Daži no infekcijas komplikāciju attīstības aspektiem arttroplasty

Gūžas locītavu endoprostētika ieņēma vadošo vietu smagas gūžas locītavas patoloģijas formu ķirurģiskajā ārstēšanā. Šī operācija novērš vai ievērojami samazina sāpes, atjauno kustības locītavā, nodrošina oporosposobnosti ekstremitāšu, palīdz uzlabot gaita un, līdz ar to, ievērojami uzlabo pacienta dzīves kvalitāti. Bet nav noslēpums, ka jebkura ķirurģiska ārstēšana var izraisīt vairākas komplikācijas, no kurām viena ir infekcija. Saskaņā ar literatūras, ortopēdiskie centrs nodarbojas endoprotēzēšana lielas locītavas un veic vismaz 100 operācijas gadā pirmajā gadā var saņemt vairākas infekcijas komplikācijas - 17%, otrajā gadā to skaits ir samazināts par 5%, trešajā 3% un vidēji var būt 4%.

Problēma par infekciozām komplikācijām lielu locītavu endoprostētikā kļūst arvien svarīgāka katru dienu, neskatoties uz aktīvo antibiotiku profilakses un moderno ķirurģisko antiseptisko līdzekļu izmantošanu. Tas ir saistīts ar aizvien pieaugošo artroplastiku praktizējošo iestāžu skaitu, grūtībām identificēt infekcijas izraisītāju, ārstēšanas sarežģītību un seku smagumu. Tas viss galu galā noved pie intervences rezultātu pasliktināšanās, pacientu pēcoperācijas rehabilitācijas izmaksu un laika palielināšanās.

Problēma ir saistīta ar vispārējo stāvokli, it īpaši vecāka gadagājuma pacientiem, kurā organismam ir ļoti grūti cīnīties ar infekciju. Imūnsupresīva stāvoklis izraisa izraisītas sekundārā imūndeficīta vysokotravmatichnogo pēc ilgstošas ķirurģiskas iejaukšanās un nokļūst asinīs audu sabrukšanas produktiem, kā arī vecuma pazīmēm imūnsistēmas gados vecākiem pacientiem.

Lielāks skaits arthroplasties kopā ar augstu rehabilitācijas potenciāls kopā ar gadījumos infekcijas dziļu operācijas vietā, veidojot pieaugumu, saskaņā ar vietējiem un ārzemju autoru no 0,3% līdz 1% primārajā iejaukšanās, un revīzijas - līdz 40% vai vairāk. Šādu infekcijas komplikāciju ārstēšana ir ilgs process, kurā nepieciešams izmantot dārgas zāles un materiālus. Tiklīdz tika uzskatīts, ka pilnīgi nepieņemami implantēt endoprostēzi infekcijas skartajā apgabalā. Tomēr, attīstot izpratni patofizioloģijā infekcijām, kas saistītas ar implantiem, kā arī avansu ķirurģiskiem paņēmieniem ir iespējams veiksmīgu endoprotezēšana šajos apstākļos.

Lielākā daļa ķirurgu ir vienisprātis, ka endoprostēzes komponentu noņemšana un brūces rūpīga ķirurģiska ārstēšana ir svarīgs sākumposms pacienta ārstēšanā. Tomēr joprojām nav vienprātības par metodēm, kas var atjaunot locītavu funkcionālo stāvokli bez sāpēm un ar minimālu infekcijas atkārtošanās risku.

[1], [2], [3]

Biofilmas veidošanās posmi

1. Posms. Atgriezeniska piestiprināšana virsmai. Visbiežāk mikroorganismi pastāv brīvi peldošu masu formā vai vienā (piemēram, planktoniskās) kolonijās. Tomēr normālos apstākļos lielākā daļa mikroorganismu parasti saskaras ar virsmu un galu galā veido biofilmas.

2. Posms. Pastāvīga saķere ar virsmu. Tā kā baktērijas vairojas, tās stingrāk piestiprinās pie virsmas, diferencē, apmainās ar gēniem, kas nodrošina to izdzīvošanu.

