Smagas sepses un septiskā šoka ārstēšana

Efektīva sepse ārstēšana ir iespējama tikai tad, ja inficēšanās uzmanības centrā ir pilnīga ķirurģiskā iejaukšanās un adekvāta pretmikrobu terapija. Nepietiekama sākuma antimikrobiālā terapija ir nāves riska faktors pacientiem ar sepse. Pacienta uzturēšana, orgānu disfunkciju profilakse un novēršana ir iespējama tikai ar mērķtiecīgu intensīvu terapiju.

Tās galvenais mērķis ir optimizēt O ₂ transportu paaugstināta patēriņa apstākļos, kas raksturīga smagam sepsei un septiskajam šokam. Šo ārstēšanas virzienu realizē, izmantojot hemodinamisko un elpošanas sistēmu.

Hemodinamiskais atbalsts

Infūzijas terapija

Infūzijas terapija ir viens no sākotnējiem pasākumiem hemodinamikas uzturēšanai un, galvenokārt, CB. Tās galvenie uzdevumi pacientiem ar sepsi:

• atbilstošas audu perfūzijas atjaunošana,
• homeostāzes traucējumu korekcija
• šūnu metabolisma normalizācija,
• samazinās septiskās kaskādes un toksisko metabolītu mediatoru koncentrācija.

Sepsī ar PON un septisko šoku viņi ātri (sekojošās pirmajās 6 stundās) ātri sasniedz šādas svarīgu rādītāju vērtības:

• hematokrīts> 30%,
• diurēze 0,5 ml / (kghh),
• asins piesātinājums augšējā vena cava vai labajā priekškājī> 70%
• nozīmē BP> 65 mm. Gt; Art.
• CVP 8-12 mm. Gt; Art.

Saglabājot uzskaitītās vērtības noteiktā līmenī, palielinās pacientu izdzīvošana (pierādījumu kategorija B). Hemodinamisko monitorings, izmantojot plaušu artērijas katetru (Swan-Ganz) un Risso tehnoloģiju (transpulmonālai thermodilution un pulsa formas analīzes viļņi), paplašinātu iespējas uzraudzības un efektivitātes novērtēšanai hemodinamikas terapiju, bet palielinot pierādījumus izdzīvošanu, izmantojot tos netiek iegūts.

Vērtība Optimālais pirmsielādēšana palielinājies individuāli, jo nebhodimo apsvērt apjomu endotēlija bojājumu un stāvokli limfodrenāža plaušās, kambaru diastoliskais funkciju, kā arī izmaiņas, kas intratorakālajos spiediena. Infūzijas terapijas tilpums ir izvēlēts tā, lai DZLK nepārsniegtu plazmas CODE (AL profilakse) un palielinās CB. Papildus tiek ņemti vērā parametri, kas raksturo plaušu gāzu apmaiņas funkciju (paO ₂ un paO ₂ / FiO ₂ ) un mainās radiogrāfiskais modelis.

Infūzijas terapijas laikā sepsei un septiska šoka mērķtiecīgai ārstēšanai tiek izmantoti kristālolīdi un koloīdie šķīdumi ar gandrīz identiskiem rezultātiem.

Visiem infūzijas nesējiem ir gan priekšrocības, gan trūkumi. Līdz šim, ņemot vērā eksperimentālo un klīnisko pētījumu rezultātus, nav iemesla izvēlēties kādu konkrētu veidu.

