Aizmugurējās krustenisko saišu traumas: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Aizmugurējās krustojošās saites (ZKS) bojājumi ir viens no smagākajiem ceļa locītavas kapsulas-saista aparāta ievainojumiem. Tās sastopamas daudz retāk nekā priekšējās krustojošās saites (PKC) plīsumi, tie veido 3-20% no visiem ceļa locītavas traumām.

Mugurējās krusteniskās saites plīsumiem var izolēt vai kombinēt ar citām saišu traumu un ceļgala locītavu struktūru (piem menisci, priekšējās krusteniskās saites, nodrošinājuma saišu, locītavu kapsulu, hamstring cīpslu, saišu lokveidīgs). Atsevišķi mugurējās krusteniskās saites plīsumiem veido 40% no tās bojājumu un 3,3-6,5% no visām traumām no ceļa locītavas.

[1], [2]

Kas izraisa postošās krustveida saites bojājumus?

Literatūrā ir aprakstīti vairāki aizmugurējās krustojošās saites bojājumu mehānismi. Visbiežākais - tiešais ievainojuma mehānisms - trieciens uz stilba kaula proksimālās trešdaļas priekšējo virsmu, saliekts pie ceļa locītavas. Ceļu satiksmes negadījumos visbiežāk sastopams šāds mehānisms (ietekme uz instrumentu paneli). Aizmugurējās krustojošās saites bojājums sporta nodarbībās sākās biežāk, it īpaši tādos sporta veidos kā futbols, regbijs, hokeja, kalnu slēpošana, cīņa. Retāk sastopamais kreisās saipes bojājuma mehānisms ir netiešs traumas mehānisms - samazinājums uz ceļa locītavas zonu un stipļa kauliņa intensīva pārtīšana locītavā. Tas noved pie locītavu kapsulas aizmugures daļas un aizmugures krustveida saites plīsuma. Vienlaicīgs aizmugures krustojošās saites un priekšējās krustojošās saites bojājums parasti rodas, kad traumas izraisītāja spēks tiek uzlikts vairākās plaknēs. Tas ir pagrieziena moments fiksētajai pēdai ar vienlaicīgu spēka pielietošanu no ārpuses uz iekšpusi un no priekšpuses uz aizmuguri. Šī veida traumas ir iespējams, kad nokrīt no augstuma un automašīnas negadījumiem. Zināšanas un izpratne par aizmugures krustojošās saites bojājumu mehānismiem ļauj savlaicīgi diagnosticēt aizmugures krustveida saites fragmentu.

Sekojošā krustveida saišu ievainojumu simptomi

Sakarā ar grūtībām atšķirošais bojātas priekšējās krusteniskās saites un mugurējās krusteniskās saites diagnosticēšanā no aizmugures krusteniskās saites bojājumus bieži vien netiek diagnosticētas, kas noved pie attīstības aizmugurējā nestabilitātes un sekundāro izmaiņām ceļa locītavas. Ja ārstēšanas nav, ceļa locītavas deformējošais artrīts attīstās 8-36% gadījumu.

Aizmugurējās krustojošās saites plaisas var kombinēt ar bojājumiem ceļa locītavas mugurējās un / vai kapsulas-saites struktūrās, atkarībā no traumas mehānisma.

Literatūrā ir lielas domstarpības par ceļa locītavas muguras nestabilitātes ārstēšanu. Daži autori cenšas atjaunot aizmugurējo krustveida saiti ar jebkādām izmaksām. Citi, ņemot vērā tehniskās grūtības, kas saistītas ar centrālās ass atjaunošanu, veic aktīvu un pasīvu ceļa locītavas struktūru plastiku, nodrošinot stabilu pozīciju svina vai svina, kā arī kontrolētas iekšējās vai ārējās apvidus rotācijas. Rekonstrukcijas metodes ietver plastiku ar vietējiem audiem, plastmasu ar sintētisko audu izmantošanu, vienkanālu un divkanālu metodēm, atvērtām un artroskopiskām metodēm.

