Apakšžokļa lūzums: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Miera laikā sejas traumu biežums ir 0,3 gadījumi uz 1000 cilvēkiem, un žokļu un sejas traumu īpatsvars starp visiem ievainojumiem ar kaulu bojājumiem pilsētu iedzīvotājiem svārstās no 3,2 līdz 8%. Tajā pašā laikā sejas kaulu lūzumi novērojami 88,2%, mīksto audu traumas - 9,9% un sejas apdegumi - 1,9% gadījumu.

Pacientu skaits ar sejas traumām miera laikā svārstās no 11 līdz 25% no visiem žokļu un sejas klīnikā hospitalizētajiem, un sejas kaulu traumas veido aptuveni 15,2% no visiem ķermeņa kaulu lūzumiem.

Visbiežāk sastopami atsevišķi apakšžokļa lūzumi (79,7%), kam seko augšžokļa lūzumi (9,2%), kam seko deguna kaulu lūzumi (4,6%), tad vaiga kaulu un vaiga loku lūzumi (4,1%), un tikai 2,4% gadījumu novēroti abu žokļu lūzumi. Starp pacientiem ar žokļa lūzumiem 83,7% bija indivīdi ar izolētām apakšžokļa traumām, 8% - augšžokļa, un 8,3% cietušo bija abu žokļu traumas.

Kas izraisa žokļa lūzumu?

Miera laikā žokļa lūzumus visbiežāk izraisa sitieni un sasitumi, kas radušies kritienos, saspiešanas rezultātā (darba traumas), kautiņos utt. Žokļa lūzumi bieži rodas ceļu satiksmes negadījumos. Lauku apvidos žokļa lūzumi var rasties zirga naga, "vecā" traktora roktura utt. trieciena rezultātā.

Žokļu šautas brūces ir samērā reti sastopamas un parasti rodas nepareizas ieroču (parasti medību ieroču) lietošanas, bērnu palaidnību u. c. rezultātā. Pēdējos gados noziedznieku tīšas šautas brūces sejā ir kļuvušas biežākas.

Starp augšējā žokļa bojājumu cēloņiem dominē arī sadzīves traumas, lai gan nedaudz mazākā mērā.

Dažreiz augšējā žoklī ir “medicīniski” ievainojumi augšžokļa deguna blakusdobumu perforācijas veidā, kas rodas zobu ekstrakcijas procesā (parasti lieli vai mazi molāri).

Kombinēti augšžokļa un apakšžokļa, kā arī citu ķermeņa daļu ievainojumi veido 14% no kopējā kombinēto mehānisko ievainojumu skaita. Visbiežāk tos izraisa ceļu satiksmes negadījumi (52%), kritieni no augstuma (25%) un sadzīves traumas (17%). Darba traumas veido tikai 4%, nejaušas šautas brūces - 1,3% un citi cēloņi - 0,7% gadījumu.

Žokļu un sejas traumu izplatība vīriešiem salīdzinājumā ar sievietēm (8:1, 9:1) ir skaidrojama ar viņu lielāku nodarbinātību rūpnieciskajā un lauksaimnieciskajā ražošanā, transportā, kā arī ar alkohola pārmērīgu lietošanu (13,6–27,3 % gadījumu).

Sejas kaulu bojājumi visbiežāk tiek novēroti vasaras-rudens mēnešos, sakrītot ar atvaļinājumu un tūrisma periodu, retāk ziemā.

Žokļa lūzuma simptomi

Žokļa lūzuma simptomi ir atkarīgi no fragmentu pārvietošanās pakāpes, žokļa lūzumu skaita, smadzeņu satricinājuma vai kontūzijas klātbūtnes vai neesamības, sejas un mutes dobuma mīksto audu bojājumiem, citu sejas kaulu, galvaskausa pamatnes bojājumu klātbūtnes utt.

Jāatzīmē, ka tūlīt pēc traumas cietušo asinīs rodas smagi bioķīmiski traucējumi; ATP, alumīnija, titāna, transferīna, ceruloplazmīna aktivitātes, sārmainās fosfatāzes un kopējās laktātdehidrogenāzes saturs palielinās proporcionāli lūzuma smagumam un līdz ar to arī pacienta vispārējam stāvoklim (V. P. Korobovs et al., 1989). Visi šie un citi apstākļi (vecums, fona slimības) izskaidro faktu, ka lielākajai daļai pacientu apakšžokļa lūzumiem raksturīga ievērojama klīniskās gaitas smaguma pakāpe, īpaši, ja kaula integritāte ir apdraudēta divās, trīs vai vairākās vietās, ir smadzeņu satricinājums vai perižokļa mīksto audu plīsums un saspiešana. Tāpēc ir nepieciešams ļoti rūpīgi un detalizēti apkopot anamnēzi (no pacienta vai pavadošās personas), izmantojot visus pieejamos dokumentus: apliecību, izrakstu no slimības vēstures, nosūtījumu, rūpnieciskās avārijas ziņojumu.

