Insulinocomatous terapija

Insulīnterapija ir vispārējs uz insulīnu balstītu terapiju nosaukums; psihiatrijā - ārstēšanas paņēmienā psihisku pacientiem, kas lieto lielas devas insulīna, kas izraisa coma vai subkomatoznoe stāvokli, ko sauc insulinoshokovoy vai insulīna šoka terapiju (IT).

[1], [2], [3], [4]

Indikācijas insulīna terapijai

Mūsdienu apstākļos tipiskas un visbiežāk norādes par to - akūta epizode šizofrēnijas ar pārsvars Halucinācijas-paranojas simptomiem un īsu laiku procesā. Jo tuvāk ir slimības sākšanās sākums, jo lielāka veiksmes iespēja. Ja slimība ir ilgstoši hroniska, tad to reti lieto, galvenokārt, paroksizmālā procesa gaitā. Kā intensīva insulīna šoka terapiju izmanto šizofrēnijas ārstēšanai ar atkārtotu psihopatoloģisku sindromu (sevišķi sindroma Kandinskis Clérambault) un šizoafektīvi psihozēm ar ievērojamu pretestību. Subkutānas un hipoglikemiskas insulīna devas var izrakstīt piespiedu psihozēm, ilgstošām reaktīvām vielām, MDP. Īpašs gadījums, kad praktiski nav alternatīvas IT, ir akūta šizofrēnijas psihoze ar pilnīgu neitralitāti psihofarmakoterapijai. Indikācijas par piespiedu IT neatšķiras no norādēm par standarta IT. Insulīna-komatozes terapija palielina remisijas ilgumu un uzlabo to kvalitāti.

Sagatavošana

Ar insulīnu saistītas terapijas vadīšana prasa obligātu pacienta informētas piekrišanas reģistrēšanu (izņemot steidzamus gadījumus). Attiecībā uz darbnespējīgiem vai nepilngadīgiem pacientiem viņu likumīgais pārstāvis dod piekrišanu. Pirms IT kursa medicīniskajā vēsturē tiek veikta klīniskās un ekspertu komisijas noslēgšana.

Lai veiktu IT, jums ir nepieciešama atsevišķa istaba, kas aprīkota ar nepieciešamajiem instrumentiem un zāļu komplektu, medicīnas māsa, kas apmācīta šajā tehnikā, un paramediķis. Insulīna-komatozes terapija ir tipiska psihonereaģēšanas metode. Vislabākā vieta ir psiho reanimācijas vienība.

Pirms IT pacients būtu jāuzsāk pētījums: vispārējas analīzes asins un urīna analīzes, asins bioķīmisko ar obligāto līmeņa noteikšanu, cukura un pētījuma "cukura līknes" X-ray plaušas, elektrokardiogrāfija. Lai atrisinātu jautājumus par uzņemšanu IT, ieceļ konsultāciju terapeitu. Saskaņā ar individuālajām norādēm jūs varat arī piešķirt citus pētījumus. Pēc vakariņām pirms IT dienas, pacients nedrīkst ēst neko. Sesija notiek no rīta tukšā dūšā. Sesijas laikā pacients tiek fiksēts guļus stāvoklī. Pirms sesijas pacientam tiek piedāvāts iztukšot urīnpūsli. Pēc tam izģērbieties (piekļūšanai vēnām, pilnīgas fiziskās apskates iespējai) un patversmei. Galiņiem jābūt droši fiksētiem (hipoglikēmijas gadījumā).

Insulīnterapijas terapijas metodes

Ir vairākas insulīna terapijas metodes. Zakela metode ir klasiska. To izmanto līdz mūsdienām. Pirmajās dienās tiek izvēlēta komata deva, ko lieto nākamajās dienās. Komā pacienti tiek turēti no dažām minūtēm līdz 1-2 stundām. Insulīna komu pārtrauc, ievadot intravenozi 20-40 ml 40% glikozes šķīduma. Pacients ātri atgūst samaņu, sāk atbildēt uz jautājumiem. Ārstēšanas kursu var veidot dažāds sesiju skaits: no 8 līdz 35 un vairāk. Ārstniecības kursu dalībnieku skaits ir individuāls, atkarībā no terapijas panesamības un stāvokļa dinamikas.

