Trombembolijas profilakse pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu: problēma, izvēloties perorālo antikoagulantu

Priekškambaru mirgošana (AF) ir viens no galvenajiem cēloņiem insulta vecākiem cilvēkiem. Tās izplatība ir 4,5 miljoni cilvēku Eiropas Savienībā un vairāk nekā 3 miljoni cilvēku ASV ar prognozēto pieaugumu skaita amerikāņi ar ātriju fibrilāciju līdz 7,5 miljoniem cilvēku, līdz 2050. Gadam priekškambaru mirdzēšanas palielinās līdz ar vecumu incidences, tāpēc saistībā ar iedzīvotāju novecošanas problēma ir cardioembolic insults ir nepārtraukti pieaug.

[1], [2], [3], [4], [5]

Insulta profilakse pacientiem ar nevardarbīgu priekškambaru mirdzēšanu un hronisku nieru slimību

Hroniska nieru slimība (CKD) bieži tiek atklāta pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu un var ietekmēt narkotiku metabolismu, asiņošanas biežumu un insultu. Tādēļ, izvēloties drošu un efektīvu priekрpiežes fibrilācijas terapiju, ir nepieciešams precīzi novērtēt nieru darbību.

Pētījumi pēc nejaušības principa insulta profilaksi / sistēmisks trombembolija atbalsts izmantošana perorālo antikoagulantu pacientiem ar glomerulārās filtrācijas ātrums vismaz 30 ml / min / 1,73 m2. Klīniskajos pētījumos prettrombocītu aģentu un perorāliem antikoagulantiem, pacientiem ar priekškambaru fibrilācijas izslēgti pacientiem ar smagiem nieru darbības traucējumiem (glomerulārās filtrācijas ātrums ir mazāks par 30 ml / min / 1,73 m2), tomēr ārstēšanas šādiem pacientiem rezultāti nav pieejami.

Retrospektīvā analīze 46 kohortu pētījumos (n = 41 425) pacientiem ne vienmēr ir ar priekškambaru fibrilācija hemodialīzi, konstatēja paaugstinātu mirstību, kā rezultātā terapiju ar varfarīnu (relatīvais riska 1,27), klopidogrelu (relatīvais riska 1,24) un acetilsalicilskābi ( relatīvais risks 1.06).

Pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju saņem perorālos antikoagulantus jābūt vismaz reizi gadā, lai noteiktu līmeni, kreatinīna un glomerulārās filtrācijas ātruma skaitu. Hroniskas nieru slimības un glomerulārās filtrācijas ātrums ir vairāk nekā 30 ml / min / 1,73 m2 antitrombotiska terapija tiek veikta saskaņā ar riska novērtēšanai insulta CHADS2 kā ieteicams lietot pacientiem ar priekškambaru fibrilācijas un normālu nieru funkciju. Kad glomerulārās filtrācijas ātrums no 15-30 ml / min / 1,73 m2, ja nav antitrombotisko terapiju dialīzes tiek veikta ar tiem pašiem principiem, bet ieteicamākais zāles tiek lietots varfarīns, ja nav dati par jauniem antikoagulantu pacientiem ar hronisku nieru slimību. Ieteicams apsvērt iespēju samazināt izvēlētās zāles devu. Kad priekškambaru fibrilācija pacientiem ar glomerulārās filtrācijas ātrums ir mazāks par 15 ml / min / 1,73 m2 un hemodialīzes nav ieteicams perorāliem antikoagulantiem un acetilsalicilskābi par insulta novēršanai.