Apakšžokļa atsevišķu lūzumu gadījumā pacienti sūdzas par sāpju sajūtu, kas parādās tūlīt pēc traumas, nespēju aizvērt zobus, apgrūtinātu runāšanu, košļāšanas akta traucējumiem, sejas ādas un mutes dobuma gļotādas virspusējas jutības zudumu. Smagāku traumu (dubultu, trīskāršu, daudzkārtēju) gadījumā pievienojas sūdzības par apgrūtinātu rīšanu, īpaši guļus stāvoklī, un pat elpošanu.

Apkopojot anamnēzi no cietušā, kurš atrodas alkohola reibuma stāvoklī, jāņem vērā iespējamās neprecizitātes (tīšas vai netīšas) attiecībā uz traumas laiku, apstākļiem, samaņas zuduma ilgumu utt. Jāatceras, ka izmeklēšanas iestāžu pārstāvja turpmākajam darbam medicīniskajā vēsturē jāreģistrē šāda informācija: precīzs traumas laiks; personas, kas nodarījusi traumu, uzvārds, vārds, patronīms un tās liecinieki; kur, kad, kas sniedza pirmo palīdzību un tās raksturs; kādas zāles cietušais lietoja iekšķīgi, subkutāni vai intramuskulāri utt.

Kad pacients ar sarežģītu traumu (osteomielītu, sinusītu, strutainu hematomu, flegmonu, pneimoniju utt.) tiek ievietots slimnīcā, ir jānoskaidro, kad radās komplikācija, kādi pasākumi tika veikti pret to, kur un kas tos veica; vienlaikus ārstam jāievēro deontoloģiska delikatese, īpaši, izmeklējot smagi slimu pacientu ar paaugstinātu ķermeņa temperatūru, apgrūtinātu elpošanu, runu utt. Anamnēze jāapkopo pēc iespējas ātrāk, lai novērstu pacienta stāvokļa pasliktināšanos un nezaudētu laiku, kas nepieciešams efektīvu pasākumu veikšanai pret komplikācijām.

Apakšžokļa lūzuma simptomi:

1. sejas asimetrija mīksto audu tūskas vai asiņošanas dēļ iespējamā lūzuma zonā;
2. sāpes, palpējot kaulu;
3. parasti, dažādās pakāpēs, ir izteikta fragmentu pārvietošanās un mobilitāte (rūpīgi pārbaudot bimanuāli);
4. maloklūzija;
5. palielinot zobu elektrisko uzbudināmību.

Ja pacientam ir ne tikai žokļu un sejas, bet arī citu orgānu traumas, izmeklēšana jāveic kopā ar nepieciešamajiem speciālistiem (otolaringologu, oftalmologu, neirologu, terapeitu utt.), lai līdz minimumam samazinātu izmeklēšanas laiku pirms nepieciešamās kvalificētās palīdzības sniegšanas. Izmeklēšana, palpācija, brūču un brūču fistulu zondēšana jāveic ģērbtuvē, stingri ievērojot aseptikas un antisepsijas prasības un cenšoties pēc iespējas saudzēt pacientu.

Pārbaude ļauj mums noteikt:

1. sejas asimetrijas raksturs - kaulu un mīksto audu bojājumu, hematomas, infiltrāta vai tūskas dēļ (kuru robežas, kā arī maloklūzija ir skaidri jāapraksta slimības vēsturē);
2. plīsumu klātbūtne smaganu, mēles un mutes dibena gļotādā;
3. asins recekļu uzkrāšanās sejā, mutē un deguna ejās;
4. cerebrospinālā šķidruma noplūde no ausīm un deguna.