• Piemēram, atbilstošu korekciju vēnu atgriešanās un preload līmenī jāievada summa crystalloid 2-4 reizes lielāks nekā koloīdiem, sakarā ar īpatnībām izplatīšanas ķermeņa šķidrumi pievienošana, crystalloid infūzijas nes augstu risku audu tūskas, un to hemodinamikā ietekmi īsāks nekā koloīdos. Tajā pašā laikā crystalloid lētāku, neietekmē koagulācijas potenciālu, un nav izraisīt anafilaktiskas reakcijas. Pamatojoties uz iepriekš minēto, kvalitatīvais sastāvs infūzijas programmas tiek noteikts atkarībā no katra pacienta raksturojuma vērā pakāpi hipovolēmiju, fāzu ICE sindroma, perifēras tūskas klātbūtni un koncentrāciju albumīna asins serumā, smaguma akūts plaušu bojājums.
• Plazmas aizstājēji (dekstrani, želatīna preparāti, hidroksietilkrava) tiek parādīti ar izteiktu BCC deficītu. Hidroksietil cietes, kuru aizstāšanas pakāpi, 200 / 0.5 130 / 0.4 130 / 0,42 būt potenciālo priekšrocības salīdzinājumā ar dekstrāniem mazāk riska novēršanai spēkā caur membrānu un nav klīniski nozīmīgas ietekmes uz hemostāzi.
• Albuma ievadīšana kritiskos apstākļos var palielināt nāves risku. RCD pieaugums infūzijas laikā ir pārejošs, pēc tam turpina albūna ekstubāciju apstākļos, kad kapilārās gultas ir palielinājušās caurlaidības ("kapilāru noplūdes" sindroms). Iespējams, albumīna transfūzija būs noderīga tikai tad, ja tā koncentrācija serumā ir mazāka par 20 g / l, un intersticium nav "noplūdes" pazīmju.
• Krioplasma lietošana ir indicēta ar patēriņa koagulopātiju un asins recēšanas potenciāla samazināšanos.
• Liela donoru eritrocītu masas lietošana ir jāierobežo, jo pastāv augsts dažādu komplikāciju risks (APL, anafilaktiskas reakcijas utt.). Pēc ekspertu domām, minimālā hemoglobīna koncentrācija pacientiem ar smagu sepsi ir 90-100 g / l.

Hipotensijas korekcija

Zems perfūzijas spiediens prasa nekavējoties iekļaut zāles, kas palielina asinsvadu tonusu un / vai inotropisko sirds darbību. Dopamīns vai norepinefrīns ir pirmā izvēle hipotensijas korekcijai pacientiem ar septisku šoku.

Dopamīna (dopmin) devā <10 pg / (kghmin) paaugstina asinsspiedienu, jo īpaši palielinot SV un minimālo ietekmi uz sistēmisko asinsvadu pretestību. Lielās devās tas dominē Tās-adrenoreceptoru ietekmi, kas noved pie arteriālo asinsvadu sašaurināšanās un tādā devā <5 pg / (kghmin) dopamīna stimulē dopamīnerģisko receptoriem nieres, apzarņa un koronāros asinsvadus, kas noved pie vazodilatācija, palielināta glomerulārās filtrācijas ātrumu un izdalīšanos Na +.

Norepinefrīns palielina vidējo asinsspiedienu un palielina glomerulārās filtrācijas. Optimizācija sistēmiskas hemodinamiku ar savu rīcību rada uzlabota nieru funkciju neizmantojot zemas devas dopamīna Jaunākie pētījumi liecina, ka tā izolētas izmantošana, salīdzinot ar kopā ar augstām devām dopamīna izraisa statistiski nozīmīgu samazinājumu mirstību.

Adrenalīns ir adrenerģisks preparāts ar visizteiktāko nevēlamo hemodinamisko iedarbību. Tam ir atkarīga no devas ietekme uz sirds ritmu, vidējo BP, CB, kreisā kambara funkciju, O ₂ piegādi un lietošanu . Tomēr vienlaicīgi ir arī tahiaritmija, orgānu asins plūsmas pasliktināšanās, hiperlaktēmija. Līdz ar to epinefrīna lietošana ir ierobežota līdz pilnīgai ugunsizturībai ar citiem kateholamīniem.

Dobutamīns - narkotika izvēle lielāka un CB piegādi un O patēriņu ₂ zem normālā vai paaugstinātā līmenī preload. Sakarā ar dominējošo ietekmi uz beta-1-adrenerģisko receptoru, tas dod lielāku ieguldījumu iepriekšminētajos indeksos nekā dopamīns.

 

Eksperimentālajos pētījumos ir pierādīts, ka kateholamīni papildus asinsrites atbalstam var regulēt sistēmiskā iekaisuma gaitu, ietekmējot galveno mediatoru sintēzi ar tālisku iedarbību. Saskaņā ar adrnalīna, dopamīna, norepinefrīna un dobutamīna iedarbību, aktivētie makrofāgi samazina TNF-a sintēzi un sekrēciju.