Tika izveidots arī subhoksts un viengabala metode, ilgstošas un ilgstošas kombinācijas metodes, atkārtotu satricinājumu metode un intravenozas insulīna ievadīšana. IT pirmo reizi tika izmantota kā monoterapija, un jaunu metožu ieviešana sāka lietot kopā ar psihotropām zālēm, elektrokonvulsīvo terapiju un cita veida ārstēšanu.

IT teorijas un prakses dabiskā attīstība kļuva par posmu, ko 1980.gadā ierosināja RSFSR Veselības ministrijas Psihiatrijas Masu pētniecības institūts. Mūsdienu IT-piespiedu insulīna-komatozes terapijas modifikācija. Šī metode ir izstrādāta, pamatojoties uz īpašiem pētījumiem par tradicionālo IT un koma attīstības dinamiku. Maskavas psihoneireanimācijas reģionālais centrs, uzmanīgi "pastiprināja" metodiku, iekļāva piespiedu IT tēmu psihoireanimatologu apmācības programmā.

Galvenās atšķirības un priekšrocības, kas palielinātas no standarta IT:

• insulīna ievadīšana intravenozi pēc stingri noteiktas likmes, kurai ir savas ķermeņa ietekmes īpatnības, izņemot subkutāno vai intravenozo šķidrumu ievadīšanu;
• ātrs komforta sasniegums sakarā ar glikogēna depo piespiedu iztukšošanu, saistībā ar kuru ievērojami samazinās kursa ilgums;
• regulāri samazinot insulīna devu kursa laikā, nevis paaugstinot to ar standarta IT;
• Terapeitiskā iedarbība var izpausties pat pirms komas rašanās;
• pilnīgāk kontrolēt pacienta stāvokli un vadību sesijas laikā, tādējādi samazinot komplikāciju skaitu.

Ja piespiedu IT ir svarīga, lai apmierinātu insulīna kvalitātes un tīrības prasības, jo palielinās flebīta un alerģiju attīstības iespējamība. Jebkuras insulīna terapijas veida gadījumā ir piemērots tikai īslaicīgas darbības insulīns, un ilgstoša insulīna lietošana kategoriski nav pieņemama.

Par pirmā sesija piespiedu IT metode ir ierosinājusi autoru empīriski noteiktajiem ātruma insulīna 1.5 SV / min, pie standarta sākuma devu 300 SV izraisa sesijas ilgumu un 3,5 stundas. Saskaņā ar AI Nelsons (2004), nodarbības notiek nedaudz mīkstāks, ja ātrums insulīna ievadīšanas ir 1,25 SV / min un sākotnējo vienību deva 300 SV ir ievadīts 4 stundu laikā. Empīriski pieņēma saglabāt likmi ieviešanas insulīna, piemēram, ka vienu minūti pacienta asinis nāca 1 / 240 daļa no plānotās devas šai sesijai. Tas nodrošina adekvātu cukura līmeņa asinīs samazināšanos.

Visu ārstēšanas kursu var iedalīt trīs posmos.

1. Glikogēna noārdīšanās posms (parasti 1-3 st. Sesija), kura laikā ievadītā insulīna deva ir nemainīga un ir 300 SV, un paaugstināta hipoglikēmijas dziļums pirms standarta sesijas.
2. Insulīna devu pazemināšanas solis (parasti 4-6. Sesija), kad koma rodas pirms pilnīgas zāļu devas ievadīšanas.
3. "Komatoza plato" posms (parasti sākot no 7. Sesijas līdz kursa beigām), kad komata deva ir stabila vai ir iespējamas nelielas svārstības, vidējā komās deva ir 50 SV.

Cīņa ar hipoglikēmiju

No pirmās sesijas hipoglikēmija tiek pārtraukta pilnībā (pat ja sesijas laikā nav hipoglikēmijas pazīmju) pēc iespējas ātrāk tika ievadīts 200 ml 40% glikozes šķīduma. Uzreiz pēc apziņas atjaunošanas iekšķīgi ievada 200 ml silta cukura sīrupa (pamatojoties uz 100 g cukura uz 200 ml ūdens). Ja pirmajā sesijā netiek veikta pilna pilnveidošanās, tad var būt atkārtota hipoglikemizēta koma. Hipoglikēmijas ārstēšana jāsāk pēc 3 minūtēm pēc pacienta uzturēšanās komā. Ilgāki komata stāvokļi, kas iepriekš ieteikti, veicina ilgstošas komas attīstību un neuzlabo ārstēšanas efektivitāti.

