēlākam labvēlīgam rezultātam.

Bioloģiskās nozīmes pretiekaisuma atbildi, jaunas neilgi pēc sākuma aktivizēšanas kompensētā, ir nodrošināt mehānismus iekaisuma ierobežojumiem iekaisuma reakcija bija no radošā nevis destruktīvi. Ar anti-iekaisuma mediatoru struktūra ietver IL-4, IL-10, IL-11, IL-13 šķīstošā receptoru uz TNF-a, receptoru antagonists no IL-1 un citām vielām. Tie samazina izpausmi monocitārās audu saderības kompleksa (monocitāras galvenā audu saderības kompleksa II klases), antigēnu-stop aktivitāti, samazinātu šūnu spēju ražot proinflammatory citokīni.

2. Primārā sistēmiskā reakcija. Smagā primārā bojājuma pakāpē proinflammatory un vēlāk pretiekaisuma mediatori nonāk sistēmiskā cirkulācijā. Bioloģiskā nozīme, proti, iekaisuma mediatoru iegūšana sistēmiskajā apritē ir mobilizēt ķermeņa aizsardzības sistēmas vairs ne vietējā, ne sistēmiskā līmenī. Jāatzīmē, ka šis process ir daļa no normālas ķermeņa iekaisuma reakcijas. Proinflammatory starpnieki nodrošināt līdzdalību polymorphonuclear leikocītu, T- un B-limfocītu, trombocītu, asins recēšanas faktori iekaisuma kaskādes, lai lokalizētu traumu vietās. Kompensējoša pretiekaisuma atbildes reakcija mazina pietiekami ātru iekaisuma reakcijas smagumu. Šajā periodā notikušie orgānu traucējumi, kas izraisa iekaisuma mediatoru ieplūšanu sistēmiskajā asinsritē, parasti ir īslaicīgi un tiek ātri izvadīti.
3. Masīvs sistēmisks iekaisums. Pretiekaisuma atbildes reakcijas efektivitātes samazināšanās izraisa izteiktu sistēmisko reakciju, kas klīniski izpaužas kā sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma pazīmes. Šo izpausmju pamatā var būt šādas patofizioloģiskas izmaiņas:
   • progresējoša endotēlija disfunkcija, kas palielina mikrovaskulāro caurlaidību;
   • trombocītu stāze un agregācija, kas noved pie mikrocirkulācijas gultas bloķēšanas, asinsrites pārdales un pēc išēmijas - postoperfūzijas traucējumi;
   • koagulācijas sistēmas aktivācija;
   • dziļa vazodilatācija, šķidruma transudācija starpšūnu telpā, kopā ar asinsrites pārdali un šoku attīstību. Šīs sākotnējās sekas ir orgānu disfunkcija, kas kļūst par orgānu mazspēju.
4. Pārmērīga imūnsupresija. Pārmērīga anti-iekaisuma sistēmas aktivācija nav nekas neparasts. Vietējās publikācijās to sauc par hipoerģiju vai anergiju. Ārzemju literatūrā šo stāvokli sauca par imunopvalitāti vai "logu imūndeficīta gadījumā". R. Bons un viņa līdzautori ierosināja šo stāvokli saukt par pretiekaisuma kompensējošas reakcijas sindromu, liekot plašāku nozīmi tā nozīmei nekā imūnparalitāte. Pretiekaisuma citokīnu pārsvars neļauj attīstīt pārmērīgu, patoloģisku iekaisumu, kā arī parasto iekaisuma procesu, kas nepieciešams, lai pabeigtu brūces procesu. Tā ir tāda ķermeņa reakcija - ilgstošu dziedināšanas brūču cēlonis ar lielu skaitu patoloģisku granulāciju. Šādā gadījumā šķiet, ka reģenerācijas process ir pārtraukts.

Veikts pētījums ekpressii HLA-DR uz virsmas monocītu pacientiem, kam veikta smago apdegumus parādīja, ka pacientu grupā, kur HLA-DR ekspresijas līmenis bija zemāks par 30%, un, lai ārstētu izmantotā interferonu-y, pamudinošie rezultāti ir iegūtas: status pacientiem ievērojami uzlabojies, un imunoloģisko testi parādīja no HLA-DR ekspresijas līmeni un spēju monocītu izteikšanai TNF-a un IL-6 atgūšanu. Atklājumi liecina, ka atjaunošanu imunoloģisko līdzsvaru starp sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroma un sindroma kompensācijas anti-iekaisuma reakciju.

5. Imunoloģiskais disonanss. Vairāku orgānu maksātnespējas beigu posms tika saukts par "imunoloģisko disonanšu fāzi". Šajā periodā var būt progresējošs iekaisums, un pretējā stāvoklī - dziļi pretiekaisuma kompensējošās reakcijas sindroms.