Prognozēt insulta risku

Ir zināms, ka risks insulta un sistēmiskas embolijas paroksizmālas, pastāvīgu un pastāvīgu priekškambaru mirdzēšanas neatšķiras būtiski, lielāka ietekme uz viņu ir citi klīniskie faktori. Saskaņā ar riska aprēķina sistēmā CHADS2 insulta pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju tiek piešķirts rezultātu 1 klātbūtnē sastrēguma sirds mazspēju, hipertensiju, vecuma 75 gadiem un diabētu, kā arī 2 punkti - in insults vai pārejoši išēmiski vēsturē. Katram papildu CHADS2 skalas rezultāts kopā ar iepriekšējā gada atbilstošo insulta sastopamības biežuma pieaugumu par aptuveni 2,0% (no 1,9% pie 0 punktiem līdz 18,2%, pēc 6 punkti). Izmaiņas, kas saistītas ar detalizētu riska novērtējumu pacientiem ar zemu skaitu iekļautas Eiropas Kardiologu biedrības ieteikumi priekškambaru fibrilācijas kā CHA2DS2-VASC sistēmas 2010 punktiem. Ar līdzību uz CHADS2, jaunā sistēma ir novērtēts 2 punktiem, pacienta vecuma ar sirds priekškambaru mirdzēšanas vecāki par 75 gadiem, un papildus dod 1 punktu vecumā 65-74 gadi, sirds un asinsvadu slimības (miokarda infarkts, perifēro artēriju slimības, lielas plāksnes aortā) un sieviešu grīda. Par Eiropas Kardioloģijas biedrības ieteikumi pieņemts CHADS2 pieteikumu galvenokārt A CHA2DS2-VASC - atjaunināt iespējamību tā insulta par zemu risku (score 0-1 CHADS2).

Asiņošanas risks

Antitrombotiskas terapijas efektivitāte išēmiskā insulta profilaksē jāsabalansē ar lielas asiņošanas risku, īpaši intracerebrālo, kas bieži noved pie nāves. Asiņošanas risks ir atkarīgs no specifisko antitrombotisko līdzekļu īpašībām un pacientu atšķirīgajām īpašībām. Hemorāģiskais risks palielinās, palielinoties terapijas antitrombotiskajai intensitātei, pakāpeniski palielinot:

1. monoterapijā, acetilsalicilskābi (75-325 mg / dienā) vai klopidogrelu (75 mg dienā), tālāk
2. acetilsalicilskābes un klopidogrela kombinācija, pēc tam
3. dabigatrāna 110 mg divas reizes dienā līdz
4.  dabigatrāna 150 mg divas reizes dienā, rivaroksaba un K vitamīna antagonistiem.

Apiksabanom terapija ir saistīta ar zemāku asiņošanas risku nekā K vitamīna antagonistiem par pēdējo risku asiņošana atkarīgs INR (vadītspējas vienība) in ārstēšanas kursa, no kvalitātes monitoringu, ārstēšanas ilgumu (augsta riska pirmajās nedēļās), kā arī stabilitāti ēšanas uzvedība un zāļu lietošana, kas var mainīt terapijas aktivitāti. Vispārējā klīniskajā praksē asiņošanas risks, iespējams, ir augstāks nekā stingri kontrolētos klīniskajos pētījumos.

Eiropas Kardiologu biedrības ieteikumi 2010. Gada priekškambaru asinsrites ārstēšanai ietver HAS-BLED asiņošanas riska aprēķinu sistēmu. Pacienti piešķirts 1 punktu, lai konstatētu, hipertensija, insults, vai asiņošanu, labilu vadītspējas vienība, vecākiem cilvēkiem (65 gadi) uz aknām vai nierēm, narkotiku lietošanu, kas veicina asiņošanu, vai ar alkohola lietošanu. Asiņošanas risks var svārstīties no 1% (0-1 punkti) līdz 12,5% (5 punkti).

Daudzi no faktoriem, kas nosaka insulta risku pacientiem ar priekškambaru mirgošanu, vienlaikus paredzot asiņošanas risku, bet pirmais ir parasti komplikācija otrā grūtāk. Aptuveni 70% no insultu, kas saistīti ar priekškambaru fibrilāciju izraisīt nāvi vai pastāvīgas smagu neiroloģisku deficītu, bet asiņošana reti izraisīt nāvi, un ir mazāka iespēja atstāt paliekošas sekas pie izdzīvojušajiem. Tikai zemu risku insulta kopā ar lielu asiņošanas risku (piemēram, gados jauniem pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju bez citiem riska faktoriem insulta, bet ar lielāku risku Masīvas asiņošanas dēļ ļaundabīgo audzēju, asiņošana vēsturi, liels risks traumas) riska / ieguvumu attiecība neatbalsta antitrombotisko terapiju. Turklāt, pacienta vēlmes ar priekškambaru fibrilāciju, ir svarīgi, lemjot par metodi terapijas novēršanu trombembolijas.