Sesijas insulinokomatoznoy terapija jāveic katru dienu bez pārtraukumiem nedēļas nogalē. Darba organizācija nodrošina nepārtrauktu kvalificēta personāla pieejamību un visus citus apstākļus ikdienas nodarbību veikšanai.

[5], [6], [7]

Insulīna terapijas kursa ilgums

Aptuvenais komata sesiju skaits ir 20, taču ir iespējamas atsevišķas ārstēšanas kursa (5-30) ilguma svārstības. Kursa apguves pamatā ir pastāvīga psihopatoloģisko simptomu likvidēšana. Ārstēšanas laikā ir nepieciešams kvalificēts pacienta garīgās attīstības novērtējums.

IT un paaugstināts risks infekcijas slimību, jo ir nepieciešams, lai ārstētu sausā siltā telpā savlaicīgi nomainīt slapjās drēbes pacienta ziņojumu katru dienu, lai pārbaudītu to klātbūtni iekaisuma slimību, vismaz divas reizes dienā, lai noturētu termometru laikā.

Pirms IT kursa nepieciešams iegūt klīniskās un ekspertīzes komisijas atzinumu un pacienta informētu piekrišanu. Svarīgs pasākums ir katras sesijas rūpīga dokumentēšana, kas palielina pacienta drošību un aizsargā personālu no apsūdzībām par nepareizām darbībām.

Insulīna-Coat terapijas saraksta sadaļas:

• pacienta uzvārds, vārds un patronimitāte, ķermeņa masa, vecums, slimnīcas vienība, ārsta apmeklējums;
• sesiju monitorings - katru pusstundu atzīmēta hemodinamika, apziņas stāvoklis, somatiskās hipoglikēmijas pazīmes, kā arī komplikācijas un notiekošie medicīniskie pasākumi;
• parakstītā un ievadītā insulīna deva, ievadīšanas ātrums;
• hipoglikēmijas apturēšanas metode ar ogļhidrātu devu norādēm;
• premedikācija;
• cukura līmenis asinīs un citi rādītāji;
• ārsta un medicīnas māsas paraksts.

Ārsts katras sesijas beigās "IT lapā" ieceļ nākamajā sesijā insulīna devu un ievieš papildu norādījumus par sesijas saglabāšanu. Kursa beigās "IT lapa" tiek ielīmēta medicīnas vēsturē.

[8], [9], [10], [11], [12]

Faktori, kas ietekmē efektivitāti

Atsevišķos gadījumos IT sniedz vislabāko kvalitāti un daudz noturīgāku efektu nekā ārstēšana ar psihotropām zālēm. Ir zināms, ka IT ietekme ir daudz augstāka nekā spontāno remisiju biežums. Gadījumos, kad slimības ilgums ir līdz sešiem mēnešiem, IT efektivitāte ir 4 reizes lielāka nekā spontāno remisiju biežums, ar recepti 0,5-1 gadi - 2 reizes. Novēlotajās ārstēšanas stadijās atšķirības ir mazāk nozīmīgas. IT ietekme uz šizofrēniju lielā mērā ir atkarīga no sindroma, kas radās ārstēšanas sākumā. Vislabākos insulīna terapijas rezultātus iegūst ar halucinācijas-paranoīdo un paranoīdu (bet ne paranoīdo) sindromu. IT efektivitāte samazinās ar depersonalizācijas, garīgās automatisma un pseidogalucinācijas parādību klātbūtni klīniskajā attēlā, apoabulāro un hebefrenisko sindromu. Kandinska-Klerambo sindroma sākumā ilgstošas remisijas iespējamība pēc IT ir augsta, bet jo ilgāk šis simptomu komplekss saglabājas, jo sliktāk ir terapeitiskā prognoze. Nosakot indikācijas IT, uzmanība tiek pievērsta arī šizofrēnijas plūsmas veidam. Plūsmas veida vērtība ir īpaši liela ar recepti vairāk nekā gadu. Lielākais efekts tiek sasniegts ar paroksicālo plūsmu un atkārtotu šizofrēniju. Jo ātrāk IT gaitā tiek konstatēta pāreja uz labo pusi, jo prognozes ir labvēlīgākas.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Alternatīvas terapijas