Ar palpācijas palīdzību ir iespējams noteikt sejas asimetrijas cēloni (tūska, kaulu fragmentu dislokācija, infiltrāts, flegmons, abscess, emfizēma). Apakšžokļa lūzumu var noteikt, veicot šādu palpācijas manevru: ārsta labās rokas īkšķim jānosedz apakšžokļa ķermeņa labā puse, bet rādītājpirkstam - kreisā; ar vieglu spiedienu uz zodu rodas sāpes apakšžokļa ķermeņa, leņķa vai zara lūzuma vietā. Ievietojot rādītājpirkstus pacienta ārējos dzirdes kanālos (ar distālo falangu plaukstas virsmu uz priekšu) un lūdzot pacientam atvērt un aizvērt muti vai pabīdīt zodu pa kreisi un pa labi, ārsts var noteikt apakšžokļa galviņu kustīguma pakāpi un simetriju. Ja viena no tām nav palpējama zem pirksta, tas norāda uz apakšžokļa priekšējo dislokāciju vai kondila izauguma lūzumu-dislokāciju. Divpusējas dislokācijas gadījumā apakšžokļa galviņas nav palpējamas abās pusēs.

Pacienta objektīvas izmeklēšanas (apskates, palpācijas, tonometrijas, termometrijas, pulsa noteikšanas, auskultācijas, perkusionisma u. c.) laikā iegūtie dati tiek ievadīti slimības vēsturē. Pēc provizoriskas diagnozes noteikšanas ārsts nosaka papildu pētījumus (ja nepieciešams) un ārstēšanu.

Tā kā apakšžokļa lūzumi bieži vien tiek kombinēti ar smadzeņu satricinājumu vai smagu vai vieglu smadzeņu satricinājumu, katram pacientam ar apakšžokļa lūzumu jākonsultējas ar neirologu.

Izmeklējot pacientu ar žokļa-sejas traumu, uzmanība jāpievērš pulsam un asinsspiedienam. Šādos gadījumos tādi simptomi kā apziņas traucējumi, amnēzija, galvassāpes, reibonis, slikta dūša un vemšana var liecināt par galvaskausa-smadzeņu traumu.

Turklāt pacientiem ar apakšžokļa lūzumiem bieži rodas trijzaru nerva zaru traumatisks neirīts, ko izraisa deģeneratīvas izmaiņas nervu šķiedrās un kam raksturīga parestēzija, zobu, apakšlūpas u.c. hiper- vai anestēzija.

Ilgtermiņā traumatisks neirīts bieži noved pie kaulu bojājumiem gan lūzuma zonā, gan attālos apgabalos. Tāpēc savlaicīga neiroloģisko traucējumu atklāšana (ar neiroloģiskām un elektrodontdiagnostikas izmeklēšanas metodēm) un ārstēšana ir ļoti svarīga.

Ne mazāk svarīgi ir noteikt mikrofloras jutību pret antibiotikām atklāta lūzuma gadījumā, jo visi apakšžokļa lūzumi apakšējā zobu lokā ir inficēti ar patogēno mutes dobuma mikrofloru, galvenokārt stafilokokiem un streptokokiem, kas pusei pacientu ir rezistenti pret bakteriostatiskām zālēm.

Žokļa lūzumu klasifikācija

Apakšžokļa nešauti lūzumi var būt atvērti uz āru un mutes dobumā. Zobu arkas iekšpusē lokalizēti lūzumi parasti ir atvērti mutes dobumā smaganu plīsuma rezultātā, kas atrodas cieši blakus alveolārajam izaugumam. Tie var būt arī slēgti, īpaši, ja tie lokalizēti apakšžokļa zarā.

Izšķir šādus lūzumu veidus: pilnīgus un nepilnīgus (plaisas); vienkāršus, dubultus un daudzkārtējus; vienpusējus un divpusējus; lineārus un sasmalcinātus; ar zobu klātbūtni uz fragmentiem un bez zobiem. Lūzumi, kas nav saistīti ar šāvienu, gandrīz nekad nav saistīti ar kaula vielas defekta veidošanos.

Saskaņā ar literatūru un mūsu klīniku, apakšžokļa lūzumi visbiežāk rodas tā leņķu (57–65%), kondila izaugumu (21–24%), premolāru un ilkņu (16–18%), lielo molāru (14–15%) un visretāk priekšzobu rajonā.

Praksē apakšžokļa lūzums var rasties jebkurā tā daļā, tāpēc apakšžokļa lūzumu dominējošās lokalizācijas shematisks attēlojums leņķa un mentālo atveru zonā, kā arī citās "vismazākās pretestības" vietās ir jāatzīst par nosacītu.

Ievērojamais lūzumu biežums apakšžokļa kondila izaugumu un leņķu zonā ir izskaidrojams ar sadzīves traumu izplatību pašlaik, kurās trieciens galvenokārt krīt uz apakšžokļa zoda un leņķu zonu, t.i., anteroposterior un laterālajā virzienā. Apakšžoklis ir plakans kauls, taču runāt par tā atsevišķo sekciju vismazākās pretestības vietu klātbūtni, pamatojoties tikai uz anatomisko struktūru, neņemot vērā traumatiskā spēka pielietošanas virzienu un vietu, nav iespējams.