Varfarinīna perorālie antikoagulanti

Lietojot acetilsalicilskābi tromboembolijas profilaksei pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu, ir apšaubāms. Savukārt, varfarīnu uzskata ļoti efektīvu narkotiku profilaksei Insulta pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju, samazinot risku, ka šīs komplikācijas par 68%, un kopējā mirstība - par 26%. Tomēr vairāk nekā puse no pacientiem, kuri ir izrādījuši varfarīnu, nekad veikti, un apmēram puse no pacientiem, kas ārstēti ar antikoagulanta, pameta, bet turpinot ārstēšanu tikai apmēram puse no vadītspējas vienība ir terapeitiskā intervālā. Līdz ar to tikai neliela daļa pacientu ar priekškambaru mirdzēšanu tiek atbilstoši ārstēti ar varfarīnu. Par pieaugums vadītspējas vienība izvēlētā varfarīna deva pakāpe nav prognozējama, jo no daudziem faktoriem, kas ietekmē farmakokinētiku un farmakodinamiku narkotiku. Noteikšana vadītspējas vienība, bieži mainīt devu varfarīnu nepieciešama vismaz reizi mēnesī, visticamāk, lai saglabātu skaitli mērķa diapazonā 2.0-3.0. Pat ar rūpīgu kontroli ar labi organizētām vadītspējas vienība terapeitisko diapazona izmeklēšanā atklājās, aptuveni 65% no gadījumiem, un pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju izraisīja asiņošanu ir aptuveni 3,0% gadā. Ir izveidoti vairāki jauni iekšķīgi lietojami antikoagulanti, lai izvairītos no dažām problēmām, kas saistītas ar varfarīna lietošanu. Dabigatrāns (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) rivaroksabans (Xarelto, Bayer) un apixaban (Eliquis, Pfizer / Bristol-Myers Squibb) tika vērtēti lielos klīniskos pētījumos, un ir konstatēts, ka tā ir droša un efektīva.

Tiem piemīt antikoagulanta iedarbība, kas atgriezeniski inhibē trombīnu (dabigatrānu) vai faktoru Ha (rivaroksabānu un apiksabānu). Maksimālie koncentrācijas līmeņi asinīs un antikoagulanā efekts šīm zālēm tiek novērotas drīz pēc uzņemšanas. Pēc šo antikoagulantu atcelšanas viņu darbība strauji mazinās. Atsevišķiem pacientiem ieteicamās devas ir mazas, antikoagulanta efekta kontrole nav nepieciešama. Devas samazināšana ir indicēta pacientiem ar samazinātu nieru funkciju, gados vecākiem cilvēkiem vai ar zemu ķermeņa masas indeksu. Visiem jaunajiem perorālajiem antikoagulantiem ir divi trūkumi: laboratorijas kontrole attiecībā uz antikoagulantu iedarbību ir sarežģīts uzdevums, vēl nav pieejami līdzekļi to ātrai iznīcināšanai.