Visas esošās ceļa locītavas mugurējās siešanas traumu ķirurģiskās ārstēšanas metodes un metodes var iedalīt intraartikulāros un extraarticular. Ārpusartikulārā ķirurģija balstās uz apakšstilba aizmugures subluksācijas ierobežošanu. Nozīme extra-locītavu stabilizāciju ir vieta cīpslas struktūru priekšējā centrā ceļa locītavas rotācija, kas rada šķērslis mugurējās subluxation apakšstilbu kustība locītavā laikā. Šobrīd reti sastopamie rekonstrukcijas, kas ir izolētas stabilizācijas metodes, reti tiek lietoti, biežāk tās papildina intraartikulāro stabilizāciju. Ārkārtīgi stipra stabilizācija ir izdevīgāka, ja tīrās ceļa locītavas deformējošā artrīna.

Lai novērtētu ceļa stāvokli izmantojat klasisko izmeklēšanas metodes: vēsture, nosakot mehānismu traumas, pārbaudes, palpējot, mērījumu kopīgā apkārtmēra un periartikulāri segmentos apakšējo ekstremitāšu atklāt muskuļu zudums, tad amplitūdas aktīvo un pasīvo kustību, īpašas pārbaudes, kas identificē meniscal bojājumus, ligamentous struktūrām, nestabilitāte un tā tālāk. Īpašas papildu izpētes metodēm, ko izmanto ultraskaņu, MRI, vienkāršais rentgens, rentgenstaru funkcionalitāti ar slodzi.

Sūdzības

Pacientu sūdzības ir dažādas un ne vienmēr norāda ceļa locītavas aizmugures nestabilitāti. Pacienti var sūdzēties par:

• diskomforta sajūta ceļa locītava ar daļēji izliektu locekļa stāvokli, kāpjot un lejup pa kāpnēm, kā arī staigāt lielos attālumos;
• sāpes zem kauliņa, kas izriet no sāpju nobīde no aizmugures;
• nestabilitāte locītavā, ejot pa nelīdzenu reljefu;
• sāpes locītavu iekšējā daļā, kas saistīta ar deģeneratīvām izmaiņām locītavā.

Pārbaude un fiziskā pārbaude

Apskatot, pievērsiet uzmanību gaitas dabai, klibuma klātbūtnei. Visu veidu ceļa locītavas nestabilitātei pievērš uzmanību apakšējās ekstremitātes asij (varus vai valgus novirze, atkārtošanās). Pārbaude tiek turpināta pacienta gulēšanas pozīcijā salīdzināšanai ar veselu ekstremitāšu.

Hroniskas atgriešanās nestabilitāte ir daudz vieglāk diagnosticēta nekā mugurējās krustojošās saites stingra plīsuma. Biežākā pacientu sūdzība akūtu bojājumu gadījumā ir sāpes ceļa locītavā. Par būtisku kopīgā izsvīduma klātbūtne reti novērota, jo asins dēļ hindfoot kapsulas plīsums (sadalīti locītavu sasprindzinājums), var izplatīties interfascial atstarpēm stilba kaula. Lielākā daļa pacientu ar aizmugurējo krusteniskās saites plīsums brīdī traumas, neziņo klikšķi, kas bieži dzirdējis, kad priekšējās krusteniskās saites plīsums. Smaguma pakāpe un hematoma pēckara izejā ir jāuzmanās klīniskajam ārstiem attiecībā uz mugurējās krustveida saites šķelšanos. Šajā gadījumā atbalsts pareizu diagnozi var būt sīku paskaidrojumu par mehānismu traumas (piemēram, tiešu hit priekšā kāju pret paneli, kad auto avārijas - tipiskākās mehānisms no traumas). Pacientiem ar plīsumu mugurējā krusteniskās saites var mainīties neatkarīgi no pilnas slodzes uz ekstremitāšu, bet stilba nedaudz saliektas ceļa locītavai, izvairās skarto pilnu paplašinājuma kāju un ārējo rotāciju. Īpaša uzmanība jāpievērš tam, lai izskatītu zilumi un nobrāzumi uz ādas uz priekšējās virsmas ceļa locītavas, kā rezultātā tiešās trieciens, zilumi klātbūtni paceles fossa. Ir svarīgi atcerēties, ka izsviedes trūkums locītavā neizslēdz nopietnu kaitējumu ceļgala locītavas kapsulas saista struktūrām.