Adrenerģisko zāļu izvēle tiek veikta saskaņā ar šādu algoritmu:

• sirds indekss 3,5-4 l / (min ² ), SvO ₂ > 70% - dopamīns vai norepinefrīns,
• sirds indekss <3,5 l / (min ² ), SvO ₂ <70% - dobutamīns (ja sistoliskais asinsspiediens <70 mm Hg - kopā ar norepinefrīnu vai dopamīnu).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Elpošanas atbalsts

Plaušās ir viens no pirmajiem mērķa orgāniem, kas iesaistīti patoloģiskā procesā sepsī. Akūta elpošanas mazspēja ir viena no galvenajām multiorganu disfunkcijas sastāvdaļām. Tās klīniskās un laboratorijas sepses izpausmes atbilst APL, kā arī patoloģiskā procesa progresēšanai - ARDS. Norādījumi mehāniskās ventilācijas veikšanai smagas sepses ārstēšanai tiek noteiktas atkarībā no parenhimālās elpošanas mazspējas (APL vai ARDS) smaguma pakāpes. Tās kritērijs ir elpošanas indekss:

• <200 - parāda trahejas un elpošanas ceļu intubāciju,
• > 200 - Indikācijas nosaka individuāli.

Ja spontāni elpošana ar skābekļa atbalstu pacientam ir pie samaņas, ir augstās izmaksas darba elpošanu un smagu tahikardiju (sirdsdarbības ātrums <120 ppm), normālo vērtību vēnu atgriešanās S O ₂ > 90%, tas ir iespējams atturēties no tās tulkojuma uz ventilatoru. Tomēr ir rūpīgi jāuzrauga pacienta stāvoklis. Optimālā SO ₂ vērtība ir aptuveni 90%. Tā var atbalstīt dažādos gāzes piegādes līdzekļi (sejas maskas, deguna katetri) netoksisku koncentrāciju (FIO ₂ <0,6). Neinvazīvā mākslīgā ventilācija ir kontrindicēta sepsī (pierādījumu kategorija B).

Izvairieties no liela apjoma ventilācijas (DO = 12 ml / kg) shēmām, jo šādos gadījumos citokīnu secība ar gaismu palielinās, kā rezultātā PON svara pieaugums palielinās. Jāievēro drošas ventilācijas jēdziens, kas ir iespējams ar šādiem nosacījumiem (pierādījumu kategorija A):

• Līdz <10 ml / kg,
• neinverstais iedvesmas un derīguma termiņš,
• maksimālais spiediens elpceļos <35 cm ūdens. Art.
• FiО ₂ <0,6.

Selection of parametriem elpošanas ciklā tiek veikta, lai sasniegtu pietiekamu ventilāciju tās kritēriji Rao ₂ > 60 mm Hg, spo ₂ > 88-93% RVO ₂ 35-45 mm Hg, SVO ₂ > 55%.

Viena no efektīvajām metodēm gāzes apmaiņas optimizēšanai ir ventilācijas ventilācija vēdera stāvoklī (Prone Positioning) (pierādījumu kategorija B). Šī pozīcija ir efektīva pacientiem visnopietnākajā stāvoklī, lai gan tā ietekme uz mirstības samazināšanos ilgtermiņā nav statistiski ticama.

Uztura bagātinātājs

Diriģēšana mākslīgu uztura atbalsts - svarīgs elements ārstēšana, viens no obligātajiem pasākumiem, kā attīstību mods sepses sindromu, kas parasti pavada izpausmes hypermetabolism. Līdzīgā situācijā enerģētisko vajadzību segšana notiek tā paša šūnu struktūru iznīcināšanas dēļ (autokannibālisms), kas pasliktina orgānu disfunkciju un pastiprina endotoksikozi.

Uztura bagātinātājs tiek uzskatīts par smagu noguruma novēršanas metodi (olbaltumvielu un enerģijas deficīts), ņemot vērā izteiktu kato un metabolismu palielināšanos. Enterāla barības iekļaušana intensīvās terapijas komplektā novērš zarnu mikrofloras, disbakteriozes kustību, palielina enterocītu funkcionālo aktivitāti un zarnu gļotādas aizsargājošās īpašības. Šie faktori samazina endotoksikozes pakāpi un sekundāro infekcijas komplikāciju risku.