Apakšžoklim ir loka forma; leņķu, lielo molāru, zaru un kondilāro izaugumu pamatņu zonā tā šķērsgriezums ir ļoti plāns, bet anteroposterior virzienā šo zonu šķērsgriezums ir gandrīz 3 reizes lielāks. Tāpēc ar sitieniem no sāniem apakšžokļa lūzums norādītajās vietās ir iespējams pat relatīvi neliela spēka pielikšanas rezultātā, un ar sānu sitieniem leņķa zonā gudrības zobs vājina šīs kaula zonas pretestību, bet ar sitieniem, kas vērsti no priekšpuses uz aizmuguri, gluži pretēji, palielina tā izturību, "strādājot" pie saspiešanas.

Suņu reģions ir apakšžokļa vismazākās pretestības vieta tikai sānu triecienu laikā, jo ievērojamā saknes garuma dēļ šeit samazinās kaulu vielas masa, īpaši lingvālajā un vestibulārajā pusē.

Sitot no priekšpuses uz aizmuguri, ilknis, tāpat kā gudrības zobs, "strādā" pie saspiešanas, palielinot kaula stiprību un pretojoties trieciena mehāniskajam spēkam.

Kondilārā izauguma augšējās daļas reģions, kura šķērsgriezums ir platāks nekā anteroposteriorajā daļā, ir vājas pretestības vieta pret sitieniem, kas vērsti no priekšpuses uz aizmuguri. Ar sānu sitieniem lūzumi šeit rodas ļoti reti; tie parasti ir lokalizēti kondilārā izauguma pamatnē un tiem ir slīps virziens: no augšas uz leju un no iekšpuses uz āru, t.i., tie atbilst šīs zonas kortikālo slāņu struktūrai un virzienam.

Tādējādi 83|38 zobu kondilārie izaugumi (pamatnes un kakliņa zona), apakšžokļa leņķi un ligzdas ir vismazāk izturīgi pret priekšējiem-aizmugurējiem triecieniem un triecieniem no sāniem.

Darba traumas gadījumā traumatiskais objekts pārvietojas ar daudz lielāku ātrumu nekā sadzīves traumas gadījumā. Tāpēc apakšžoklis tiek bojāts tieši iedarbojošā spēka pielikšanas vietā, un tā pārējās daļas inerces dēļ neveic būtiskas deformācijas lūzumam, plīsumam vai saspiešanai. Tā dēļ darba lūzumi parasti ir tieši ar žokļa daļas saspiešanu. Ja traumatiskā darbība ir relatīvi lēna (žokļa saspiešana), lūzums notiek tāpat kā sadzīves traumas gadījumā, t.i., ne tikai spēka pielikšanas vietā, bet arī attālās vietās, pat pretējā pusē (atstarojošie lūzumi).

Traumatisks (sadzīves vai citas etioloģijas) apakšžokļa lūzums dažreiz rodas vietās ar samazinātu izturību kaulu iznīcināšanas dēļ iepriekšminēto patoloģisko procesu rezultātā; lūzumi, piemēram, radikulāras cistas rajonā, var būt gan lineāri, gan sasmalcināti.

Ir ļoti svarīgi noskaidrot, vai apakšžokļa lūzums ir viens vai vairāki lūzumi, jo vairāki (dubulti, trīskārši utt.) lūzumi ir īpaši grūti ārstējami. Vienkārši lūzumi rodas 46,7%, dubulti - 45,6% (lielākajā daļā - viens lūzums labajā un viens kreisajā pusē), trīskārši - 4,7%, vairāki - 2,1% cietušo; atsevišķi alveolārā izauguma lūzumi veido 0,9% gadījumu. Runājot par upuriem ar kombinētiem sejas, žokļu un citu ķermeņa daļu ievainojumiem, starp tiem cilvēki ar apakšžokļa lūzumiem veido tikai 12,7%, augšžokļa - 10,3%, abu žokļu - 4,5%, vaiga kaulu - 12,4%, deguna kaulu - 4,8% un tikai sejas mīksto audu, zobu, mēles - 55,3%.

Apakšžokļa atsevišķie lūzumi parasti tiek lokalizēti starp 7. un 8. zobu, stūru, kondilāro izaugumu zonā, starp 2. un 3. zobu.

Dubultie lūzumi visbiežāk rodas ilkņa un kondila izauguma, ilkņa un apakšžokļa leņķa, premolāru un apakšžokļa leņķa rajonā.