Ja aizmugures krustojošās saites bojājumus apvieno ar citu ceļgala locītavas saites bojājumu, izgriešana locītavā būs daudz lielāka. Ar vairāku saišu plīsumiem pastāv neurovaskulāro struktūru bojājuma risks. Jo īpaši tas notiek, kad augšstilba ir novirzīta ceļa locītava. Traumas laikā spontāni atveseļojas apmēram 50% no ķermeņa dislokācijas, tāpēc medicīniskās izmeklēšanas laikā tās nav konstatētas, kas noved pie nepareizas diagnostikas un neatbilstošas ārstēšanas. Tādēļ visos gadījumos ir nepieciešama rūpīga asinsrites un apakšstilbu jutīguma kontrole. Apšaubāmos gadījumos varat veikt Doplera skenēšanu apakšējo ekstremitāšu un EMG asinsvados.

Testi, kurus izmanto, lai diagnosticētu aizmugures krustveida saites bojājumus

Pirmais solis bojātā ceļa locītavas klīniskajā pārbaudē ir diferenciācija starp patoloģisko priekšējā un aizmugurējā kātu pārvietojumu. Parasti pie augšstilba plakandes 90 ° izliekšanās priekšpusi virzās aptuveni 10 mm no augšstilbu kondiļiem. Ja aizmugurējā nestabilitāte, stilba kaula svārstības pakļaujas aizmugurē. No šī stāvokļa atklātā priekšējā "atvilktne" simptoms būs kļūdaini pozitīvs, kas var novest pie nepareizas patoloģijas ārstēšanas un nepareizas diagnostikas.

• Aizmugurējā "atvilktne" pārbaude, saliekot pie ceļa locītavas līdz 90 ° leņķim, ir visprecīzākais tests, lai diagnosticētu aizmugures krustveida saites pārrāvumu. Pārvietošanās pakāpi nosaka, nomainot attālumu starp stilba kaula vidējās plaknes priekšējo virsmu un augšstilba vidusdaļu. Parasti plato atrodas 1 cm priekšā no augšstilbu nojumes. Aizmugurējais "atvilktne" tiek klasificēta kā I grāds (+) ar 3-5 mm lielu augšstilbu aploksni, ar augšstilba pīpju priekšgala priekšgala platumu; II grādi (++) - pie 6-10 mm no lielā lielakaula plato ir līmenī gūžas kaula condyles, III pakāpe (+++) - ar 11 mm un virs tibiālā plato atrodas aiz augšstilba locītavpauguru.

Pārvietošanās pakāpi sagitālajā virzienā vērtē, saliekot ceļa locītavu 30 ° leņķī. Nelielais pārvietošanās pieaugums 30 ° un ne 90 ° leņķī var liecināt par nesabalansētas kompleksa (ZLK) aizmugures bojājumiem. Aizmugurējā atvilktnes pārbaudi ir grūti izpildīt akūtā laikā, jo pietūkums un ceļa locītavas locītavu ierobežojums. Akūtu bojājumu gadījumā varat izmantot aizmugurējo Lahmana testu.