Uztura bagātinātāja aprēķins:

• enerģētiskā vērtība - 25-35 kcal / (kg ķermeņa masas x dienā),
• olbaltumvielu daudzums ir 1,3-2,0 g / (kg ķermeņa svara x dienā),
• ogļhidrātu (glikozes) daudzums ir mazāks par 6 g / kg dienā,
• tauku saturs ir -0,5-1 g / kg / dienā,
• glutamīna dipeptidi 0,3-0,4 g / kg dienā,
• vitamīni - standarta ikdienas komplekts + vitamīns K (10 mg / dienā) + vitamīni B ₁ un B ₆ (100 mg / dienā) + vitamīni A, C, E,
• mikroelementi - standarta ikdienas komplekts + Zn (15-20 mg / dienā + 10 mg / dienā šķidruma izkārnījumos);
• Elektrolīti - Na +, K +, Ca2 +, attiecīgi, līdzsvara aprēķini un koncentrācijas plazmā.

Uztura bagātības sākuma sākums (24-36 stundas) ir efektīvāks nekā intensīvās terapijas 3.-3. Dienā (pierādījumu kategorija B). It īpaši - ar enterālo caurules barošanu.

Ar smagu sepsi labumu no enterālo vai parenterālās barošanas nav tas pats ilgums orgānu traucējumiem, un elpošanas laiks un inotropiskā atbalsts, vienādas līmeni mirstības. Uz šī fona, sākumā Ārējā barošana - lētāku alternatīvu parenterālai lietošanai enterālo barošanu maisījumiem bagāti ar šķiedrvielām (prebiotikas) ievērojami samazina caurejas biežums pacientiem ar smagu sepsi.

Lai efektīvi olbaltumvielu sintēze organismā, ir svarīgi novērot metabolisko attiecību "kopējais slāpeklis, g - bez proteīnu kalorijas, kcal" = 1- (110-130). Maksimālā ogļhidrātu deva ir 6 g / (ķermeņa masa kg), jo lielu devu ievadīšana apdraud hiperglikēmiju un aktivizē katabolismu skeleta muskuļos. Taukskābju emulsijas ieteicams lietot visu diennakti.

Pretindikācijas uzturvielu atbalstam:

• dekompensēta vielmaiņas acidoze,
• individuāla uzturvielu neiecietība,
• asa nesamazināta hipovolemija,
• refraktārs šoks - dopamīna deva> 15 μg / (kghmin) un sistoliskais asinsspiediens <90 mm Hg,
• smaga nekliozējošā artēriju hipoksēmija.

Glikēmijas kontrole

Svarīga sarežģītas smagas sepses ārstēšanas sastāvdaļa ir nepārtraukta glikozes koncentrācijas kontrole asins plazmā un insulīna terapijā. Augsts glikēmijas līmenis un nepieciešamība to koriģēt ir sepsei nelabvēlīga iznākuma faktori. Ņemot vērā iepriekš minētos apstākļus, pacientiem tiek uzturēta normoglicēmija (4,5-6,1 mmol / l), kurai insulīna infūzija (0,5-1 U / h) tiek veikta, palielinoties glikozes koncentrācijai virs pieļaujamām vērtībām. Atkarībā no klīniskās situācijas, pēc 1-4 stundām tiek novērota glikozes koncentrācija. Veicot šo algoritmu, tika novērots statistiski nozīmīgs pacientu izdzīvošanas pieaugums.

[9], [10], [11], [12], [13],

Glikokortikoīdi

Moderno pētījumu rezultāti par glikokortikoīdu efektivitāti pacientiem ar septisku šoku ir apkopoti šādos formulējumos:

• nepiemērota hormonu lietošana lielās devās [30-120 mg metilprednizolona / (kghsut) atsevišķi vai 9 dienām, deksametazonu 2mg / (kghsut) 2 dienas 1 mg Betametazona / (kghsut) 3 dienas] - palielināts risks hospitālās infekcijas, trūkums iedarbību uz izdzīvošanas rādītājs
• izmantošana hidrokortizona devā 240-300 mg dienā 5-7 dienas, paātrina stabilizāciju hemodinamikas rādītājiem, kas ļauj atcelt asinsvadu atbalstu un uzlabo dzīvildzi pacientiem ar blakusslimībām relatīvo virsnieru mazspēju (B kategorija pierādījumus).