Efektivitāte un drošība dabigatrāna ir atzīta ASV, Kanādā un Eiropā, lai novērstu insulta un sistēmiskas embolijas pacientiem ar priekškambaru fibrilācijas un priekškambaru plandīšanās. Pētījums RE-LY 18,113 pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju (vidējais rezultāts CHADS2 - 2,1), tika randomizēti dabigatrāna (110 mg vai 150 mg divas reizes dienā, dubultmaskēts) vai varfarīnu (mērķa līmenis vadītspējas vienība - 2,0- 3.0), kurus atklātā metode izmantoja vidēji par 2,0 gadiem. Primārais galapunkts (trieka vai sistēmiska embolija) ārstēšanas laikā ar varfarīnu laikā tika reģistrēta ar frekvenci 1,69% gadā, 1,53% gadā - dabigatrāna 110 mg (relatīvais risks varfarīna, salīdzinot ar 0,91; p = 0.34) un 1, 11% gadā - Dabigatrāna 150 mg (relatīvais risks varfarīns, salīdzinot ar 0,66; p <0,001). Galvenās asiņošanas biežums bija 3,36% gadā par varfarīna grupas, 2,71% - dabigatrāna 110 mg (relatīvais risks pret Varfarīns 0,8; p = 0.003), un 3,11% - dabigatrāna 150 mg (relatīvais risks pret varfarīnu 0 , 93, p = 0,31). Kopējais biežums insulta, sistēmiskas embolijas, plaušu embolija, miokarda infarkts, nāvi vai asiņošanas ārstēšana ar varfarīnu laikā bija 7.64% gadā, 7.09% gadā - Dabigatrāna 110 mg (relatīvais risks varfarīns, salīdzinot ar 0,92, P = 0,10) un 6.91% gadā - Dabigatrāna 150 mg (relatīvais risks varfarīns versus 0.91; p = 0.04). Pacientiem, kuri ārstēti ar dabigatrāna lietošanu, reģistrē daudz asiņošana no kuņģa-zarnu traktā, tas divkāršo iespējamību dispepsijas.

Rivaroksabans apstiprināts ASV, Kanādā un Eiropā, lai novērstu insulta un sistēmiskas embolijas pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju / priekškambaru plandīšanās. Ar dubultmaskētā pētījumā ROCKET-AF 14,264 pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju (vidējais rezultāts CHADS2 - 3,5), tika randomizēti, lai saņemtu rivaroksabana 20 mg vienu reizi dienā (15 mg vienu reizi dienā kreatīna klīrenss 30-49 ml uz / min) vai varfarīns (MHO - 2,0-3,0), terapijas rezultātu uzraudzība vidēji ir 1,9 gadi. Key Performance Indicator (gājiens un sistēmiskas trombembolija) bija 2,2% gadā, ar varfarīnu apstrādātu un 1,7% gadā - rivaroksabana (relatīvā riska varfarīnu pretstatā 0,79; p = 0,015). Izteiktas asiņošanas biežums bija 3,4% gadā no varfarīna grupā, salīdzinot 3.6% rivaroksabana grupā (relatīvais risks 1,04, p = 0.58). Ar rivaroksabanu terapija bija ievērojami mazāka intrakraniāla, bet vairāk kuņģa-zarnu trakta asiņošanas. Miokarda infarkta biežums bija 1,12% gadā par varfarīna, salīdzinot ar 0,91% gadā - rivaroksabana (relatīvais risks 0,81, p = 0.121). Vispārējā klīniskais pārākums ar varfarīnu par summu no visiem nelabvēlīgo rezultātu kā dabigatrāna devā 110 mg RE-LY, nav saņemta jauna antikoagulantu. Klīniskajos pētījumos pacientiem, kuri saņēma rivaroksabanu, deguna asiņošana un hematūrija bija ievērojami biežāk.

Apiksabāns vēl nav ieteicams insulta profilaksei priekškambaru mirdzēšanas gadījumā. Ar dubultaklā pētījumā Aristotelis 18,201 pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju (vidējais rezultāts CHADS2 - 2,1), tika randomizēti, lai saņemtu apixaban 5 mg divas reizes dienā (2,5 mg divas reizes dienā pacientiem, 80 gadus veci un vecāki, ar svaru 60 kg vai mazāk, kreatinīna līmenis plazmā ir 133 μmol / l vai vairāk) vai varfarīns (MHO 2.0-3.0) vidēji 1,8 gadi. No galvenajiem rezultātiem (insulta vai sistēmiska embolija) biežums bija 1,60% gadā varfarīna grupā, salīdzinot ar 1,27% gadā - apixaban (relatīvais risks 0,79, p = 0.01). Masīvas asiņošanas līmenis bija 3,09% gadā ar varfarīnu, salīdzinot ar 2.13% - apiksabanom (relatīvais risks 0,69, p <0,001), ar statistiski nozīmīgu samazinājumu intrakraniālu un zarnu trakta asiņošana. Kopējā saslimstība ar insultu, sistēmiskas embolijas, asiņošanas un jebkāda cēloņa nāves bija 4.11% gadā ar varfarīnu, salīdzinot ar 3.17% gadā - apiksabanom (relatīvais risks 0,85; p <0,001), kopējā mirstība 3, 94% pret 3,52% (relatīvais risks 0,89, p = 0,047). Miokarda infarkts tika reģistrēts reizi mēnesī 0,61% pacientu, kas saņēma varfarīnu, salīdzinot ar 0,53% gadā, - apiksabāns (relatīvais risks 0,88; p = 0,37). Pacientiem, kuri lietoja apiksabānu, blakusparādības biežāk netika novērotas.