• Reversais Lachman-tests (atpakaļ Lachman-tests). Tāpat kā ar parastu Lahmaņa testu, ceļa locītava tiek turēta tādā pašā veidā 30 ° izliekumā, bet stilba kaula pagriezieni no aizmugures. Galvaskausa pārvietojums gurnu aizmugurē norāda aizmugurējās krustojošās saites pārrāvumu.
• Trillat tests - stilba kaula muguras maiņa, saliekot ceļa locītavu līdz 20 ° leņķim.
• Aizmugurējā sile (sag, Godfrey testa) tests ir jostas kaula tuberozes samazinājums, salīdzinot ar veselo ekstremitāšu. Lai veiktu šo testu, pacients atrodas mugurā ar noliecu ceļu un gūžas locītavu 90 ° leņķī. Ārsts pacēla pēdas pakaļgala pēdas pēdu. Smaguma iedarbības rezultātā notiek stilba daļas maiņa.
• Aktīvā testa četrgalvu femoris - ar līkumu ceļa leņķī 90 °, un fiksēto apstāšanās sprieguma četrgalvu laikā femoris stilba subluxation izejām (samazinājums) pozīciju aizmugurējo.
• Pakāpeniskās subluksācijas aktīvās eliminācijas tests. Izpētīta daļa ir noliekta uz ceļa locītavas leņķī 15 °, ar aktīvo pacelšanas daļa 2-3 cm attālumā no virsmas ir regulējams noņemšana stilba subluxation no ceļa.
• Samazinātas apakšstilba aizmugures maluma pasīvās eliminācijas (samazināšanas) tests. Līdzīgi kā iepriekšējā pārbaudē, vienīgā atšķirība ir tāda, ka tad, kad apakšējo ekstremitāšu izvirza papēdis, siksnas proksimālā daļa tiek pārvietota uz priekšu.
• Atsperes maiņas dinamiskais tests. Gleznas locītavas locītavu 30 ° pie maziem saliekuma leņķiem ceļa locītavā. Ar pilnu pagarinājumu, stilba kaula aizmugures subluksācija tiek novērsta ar klikšķi.
• Aizmugurējās "atvilktnes" simptoms pacienta stāvoklī, kas atrodas uz vēdera, 90 ° izliekumā ceļa locītava. Ar pastiprinātu smaila pasīvo aizmugurējo kustību rodas pakaļējā subluksācija. Pēda tiek pārvietota pret kopējo traumu.
• Test stilba kaula ārējā rotācija tiek veikta no stāvokļa guļus pacienta pie 30 ° un 90 ^e līkumu ceļa. Izolēts posterolateral struktūras bojājums dod maksimālu ārējās rotācijas palielināšanos 30 °, kā arī mugurējās krustainās saites un ZLK kombinētās traumas palielina pārmērīgu ārējo rotāciju pie 90 ^e elastības. Rotācijas pakāpi mēra pēc leņķa, ko veido apakšstilba vidusdaļa un ciskas kaula ass. Salīdzinājums ar kontralaterali ir obligāts. Atšķirība vairāk nekā 10 ^{D tiek} uzskatīta par patoloģisku.

Tā kā aizmugures krustveida saites ievainojumi reti tiek izolēti, visiem pacientiem jāveic cits locītavu saišu klīniskā pārbaude. Vēdera un adduccijas testi tiek izmantoti, lai identificētu peroneālo un jostas daļas ķermeņa saišu neatbilstību. Pētījums tiek veikts stilba kaula pilnīgas paplašināšanas stāvoklī un 30 ° locītavu ceļa locītava. Ar sāpju plaknes stilba kaula nolaupīšanas pakāpi ir iespējams novērtēt kapsulāro saišu struktūras bojājumu pakāpi. Varus novirzes pieaugums 30 ° izliekumā ceļa locītava norāda uz bojājumiem peroneālās ķermeņa saites. Varu novirzes papildu palielinājums ar pilnu paplašinājumu ir saderīgs ar abu šo konstrukciju bojājumiem. Ja ir liela novirze ar pilnīgu pagarinājumu, tad var būt ZLK, ZKS un PKS bojājumu kombinācija.