Ir nepieciešams atteikties no haotiska empiriska prednizolona un deksametazona iecelšanas - nav pamata ekstrapolēt uz viņiem jaunu informāciju. Ja nav laboratorisku pierādījumu par relatīvo virsnieru nepietiekamību, tiek ievadīts hidrokortizons devā 300 mg dienā (3-6 injekcijām)

• ar ugunsizturīgu šoku
• ja ir nepieciešamas lielas vasopresoru devas, lai saglabātu efektīvu hemodinamiku.

Iespējams, saskaņā ar nosacījumiem, sistēmiskās iekaisuma septisko šoku hidrokortizona saistītā efektivitātes ar aktivizēšanu inhibitora kodolfaktoru kB (1kV-a) un koriģēto relatīvo virsnieru mazspēju. Savukārt, inhibīcija transkripcijas aktivitāti kodolfaktoru (NF-kB), noved pie samazināšanos veidošanos veicinošā NO-sintāzes (NO - visspēcīgāko endogēno vazodilatatora), proinflammatory citokīni, adhēzijas molekulu un COX.

Aktivizēts proteīns C

Viena no raksturīgākajām izpausmēm sepses - pārkāpšana sistēmiskā koagulācijas (aktivizēšana koagulāciju un inhibējot fibrinolīzes kaskādes), kas galu galā noved pie hypoperfusion un orgānu disfunkciju. Aktivētās C proteīna iedarbība uz iekaisuma sistēmu tiek realizēta vairākos veidos:

• selektīnu pievienošanās leikocitam, kas aizsargā endotēliju no bojājumiem, kam ir būtiska nozīme sistēmiskā iekaisuma attīstībā,
• citokīnu atbrīvošanās no monocītiem,
• bloķējot TNF-a izdalīšanos no leikocītiem,
• trombīna veidošanās apspiešana (tas pastiprina iekaisuma reakciju).

Antikoagulanti, profibrinolītiskā un pretiekaisuma darbība

• aktivētā proteīna C dēļ
• Va un VIIIa faktoru degradācija - trombogenezes nomākšana,
• plazminogēna aktivatora inhibitora inhibēšana - fibrinolīzes aktivācija,
• tieša pretiekaisuma iedarbība uz endotēlija šūnām un neitrofiliem,
• endotēlija aizsardzība pret apoptozi

Aktivētās olbaltumvielas C [Drotercogin alpha (aktivētas)] ievadīšana 24 μg / (kghh) 96 stundu laikā samazina nāves risku par 19,4%. Indikācijas sepsei iecelšanai ar akūtu PON un lielu nāves risku (APACHE II> 25 punkti, 2 vai vairāk orgānu disfunkcija, pierādījumu kategorija B).

Aktivētā proteīns C nesamazina mirstību bērniem, pacientiem ar monorāžas disfunkciju, APACHE II <25, pacientiem ar ne-ķirurģisku sepsi.

[14], [15], [16], [17]

Imūnglobulīni

Priekšizpētes intravenozo imūnglobulīnu (IgG un IgG + IgM), kas saistītas ar to spēju, lai ierobežotu pārmērīgu iedarbību proinflammatory citokīni, pieaugums endotoksīna klīrensu un stafilokoku superantigen novēršanai anergia, uzlabotu efektu ß-laktāma antibiotikām to izmantošana, ārstējot smagu sepsi un septisko šoku - vienīgā metode immunocorrection , uzlabo izdzīvošanu. Labākais efekts tika reģistrēta, izmantojot kombināciju IgG un IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), pierādījumi A kategorija]. Standard dozēšanas režīms - 3.5 ml / (kghsut) 3 dienas pēc kārtas. Izmantojot imūnglobulīnus optimālus rezultātus iegūst agrīnā posmā šoka ( "silts šoka"), un pacientiem ar smagu sepsi (valsts uz skalas APACHE II - 20-25 punkti).