Dubultakla studiju Averroes 5599 pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju (vidējais rezultāts CHADS2 - 2,0), kas dažādu iemeslu dēļ nevar tikt piešķirts varfarīnu, tika randomizēti ārstēšanai apiksabanom 5 mg divas reizes dienā (2,5 mg divas reizes dienā atsevišķiem pacientiem) vai ar acetilsalicilskābi (81-325 mg / dienā) vidēji 1,1 gadu laikā. Pētījums tika pārtraukts priekšlaicīgi, jo acīmredzami atšķiras terapijas rezultāti. No galvenajiem rezultātiem (insulta vai sistēmiska embolija) biežums bija 3,7% gadā pacientiem, kas saņem acetilsalicilskābi pret 1,6% gadā - apixaban (relatīvais riska 0.45, p <0,001). Masīvas asiņošanas līmenis bija 1,2% gadā, saņemot acetilsalicilskābi un 1,4% - apixaban (relatīvais risks 1,13, p = 0.57) ar netika konstatētas būtiskas atšķirības biežumu intrakraniālu un zarnu trakta asiņošana.

Edoksabāna cita faktora Xa inhibitora salīdzinājums ar varfarīnu pašlaik tiek veikts randomizētā III fāzes INGAGE AF-TIMI 48 pētījumā, kurā piedalījās vairāk nekā 20 000 pacientu ar priekškambaru mirdzēšanu.

Tādējādi apiksabāns, dabigatrāna 150 mg un rivaroksabāns, kas ir efektīvāki nekā varfarīns, novērš insultu un sistēmisku trombemboliju pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu. Apiksabāns un dabigatrāns 110 mg devā izraisa mazāku asiņošanu nekā varfarīns, un dabigatrāna 150 mg vai rivaroksabana ir ne vairāk kā varfarīns. Jebkurš no jaunajiem antikoagulantiem daudz mazāk izraisa intrakraniālu asiņošanu, salīdzinot ar varfarīnu.

Seniela vecuma pacienti

Vecums pārsniedz 75 gadus ir išēmiska insulta un lielas asiņošanas riska faktors. RE-LY pētījumā efektivitāte dabiga-Trani devā 150 mg pacientiem vecumā no 75 gadiem un vecāki un jaunāki par 75 gadiem, nebija būtiski atšķirīga, bet jauno antikoagulantu rada lielāku asiņošanu vecākajā vecuma grupā. Tādēļ pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem, vajadzētu ordinēt dabigatrānu 110 mg devā. Rivaroksabanam un apiksabanam bija līdzīga spēja novērst trombemboliju un radīt lielu asiņošanu 75 gadus veciem un vecākiem pacientiem, kā arī 75 gadu vecumam. Tomēr šķiet lietderīgi samazināt jebkura no jaunajiem antikoagulantiem, īpaši dabigatrāna devu, pacientiem vecākiem par 75 gadiem un, protams, vairāk nekā 80 gadus.

Išēmisku sirds slimību

Ir zināms, ka varfarīna terapiju (vadītspējas vienība 1,5 vai vairāk) primāro profilaksi koronāro komplikāciju tik efektīvi kā acetilsalicilskābes lietošanu. Ar sekundārai profilaksei, pēc miokarda infarkta varfarīna monoterapiju (vadītspējas vienība 2,8-4,8) novērš koronāro notikumu, piemēram, acetilsalicilskābi. Priekšrocība acetilsalicilskābi un klopidogrelu, pirmajā gadā, apvienošanai pēc akūta koronārā sindroma (ar perkutānas koronāras iejaukšanās vai bez tās), salīdzinot ar varfarīnu vai tikai tā kombinācijā ar acetilsalicilskābi.