Trīskāršie lūzumi visbiežāk lokalizējas abu kondila izaugumu rajonā un ilkņa rajonā vai abos kondila izaugumos un starp centrālajiem priekšzobiem.

[ 1 ], [ 2 ]

Apakšžokļa lūzuma diagnoze

Diagnoze balstās uz lūzuma atrašanās vietas noteikšanu un fragmentu pārvietošanās raksturu; pārvietošanās ir atkarīga no košļāšanas muskuļu vilces nelīdzsvarotības pakāpes, lūzuma spraugas virziena, uz žokļa fragmentiem atlikušo zobu skaita un citiem faktoriem.

Lai precizētu apakšžokļa lūzuma diagnozi, nepieciešams veikt rentgenu divās projekcijās (anteroposteriorā un laterālā) vai ortopantomogrāfijas izmeklējumu. Šāda izmeklēšana ir īpaši svarīga apakšžokļa kondilāro izaugumu, zaru un leņķu lūzumu gadījumā, jo šīs lokalizācijas lūzumi rodas katram otrajam vai trešajam cietušajam un rentgenuzņēmumos bieži vien ir slikti kontūrēti, pārklājoties ar kakla skriemeļiem, apakšžokļa zaru un galvaskausa pamatnes kauliem.

Daudzos kondilārā izauguma lūzumu gadījumos pareiza diagnoze tiek noteikta tikai pēc pacienta rentgenogrāfiskas izmeklēšanas; jo augstāka ir lūzuma līnija uz izauguma, jo indikatīvāka ir slāņu pa slānim radiogrāfija.

Lai precizētu apakšžokļa kondila izauguma lūzuma un slimības raksturu, ir ļoti noderīgi izmantot (EN Ryabokon, 1997) datortomogrāfiju uz SRT-100 ierīces un vizualizēt temporomandibulāro locītavu uz Obraz-1 magnētiskās rezonanses tomogrāfa (ražotājs - NPO Agregat).

Atsevišķos alveolārā izauguma bojājumos tiek pārvietotas tikai ierobežotas zobu arkas zonas, ko viegli noteikt, izmantojot intraorālo rentgenogrāfiju.

Diagnozējot "žokļa lūzumu", ir precīzi jānosaka tā atrašanās vieta, raksturs (lineārs, sasmalcināts), kaulu fragmentu klātbūtne vai neesamība. Piemēram, nav pieļaujams formulēt diagnozi šādi: "apakšžokļa ķermeņa lūzums labajā pusē", "apakšžokļa centrālais lūzums", "augšžokļa lūzums" utt. Diagnoze vienmēr nosaka ārstēšanas metodi. Daži ar terminu "centrālais lūzums" saprot lūzumu starp centrālajiem priekšzobiem, bet citi - lūzumu četru priekšzobu robežās. Kur sākas un kur beidzas žokļa ķermenis? Saskaņā ar anatomiju žokļa ķermenis ir visa tā horizontālā daļa no kreisās puses līdz labajam stūrim. Un daži autori uzskata, ka žokļa ķermenis sākas no ilkņa un beidzas pie gudrības zoba. Runājot par lūzumiem žokļa ķermeņa zoda daļā, tos bieži sauc par centrālajiem lūzumiem.

Atkarībā no lokalizācijas jānošķir šādi lūzumu veidi.

1. mediāna - iet starp centrālajiem priekšzobiem;
2. priekšzobs - starp pirmo un sānu priekšzobiem;
3. suņveidīgs - iet pa suņa zoba līniju;
4. garīga - pāreja garīgās atveres līmenī;
5. žokļa ķermenis — visbiežāk 5., 6., 7. zobu ligzdās un 8. zoba ligzdas mediālajā malā;
6. leņķisks, tas ir, iet aiz vai tuvu apakšējā 8. zoba ligzdai, t.i., žokļa zara apakšējā trešdaļā;
7. žokļa zari - tā vidējā un augšējā trešdaļā;
8. kondila izauguma pamatne;
9. dzemdes kakla jeb kakla, kas iet apakšējā žokļa kondila izauguma kakla rajonā;
10. lūzums-dislokācija - kondilāra procesa lūzuma kombinācija ar apakšžokļa galvas dislokāciju;
11. koronārais - apakšējās žokļa koronoīdā izauguma zonā.

Nosaucot apakšžokļa lūzumu, ir jānorāda tā lokalizācija iekavās, izmantojot parasto zoba apzīmējumu, gar kura ligzdu tas iet, vai zobus, starp kuriem ir lokalizēta lūzuma sprauga.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]