3. Posms. Gļotas aizsardzības matricas / biofilmas veidošanās. Pēc tam, kad tas ir stingri piestiprināts, baktērijas sāk veidot eksoluzolīda apkārtējo matricu, kas pazīstama kā ārpuscelulāro polimēru. Šī ir aizsargājošā matrica vai "gļotas" (EPS-matrica). Tad mazās baktēriju kolonijas veido oriģinālu biofilmu. Sastāvs gļotas matrica mainās saskaņā ar to, kas bija klāt tajā mikroorganismi, bet galvenokārt tas ietver polisaharīdus, proteīnus, glikolipīdu un baktēriju DNS. Dažādas olbaltumvielas un fermenti veicina bioplēves ilgstošāku saķeri ar brūču gultu. Pilnībā veidojas (nobriedušu) bioplēves nemitīgi zaudēt planktona baktērijas microcolonies un fragmentus, kas var izplatīties un saķeri uz citām brūces gultā vai uz virsmām citu brūces, veidojot jaunu bioplēves koloniju.

Cik ātri notiek bioplēve?

Eksperimentālie laboratorijas pētījumi liecina, ka planktona baktērijas, piemēram, stafilokoki, streptokoki, pseudomonas, E. Coli parasti ir:

1. dažu minūšu laikā pievienoties viens otram;
2. veidot stingri piestiprinātas mikrokolonijas 2-4 stundas;
3. ražo ārpus šūnu polisaharīdus un kļūst daudz izturīgākas pret biocīdiem, piemēram, antibiotikām, antiseptikām un dezinfekcijas līdzekļiem 6-12 stundas;
4. ir iesaistītas pilnīgās biofilmu kolonijās, kas ir ļoti izturīgas pret biocīdiem un zaudē planktona baktērijas 2-4 dienu laikā atkarībā no baktēriju sugām un augšanas apstākļiem;
5. ātri atjaunoties pēc mehāniskās bojājuma un 24 stundas no jauna veidojot nobriedušu biofilmu. Šie fakti liecina, ka holdinga vairāki secīgi Attīrīšanai brūces var sniegt īsu laika periodu, piemēram, mazāk nekā 24 stundas, kuru laikā antibakteriālā terapija ir visefektīvākā pret kā planktona mikroorganismiem un patogēnu vnutribioplenochnyh šūnu brūces.

Vai es varu redzēt mikrobioloģisko biofilmu?

Biofilmas ir mikroskopiskās struktūras. Tomēr dažās situācijās, kad viņiem tiek dota iespēja ilgstoši augt netraucēti, tie kļūst tik blīvi, ka tos var redzēt ar neapbruņotu aci. Piemēram, plāksne var uzkrāties un kļūt skaidri redzama visu dienu. Dažas fenotipa baktērijas rada pigmentus, kas var atvieglot visa biofilmas vizuālu noteikšanu. Piemēram, P. Aeruginosa, kas atrodas biofilmas fenotipā, "kvoruma sensing" sistēmā ražo zaļās krāsas miokālus piocianīnus. Bet pat šajā gadījumā brūču zaļa krāsa ne vienmēr norāda uz Pseudomonas sp. Izveidoto biofilmu klātbūtni.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Vai bioķīmijas var atrast skābā?

Brūču ķermenis ir aprakstīts kā biezs dzeltens, relatīvi tumšs brūces gultas slānis, savukārt brūcēs konstatētās biofilmas izskatās vairāk gelu formas un vieglākas. Tomēr starp biofilmas un kaļķakmeni var būt saistība. Biofilmas stimulē iekaisumu, kas palielina asinsvadu caurlaidību, veido brūces eksudātu un veido fibrīna ķemmes. Tādējādi lobusa klātbūtne var norādīt uz biofilmas klātbūtni brūcē. Tomēr šāds savienojums starp ķēvei un biofilmu hroniskām brūcēm būtu rūpīgāk jāizmeklē.

Pašlaik visuzticamākā mikrobioloģiskās biofilmas klātbūtnes apstiprināšanas metode ir īpaša mikroskopija, piemēram, mikrokonfesionālā lāzera skenēšanas mikroskopiskā izmeklēšana.

[11], [12], [13], [14]

Klasifikācija

Efektīvas klasifikācijas izmantošana ir svarīga, lai izvēlētos racionālu ārstēšanas metodi un salīdzinātu tās rezultātus. Ar visām ierosinātajām klasifikācijas sistēmām daudzveidība nav vienota starptautiski pieņemta sistēma paraindopropētiskās infekcijas diagnosticēšanai un pēc tam ārstēšanai, t.i. Infekcijas komplikāciju ārstēšana pēc endoprotezēšanas nav standartizēta.