Dziļo vēnu trombozes profilakse

Apakšējo ekstremitāšu DVT profilakse ievērojami ietekmē sepsešu pacientu ārstēšanas rezultātus (pierādījumu kategorija A). Šim nolūkam tiek izmantoti nefrakcionēti un LMWH. Zemās molekulmasas heparīna galvenās priekšrocības - mazāka hemorāģisko komplikāciju biežums, mazāk izteikta ietekme uz trombocītu funkciju, ilgstoša iedarbība (iespēja veikt vienu injekciju dienā).

Kuņģa-zarnu trakta stresa čūlu veidošanās novēršana

Teica virziens ir būtiska labvēlīgu iznākumu, ārstējot pacientiem ar smagu sepsi un septisko šoku, jo mirstība asiņošana no stresa čūlas gremošanas trakta sostavlaet 64-87%. Neveicot preventīvus pasākumus pacientiem kritiskā stāvoklī, stresa čūlas rodas 52,8% gadījumu. Tomēr protonu sūkņa inhibitoru un histamīna H2 receptoru blokatoru lietošana samazina risku vairāk nekā 2 reizes (pirmā narkotiku grupa ir efektīvāka nekā otra). Galvenais profilakses un ārstēšanas virziens ir pH uzturēšana 3,5-6,0 robežās. Jāuzsver, ka papildus iepriekš minētajām zālēm enterālajam uzturam ir svarīga nozīme stresa čūlu veidošanās novēršanā.

Ekstrakorporāla asiņu attīrīšana

Dažādu bioloģiski aktīvas vielas un metabolisma produkti, kas iesaistītas izveides ģeneralizētas iekaisuma - mērķa detoksikācijai metodēm, kas ir īpaši svarīga, ja nav dabiskās aknu un nieru klīrenss kādā PON. Perspektīva ir metode nieru aizvietojošās terapijas, kas var ietekmēt ne tikai pārkāpumu urēmiskais pacientiem ar nieru mazspēju, bet arī ir pozitīva ietekme uz citām izmaiņām homeostāzes un orgānu disfunkciju rezultātā sepsi, šoks un MODS.

Līdz šim nav pierādījumu, kas pamatotu ekstrakorporālas asins attīrīšanas metožu izmantošanu kā vienu no galvenajiem patogēnas terapijas virzieniem sepsei un septiskajam šokam. To lietošana ir pamatota PON gadījumā, kad dominē nieres.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Hemodialīze

Metodes būtība ir zemu molekulmasu (līdz 5x10 ³ Da) vielu izplatīšanās caur pusvadītāju membrānu un liekā šķidruma noņemšanu no ķermeņa pa spiediena gradientu. Hemodialīzi plaši izmanto, lai ārstētu pacientus ar hronisku slimību un artrītu. Substrātu difūzijas ātrums eksponenciāli ir atkarīgs no to molekulmasas. Piemēram, oligopeptidu izdalīšanās ir lēnāka nekā to sintēze.

Hemofiltrācija

Hemofiltrācijā - efektīva metode, lai likvidētu vielas, kam ir no 5x10 molekulmasu ³ - 5x10 ⁴ un vienīgais veids izdalīšanās lielu grupu bioloģiski aktīvo vielu un metabolītiem metodes pamatā konvekcijas masas pārneses procesa. Papildus atbilstošu korekcijas azotēmiju, hemofiltrācijā laikā arī noņem NWA anaphylatoxin, C5a, proinflammatory citokīni (TNF-a, IL-1b, 6 un 8), SS2-mikroglobulīns, mioglobīna, parathormons, lizocīmu (molekulmasa - 6000 Da) a- amilāze (molekulārais svars - 36 000-51 000 Da), kreatīnfosfokināzes, sārmainās fosfatāzes, transamināzes, un citas vielas. In hemofiltrācijā aminoskābju dzēšana notiek un plazmas olbaltumvielām (ieskaitot imūnglobulīnu un cirkulējošo imūnkompleksu).

Hemodiafiltracija

Hemodiafiltrācija ir visspēcīgākais asiņu attīrīšanas veids, apvienojot difūziju un konvekciju (šos ĢD un GF). Papildu ieguldījums detoksikācijas procesā ir patoloģisko vielu sorbcija uz filtra membrānas.