Nav īpašas randomizēti kontrolēti pētījumi antitrombotiskās terapijas pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu, kuri arī cieš koronāro sirds slimību (KSS). Pacientiem, kas vienlaikus rāda antikoagulantus profilaksei insulta un antiagregantu terapijas novēršanai koronāro notikumu, tā saukto "triple terapija" (orālo antikoagulantu, acetilsalicilskābi un atvasinājums tienopiridīna), jauni perorāliem antikoagulantiem nav salīdzināti ar placebo vai aspirīnu ar stabilu CAD, akūtiem koronārajiem sindromiem vai perkutānas koronāro intervenci. Tikmēr Pētījumā, kurā salīdzināja jauno antikoagulācija ar varfarīnu, pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju biežums koronāro notikumu apakšgrupās pacientiem, kas cieš no koronāro artēriju slimību, būtiski neatšķīrās.

Izmantošana dabigatrāna RE-LY pētījumā bija saistīta ar tendenci, lai uzlabotu miokarda infarkts, salīdzinot ar ārstēšanu ar varfarīnu (relatīvais risks 1,27, p = 0,12), bet kopējā mirstība samazinās, kad jaunā antikoagulantu. Pacientiem ar koronāro artēriju slimību / Miokarda infarkts dabigatrāna nepalielināja kopējo biežumu miokarda infarktu, nestabilu stenokardiju, sirds mazspējas un sirds apstāšanās, salīdzinot ar varfarīnu (relatīvais risks 0,98, p = 0,77) mazināja triekas vai sistēmiskas embolijas ( relatīvais risks 0,88, p = 0,03). Raķešu-AF pētījums uzrādīja tendenci samazinātu saslimstību ar miokarda infarktu, lietojot rivaroksabānu, un Aristoteļa projekts - apixaban. Pieejamie dati neliecina samazināšanas pasākumi, lai novērstu insulta pacientiem ar priekškambaru mirdzēšana apstrādāts ar koronāro artēriju slimību, un nav apstiprināt bailes lielāks risks koronāro notikumu gadījumā jaunas perorālo antikoagulantu, salīdzinot ar varfarīnu.

Ar II trīs randomizētos fāzes pētījumu, lai atrastu optimālo devu antikoagulanta jaunajā daļā trīskāršā kombinētā terapijā pret aspirīnu / klopidogrelu uzrādīja ievērojamu pieaugumu asiņošana pie "trīskāršā terapija". Lielāko išēmisko koronāro notikumu risku būtiski neatšķīrās. Pacientiem ar koronāro sirds slimību, šajos pētījumos bija jaunāki par dalībniekiem pašreizējo pētniecības ārstēšanai priekškambaru fibrilācijas, salīdzinot jaunie perorālie antikoagulanti ar varfarīnu, un nav skaidra norāde, antikoagulantu terapiju. III fāzes pētījums ATLAS ACS 2 - TIMI 51 izmantojot rivaroksabānu ar "trīskāršā terapijā" pret kombināciju acetilsalicilskābi plus klopidogrelu uzrādīja statistiski nozīmīgu samazināšanos primārā mērķa kritērija (kopējo kardiovaskulāro mirstību, sirdslēkmes un insultu), bet ievērojamu pieaugumu biežuma asiņošana jaunā antikoagulanta grupā.

Līdzīga III fāzes pētījumā APPRAISE-2, kurā tika lietots apiksabāns, priekšlaicīgi pārtrauca lielas asiņošanas sastopamības biežums. Asiņošanas risks ir dabiski palielināt, pievienojot jebkuru jaunu antikoagulantam dubultpilsonības antiagregantu terapijas, tāpat kā tas ir novērots, ja varfarīnu kā daļu no "trīskārša terapija".