Visbiežāk sastopama dziļas infekcijas klasifikācija pēc pilnīgas gūžas artropstivācijas, ko veica MB Koventrija (1975) - RH Fitzgerald (1977). Galvenais klasifikācijas kritērijs ir infekcijas izpausmes laiks (laika intervāls starp operāciju un infekcijas procesa pirmo izpausmi). Pamatojoties uz šo kritēriju, autori ierosināja trīs galvenos dziļas infekcijas klīniskos veidus. 1996. Gadā DT Tsukayama un līdzautori papildināja šo klasifikāciju ar IV veidu, kas definēta kā pozitīva intraoperatīvā kultūra. Saskaņā ar šāda veida infekciju ir izveidots paraendoproteznoy bezsimptomu baktēriju kolonizāciju implanta virsmas, kas izpaužas kā pozitīvas intraoperatīvās kultūrām divas vai vairākos paraugos ar izolāciju pašā patogēnā organisma. Pozitīvas kultūras 2-5 intraoperatīvie eksemplāri. Atkarībā no infekcijas veida autori ieteica noteiktu terapijas taktiku.

Dzelces infekcijas klasifikācija pēc pilnīgas gūžas artūšanās (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

1. Akūta pēcoperācijas infekcija - pirmajā mēnesī
2. Vēlu hroniska infekcija - no viena mēneša
3. Akūta hematogēna infekcija - līdz pat gadam
4. Pozitīva intraoperatīvā kultūra - gadu vai ilgāk

Tātad infekcijas I tipa gadījumā ir ieteicams veikt audu pārbaudi ar nekrektomiey, polietilēna apvalka nomaiņu un citu endoprostēzes sastāvdaļu saglabāšanu. II tipa infekcijas gadījumā, pārskatot preparātu ar obligātu nekroektomiju, nepieciešams novērst garlaicīgu protēzi, un pacientiem ar III tipa para-endoprostētisko infekciju ir iespējams mēģināt saglabāt endoprostēzi. Savukārt, kad tiek diagnosticēta pozitīva intraoperatīvā kultūra, ārstēšana var būt konservatīva-nomācoša parenterāla antibiotiku terapija sešām nedēļām.
Paradendropēzes infekcijas patogēzes īpatnības.

Paradendoprotezes infekcija ir īpašs ar implantām saistītas infekcijas gadījums, un neatkarīgi no patogēna ceļiem, attīstības laiks un klīnisko izpausmju smagums ir specifisks endoprotezēšanai. Vadošo lomu infekcijas procesa attīstībā piešķir mikroorganismiem, to spējai kolonizēt biogēnas un abiogēnas virsmas.

Mikroorganismi var pastāvēt vairākās fenotipisko valstīs: neatdalītie - forma bioplēves baktēriju (bioplēves), brīvā dzīvojamā - planktona forma (šķīdumā suspensijā) latents - strīdu. Parandenprotezējošo infekciju izraisošo mikrobu patogenitātes pamats ir viņu spēja veidot īpašas biofilmas (biofilmas) uz implantu virsmām. Izpratne par šo faktu ir ārkārtīgi svarīga, lai noteiktu racionālu terapeitisko taktiku.

Implanta baktēriju kolonizāciju var veikt, izmantojot divus alternatīvus mehānismus. Ar tiešo nespecifisku mijiedarbību starp baktērijām un kas nav ietverti proteīniem "master" mākslīgas virsmas ar elektrostatiskā lauka spēku, virsmas spraiguma spēki, piespiež Vaander-Vilsa, hidrofobu un ūdeņraža saites (pirmais mehānisms). Ir pierādīts, ka implantam ir selektīva mikrobu saķere, atkarībā no materiāla, no kura tas ir izgatavots. Sv. Adhēzija epidermīdis labāk notiek endoprotezes polimēru daļās, un St. Aureus - uz metāla.

Otrajā mehānismā materiāls, no kura tiek izgatavots implants, ir pārklāts ar saimnieka olbaltumvielām, kas darbojas kā receptori un ligandi, kas saistās kopā ar svešu ķermeni un mikroorganismu. Jāatzīmē, ka visiem implantātiem tiek veiktas tā saucamās fizioloģiskās izmaiņas, kā rezultātā notiek gandrīz tūlītēja implantāta pārklājuma ar plazmas olbaltumvielām, galvenokārt albumīns.

[15], [16]