Plazmasterīze

Plazmaferēze (plazmaobmen, plazmas apmaiņa) arī tiek uzskatīta par iespējamu metodi labot vispārēju iekaisumu pacientiem ar sepse, septisks šoks tiek uzskatīts par optimālu pieteikuma plazmaobmena nepārtraukti izņemt 3-5 apjomus plazmas un viņas vienlaicīgi aizstāšanu uz saldētas albumīna koloīds un crystalloid risinājumiem. Kad sijāšanas koeficientu 1 procesā plazmas apmaiņas notiek labu noņemšanu C-reaktīvā proteīna, haptoglobin, SOC papildinājums fragments, 1-antitripsīns, IL-6, tromboksāna-B2, granulocītu-stimulējošs faktors, TNF. No sorbentu attīrīšanai no plazmas pacienta lietošana samazina inficēšanās risku, un samazina procedūras izmaksas, jo nav nepieciešams izmantot ārvalstu proteīniem.

Ilgstošas nātrija selenīta (selenāzes) infūzijas lietošana 1000 μg dienā ar smagu sepsi izraisa mirstības samazināšanos.

Selēns ir neaizstājams mikroelements, kura nozīmīgums ir saistīts ar tā galveno lomu šūnu antioksidantās sistēmās. Selēna līmenis asinīs tiek uzturēts 1,9-3,17 μM / l diapazonā. Selēna nepieciešamība ir 50-200 mikrogrami dienā. Un tas ir atkarīgs no citu antioksidantu un mikroelementu pieejamības.

Selēns ir spēcīgs antioksidants, glutationo peroksidāzes sastāvdaļa, fosfolinidglutatīns peroksidāze, citi oksidoreuktāzes un daži pārnēsājumi. Glutatīns peroksidāze ir vissvarīgākā saikne endogēnā antioksidantā.

Nesen tika pētīta selēna efektivitāte kritiskajos stāvokļos. Šie pētījumi parādīja, ka galvenie selēna darbības mehānismi ir:

• NF-kB hiperaktivācijas nomākšana;
• samazināta komplementa aktivācija;
• tā iedarbība kā imūnmodulators, antioksidants un pretiekaisuma līdzeklis
• peroksīda izmantošanas uzturēšana;
• endotēlija adhēzijas nomākšana (ICAM-1, VCAM-2,
• E-selektīns, P-selektīns);
• Endotēlija aizsardzība no cistīskā radikāļiem (izmantojot selenoproteīnu P, novēršot peroksinitrīta veidošanos no O ₂ un NO).

Apkopojot iepriekš minēto, ir iespējams definēt smagas sepses intensīvas terapijas specifiskos uzdevumus:

• Hemodinamiku atbalsts CVP 8-12 mmHg, vidējo arteriālo spiediens> 65 mm Hg, diurēze 0,5 ml / (kghch), hematokrīta> 30%, jaukta venoza skābekļa piesātinājuma> 70%.
• Elpošanas sistēmas spiediens elpceļos <35 cm H2O, skābekļa iedobes frakcija <60%, elpceļu tilpums <10 ml / kg, neinverteta inspiratora-ekspiratūras attiecība.
• Glikokortikoīdi - "mazas devas" (hidrokortizons 240-300 mg dienā).
• Aktīvās olbaltumvielas C 24 μg / (kghh) 4 dienas ar smagu sepsi (APACHE II> 25).
• Imunokorekcijas aizvietotājterapija ar pentaglobīnu.
• Apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozes profilakse.
• Kuņģa-zarnu trakta stresa čūlu veidošanās novēršana, izmantojot protonu sūkņa inhibitorus un histamīna H2 receptoru blokatorus.
• Aizstāšanas terapija akūtas nieru mazspējas gadījumā.
• Uzturvērtība atbalsts enerģētiskā vērtība par spēku 25-30 kcal / kg x dienā), 1.3-2.0 g olbaltumvielu / (kg x ķermeņa svara dienā), dipeptides glutamīna 0,3-0,4 g / (kg x dienas ), glikozes - 30-70% bez proteīnu kalorijas, ja glikēmijas uzturēšana <6.1 mmol / l, tauki - 15-50% bez proteīnu kalorijas.