Acīmredzami, pacientiem ar priekškambaru fibrilācijas / priekškambaru plandīšanos amid stabilu CAD antitrombotisko terapiju jāizvēlas attiecībā uz risku insulta (acetilsalicilskābes vairumam pacientu ar 0 punktiem CHADS2 un antikoagulantam vairumam pacientu ar vienu vai vairākiem punktiem CHADS2). Pacientiem ar priekškambaru fibrilācija / priekškambaru plandīšanās, kas cietušas akūtu koronāro sindromu, un / vai pakļauti perkutānas koronāras intervences, jāsaņem antitrombotiska ārstēšana, kas ir izvēlēts, pamatojoties uz līdzsvarotu riska novērtēšanas insulta, atkārtotas koronāro notikumu, kā arī asiņošana, kas saistīta ar izmantošanu, apvienojot antitrombotisko terapiju, ka pacientiem ar augstu risku insulta var ietvert aspirīns, klopidogrels un perorālo antikoagulantu.

[6]

Novērtējot jaunu perorālo antikoagulantu iedarbību

Pašlaik nav īpašu zāļu, kas bloķē jaunu perorālo antikoagulantu iedarbību. Pārdozēšanas gadījumā ir ieteicams ātri lietot sorbentu, kas saistīs šo medikamentu ar kuņģi. Dabigatrāna izņemšana no asinīm ir ieteicama hemodialīze, bet ne citi perorālie antikoagulanti, kas aktīvāk piesaista plazmas olbaltumvielas. Asiņainības koagulācijas faktori, piemēram, protrombīna kompleksa koncentrāti vai aktivētais VII faktors, tiek ieteikti nekontrolētas asiņošanas gadījumā, ja tiek ārstēti ar visiem jaunajiem perorālajiem antikoagulantiem.

Perorālā antikoagulanta izvēle

Konkurences cīņa starp iekšķīgi lietojamiem antikoagulantiem dinamiski attīstās speciālistu uzmanības lokā. Secinājumi, kas balstīti uz netiešiem jauno zāļu salīdzinājumiem, var būt kļūdaini, jo pētījumi ievērojami atšķiras. Tajā pašā laikā lielu randomizētu pētījumu tiešie salīdzinājumi ar jauniem perorāliem antikoagulantiem nav plānoti. Tādēļ ir nepieciešams, lai ņemtu vērā secinājumu, ka katra no trim jaunajiem antikoagulantu ievērojami efektīvāka nekā varfarīna jebkurā trombembolijas risks pacientiem ar priekškambaru mirgošanu, bet to pārākums ir īpaši manāms uz augstāko punktu skaitu CHA2DS2-VASC. Visi jaunie perorālie antikoagulanti izraisa mazāk intrakraniālu asiņošanu, salīdzinot ar varfarīnu.

Iespējamie kandidāti ārstēšanai ar dabigatrāna, rivaroksabana vai apiksabanom ir pacienti, kuri nevēlas lietot varfarīnu, jauni pacienti nesaņem perorālos antikoagulantus, un tiem, ar labilu vadītspējas vienība ārstēšana ar varfarīnu laikā. Pacienti ar stabilu MHO ar varfarīna terapiju var pārnest uz kādu no jaunajām zālēm, taču šobrīd tas nav galvenais mērķis. Pašnoteikšanās vadītspējas vienība mājās paši pacienti, ātri iegūstot popularitāti Eiropā un ASV, ir efektīvs veids, kā saglabāt pakāpi antikoagulantu asinīm terapeitiskajām un vajadzētu radīt labākus rezultātus ārstēšanas ar varfarīnu.

Izvēloties starp šobrīd pieejamo dabigatrāna un Rivaroksabans jāapsver vispirms daži ierobežojumi (problēmas izmantošanai smagas hroniskas nieru slimības, nepieciešamība samazināt devu vecumdienās) un noteiktu ērtības otru (vienu reizi dienā).

Prof. S. G. Kanorsky. Trombembolijas profilakse pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu: perorālā antikoagulanta izvēles problēma / / International Medical Journal - №3 - 2012