Pakāpeniska krustveida saišu traumas diagnostika

Radiogrāfiskā izmeklēšana

Radiogrāfija ir visdrošākais ceļgala locītavas pārbaudes veids. Rentgenogrāfisko attēlu novērtējums ir ļoti svarīgs. Kalcinācijas un osteofīti aizmugurējā starpkondilārā reģionā ne tikai norāda hronisku kroplveida saišu traumu, bet var arī traucēt ķirurģisku iejaukšanos. Deģeneratīvas pārmaiņas bieži parādās mediālā un augšstilba-zobu šarnīra locītavās. Lai noteiktu stilba kaula aizmugurējo pārvietošanos pret augšstilbu, tiek veikti funkcionālie radiogrāfi ar slodzi. Dažādas korekcijas tiek izmantotas, lai pārvietotu apakšstilbi. Apakšējā ekstremitāte tiek novietota uz īpaša pjedestāla, kurai cirkšņa locītavas leņķis ir 90 °, pēda ir fiksēta, un krēsls tiek pārvietots atpakaļ ar īpašu stangru līdz maksimālajai pozīcijai.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana

Informatīvākais neinvazīvo instrumentālo pētījumu metodēs ir magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI), kas ļauj vizualizēt ceļa locītavas kaulu un mīksto audu struktūras.

Diagnozes precizitāte ar MRI saskaņā ar dažādiem autoriem ir 78-82%. Ar MRI, aizmugures krustojošās saites plīsums tiek noteikts labāk nekā priekšējās krustveida saites. Priekšējā krustojuma saite ir gaišāka nekā aizmugurējā krustveida saite. Aizmugurējās krustojošās saites šķiedras ir paralēli, un priekšējās krustojošās saites šķiedras ir savītas. Šķiedru nepārtrauktības vai to haotiskās orientācijas trūkums norāda uz saišu pārrāvumu. Nepiesārņota aizmugurējā krustveida saite tiek definēta no aizmugures kā izliekta, viendabīga zemas signāla intensitātes struktūra. Pārtraukums palielina signāla intensitāti. Asiņošanas zonas un tūska (ar akūtu pārrāvumu) izskatās kā ierobežotas teritorijas ar lielāku signāla intensitāti. MRI ir 100% informatīvs ar pilnīgiem mugurējās krustjosluma pārrāvumiem. Daļējas plaisas un bojājumus saista laikā ir grūtāk atpazīt. Apakšstilba pagarinājumam aizmugurējā krustojuma saitei sagitālas plaknes aizmugure ir neliela.

Bieži vien blakus aizmugures krustveida saitēm tiek izsekots šķiedru vads, kas savieno ārējā meniskus ar radzēm. Tā ir priekšējā vai pakaļējā meniskoofemorālas saites (Wrisberg vai Hemphrey).

MPT var izmantot, lai novērtētu menisko, locītavu un ceļa locītavas stāvokli, kas nav redzams parastos rentgenogrammas un kurus nevar atšķirt ar datortomogrāfiju. Tomēr standarta MRI parasti nav informatīvs, lai novērtētu CLD.

Ultraskaņas pārbaude

Ultrasonogrāfija ļauj echogenic struktūras pārbaudīt stāvokli ceļgala locītavu mīksto audu, kaulu un skrimšļu virsmas arī samazināt echogenicity noteikt audu tūska, šķidruma uzkrāšanos locītavas dobuma vai periartikulāri struktūrām.

Vispievērtākā un ērtākā vieta krustojošo saišu izpētei ir pakļauto izšuva. Šī ir saišu distālo sekciju piestiprināšanas vieta. Abas gredzenveida saites uz sonogrammām ir redzamas kā hipoheoloģiskās joslas sagitāla sadaļā. Priekšējā krustojuma saite vislabāk tiek pārbaudīta šķērsvirzienā pakauša smailī. Salīdzinošais pētījums par kontūrattiecību ir obligāts.

Pilnīga saišu bojājums tiek konstatēts kā hipoglikozes vai anheogēna veidošanās piestiprināšanas vietā uz augšstilbu vai stilba kauliņu. Daļējs vai pilnīgs saites slānis parādās kā saista vispārējs sabiezējums.

Ultraskaņas diagnostiku var izmantot, lai noteiktu krustojošo saišu bojājumus, ceļa locītavas meniskus, ķermeņa saites un mīksto audu struktūras, kas ap pusaudžu locītavu.

[3], [4]