Ar Advent psihotropo medikamentu psychopharmacotherapy praktiski aizstāj insulīna šoka terapiju. No bezsamaņas ārstēšanas alternatīvu elektrokonvulsīvā terapija ir IT un atropinokomatoznaya terapija. Pēdējos gados, plaši izmanto nefarmakoloģiskas metodes, ko izmanto kopā ar bezsamaņas, lai ārstētu pacientus ar terapiju rezistentiem psihotropo narkotikām. Šīs metodes ietver hemosorption plazmaferēze, UV un lāzera apstarošana asiņu, magnētiskā terapija, akupunktūra, hiperbāra skābekļa un pielāgošanu periodiski hipoksija, kaloriju ierobežojums, un citi. Alternatīva terapija ietver arī Transcranial elektromagnētisko stimulāciju, biofeedback, negulēšana fototerapija, psihoterapija. Diferencēts izmantošana no šīm metodēm ļauj sekmīgai ārstēšanai, un, lai sasniegtu labus rezultātus pacientiem ar endogēnās psihozes, izturīgi pret farmakoterapiju.

[19], [20], [21], [22], [23]

Kontrindikācijas

Pastāv īslaicīgas un pastāvīgas kontrindikācijas. Pēdējie ir sadalīti relatīvajā un absolūtā. Tam jāietver pagaidu kontrindikācijas-iekaisuma un akūtu infekcijas slimības, slimības progresēšanu hronisku infekciju un hronisku iekaisuma procesu, kā arī zāļu saindēšanos. By konstante absolūtās kontrindikācijas ietvert smagas slimības, sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas, čūlas, hepatītu, holecistīts ar bieži paasinājumi, nefrozonefritah ar nieru darbības traucējumiem, vēzi, visos endokrinopātijas, grūtniecību. K konstante relatīvās kontrindikācijas attiecas skrūvspīles Mitrālā uztveršanas kompensācijas hipertensija I-II lielā mērā kompensē plaušu tuberkulozi, nieru slimības remisijas. Kontrindikācija IT attīstība ir sliktas virspusējas vēnas, kuras vājina insulīna hipoglikēmijas un banku likšana.

[24], [25], [26], [27]

Iespējamās komplikācijas

IT perioda laikā ir iespējamas šādas komplikācijas:

• psihomotoriska uzbudinājums;
• atkārtota hipoglikēmija;
• ilgstoša koma;
• konvulsīvas sajūtas un epileptiformas lēkmes;
• veģetatīvie traucējumi;
• flebīts.

Psihomotoru uzbudinājums piespiedu informācijā rodas daudz retāk un ir daudz mazāk izteikts nekā ar tradicionālo IT. Biežāk uzbudinājums rodas sopora fona. Tas parasti ir īslaicīgs un neprasa īpašas procedūras.

Atkārtota hipoglikēmija piespiedu IT ir retāk sastopama nekā tradicionālā IT. Parasti tās notiek otrajā pusē. Vagināšanās gadījumā tiek ievadīta glikoze.

Viena no bīstamākajām komplikācijām ir ilgstoša koma, kas ir ļoti reti sastopama ar piespiedu IT. Kas tiek apturēts, ievadot glikozi *, kontrolējot cukura līmeni asinīs. Dažos gadījumos nepieciešama īpaša atdzīvināšana. Turpmāka ārstēšana ar insulīnu jāpārtrauc.

Hipoglikēmiskā stāvoklī var rasties dažu muskuļu grupu sajukums, par kurām nav nepieciešama īpaša ārstēšana. Ģeneralizējot krampjus, izrakstīt papildu simptomātisku terapiju un samazināt insulīna komata devu. Var rasties epilepsijas lēkmes. Viena fit nepasliktinās pret kontrindikāciju insulīna terapijai, bet tai nepieciešama simptomātiska ārstēšana. Konfiskāciju virkne vai EK attīstība ir nopietna IT kontrindikācija.

Autonomās traucējumi, kas rodas hipoglikēmijas izpaužas pastiprināta svīšana, siekalošanās, paātrināta sirdsdarbība, kritums vai paaugstinās asinsspiediens, un citi. Šie traucējumi negarantē pārtraukšana Ja pacienta stāvoklis pasliktinās, papildus administrēšanā glikozes rādījumu nozīmēt papildu zāļu terapiju.