Stabilā līdzsvara trūkums ir šīs fāzes visizteiktākā iezīme. 24 stundu laikā burtiski var novērot diezgan strauju vadošo sindromu (iekaisuma un kompensācijas) maiņu, kas liecina par mehānismu noplūdi, kas ir atbildīgi par šo sistēmu paritāti. Tas neapšaubāmi noved pie nelīdzsvarotības ne tikai pret iekaisuma un pretiekaisuma mehānismu, bet arī no organisma un ķermeņa sistēmu līdzdalības funkcijām.

Pēc iepriekš minēto hipotēžu autori uzskata, ka pretiekaisuma un pretiekaisuma sistēmu līdzsvaru var pārkāpt vienā no trim gadījumiem:

• kad infekcija, smaga trauma, asiņošana uc tik spēcīga, ka tas ir pietiekami liels procesa masveida vispārināšanai, sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms, daudzu orgānu mazspēja;
• kad iepriekšējās nopietnas slimības vai trauma dēļ pacienti jau ir "sagatavoti" sistēmiskās iekaisuma reakcijas un daudzu orgānu mazspējas sindroma attīstībai;
• kad iepriekšējais (fons) stāvoklis pacientam ir cieši saistīts ar citokīnu patoloģisko līmeni.

Uz "gatavs" attīstību sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroma vai vairāku orgānu mazspēju nozīmē, ka, kad pacients trauma, asiņošana, akūts pankreatīts un tamlīdzīgi "anamnēzē" jau ir būtiska patoloģiska sastāvdaļa un tāpēc to nevar uzskatīt par sākotnēji veselīgu pacientu.

Apkopojot diskusiju par mūsdienīgajiem patoģenēzē sepse, ir nepieciešams pārskatīt pamatjēdzienus problēmu, lai novērstu neprecīzu interpretāciju bieži notiek, un skaidrāk definētu lomu un vietu katrs no minētajiem jēdzieniem teorētisko koncepciju vispārējo formas infekcijas un klīniskajā praksē, lai ārstētu tos.

Pirmkārt, mēs runājam par sistēmisku iekaisuma reakciju. Publikācijās to sauc par sistēmisku iekaisuma reakciju vai sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindromu. Atkarībā no izmantošanas mērķiem un diskusijas konteksta šajās apzīmējumos tiek ievietotas dažādas nozīmes. Sistēmiskā iekaisuma reakcijas sindroms vai Kungi, - skrīninga kategorija ļauj atlasīt cilvēkus no iedzīvotāju grupas, kas uzrāda trīs vai četras pazīstama funkciju statusa noteikšanas kritērijiem (vai attiecīgi SIRSIII SIRSIV). Ir kļūdaini papildināt skrīninga kritērijus ar dažādiem laboratorijas, funkcionāliem vai citiem rādītājiem. Nepareizi arī pretoties divus P. BONHOMME et al piedāvātās koncepcijas, - sistēmiskā iekaisuma reakcijas sindroma (SIRS) un kompensējošo anti-iekaisuma reakcijas sindroma (CARS). Pēdējam ir daudz ietilpīgāks un sarežģītāks semantisks saturs. Kā dabisks "pretsvars" šī reakcija kontrolē pārmērīgu sistēmiskas iekaisuma reakcijas izpausmi, būtībā ir tā multifaktorialā kā pēdējā. To nevar īsi un skaidri izteikt kā sindromu, tāpēc to nedrīkst izmantot kā alternatīvu sistēmiskās iekaisuma reakcijas (SIRS) sindromam. Sindroms kompensācijas pretiekaisuma reakcija (CARS) izpaužas netieši pēc korelācijas ar multifaktoriāla mehānismiem sistēmisks iekaisums, un caur vienu no izvēlētā posmā (formas) no ģeneralizētas iekaisuma reakciju pret infekcijām.

Saskaņā ar autoru iecere patoģenēzes klīniskās izpausmes ir atkarīga no attiecību pro-iekaisuma kaskādes (sistēmiska iekaisuma) un anti-iekaisuma mediatoru (pretiekaisuma kompensācijas reakciju). Šī daudzfaktorālas mijiedarbības klīniskās izpausmes forma ir daudzu orgānu traucējumu smaguma pakāpe, kas noteikta, pamatojoties uz vienu no starptautiski saskaņotajām skalām (APACHE, SOFA utt.). Atbilstoši tam izšķir trīs sepses nopietnības pakāpes: sepse, smags sepsis, septisks šoks.

Tādējādi katrai no apzīmējumiem, kas ierosināti, lai sistematizētu mūsdienu sepsejas jēdzienus, vispārējais jēdziens ir konkrēts mērķis.