Flebīts ir relatīvi reti un nav informācijas par kontrindikāciju. Lai ārstētu šo komplikāciju, ieteicama pretiekaisuma terapija.

Vēsturiskā pieredze

Šoku metožu izmantošana sākās ar Vīnes psihiatra Manfrē Sakela atklāšanu. Jau 1930. Gadā viņš pamanīja, ka morfīna atkarīgajiem ir daudz vieglāk atsacīšanās sindroms, ja viņi injicē hipoglikēmiju ar insulīnu un badu. 1933. Gadā zinātnieks pētīja smagu bezsamaĦas stāvokli, kas rodas pēc insulīna ievadīšanas tukšā dūšā. Vēlāk Sakel piemēroja insulīna terapiju šizofrēnijas ārstēšanai.

1935. Gadā tika publicēta viņa monogrāfija, kurā apkopoti pirmie eksperimenti.

Kopš tā laika psihiatriskajās slimnīcās visā pasaulē ir sākusies insulīna terapijas triumfiskā procesija. Mūsu valstī šī metode tika izmantota 1936. Gadā. A.E. Kronfeld un E.Ya. Sternbergs, kurš 1939.gadā izdeva Instrukcijas par insulīna šoku terapiju, V.A. Rediģētā "Psihisko slimību aktīvas terapijas metožu un tehnikas" krājums. Gilyarovsky un P.B. Posvyanskogo un daudzi citi darbi par šo tēmu. Insulīna šoku ātra atpazīšana un veiksme bija saistīta ar tā efektivitāti.

Šīs metodes sarežģītība ir acīmredzama pat tagad. Pirmajos IT gados, kad tehnika vēl nebija izstrādāta, mirstības rādītājs sasniedza 7% (saskaņā ar Sakel, 3%). Tomēr metodi bija apmierināti un ātri izplatījās. Tas veicināja trīsdesmito gadu atmosfēru. Šizofrēnijas neārstējamais nāves gadījums kļuva par galveno psihiatrijas problēmu. Aktīvo ārstēšanas metodi negaidīti gaidīja. Hipoglikēmiskais šoks neietekmēja bailes no tā brutalitātes, jo tās apkarošanas metodes bija zināmas.

A.E. Licko (1962, 1970). Autors pirmā un labākā monogrāfijai par šo tēmu Padomju Savienībā, balstoties uz saviem novērojumiem aprakstīja klīniskās izpausmes insulīna izraisītu hipoglikēmiju uz sindromiskiem principu, izmeklē mehānismu darbības insulīna uz CNS un sniedza praktiskus ieteikumus par to, kā insulinoshokovogo ārstē psihozes.

Insekvenču satricinājuma terapeitiskās darbības mehānisms šizofrēnijas un citu psihozes jomā kļuva ļoti skaidrs. Insulīna šoks joprojām ir empīrisks ārstēšanas līdzeklis, neskatoties uz pēdējo gadu desmitu laikā piedāvātajām teorijām. Visas hipotēzes var iedalīt divās grupās: viena balstīta uz psihopatoloģijas modeļa dinamikas klīniskajiem novērojumiem ārstēšanas laikā, citiem - par insulīna šoku konstatētajām fizioloģiskajām, bioķīmiskajām un imunoloģiskajām izmaiņām.

Visbiežāk ir divas teorijas, kas apraksta hipoglikēmijas mehānismu. Saskaņā ar "aknu" teoriju insulīns, kas darbojas uz hepatocītu, uzlabo glikogēna veidošanos tajā no glikozes, kas samazina glikozes izdalīšanos no aknām asinīs. Saskaņā ar "muskuļu" teoriju, hipoglikēmijas cēlonis ir tāds, ka insulīna ietekmē muskuļu šūnas intensīvi patērē no asinīm glikozi. Pastāv uzskats, ka abiem mehānismiem ir nozīme hipoglikēmijas attīstībā.

Atšķirībā no "perifērijas" teorijām ir izvirzīti teoriju darbības insulīna uz centrālo nervu sistēmu, pamatojoties uz kuriem parādījās pētījumi kondicionētā reflekss raksturu insulīna izraisītu hipoglikēmiju. Pirmajā gadījumā apraksta darbību insulīna uz CNS attīstība mehānisms koma, krampji un citas neiroloģiskas parādības kā rezultātā diabēta tika novērtēta badošanās nervu šūnās. Bet šī nostāja bija pretrunā ar daudziem faktiem. Ieteicams, ka insulīns lielās devās izdara toksisku iedarbību uz nervu šūnām, kas pamatojas uz smadzeņu audu hipoksijas attīstību. Hipoksiskas un toksiskas teorijas nesniedza pietiekamu izpratni par insulīna komu mehānismu. Pētījums par ietekmi, mitrināšanu un dehidratācijas par izskatu insulīna krampjus un komu, klātbūtne intracelulārā tūska smadzeņu šūnu un citu orgānu ir izraisījusi mitrināšanu-Hipoglikemizējošus insulīns hipotēzes kāds, kurš atbildēja uz vairākiem jautājumiem.

Theories izskaidrot mehānismu terapeitiskās darbības insulīna šoka terapijas psihozes, vēl neeksistē. Terapeitiskais efekts IT saistīta ar ietekmi uz emocionālo sfēru, korelācijas rādītāji augstākās nervu darbības un veģetatīvās sistēmas pacienta, labvēlīgu kombinācija no aizsardzības inhibīcija un autonomo mobilizāciju, palielināt imūno reaktivitāti organisma, un citi. Tur bija interpretācija terapeitiskā efekta no viedokļa mācību, H. Selye par stresa un adaptācijas sindromu . Bija hipotēzes, lai izskaidrotu terapeitisko efektu ir darbība šoka un ķīmisko izmaiņas smadzeņu posleshokovom periodā. Daudzi autori apstiprina hipotēzi "Hipoglikemizējošus neironu mazgāšana." Parasti, izmantojot nātrija kalnevogo sūkņa šūnas uztur nemainīgu gradientu nātrija un kālija koncentrācijas abpus membrānas. Kad hipoglikēmija izzūd enerģijas avots (glikozes) darbībai nātrija-kālija sūknis un tā pārstāj darboties. Šī hipotēze izvirza vairākus jautājumus, un nav pilnībā atklāt mehānismu terapeitisko darbību. Šodien uzskata, ka insulīna šoka terapija, kā arī citas šoka terapijas, ir nediferencēta pasaules antipsihotisku efektu.

Šizofrēnijas un citu psihozes insulīna-komatozes terapija ir saņēmusi gandrīz vispārēju atzīšanu. Indikācijas insulīna-šoka metodēm bija visas šizofrēnijas gadījumi, kas vēl nav ārstēti ar insulīnu. IT ieteicams ar ko ārstē psihozes, ko izraisa organisko (postentsefalicheskim) CNS, infekcijas ar ilgstošu psihozēm ar murgam-paranojas sindromu. Insulīns šoka terapija tika pierādīts ar kāpināšana un alkohola paranoja, hroniskas alkohola halucinācijas, smagos gadījumos morfīns atsaukšanu, murgam-paranojas forma pakāpenisku paralīzi, un citi. Man ir pieredze IT pieteikuma šizofrēnijas bērniem.

Neskatoties uz acīmredzamiem panākumiem, IT bija aktīvi pretinieki, kuri uzskatīja, ka šī metode ir neefektīva un pat kaitīga. Rietumeiropā 50. Gados. Insulīna-komatozes terapija tika nodota aizmiršana pēc nepareizi veiktiem zinātniskiem darbiem, kas pierāda "neefektivitāti". Mūsu valstī IT turpina lietot un tiek uzskatīta par vienu no efektīvākajām psihozes bioloģiskās terapijas metodēm.

Līdz ar psihotropo medikamentu parādīšanās un izplatīšanos IT psihožu statuss ir mainījies. Pēdējās desmitgadēs šī metode ir izmantota daudz retāk. Uzkrājotās zināšanas un pieredze IT lietojumu jomā Krievijai ir lielas priekšrocības salīdzinājumā ar citām valstīm. Mūsdienās IT tiek lietots reti, ņemot vērā insulīna augstās izmaksas, ārstēšanas kursa sarežģītību un ilgu ārstēšanas ilgumu.